A estenose aórtica (EA) é a doença valvular mais prevalente dos idosos e afeta 8,1% dos doentes com 85 anos, condicionando a qualidade de vida.
ObjetivoDeterminar o impacto da cirurgia de substituição valvular aórtica (SVA) na qualidade de vida dos octogenários.
MétodosEstudo unicêntrico e retrospetivo com octogenários submetidos a cirurgia de SVA por EA grave isolada entre 2011 e 2015. A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário Short Form (SF)‐36 no pré‐operatório (PREOP), aos 3, 6 e 12 meses após cirurgia. As oito dimensões e as duas componentes do SF‐36 foram comparadas no PREOP e no pós‐operatório com a comparação múltipla anova one‐way.
ResultadosNo período de cinco anos, 163 octogenários foram submetidos a cirurgia de SVA, 3,1% faleceram no internamento. Excluíram‐se doentes falecidos e sem SF‐36 preenchido. Foram incluídos 81 doentes com 83±2 anos, 63% mulheres, 60,5% em classe NYHA>2 e 19,7% com disfunção sistólica ventricular esquerda. O EuroSCORE logístico foi de 10,7±5,1%. No internamento, 1,2% tiveram acidente vascular cerebral, 1,2% implantaram pacemaker permanente e 23,5% apresentaram fibrilhação auricular. Na avaliação da qualidade de vida e na comparação com o PREOP: todas as dimensões do SF‐36 (p<0,002) e a componente física (p<0,001) apresentaram melhoria aos 3, 6 e 12 meses. A componente mental apresentou melhoria, sendo esta significativa aos seis meses (p=0,011).
ConclusãoA cirurgia de SVA melhorou o estado de saúde físico e mental dos octogenários com EA, sendo essa melhoria evidente aos três meses e consistente aos 6 e 12 meses.
Aortic stenosis (AS) is the most common valvular disease in the elderly, affecting around 8.1% by the age of 85, with a negative impact on quality of life.
ObjectiveTo determine the impact of surgical aortic valve replacement (SAVR) on quality of life in octogenarians.
MethodsIn a single‐center retrospective study of octogenarians undergoing isolated SAVR for symptomatic AS between 2011 and 2015, quality of life was assessed using the Medical Outcomes Study Short Form (SF‐36) at baseline and at three, six and 12 months after surgery. Scores for the eight domains and two components of the SF‐36 were compared at baseline and in the postoperative period by one‐way analysis of variance.
ResultsOver a five‐year period, 163 octogenarians underwent SAVR, of whom 3.1% died in the hospital. Deceased patients and those who did not complete the SF‐36 were excluded. A total of 81 patients were included, mean age 83±2 years, 63% female, 60.5% in NYHA class II or higher and 19.7% with left ventricular systolic dysfunction. The mean logistic EuroSCORE was 10.7±5.1%. In the hospital, 1.2% suffered stroke, 1.2% received a permanent implantable pacemaker and 23.5% presented atrial fibrillation. In the assessment of quality of life, improvement was seen in all SF‐36 domains (p<0.002) and in the physical component (p<0.001) at three, six and 12 months compared to baseline. The mental component also showed improvement, which was significant at six months (p=0.011).
ConclusionSAVR improved the physical and mental health status of octogenarians with severe AS. This improvement was evident at three months and consistent at six and 12 months.
Nas últimas décadas, a esperança média de vida aumentou e consequentemente conduziu ao aumento do número de idosos com doença valvular1. Neste grupo de doentes, a estenose aórtica é a doença valvular mais frequente alcançando uma incidência de 8,1% aos 85 anos de idade2. Assim, estamos perante um grupo importante de doentes cuja cirurgia de substituição valvular aórtica (SVA) ainda é negada a uma porção significativa (30‐40%)3,4, condicionando um prognóstico sombrio, com taxa de mortalidade a um ano entre 30 a 50%5,6. Neste contexto, a cirurgia de SVA é o tratamento recomendado para a estenose aórtica severa sintomática7–9.
Apesar dos octogenários apresentarem um maior número de comorbilidades e consequentemente maior risco cirúrgico, a evidência científica tem demonstrado que em octogenários selecionados, a cirurgia de SVA pode ser realizada com risco cirúrgico aceitável, com taxas de mortalidade entre 1,9 e 9%10–18.
Por outro lado, importa salientar que neste grupo etário o principal objetivo da cirurgia é melhorar a qualidade de vida mais do que a sobrevida, dado que o aumento na longevidade é marginal19,20. Para avaliar a qualidade de vida podem ser utilizados questionários como é exemplo o Short Form‐36 (SF‐36) do Medical Outcomes Study, um teste de saúde geral validado, credível e amplamente utilizado18,21–24. No entanto, estudos sobre o impacto na qualidade de vida da cirurgia de substituição valvular aórtica nos octogenários são escassos18,25–27.
ObjetivoDeterminar o impacto da cirurgia de SVA por EA grave na qualidade de vida dos doentes octogenários.
MétodosSeleção de doentesEstudo retrospetivo, descritivo e correlacional do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do Hospital de Santa Marta do Centro Hospitalar de Lisboa Central.
No período de janeiro de 2011 a dezembro de 2015, 163 doentes consecutivos com idade igual ou superior a 80 anos com estenose aórtica grave isolada foram submetidos a cirurgia de SVA. A estenose aórtica severa foi definida de acordo com as recomendações das guidelines das doenças valvulares da Sociedade Europeia de Cardiologia.7
Os critérios de aceitação dos doentes para cirurgia fundamentaram‐se na ausência de impossibilidade técnica e nas ausências de disfunção cognitiva e fragilidade tendo o EuroSCORE logístico médio da amostra sido de 10,7%.
A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF‐3621 em 4 momentos, designadamente no período pré‐operatório (PREOP) e aos 3, 6 e 12 meses após a cirurgia.
Foram excluídos os doentes que não preencheram o questionário SF‐36 em todos os momentos supramencionados (n=58), os doentes que faleceram no internamento (n=5) e no follow‐up (n=19). Após aplicação dos critérios de exclusão, foram incluídos 81 doentes submetidos a cirurgia de SVA por estenose aórtica grave isolada (Figura 1).
Definição das variáveis
Foram colhidos dados demográficos (idade e género), antecedentes pessoais relevantes (antecedentes de insuficiência cardíaca [IC], doença pulmonar obstrutiva crónica [DPOC], doença renal crónica [DRC]) e fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, obesidade e tabagismo). Foram avaliados dados clínicos pré‐operatórios, nomeadamente classe funcional da New York Heart Association (NYHA)28 e classificação da angina da Sociedade Cardiovascular Canadiana (CCS)29. A fração de ejeção ventricular esquerda pré‐operatória foi avaliada por ecocardiograma transtorácico e o EuroSCORE logístico foi calculado30.
A clearance de creatinina foi estimada utilizando a fórmula de Cokcroft‐Gault.31
Foi considerada doença renal crónica se clearance de creatinina inferior a 60ml/min.
Foi considerada obesidade se índice de massa corporal igual ou superior a 30kg/m2.
A mortalidade intra‐hospitalar foi definida como mortalidade ocorrendo no período de internamento que motivou a cirurgia.
Questionário de saúde SF‐36v2O questionário de saúde SF‐36v2 é um questionário amplamente utilizado proveniente do Medical Outcomes Study21. Ferreira et al. validaram o SF‐36 para a população portuguesa32.
O questionário inclui 36 questões de escolha múltipla relacionadas com a saúde que são agrupadas em oito dimensões (função física, desempenho físico, dor corporal, saúde geral, saúde mental, função social, desempenho emocional e vitalidade). As oito dimensões são pontuadas de 0 (pior saúde possível) a 100 (melhor saúde possível) e são agregadas em duas medidas sumárias, as componentes física e mental21.
Análise estatísticaFoi efetuada análise uma descritiva para a caracterização do perfil amostral. As variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio padrão e as variáveis categóricas são apresentadas em percentagem. Relativamente à análise estatística da qualidade de vida, as oito dimensões e as duas componentes do SF‐36 não apresentaram distribuição normal, pelo que foi utilizado um teste não paramétrico. Quer as dimensões quer as componentes foram comparadas em quatro momentos temporais (pré‐operatório, aos 3, 6 e 12 meses de pós‐operatório) através da comparação múltipla anova one‐way. Considerou‐se como nível de significância valor p inferior a 0,05. A análise estatística foi realizada utilizando o software IBM SPSS Statistics, versão 20.0.
ResultadosCaracterísticas demográficasAs características demográficas dos doentes estão apresentadas na Tabela 1.
Características demográficas dos doentes
| n=81a | |
|---|---|
| Dados demográficos | |
| Idade, anos | 83±2 |
| Género feminino, n (%) | 51 (63) |
| Fatores de risco cardiovascular, n (%) | |
| Hipertensão arterial | 72 (88,9) |
| Dislipidemia | 60 (74,1) |
| Obesidade | 21 (25,9) |
| Diabetes mellitus | 20 (24,7) |
| Tabagismo (atual ou no passado) | 8 (9,8) |
| Antecedentes pessoais, n (%) | |
| Insuficiência cardíaca | 46 (56,8) |
| Doença renal crónica | |
| Estadio 1 ou 2 | 41 (50,6) |
| Estadio 3 | 33 (40,7) |
| Estadio 4 | 6 (7,4) |
| Estadio 5 | 1 (1,2) |
| DPOC | 6 (7,4) |
| Dados clínicos pré‐operatórios | |
| Classe funcional NYHA, n (%) | |
| II | 32 (39,5) |
| III | 47 (58,0) |
| IV | 2 (2,5) |
| Classificação de angina CCS, n (%) | |
| 0 | 17 (21,0) |
| 1 | 48 (59,3) |
| 2 | 14 (17,3) |
| 3 | 2 (2,5) |
| EuroSCORE logístico (%) | 10,7±5,1 |
| Fração de ejeção, n (%) | |
| Igual ou superior a 50% | 65 (80,2) |
| 30‐49% | 15 (18,5) |
| Inferior a 30% | 1 (1,2) |
CCS: Canadian Cardiovascular Society; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; NYHA: New York Heart Association.
Os 81 doentes tinham uma idade média de 83±2 anos e 63% eram do sexo feminino. Quanto aos fatores de risco cardiovascular, 89% dos doentes eram hipertensos, 74% tinham dislipidemia e 25% eram diabéticos. Relativamente à DRC, 49% dos doentes tinham doença renal crónica estadio 3 ou superior. Na avaliação clínica funcional pré‐cirurgia, 61% dos doentes encontravam‐se em classe NYHA>2 e 20% em classe CCS ≥ 2. Quanto à fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), 20% tinham FEVE inferior a 50%. O EuroSCORE logístico foi de 10,7±5,1%.
Variáveis operatóriasTodos os doentes foram submetidos a esternotomia convencional. O tempo mediano de circulação extracorporal foi de 92 minutos. Relativamente à cardioplegia, a via anterógrada/retrógrada foi a mais utilizada (74 doentes), seguida da retrógrada (seis doentes) e da anterógrada (um doente).
Foi implantada uma prótese biológica em 80 doentes. O tamanho mediano do anel protésico foi de 21mm.
Complicações clínicas intra‐hospitalaresO tempo médio de internamento foi de 9±3 dias.
Relativamente às complicações neurológicas, 1,2% dos doentes apresentaram acidente vascular cerebral (AVC) e 11,1% apresentaram delírio, confusão mental ou acidente isquémico transitório (AIT). Como complicações cardiológicas, 23,5% dos doentes apresentaram fibrilhação auricular e 1,2% implantaram pacemaker permanente.
As complicações intra‐hospitalares dos doentes estão apresentadas na Tabela 2.
Complicações clínicas intra‐hospitalares
| n=81a | |
|---|---|
| Complicações neurológicas, n (%) | |
| AVC | 1 (1,2) |
| Delírio, confusão mental ou AIT | 9 (11,1) |
| Complicações cardiológicas, n (%) | |
| Fibrilhação auricular | 19 (23,5) |
| Pacemaker provisório | 6 (7,4) |
| Pacemaker permanente | 1 (1,2) |
| EAM | 0 (0) |
| Complicações respiratórias, n (%) | |
| Atelectasia, derrame pleural ou pneumotórax | 5 (6,2) |
| Pneumonia | 0 (0) |
| Complicações renais, n (%) | |
| Hemodiálise no pós‐operatório | 1 (1,2) |
| Tempo de internamento (dias) | 9±3 |
AIT: acidente isquémico transitório; AVC: acidente vascular cerebral; EAM: enfarte agudo do miocárdio.
No seguimento a um ano, dois doentes (2,5%) apresentaram AVC, um doente (1,2%) apresentou síndrome de dificuldade respiratória aguda e dois doentes apresentaram internamento hospitalar por motivo desconhecido.
Avaliação da qualidade vida pelo questionário SF‐36Os resultados relativos às oito dimensões (função física, desempenho físico, dor corporal, saúde geral, saúde mental, função social, desempenho emocional e vitalidade) do questionário SF‐36 estão apresentados na Tabela 3. Verificou‐se que todas as dimensões apresentaram melhoria estatisticamente significativa (p<0,02) aos 3, 6 e 12 meses quando comparadas com o período pré‐operatório. Quando comparados os períodos 3, 6 e 12 meses de pós‐operatório entre si, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas.
Comparação do score das 8 dimensões do SF‐36 no PREOP comparativamente aos 3, 6 ou 12 meses após cirurgia
| PREOP | 3 meses | p | 6 meses | p | 12 meses | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Função física | 33,3 | 59,6 | <0,001 | 59,7 | <0,001 | 62 | <0,001 |
| Desempenho físico | 31,7 | 60,6 | <0,001 | 60,1 | <0,001 | 61,7 | <0,001 |
| Dor | 56,2 | 81,2 | <0,001 | 80,8 | <0,001 | 80,7 | <0,001 |
| Saúde geral | 47,6 | 58 | <0,001 | 54,2 | 0,016 | 56 | 0,001 |
| Vitalidade | 35,3 | 57,6 | <0,001 | 57,9 | <0,001 | 60,4 | <0,001 |
| Função social | 67,4 | 80 | <0,001 | 82,6 | <0,001 | 82,4 | <0,001 |
| Desempenho emocional | 59,2 | 76,6 | <0,001 | 74 | <0,001 | 73,9 | 0,002 |
| Saúde mental | 56,5 | 64,6 | 0,001 | 66,1 | <0,001 | 63,4 | 0,003 |
PREOP: pré‐operatório
Os resultados respeitantes às componentes física e mental do questionário SF‐36 estão representados na Tabela 4. Verificou‐se que a componente mental apresentou melhoria estatisticamente significativa aos seis meses quando comparada com o período pré‐operatório (p=0,011). Aos 3 (p=0,34) e 12 (p=0,076) meses observou‐se melhoria sem resultado estatisticamente significativo.
Comparação do score das componentes física e mental do SF‐36 no PREOP comparativamente aos 3, 6 ou 12 meses após cirurgia
| PREOP | 3 meses | p | 6 meses | p | 12 meses | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Componente física | 52,5 | 55,3 | <0,001 | 55,0 | <0,001 | 55,3 | <0,001 |
| Componente mental | 56,1 | 56,7 | 0,342 | 56,9 | 0,011 | 56,7 | 0,076 |
PREOP: pré‐operatório
A componente física apresentou melhoria estatisticamente significativa (p<0,001) aos 3, 6 e 12 meses quando comparada com o período pré‐operatório.
Quando comparados entre si os períodos 3, 6 e 12 meses de pós‐operatório, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas.
DiscussãoO presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto da cirurgia de SVA na qualidade de vida de octogenários com EA severa isolada ao longo do primeiro ano de pós‐operatório. As taxas de morbilidade e mortalidade cirúrgicas também foram analisadas.
Nesta série unicêntrica de doentes octogenários, a cirurgia de SVA melhorou a qualidade de vida física e mental comparativamente ao período pré‐operatório com taxas de morbilidade e mortalidade satisfatórias.
A taxa de mortalidade intra‐hospitalar foi de 3,1%, sendo um valor sobreponível comparativamente a outras séries publicadas que reportam taxas entre 1,9 e 9%11–18.
Nas últimas décadas, registou‐se uma tendência para a redução da taxa de mortalidade associada a cirurgia de SVA neste grupo etário, nomeadamente de 7,5% entre os anos de 1982 e 1999 para 5,8% entre 2000 e 200633,34. Estes resultados são consequência das melhorias na técnica cirúrgica, metodologia anestesiológica, bypass cardiopulmonar, cuidados pós‐operatórios e nas tecnologias de proteção de órgão12,35,36.
Relativamente às complicações clínicas, no nosso estudo 1,2% dos doentes tiveram AVC, 1,2% implantaram pacemaker permanente e 23,5% apresentaram fibrilhação auricular durante o internamento. As taxas apresentadas são semelhantes às descritas por outras séries em octogenários com EA severa, evidenciando que a cirurgia de SVA pode ser realizada neste grupo de doentes12,14,15.
Na avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário SF‐3621. Através de 36 questões relacionadas com a saúde, ele permite avaliar oito dimensões (função física, desempenho físico, dor corporal, saúde geral, saúde mental, função social, desempenho emocional e vitalidade), que posteriormente são agregadas em duas componentes sumárias, a física e a mental21.
No nosso estudo, avaliámos a qualidade de vida em quatro momentos temporais, nomeadamente, no pré‐operatório e aos 3, 6 e 12 meses de pós‐operatório. A comparação com o período pré‐operatório é fundamental para avaliar a evolução da qualidade de vida. Contrariamente, algumas séries avaliaram a qualidade de vida apenas no período pós‐operatório, o que consequentemente limitou a sua análise e interpretação23,24,37. Segundo o nosso conhecimento, existem dois trabalhos na literatura que avaliaram a qualidade de vida com o SF‐36 nos períodos pré e pós‐operatórios nos doentes octogenários com EA severa18,26. O motivo de avaliarmos em três momentos temporais no pós‐operatório foi compreender a evolução da qualidade de vida ao longo do primeiro ano. Dado que nas primeiras semanas de pós‐operatório os doentes apresentam‐se pior clinicamente como consequência do trauma cirúrgico, decidimos analisar o primeiro momento temporal no pós‐operatório aos três meses.
No que diz respeito à análise das oito dimensões do questionário SF‐36, os nossos resultados evidenciaram uma melhoria estatisticamente significativa de todas as dimensões (p<0,02) nos três momentos de pós‐operatório relativamente ao período pré‐operatório. Salienta‐se que a melhoria da qualidade de vida foi precoce, estando presente logo aos três meses. Por exemplo, entre o PREOP e os três meses verificou‐se que: na dimensão do desempenho físico houve um aumento de 28 pontos (p<0,001), na dimensão função física houve um aumento de 26 pontos (p<0,001), na dimensão dor houve um aumento de 20 pontos (p<0,001) e na dimensão desempenho emocional houve um aumento de 17 pontos (p<0,001). Considerando a morbilidade inerente à cirurgia cardiotorácica, poder‐se‐ia esperar que os resultados fossem estatisticamente significativos mais tardiamente, mas tal não se verificou.
Lam et al., em 20 doentes octogenários, verificaram que aos seis meses de pós‐operatório observou‐se melhoria de cinco das oito dimensões do SF‐36, designadamente da dor, saúde geral, vitalidade, função social e saúde mental26. Como pontos negativos do estudo de Lam et al. destacam‐se o pequeno número de doentes, a análise em apenas um momento temporal de pós‐operatório e a não contemplação das componentes do SF‐3626.
Relativamente à análise das componentes do SF‐36, na nossa série, a componente física apresentou melhoria significativa em todos os momentos do pós‐operatório quando comparada com o PREOP (p<0,001). Estes dados revelam que apesar da idade avançada dos doentes (idade média de 83±2 anos), a cirurgia melhorou a sua capacidade física, sendo a mesma evidente precocemente, aos três meses de pós‐operatório. Klomp et al., em 163 doentes octogenários submetidos a cirurgia de SVA por EA severa (88 dos quais submetidos a cirurgia isolada), com avaliação do SF‐36 no PREOP, 1 mês e 12 meses, objetivaram melhoria da componente física aos 12 meses (p<0,001)18.
No que se refere à avaliação da componente mental, no nosso trabalho verificou‐se melhoria da mesma nos três momentos de pós‐operatório comparativamente ao PREOP, com resultado estatisticamente significativo aos seis meses (p=0,011). Na série de Klomp et al., verificou‐se agravamento da componente mental ao primeiro mês (p=0,002) e melhoria aos 12 meses comparativamente ao período pré‐operatório, mas sem resultado estatístico (p=0,1)18.
Outros trabalhos também demonstraram melhoria na qualidade de vida no período pós‐operatório dos octogenários submetidos a cirurgia de SVA, através da utilização de outros questionários de saúde, como são exemplo o SF‐1238, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire39 e o score Karnofsky25,27. Reynolds et al.25, num grupo de 300 doentes submetidos a cirurgia de SVA com a aplicação do questionário SF‐12, verificaram que houve melhoria estatisticamente significativa das componentes mental e física aos 6 meses e 12 meses (p<0,05) comparativamente com o período pré‐operatório.
O nosso estudo avaliou a qualidade vida de doentes octogenários com EA severa isolada submetidos a cirurgia de SVA. A avaliação pré‐operatória e ao longo do primeiro ano de follow‐up através de três momentos temporais (3,6 e 12 meses) e a avaliação das oito dimensões e das três componentes do SF‐36 permitiram uma análise mais detalhada da qualidade de vida dos doentes.
Num grupo etário que atingiu a esperança média de vida, e que nesse contexto a longevidade não é o objetivo principal da cirurgia de SVA, a avaliação da qualidade de vida deve ser valorizada e consequentemente mais frequentemente aplicada. Neste contexto, são necessários estudos prospetivos com maior número de doentes que avaliem a repercussão da cirurgia na sua qualidade de vida.
Apesar deste estudo não ser comparativo entre as diferentes alternativas terapêuticas para este grupo de doentes, as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam que nos doentes com estenose aórtica severa com risco cirúrgico intermédio ou elevado (STS ou EuroSCORE II ≥ 4% ou EuroSCORE logístico ≥ 10%), a escolha entre cirurgia de SVA e implantação de válvula aórtica transcateter (TAVI) deve ser realizada em Heart Team, com favorecimento da TAVI em doentes idosos com via de acesso transfemoral40. É importante salientar que as complicações associadas à TAVI não são menosprezáveis, como são exemplo as taxas de implantação de pacemaker (8,541‐25,9%42), leak paravalvular (5,3%42), AVC (3,8%43) e fibrilhação auricular (8,643‐12,9%42). No nosso estudo, os doentes apresentaram taxas inferiores de AVC (1,2%) e de implantação de pacemaker permanente (1,2%) e maior taxa de fibrilhação auricular (23,5%).
Considerando as recomendações europeias, muitos dos nossos doentes teriam indicação para TAVI, mas dados os nossos resultados com baixa taxa de complicações e melhoria da qualidade de vida, deveria ser equacionada como primeira opção a cirurgia. Na tomada de decisão também deve ser ponderado que atualmente a cirurgia de SVA é uma estratégia economicamente menos dispendiosa comparativamente à TAVI. Não obstante, a decisão entre cada uma das estratégias deve ser individualizada e realizada em Heart Team.
LimitaçõesTrata‐se de um estudo retrospetivo, observacional, unicêntrico e por esses motivos está sujeito a viés inerente. Salientam‐se como outras limitações, a amostra de pequena dimensão, a seleção dos doentes pelo centro cirúrgico e a exclusão de uma percentagem importante de doentes pela ausência do preenchimento do questionário SF‐36 nos quatro momentos temporais.
ConclusãoNos octogenários com EA severa, a cirurgia de SVA pode ser realizada com taxas de mortalidade e de morbilidade aceitáveis.
No nosso estudo, a cirurgia de SVA melhorou a qualidade de vida física e mental dos doentes octogenários, sendo esta evidente logo aos três meses após cirurgia e consistente aos 6 e 12 meses comparativamente ao período pré‐operatório.
Neste grupo etário, a cirurgia deve ser considerada dada a evidência da melhoria clínica dos doentes.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
