Avaliaram-se para TAVI através da via femoral todos os doentes com EA grave degenerativa sintomática rejeitada para SVC durante um período de 2 anos. O protocolo de avaliação de doentes no nosso centro foi previamente descrito9. Definiu-se EA grave como uma área valvular aórtica calculada por planimetria ou equação da continuidade<1cm2 ou área indexada<0,6cm2/m2 no ecocardiograma, como se recomenda nas normas clínicas de atuação4. Os doentes são avaliados por uma equipa de cardiologistas clínicos, cardiologistas de intervenção, cirurgiões cardíacos e anestesistas que avaliam em conjunto a existência de risco para SVC, ajudados pelas escalas de risco utilizadas habitualmente: EuroSCORE e Society of Thoracic Surgeons (STS)10,11. Uma vez excluídos para SVC (EuroScore logístico>20% e/ou STS>10%), os doentes são avaliados para TAVI transfemoral. Para esse efeito, todos os doentes foram submetidos a um cateterismo coronário e angiografia femoral, um ecocardiograma transesofágico para medir o diâmetro do anel valvular e um angio-TAC de alta resolução desde o eixo ilíaco-femoral.

Foram excluídos os doentes com EA na válvula bicúspide, diâmetro do anel valvular<18mm ou>25mm, fração de ejeção ventricular esquerda (FEVI)<20%, enfarte do miocárdio nos trinta dias anteriores e com antecedentes de ictus ou acidente isquémico transitório nos seis meses prévios. Os doentes com doença coronária significativa são indicados para intervenção percutânea e o intervalo da respetiva TAVI seria de trinta dias após a intervenção coronária. Foram excluídos os doentes com tortuosidade excessiva e calcificação ou diâmetros mínimos no eixo ilíaco-femoral inferiores a 7mm com o cateter RetroFLEX® (primeira geração); e posteriormente os inferiores a 6mm com o cateter NovaFLEX® (segunda geração, a partir de maio de 2010). Ainda que a existência de hipertrofia septal muito grave fosse considerada um critério de exclusão pela possibilidade de embolização da prótese durante a sua implantação, estes doentes foram tratados mediante uma ligeira modificação no processo de montagem da válvula no nosso centro12.

No período do estudo (abril de 2008 – outubro de 2010, 30 meses) foi avaliado um total de 76 doentes, dos quais 44 (57,9%) não foram considerados para TAVI, 25 (32,9%) aceites, 5, (6,6%), faleceram no período de avaliação e 2 (2,6%) encontram-se atualmente em lista de espera para a primeira implantação transapical no nosso centro. Dos 44 doentes excluídos, 17 (38,6%) foram assim considerados por motivos de má acessibilidade ilíaco-femoral, 8 (18,2%) por patologias associadas que limitavam significativamente a esperança ou qualidade de vida do doente, 7 (15,9%) por EA grave, ou ausência de sintomas, 5 (11,4%) por recusa do doente e/ou da família, 4 (91,1%) por disfunção ventricular muito grave (FEVI<20%) e 4 (9,1%) foram reconduzidos a SVC após reavaliação e considerar que o risco cirúrgico era aceitável. Dos 25 doentes indicados para TAVI, 2 (8%) não foram submetidos a implantação por complicações no acesso vascular. Os restantes 23 (92%) doentes constituem a população deste estudo.

O procedimento realizou-se sob anestesia geral na sala de hemodinâmica, previamente esterilizada, tendo sido o doente entubado na mesma sala na maioria dos casos. A prótese Edwards SAPIEN consiste numa válvula com três folhetos de pericárdio bovino colocada num stent metálico, expansível por balão (Figura 1). Atualmente, são comercializadas próteses de dois tamanhos: 23 (para anel valvular de 18 a 21,5mm) e 26mm (para anel valvular de 21,5 a 25mm). É implantado um eletrocateter de pace-maker provisório (via venosa femoral) no ventrículo direito e, sob estimulação ventricular rápida (∼200 lpm.), realiza-se uma valvuloplastia aórtica com balão segundo o procedimento normalizado. A implantação realiza-se por via retrógrada conforme foi previamente descrito13. Introduz-se, por dilatação sucessiva no ponto de punção, um introdutor desde a artéria femoral até chegar à aorta infrarrenal e a prótese é montada dentro do mesmo sobre um balão. O sistema avança no interior da válvula nativa e de novo sob estimulação ventricular rápida, o balão é insuflado, expandindo o stent que fica implantado ao nível do anel da válvula aórtica nativa comprimindo os véus da mesma (Figura 2). O procedimento realiza-se sob monitorização de angiografia e ecocardiografia transesofágica tridimensional. A terapia antiagregante prescrita na maior parte dos doentes foi aspirina 100mg/d e clopidogrel 75mg/d durante 3 meses.

Figura 1.

Prótese de Edwards-Sapien. A e B mostram a prótese solta, tal como ficaria após a sua expansão sobre a válvula nativa. C mostra a prótese colocada sobre o cateter e balão, antes da sua introdução por via femoral.

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Figura 2.

Implantação da prótese percutânea. A: visualiza-se uma aortografia com o stent com a prótese preso ao balão no trato de saída do ventrículo esquerdo. B: Balão completamente insuflado com prótese expandida na sua posição definitiva. Pace-maker e sonda de ecocardiografia transesofágica.

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As variáveis recolhidas para este trabalho são as recomendadas pelos documentos de consenso e avaliadas noutros registos de TAVI14,15. Os dados foram recolhidos numa base de dados concebida ad hoc e foram analisados com o programa estatístico SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, USA). As variáveis categóricas são apresentadas como percentagens e as contínuas como média ± desvio normalizado. A mortalidade no follow-up é apresentada com curvas de sobrevivência atuarial de Kaplan-Meier.

Foi realizada TAVI a um total de 23 doentes. As características clínicas basais dos doentes são apresentadas na Tabela 1. A média da idade foi de 81,5±6 anos, entre os 68 e os 90 anos. A patologia concomitante mais frequente foi a cardiopatia isquémica, que se encontrava presente em 13 doentes (56,5%), 10 dos quais tinham sido revascularizados antes da implantação da prótese aórtica (4 com cirurgia de derivação coronária e 6 por via percutânea). Dez doentes (43,5%) apresentavam insuficiência renal crónica, 2 dos quais (8,7%) se encontravam num programa de hemodiálise.

Em todos os doentes, à excepção de um (valvulopatia reumática), a etiologia da EA era degenerativa. No que se refere a valvulopatias coexistentes, havia 3 (13%) doentes com estenose mitral moderada, 7 (30%) com insuficiência mitral moderada e 7 (30%) doentes com insuficiência tricúspide moderada ou grave. A insuficiência mitral grave foi considerada como critério de exclusão, mas uma doente com estenose mitral grave associada foi submetida inicialmente a valvuloplastia mitral percutânea e posteriormente a TAVI.

Na Tabela 2 são descritos os resultados do procedimento. Em todos os casos, a válvula foi implantada corretamente. Como se observa na tabela, a hemodinâmica da válvula recentemente implantada foi excelente, obtendo uma área valvular superior a 2cm2 em todos os casos. Cerca de metade dos doentes (n=12; 52,2%) foram intervencionados com o primeiro sistema (RetroFlex®, diâmetros de 22 e 24 French) e a segunda metade (n=11; 47,8%) foram intervencionados com a segunda geração (NovaFlex®, diâmetros de 18 e 19F). O novo sistema NovaFlex® foi introduzido em maio de 2010 e permitiu reduzir significativamente os doentes excluídos por diâmetros ilíaco-femorais insuficientes, para além de reduzir o número de complicações vasculares: 4 de 12 (33%) doentes com RetroFlex®versus nenhum dos 11 doentes com NovaFlex® (Chi quadrado, p=0,015).

As complicações durante e após o procedimento são apresentadas na Tabela 3. Não houve óbitos na sala de hemodinâmica (mortalidade intraprocedimento 0%). Um doente faleceu ao terceiro dia após a implantação por tamponamento cardíaco, revelando a autópsia uma perfuração no ventrículo direito efetuada pelo eletrocateter de pace-maker. Portanto, a mortalidade aos 30 dias foi de 4,4%.

Houve complicações de maior gravidade: laceração da artéria femoral com necessidade de reparação cirúrgica direta num caso, necessidade de transfusão em cinco doentes (22%), e necessidade de implantação de pace-maker permanente em dois casos (9%). Esta última complicação surge por traumatismo no nódulo auriculoventricular e feixe de His causado pela expansão da prótese16. Não houve nenhum caso de disfunção protésica significativa.

Todos os doentes foram submetidos a follow-up clínico. A duração média do follow-up foi de 12,9±11 meses. O primeiro doente que recebeu uma prótese aórtica no nosso centro é seguido há 30 meses e encontra-se vivo, estando a sua prótese a funcionar devidamente. Desde o dia 30 até ao final do follow-up faleceram mais 2 doentes (8,7%), ambos entre os meses 1 e 2 após a intervenção e nenhum por causas cardíacas (um por pneumonia e o outro por deterioração geral e falha multiorgânica). A mortalidade acumulada no final do follow-up foi de 13%. Conforme mostra a curva de Kaplan-Meier (Figura 3), a mortalidade concentra-se nos dois primeiros meses após a intervenção, encontrando uma curva de sobrevivência plana a partir do terceiro mês. No que se refere a eventos adversos cardiovasculares de maior importância (readmissão por disfunção protésica, insuficiência cardíaca, ictus ou enfarte do miocárdio), 2 doentes foram readmitidos: um aos 2 meses por insuficiência cardíaca (prótese normofuncionante) e outro aos 3 meses por ictus. A sobrevivência livre de eventos de maior gravidade (morte, readmissão cardiovascular) foi de 91,3% e de 78,3% após um mês e após um ano de follow-up respetivamente. Não se registou nenhum caso de disfunção protésica durante o follow-up.

Figura 3.

Curva de sobrevivência de Kaplan-Meier. A sobrevivência a 30 dias é de cerca de 95,8%, enquanto que a um ano é de cerca de 87%. Todas as mortes ocorreram nos três primeiros meses após a implantação.

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A EA degenerativa é a patologia mais frequente no nosso meio, e o seu impacto aumentará nos próximos anos por envelhecimento da população17. Esta patologia não só tem implicações complementares nas especialidades estritamente dedicadas às patologias cardiovasculares, mas também é diagnosticada com mais frequência, atendida e tratada por outras especialidades médicas, como Medicina Interna, Geriatria e Cuidados Intensivos.

A SVC é uma técnica eficaz e segura que modifica a história natural da doença, mas que, em determinadas circunstâncias, e especialmente na idade avançada, pode levar a um risco cirúrgico proibitivo3,4. Muito recentemente num número cada vez maior de centros hospitalares instaurou-se a TAVI como uma alternativa terapêutica para estes doentes. Neste trabalho, apresentamos os resultados obtidos no nosso centro mediante esta técnica nos dois primeiros anos de aplicação.

Na nossa série, a mortalidade a 30 dias foi de 4,4%. Se tivermos em atenção que a mortalidade cirúrgica determinada pelo índice EuroSCORE era de cerca de 22%, podemos considerar que os resultados clínicos desta técnica na população tratada foram excelentes. Estes resultados são comparáveis com os de outras séries previamente publicadas. Por exemplo, no registo europeu SAPIEN Aortic Bioprothesis European Outcome (SOURCE), com 463 doentes tratados por via transfemoral, obteve-se um êxito inicial de implantação de cerca de 95,2% e uma mortalidade aos 30 dias de 6,3%15. No estudo PARTNER Placement of aortic transcatheter valve trial (PARTNER), 358 doentes com EA grave sintomática não indicados para cirurgia foram selecionados aleatoriamente para TAVI ou para tratamento convencional (médico e/ou valvuloplastia aórtica). A mortalidade a um ano foi de 30,7% no grupo de TAVI e de 50,7% no grupo convencional (p<0,001), associando-se portanto este procedimento a uma redução na mortalidade a um ano em termos absolutos de cerca de 20% e em termos relativos de cerca de 40%13.

A taxa de bloqueio auriculoventricular completo que necessitava de implantação de pace-maker definitivo na nossa experiência (9%) foi comparável à de outras séries e claramente inferior à de estudos que utilizaram a outra prótese valvular aórtica implantável através de um cateter que se encontra atualmente disponível no mercado (CoreValve, Medtronic, EE.UU.)18.

O follow-up a longo prazo realizado na nossa população de estudo mostrou resultados excelentes, com uma taxa de sobrevivência de 87% a um ano, sem ter ocorrido nenhuma morte por causa cardíaca nem ocorrência de problemas associados a prótese valvular (disfunção protésica, endocardite, etc.). O registo SOURCE obteve uma taxa de sobrevivência de 81,1% a um ano19.