A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um fator de risco independente, linear e contínuo para a doença cardiovascular, além de poder levar a diversas outras complicações, como doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular periférica1. Segundo dados publicados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2012, há cerca de 600 milhões de hipertensos em todo o mundo, as prevalências são semelhantes nos países desenvolvidos e nos em desenvolvimento2.

Estudos têm mostrado que a HAS pode ter origem em fases precoces da vida e que valores elevados de pressão arterial na infância são preditores de HAS na idade adulta, esse fenômeno é denominado tracking3,4. A prevalência de pressão arterial elevada em crianças e adolescentes em todo mundo, segundo revisão sistemática, variou de 0,46 a 20,3%5. A HAS primária na infância, aquela sem causa detectável, pode ser resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais, como hipertensão familiar, condições de nascimento, estado nutricional, hábito alimentar e estilo de vida6–8.

As mudanças significativas nos padrões dietéticos e nutricionais da população têm sido analisadas como parte de um processo chamado de transição nutricional2,9. Nesse contexto, a elevada prevalência do excesso de peso e adiposidade nas crianças tem relação direta com o aumento da prevalência de HAS primária na infância6,10. Alguns mecanismos que explicam a relação entre o excesso de peso e a hipertensão são as alterações no metabolismo da insulina, aumento do tônus simpático, alterações vasculares estruturais e funcionais, aumento da agregação plaquetária e do estresse oxidativo, além da ocorrência de distúrbios do sono11.

O uso de indicadores antropométricos na avaliação do estado nutricional tem se tornado, embora com limitações, a forma mais prática e de menor custo para avaliação de indivíduos e populações, seja em ações clínicas, de triagem ou mesmo em monitoração de tendências12. O índice de massa corporal (IMC) e o perímetro da cintura, bem como os índices dele derivados (como a relação cintura‐estatura [RCE]), são os parâmetros mais usados nos estudos para avaliação do estado nutricional e adiposidade, eles são associados a diversos fatores de risco cardiovascular, como a pressão arterial elevada6,13,14.

Ainda são escassos estudos que avaliaram a relação de indicadores de adiposidade corporal de fácil aferição e baixo custo, como o IMC e a RCE, com a pressão arterial na infância, visto que a maioria dos trabalhos publicados apresenta amostras com faixas etárias amplas, inclusive os adolescentes, o que dificulta a avaliação e interpretação dessa relação em crianças8,13,15.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre indicadores de adiposidade corporal e a pressão arterial em crianças, controlada por variáveis de nascimento, sociodemográficas, de estilo de vida e dietéticas.

Estudo transversal, com crianças pertencentes a uma coorte retrospectiva de nascimento no único hospital maternidade de Viçosa, Minas Gerais, Brasil. As crianças foram acompanhadas pelo Programa de Apoio à Lactação (Prolac) no primeiro ano de vida e reavaliados aos quatro a sete anos. O Prolac é um Programa de Extensão da Universidade Federal de Viçosa (UFV) em parceria com o Hospital São Sebastião e o Banco de Leite Humano do município. Tem como principais atividades orientações para as mães no período pós‐parto com vistas à promoção do aleitamento materno e atendimento nutricional a nutrizes e crianças no seu primeiro ano de vida.

Para inclusão das crianças no estudo foram adotados os seguintes critérios: presença de dados de identificação nos prontuários de atendimento do Prolac que permitisse a localização; data de nascimento compatível com a idade entre quatro e sete anos no momento do estudo; e consentimento escrito dos pais ou responsável para participação na pesquisa. Como critério de exclusão, considerou‐se a presença de alterações de saúde e o uso de medicamentos que pudessem influenciar a composição corporal ou pressão arterial das crianças. Considerando esses critérios e após, pelo menos, três tentativas de contato domiciliar com os responsáveis, a amostra final foi constituída por 399 crianças.

O poder do estudo foi calculado com as médias e os desvios‐padrão da pressão arterial sistólica no grupo de crianças sem excesso de peso (94,92 ± 8,03mmHg) e com excesso de peso (101,14 ± 9,58mmHg), para um nível de significância de 5% o estudo apresentou poder igual a 100%. Para esse cálculo, usou‐se o software OpenEpi online.

Todas as avalições foram feitas no setor de nutrição da Divisão de Saúde da UFV. A pressão arterial sistólica (PAS) e a diastólica (PAD) das crianças foram aferidas de acordo com protocolo estabelecido pela VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial16, com o uso de monitor de pressão sanguínea de suflação automática (Omron® Model HEM‐741 CINT), preconizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Fizeram‐se três aferições com intervalo de pelo menos um minuto entre elas, adotou‐se para as análises a média das duas últimas medidas.

Na avaliação do estado nutricional consideraram‐se as medidas de peso, estatura e perímetro da cintura das crianças. O peso foi obtido em balança digital eletrônica com capacidade de 150kg e precisão de 10g. A estatura foi aferida com o uso de um estadiômetro vertical acoplado à parede, com extensão de dois metros, dividido em centímetros e subdividido em milímetros. As aferições foram feitas de acordo com técnicas preconizadas17. O excesso de peso foi classificado pelo IMC/I segundo o sexo, adotou‐se como ponto de corte o escore‐z > 1da Organização Mundial da Saúde18.

O perímetro da cintura foi aferido com o uso de fita métrica com extensão de dois metros, flexível e inelástica, dividida em centímetros e subdivida em milímetros, no nível da cicatriz umbilical19. As medidas foram tomadas em triplicata, adotaram‐se as duas mais próximas para o cálculo da média. Procedeu‐se ao cálculo da relação cintura‐estatura (RCE) pela razão da medida do perímetro cintura (cm) e a estatura (cm), consideraram‐se como risco cardiometabólico valores > 0,520.

As variáveis peso ao nascer e tempo de aleitamento materno foram obtidas nos prontuários de atendimento do Prolac. Avaliou‐se a prática do aleitamento materno exclusivo (sim/não) nos primeiros quatro meses de vida.

Aplicou‐se um questionário semiestruturado ao responsável pela criança para obtenção de informações sociodemográficas: sexo, idade, escolaridade materna e renda per capita. A escolaridade materna foi categorizada de forma dicotômica (< 8 anos e > 8 anos) e a renda em tercil. O responsável pela criança também foi perguntado quanto à presença de histórico familiar (pai e/ou mãe) de hipertensão arterial.

As informações sobre hábitos de vida foram obtidas por meio da aplicação de um questionário adaptado de Andaki et al21. As variáveis de hábitos de vida avaliadas foram: tempo diário ao assistir a televisão (< 2h e > 2h); tempo diário em brincadeiras sedentárias (jogos de computador e vídeo game, brincadeiras com carrinhos e bonecas, atividades escolares, entre outras) e em brincadeiras ativas (andar de bicicleta, jogar bola, correr, entre outras).

Os responsáveis também foram perguntados quanto à frequência semanal em que as crianças habitualmente consumiam alimentos do grupo das frutas e das hortaliças. Para análises, o consumo desses grupos de alimentos foi categorizado de acordo com a mediana da frequência de consumo (frutas: cinco vezes/semana; hortaliças: seis vezes/semana).

A distribuição das variáveis foi avaliada por meio do teste de normalidade de Shapiro‐Wilk e análises de histogramas, assumiu‐se simetria dos dados quando o teste de normalidade não foi significante e o coeficiente de assimetria (skweness) ficou entre ‐0,5 e+0,522.

A análise descritiva foi feita por meio de medidas de distribuição de frequências, de tendência central e de dispersão (mediana, valores mínimo e máximo). Aplicaram‐se os testes de Mann‐Whitney e Kruskal‐Wallis para identificar a diferença das medianas de pressão arterial sistólica e diastólica entre as categorias das variáveis explicativas e o teste de correlação de Spearman para avaliar a correlação do IMC e RCE com a pressão arterial.

Na análise bivariada, estimou‐se o coeficiente de regressão e o intervalo de confiança por meio da regressão linear, as variáveis com valor de p < 0,20 foram incluídas no modelo múltiplo. As variáveis dependentes (pressão arterial sistólica e diastólica) foram submetidas à transformação logarítmica para as análises de regressão linear.

Para verificar a adequação e o ajuste do modelo de regressão linear avaliou‐se a normalidade da distribuição dos resíduos, que devem ser normalmente distribuídos, e a presença de heterocedasticidade foi verificada pelo método de White. Como indicador de multicolinearidade usou‐se nas análises de regressão múltipla o fator de inflação da variância. As análises foram feitas no software Stata versão 13.0. A significância estatística considerada foi α = 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (Of. Ref. N° 892476/2014). As crianças só foram incluídas no estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais ou responsável.

Das 399 crianças avaliadas, 54,6% eram do sexo masculino, com média de 5,99 (±0,99) anos. A maioria das crianças apresentou peso ao nascer > 3.000g (69%) e foi amamentada exclusivamente até o 4.° mês de vida (60,7%). Quanto às mães, 65,1% apresentaram nível de escolaridade superior a oito anos e 34,3% tinham a renda per capita inferior a R$ 255,00. A prevalência de excesso de peso entre as crianças foi de 25,8% e de alteração na RCE de 23,7%. O consumo de frutas cinco ou mais vezes por semana foi de 53,3% e hortaliças seis ou mais vezes por semana de 53,1% (Tabela 1).

As crianças entre seis e sete anos (p = 0,001), com excesso de peso (p < 0,001) e alteração da RCE (p < 0,001) apresentaram maior mediana de pressão arterial sistólica e diastólica, em comparação com os seus congêneres. As crianças com maiores medianas da pressão arterial diastólica foram as com maior idade (p = 0,002), com excesso de peso (p < 0,001), com alteração da RCE (p < 0,001), que brincavam menos de uma hora por dia com atividades ativas (p = 0,011) e que consumiam hortaliças menos de seis vezes por semana (p = 0,007) (Tabela 1). Observou‐se correlação positiva entre o IMC e RCE com a pressão arterial sistólica e diastólica (Tabela 2).

Crianças com seis e sete anos, maiores valores de IMC e RCE e menor frequência semanal de consumo de hortaliças apresentaram valores mais elevados de pressão arterial sistólica e diastólica. Além disso, o menor tempo diário em atividades ativas (< 1 hora) aumentou os valores de pressão arterial diastólica (Tabela 3).

Após as análises de regressão linear múltipla, no modelo 1 (IMC como variável explicativa principal), os maiores valores de IMC mantiveram‐se independentemente associados ao aumento da pressão arterial. O mesmo foi observado para o modelo 2 (RCE como variável explicativa principal), em que valores alterados de RCE explicaram o aumento da pressão arterial sistólica e diastólica (Tabela 4).

A aferição da pressão arterial de crianças é pouco comum, porém observamos neste estudo que o aumento nos valores de indicadores de adiposidade (IMC e RCE) elevou a pressão arterial sistólica e diastólica de crianças, mesmo após o ajuste por outras variáveis também associadas à pressão arterial. Esses achados concordam com outros estudos13,14 e reforçam a importância da avaliação da adiposidade corporal na prática clínica como preditora do risco de hipertensão arterial em crianças.

Em estudo caso‐controle pareado com crianças chinesas em idade escolar, os autores observaram que a diferença média entre os pares foi em torno de 5mmHg na pressão sistólica e 4mmHg na diastólica, os níveis mais elevados foram apresentados pelas crianças com excesso de peso. Entre essas, 19,4% apresentaram níveis pressóricos acima do percentil 95, enquanto que entre as crianças com IMC adequado esse percentual foi de 7%23. Resultado contrário foi observado no estudo de Sarni et al.24 com pré‐escolares em São Paulo, em que apesar de identificarem forte correlação entre IMC, perímetro da cintura e outros parâmetros antropométricos, não houve associação entre a HAS e o excesso de peso. Os autores justificaram esse resultado em função da faixa etária precoce e do limitado tamanho da amostra. Embora com faixa etária precoce, de quatro a sete anos, observamos nesse estudo que as crianças com maiores valores de IMC e RCE já apresentaram valores mais elevados de pressão arterial.

A prevalência de excesso de peso entre as crianças do presente estudo foi de 25,8%, superior à encontrada em outros trabalhos feitos com a população pediátrica8,25. De acordo com a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), 2008‐2009, no Brasil o excesso de peso atinge 33,5% das crianças de cinco a nove anos, 16,6% do total de meninos também são obesos e entre as meninas a obesidade apareceu em 11,8%. Por outro lado, o déficit de peso apontado por essa pesquisa entre as crianças na mesma faixa etária foi menor em todas as regiões, oscilou ao redor da média nacional, que foi de 4%. Tal resultado evidencia o processo de transição nutricional que tem ocorrido no país, inclusive na população infantil9.

O excesso de gordura corporal pode ser distribuído de forma generalizada e/ou localizada. Por isso, para seu diagnóstico é necessário não só considerar a quantidade total de gordura corporal, mas também sua distribuição20. O acúmulo de gordura abdominal reflete a deposição de gordura visceral, o que leva ao aumento da atividade lipolítica celular, ocorre maior liberação dos ácidos graxos livres na corrente sanguínea e aumento do risco para doença aterosclerótica. Esse tipo de depósito de gordura também contribui para o desenvolvimento de dislipidemia, resistência à insulina, intolerância à glicose e hipertensão arterial, o que caracteriza a síndrome metabólica1. Assim, indicadores de adiposidade abdominal, como a RCE, permitem a avaliação do risco cardiometabólico, independentemente do peso corporal.

Nas análises de regressão linear, o IMC foi incluído como variável contínua, manteve a associação com o aumento da pressão arterial sistólica e diastólica, esse resultado foi semelhante ao observado em outros estudos, que reportaram que o aumento do IMC, e não apenas o excesso de peso, estava relacionado com o aumento da pressão arterial. Tais achados sugerem que o IMC deve ser avaliado como uma variável contínua, para melhor refletir o risco de aumento na pressão arterial26.

Nas análises de regressão linear simples, o tempo diário inferior a uma hora dedicado à prática de atividades ativas associou‐se positivamente com a pressão arterial diastólica (p = 0,021), mas, após ajuste por outras variáveis no modelo múltiplo, essa associação não foi mantida. Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos têm incentivado as crianças a tornarem‐se menos ativas. Essa inatividade caracterizada pelo comportamento sedentário, como o tempo gasto no computador e ao assistir a televisão, tem relação positiva com a adiposidade corporal e doenças associadas na infância27.

Após as análises múltiplas, os indicadores de adiposidade corporal mantiveram a associação independente com a pressão arterial sistólica e diastólica. Os modelos com o IMC e a RCE, para os níveis pressóricos sistólico e diastólico, apresentaram valores de coeficiente de determinação (R2 ajustado) próximos, mostraram que esses indicadores explicam de forma semelhante as variações nos valores da pressão arterial das crianças do estudo. Considerando que a RCE e o IMC são índices de fácil avaliação e interpretação, sugerimos seu uso em estudos epidemiológicos e na prática clínica para triagem de crianças com risco para alterações cardiometabólicas, como a HAS.

Vale ressaltar que apesar da proposta de uso do ponto de corte de 0,5 para a RCE independentemente da idade, outros estudos têm encontrado valores menores para esse índice associados à predição de alterações cardiometabólicas, a maioria inferior a 0,528,29. Em estudo feito com crianças e adolescentes no Irã, foram identificados pontos de corte de 0,40 para os meninos e 0,42 para as meninas30. Neste estudo, usamos o ponto de corte de risco acima de 0,5 para a RCE e as crianças apresentaram maiores medianas de pressão arterial, comparadas com aquelas com menores valores do índice. São necessários estudos com crianças brasileiras para avaliar se esse é o melhor ponto de corte ou se o percentual de crianças em risco tem sido subestimado.

Apesar de não ser objetivo do estudo, observou‐se na análise múltipla que crianças com frequência de consumo de hortaliças inferior a seis vezes/semana apresentaram maiores valores de pressão arterial sistólica e diastólica. Estudos epidemiológicos têm mostrado a importância do consumo de frutas e hortaliças na promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas não transmissíveis31,32. O incentivo às crianças para adoção do consumo desses alimentos considerados marcadores de uma alimentação saudável torna‐se essencial, uma vez que hábitos alimentares estabelecidos na infância tendem a se manter na vida adulta.

O processo aterosclerótico pode ter início na infância e progride com a idade, mostra gravidade diretamente proporcional ao número de fatores de risco apresentados pelo indivíduo. Assim, a prevenção primária de alterações cardiometabólicas, como a HAS, deve iniciar em idades precoces. Apesar da recomendação de aferição da pressão arterial a partir dos três anos nos atendimentos ambulatoriais1, observa‐se baixa frequência de aferição dessa medida em crianças e adolescentes, o que demonstra que esse procedimento ainda não foi incorporado à prática clínica33.

Por tratar‐se de um estudo transversal, não foi possível estabelecer a relação causal entre adiposidade corporal e o aumento da pressão arterial. Outra limitação do estudo foi a ausência de informações sobre o consumo de outros alimentos que demonstram associação com a pressão arterial, como os ultraprocessados, além do sal de adição.

O aumento da adiposidade corporal, avaliada pelo IMC e pela RCE, associou‐se ao aumento da pressão arterial sistólica e diastólica entre as crianças avaliadas, mesmo após ajuste por outras variáveis. Sugere‐se o uso de indicadores de adiposidade, como o IMC e a RCE, para triagem de crianças com risco de alterações na pressão arterial e outras alterações metabólicas.

Ademais, reforçamos a importância da manutenção do estado nutricional adequado e estilo de vida saudável desde a infância, pois são estratégias fundamentais para redução da prevalência de fatores de risco cardiometabólico ao longo da vida.

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig). Número do processo: 02055‐13. Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Número do processo: 485124/2011‐4.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.