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Rev
Port
Cardiol.
2014;
33(2)
:75---77
Revista
Portuguesa
de
Cardiologia
Portuguese
Journal
of
Cardiology
www.revportcardiol.org
COMENTÁRIO
EDITORIAL
‘‘Unsuitable
for
PCI...’’
ICP
multivaso
no
enfarte
agudo
do
miocárdio
com
elevac
̧ão
de
ST.
Mas
para
que
doentes?
‘‘Unsuitable
for
PCI...’’
Multivessel
primary
PCI.
But
for
whom?
Manuel
de
Sousa
Almeida
Unidade
de
Intervenc
̧ão
Cardiovascular,
Hospital
de
Santa
Cruz,
CHLO,
Carnaxide,
Portugal
Disponível
na
Internet
a
12
de
fevereiro
de
2014
Na
sequência
da
recente
publicac
̧ão
do
ensaio
PRAMI
1
,
a
publicac
̧ão
na
RPC
do
artigo
«
Abordagem
multivaso
no
enfarte
agudo
do
miocárdio
com
elevac
̧ão
de
ST:
impacto
na
morbilidade
e
mortalidade
intra-hospitalares
»
não
podia
ser
mais
atual.
Santos
et
al.,
numa
populac
̧ão
de
doentes
com
enfarte
agudo
do
miocárdio
com
elevac
̧ão
de
ST
(STEMI),
submetidos
a
angioplastia
primária
(PPCI)
e
incluídos
no
Registo
Nacional
de
Síndromes
Coronárias
Agudas,
compararam
um
subgrupo
de
doentes
com
doenc
̧a
multivaso
que
foram
submetidos
a
PPCI
apenas
da
lesão
relacionada
com
o
enfarte
(180
doen-
tes),
com
um
subgrupo
de
doentes
submetidos
a
angioplastia
em
mais
de
um
vaso
além
da
artéria
culpável
(77
doentes).
Verificaram
que
os
doentes
submetidos
a
angioplastia
multivaso
foram
mais
medicados
com
inibidores
2b3a
(73,7
versus
38,8%),
foram
usados
mais
stents
(1,4
versus
1,1
lesões
por
doente),
com
predomínio
de
stents
revestidos
com
fármaco
(40,8
versus
13,7%).
A
mortalidade
intra-
-hospitalar
foi
mais
baixa
na
PPCI
multivaso
(2,6
versus
7,8%),
bem
como
a
incidência
de
complicac ̧ões
hospitalares
(23,4
versus
32,8%),
definidas
como
o
conjunto
de
hemor-
ragia
major
,
transfusão
sanguínea,
ventilac
̧ão
mecânica,
insuficiência
cardíaca
e
re-enfarte.
Todas
estas
diferenc
̧as
DOI
do
artigo
original:
http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2013.07.015
Correio
eletrónico:
almeidams@sapo.pt
não
atingiram
significado
estatístico,
provavelmente
pela
reduzida
dimensão
da
amostra.
Os
autores
identificaram,
por
análise
multivariável,
a
insuficiência
renal,
a
disfunc
̧ão
ventricular
esquerda
e
a
hemorragia
major
,
como
preditores
independentes
de
mortalidade
hospitalar.
Para
além
das
limitac ̧ões
identificadas
pelos
autores,
desconhecemos
quantos
doentes
obtiveram
revascula-
rizac ̧ão
completa
na
angioplastia
multivaso
e
qual
o
signifi-
cado
funcional
das
lesões
tratadas.
O
desconhecimento
dos
critérios
usados
pelos
operadores
na
escolha
das
estratégias
terapêuticas
é
talvez
a
limitac
̧ão
mais
importante,
deste
e
doutros
estudos
publicados
sobre
este
tema.
Vale
a
pena
refletir
no
estudo
PRAMI
1
,
recentemente
publicado,
que
comparou
a
angioplastia
multivaso,
efetuada
durante
a
PPCI,
com
a
angioplastia
apenas
do
vaso
culpável.
Os
autores
reportaram
uma
reduc ̧ão
estatisticamente
significativa
na
incidência
do
endpoint
primário
de
morte
cardiovascular,
enfarte
do
miocárdio
não
fatal
e
angina
refratária
(23
para
9%,
p
<
0,001)
favorável
aos
doentes
com
revascularizac
̧ão
multivaso.
Igualmente
favorável
foi
a
reduc ̧ão
significativa
no
clinicamente
relevante
evento
com-
binado
de
morte
cardiovascular
e
enfarte
do
miocárdio
não
fatal
(11,6
para
4,7%,
p
=
0,004).
Estes
valores
são
impressionantes
e
raramente
observa-
dos
em
outros
cenários
da
cardiologia.
Analisando
em
detalhe,
verificamos
que
dos
2428
doentes
com
STEMI
escrutinados,
53%
tinham
doenc
̧a
multivaso
(1306
doentes),
destes
foram
excluídos
841
doentes
(64%),
alguns
0870-2551/$
see
front
matter
©
2014
Sociedade
Portuguesa
de
Cardiologia.
Publicado
por
Elsevier
España,
S.L.
Todos
os
direitos
reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2014.01.002
76
M.
de
Sousa
Almeida
por
razões
objetivas
(critérios
de
exclusão
claramente
defi-
nidos),
mas
em
39%
dos
doentes
excluídos
(329
doentes)
não
foram
indicadas
razões
objetivas,
sendo
a
principal
razão:
lesões
em
artérias
não
relacionadas
com
o
enfarte
---
unsui-
table
for
PCI
.
Nestes
cenários
mais
complexos
a
exclusão
de
doentes,
com
base
em
critérios
subjetivos
e
mal
definidos,
é
um
problema
transversal
a
muitos
ensaios
clínicos,
que
limita
a
aplicac
̧ão
dos
seus
resultados
à
prática
clínica
do
dia-a-
-dia.
Desconhecemos
afinal
que
doentes
foram
excluídos
do
estudo,
por
terem
lesões
‘‘unsuitable
for
PCI’’
e
porquê.
Nestes
doentes,
a
revascularizac
̧ão
multivaso
durante
a
PPCI
não
foi
validada.
Os
resultados
do
estudo
de
Santos
et
al.
estão
em
linha
com
outros
publicados
sobre
este
tema
1 --- 6
,
mas
a
existência
de
outros
estudos
que
evidenciaram
resultados
desfavoráveis
da
angioplastia
multivaso
na
PPCI
7 --- 9
testemu-
nha
a
complexidade
deste
assunto
e
a
polémica
que
continua
a
gerar.
São
várias
as
razões.
A
PPCI
apresenta
especificida-
des
próprias:
instabilidade
clínica
do
doente,
urgência
da
revascularizac ̧ão,
recursos
limitados
impostos
por
procedi-
mentos
fora
do
horário
normal
(limitando
a
execuc
̧ão
de
procedimentos
complexos).
Todas
estas
razões
dificultam
ou
mesmo
impedem
um
planeamento
prévio
e
adequado
do
procedimento.
Por
outro
lado,
na
angioplastia
multivaso,
considerando
as
múltiplas
variáveis
associadas
ao
doente
(diabetes,
insufi-
ciência
renal,
disfunc
̧ão
ventricular
esquerda,
instabilidade
clínica,
etc.)
e
as
variáveis
associadas
às
lesões
(trombos,
oclusões
totais
crónicas,
cálcio,
comprimento
da
lesão,
tor-
tuosidade,
bifurcac ̧ões,
viabilidade
do
território
miocárdico,
significado
funcional,
etc.)
facilmente
se
compreende
a
sua
complexidade.
Widimsky
et
al.
10
reconhecem
mais
de
60
cenários
dife-
rentes
na
angioplastia
multivaso
em
doentes
com
STEMI.
Daqui
se
compreende
não
ser
fácil
e,
provavelmente,
não
exequível
(por
ser
economicamente
inviável)
validar
cienti-
ficamente
as
centenas
de
estratégias
terapêuticas
possíveis
para
todos
estes
cenários
com
recurso
a
ensaios
clínicos
aleatorizados.
Na
revascularizac
̧ão
da
doenc
̧a
coronária
multivaso
e
fora
do
contexto
do
STEMI,
a
evidência
científica
identifica
alguns
princípios
com
impacto
favorável
no
prognóstico:
a
revascularizac
̧ão
deve
interessar
apenas
às
lesões
com
significado
funcional
comprovado
11
;
a
revascularizac
̧ão
cirúrgica
pode
ser
a
estratégia
mais
adequada
12
;
e
a
revascularizac
̧ão
multivaso
deve
ser
prece-
dida
de
uma
discussão
multidiscplinar
em
Heart
Team
11,13
.
É
importante
que
qualquer
estratégia
de
revascularizac
̧ão
multivaso
durante
a
PPCI
tenha
em
conta
estes
princí-
pios.
De
qualquer
modo,
a
evidência
científica
publicada,
incluindo
este
artigo
de
Santos
et
al.
e
o
estudo
PRAMI
1
,
permitem
concluir
que
a
revascularizac
̧ão
multivaso
durante
angioplastia
primária,
e
certamente
num
grupo
selecionado
de
doentes,
poderá
ter
um
impacto
favorável
e
relevante
no
prognóstico.
É
óbvio
que
a
aplicac
̧ão
desta
estratégia
vai
tor-
nar
mais
complexa
a
intervenc ̧ão,
exigindo
mais
dos
operadores
e
talvez
tornando
mais
relevante
a
sua
expe-
riência.
Algumas
questões
têm
necessariamente
que
ser
respon-
didas,
a
comec
̧ar
se
a
revascularizac
̧ão
completa
deve
ser
obtida
no
mesmo
procedimento
ou
faseada;
que
doentes
é
que
beneficiam
da
revascularizac
̧ão
completa
no
mesmo
procedimento
ou
faseada
(e
nesta
qual
o
timing
mais
apropriado);
qual
o
papel
da
avaliac
̧ão
funcional
(FFR)
no
contexto
do
STEMI?
Parece
confirmar-se
o
desaparecimento
gradual
de
mais
um
tabu
na
angioplastia
coronária
---
a
revascularizac
̧ão
multivaso
na
angioplastia
primária
do
enfarte
agudo
do
mio-
cárdio
com
elevac
̧ão
de
ST.
Conflito
de
interesses
Os
autores
declaram
não
haver
conflito
de
interesses.
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