Adesão à terapêutica com anticoagulantes diretos em doentes com fibrilhação auricular não valvular – uma análise de mundo real

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Atualmente, os anticoagulantes orais diretos (direct oral anticoagulant, DOAC) são recomendados pela Sociedade Europeia de Cardiologia como terapêutica de primeira linha para este efeito,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a> não só pela eficácia e segurança demonstradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a> mas também pelas características farmacológicas da classe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a> No entanto, o custo superior e o menor contacto com os cuidados de saúde comparativamente aos antagonistas da vitamina K (AVK) têm sido apontados como potenciais entraves à adesão terapêutica.A fraca adesão à terapêutica das doenças crónicas é atualmente considerada um problema de saúde pública, responsável por elevada morbimortalidade e por custos financeiros avultados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a> No caso concreto dos DOAC, e atendendo à sua semivida curta, o incumprimento terapêutico pode expor os doentes a um risco acrescido de eventos tromboembólicos. Apesar da sua relevância para a prática clínica, existem poucos dados publicados em Portugal sobre a adesão terapêutica aos anticoagulantes em contexto de FA. Da mesma forma, desconhece‐se o impacto de fatores demográficos, económicos e clínicos no cumprimento terapêutico. O objetivo deste estudo foi avaliar a adesão à terapêutica com DOAC, e os seus determinantes, numa população de doentes com FA não valvular seguidos na consulta de Cardiologia de um hospital terciário.MétodosPopulaçãoEstudo retrospetivo de centro único no qual foram avaliados todos os doentes com FA não valvular sob terapêutica com DOAC, seguidos em consulta de Cardiologia, compreendendo 15 cardiologistas assistentes. Foram incluídos doentes cuja primeira prescrição de DOAC foi realizada entre 1 de abril de 2016 (data de início da prescrição obrigatória através da Prescrição Eletrónica Médica [PEM] no Sistema Nacional de Saúde)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a> e agosto de 2018 e que mantinham indicação para DOAC até 31 de agosto de 2018. Foram excluídos doentes cuja terapêutica com DOAC foi iniciada fora desse período, foi suspensa (por falta de indicação para anticoagulação) antes de 31 de agosto de 2018 ou foi substituída por um AVK durante o período avaliado (por obrigatoriedade de anticoagulação com esse tipo de fármacos). Foram também excluídos aqueles sob DOAC por outra indicação que não FA e ainda doentes sem prescrições através da PEM durante pelo menos seis meses.Através dos registos da consulta, foram identificadas as características demográficas e clínicas de cada doente e calculados os scores CHA2DS2VASC e HAS‐BLED à data da primeira prescrição de DOAC. Foi ainda identificada a existência de prescrição prévia de AVK. Por fim, foi registada a categoria de pagamento de medicamentos de cada doente (regime geral ou regime especial). A recolha e o tratamento dos dados foram aprovados pela Comissão de Ética local.Avaliação da adesão terapêuticaA adesão terapêutica foi avaliada desde o dia da primeira prescrição de DOAC até ao dia 31 de agosto de 2018, data definida como o fim do seguimento. As embalagens compradas e registas na PEM no período de estudo foram contabilizadas para cada doente.A adesão à terapêutica foi calculada através da Medication Refill Adherence (MRA) – considerado o método mais adequado para este efeito, pela sua simplicidade e eficácia, entre os vários métodos disponíveis para calcular a adesão terapêutica através de registos informáticos das farmácias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a> Este valor foi obtido dividindo o número de embalagens compradas pelo número de dias do estudo, para cada doente. Tendo em conta a quantidade variável de comprimidos por embalagem e as diferentes posologias de cada DOAC, foi em primeiro lugar calculado, para cada doente, o número de “dias completos com medicação” (total days’ supply) que as embalagens levantadas na farmácia permitiriam tomar, caso o DOAC fosse tomado de forma correta. Posteriormente, este valor foi dividido pelo número de dias em que cada doente foi incluído no período de estudo, sendo finalmente multiplicado por 100 para obter o valor percentual de adesão. Nos casos em que foram adquiridas mais embalagens do que as necessárias para cumprir adequadamente a terapêutica durante o período avaliado, a adesão foi arredondada para 100%.Considerámos como “não aderentes” os doentes com uma adesão terapêutica inferior a 90%.Análise estatísticaAs características basais da população foram descritas como número absoluto e percentagem para as variáveis categóricas e como média e desvio‐padrão ou mediana e intervalo interquartil (IIQ) para as variáveis contínuas, conforme adequado. Os fatores associados à “não adesão” aos DOACs na análise univariada (p < 0,10) foram incluídos numa análise de regressão logística multivariada para identificar preditores independentes de não adesão. A análise estatística foi realizada com software SPSS Statistics versão 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Valores de p < 0,05 (dupla cauda) foram considerados estatisticamente significativos.ResultadosCaracterísticas basaisAs características basais dos 264 doentes incluídos encontram‐se resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Relativamente à terapêutica anticoagulante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>), os doentes incluídos estiveram sob terapêutica com DOAC durante uma mediana de 439 dias (IIQ 269‐638), o correspondente a 14,4 meses (IIQ 9‐30). Cerca de um quinto (n = 59, 22%) encontravam‐se previamente anticoagulados com AVK antes de iniciar DOAC. O rivaroxabano foi o DOAC mais frequentemente prescrito, seguido de perto pelo apixabano. Durante o período avaliado, 51 doentes (19%) tomaram pelo menos dois DOACs diferentes.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Em termos de pagamento, 89 doentes encontravam‐se abrangidos pelo regime especial, tendo por isso maior comparticipação no valor pago pelo medicamento.Adesão à terapêuticaA população incluída aderiu à terapêutica com DOAC em mediana 90% do tempo (IIQ 75‐100%) – <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>. Apenas um terço dos doentes (n = 84, 32%) teve uma adesão total à terapêutica durante o período avaliado (correspondendo a 100% de adesão). Analisando por DOAC, a adesão terapêutica mediana foi 91% (IIQ 74‐100%) para o rivaroxabano, 87% (IIQ 74‐100%) para o apixabano, 82% (IIQ 48‐100%) para o dabigatrano e 96% (IIQ 83‐100%) para o edoxabano, sem diferenças estatisticamente significativas entre cada um dos DOACs (p = 0,102) – <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Não adesãoNo total, 134 doentes (51%) foram classificados como “não aderentes” (adesão inferior a 90%), sendo a adesão terapêutica mediana neste grupo significativamente inferior à dos doentes classificados como “aderentes” [75% (IIQ 57‐84%) contra 100% (IIQ 97‐100%), p <0,001). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na proporção de doentes “não aderentes” a cada um dos DOACs (p = 0,13) – <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>.Foram preditores independentes de não adesão: a maior duração da terapêutica (OR ajustado de 1,06 por cada mês, IC 95% 1,03‐1,08, p < 0,001), a toma de DOACs com posologia bidiária (OR ajustado de 1,73, IC 95% 1,08‐2,75, p =0,022) e o pagamento de medicamentos em regime geral (OR ajustado 2,13, IC 95% 1,28‐3,45, p = 0,003) – <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>. Não foram identificados outros fatores determinantes de não adesão entre as restantes características clínicas (sexo, idade, comorbilidades, eventos tromboembólicos ou hemorrágicos prévios, scores de risco isquémico e risco hemorrágico) ou da terapêutica anticoagulante (terapêutica prévia com AVK ou troca de DOAC).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscussãoA diminuição da adesão à terapêutica nas doenças crónicas é um problema sobejamente conhecido da prática clínica, do qual a terapêutica com DOACs não será exceção. A reduzida adesão à terapêutica anticoagulante, e não a sua ineficácia, foi já associada à ocorrência de AVCs isquémicos em doentes cronicamente anticoagulados por FA, numa população portuguesa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a> O objetivo deste estudo foi avaliar não só a adesão à terapêutica em contexto de FA, mas também procurar esclarecer o impacto de fatores demográficos, económicos e clínicos no cumprimento terapêutico, identificando alvos para possíveis intervenções futuras na nossa população.Adesão à terapêuticaNesta população, a adesão à terapêutica com DOAC verificou‐se, em mediana, em 90% do período em análise. No entanto, apenas um terço dos doentes teve uma adesão de 100% durante o período avaliado, estando os restantes dois terços da população sem proteção para eventos tromboembólicos em períodos variáveis de tempo, como se observa na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>. Em comparação com outros estudos de DOACs,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">8,9</a> estes resultados são ligeiramente melhores do que os reportados; no entanto, a maioria das análises disponíveis reporta não o tempo sob terapêutica, mas sim a percentagem de doentes cumpridores, após definição de um valor para se considerar que existe ou não adesão.Neste estudo, considerámos como “não aderentes” os doentes com uma adesão terapêutica inferior a 90%. Em muitas patologias, são considerados aderentes os doentes que cumprem a terapêutica adequadamente em mais de 80% do tempo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a> No entanto, não existe um valor universalmente definido na literatura, variando consoante as patologias, os métodos de avaliação e fármacos em questão. O valor escolhido teve em conta a gravidade dos eventos que os DOAC pretendem prevenir e o impacto potencial praticamente imediato do incumprimento terapêutico neste contexto, tendo em conta a sua curta semivida.Utilizando uma adesão inferior a 90% como critério para definir “não adesão”, verificamos que, à semelhança de outras patologias crónicas, também aqui cerca de 50% dos doentes são classificados como incumpridores, achado já descrito noutros estudos de DOAC reportados ao mesmo ponto de corte.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a> O caráter preventivo da terapêutica com DOACs pode explicar este facto, dado que a ausência de melhoria sintomática associada à sua toma os acaba por tornar especialmente suscetíveis ao incumprimento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">11</a> Curiosamente, mesmo em doentes da nossa população cuja terapêutica foi instituída em prevenção secundária (16% com eventos tromboembólicos sistémicos prévios), não se verificaram diferenças na adesão. Apesar de não ter sido avaliado o efeito do incumprimento terapêutico nos eventos isquémicos ou hemorrágicos durante o período em estudo, esta associação já foi previamente confirmada para várias terapêuticas cardiovasculares,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">12</a> incluindo os DOACs.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a>Preditores de não adesãoForam preditores independentes de não adesão a maior duração da terapêutica, a toma de DOACs com posologia bidiária e o pagamento de medicamentos em regime geral.A associação entre uma maior duração de doença/tratamento e a menor adesão terapêutica foi previamente descrita em vários contextos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a> e o nosso estudo confirma esse impacto também nos DOACs: a probabilidade de deixar de cumprir o DOAC prescrito aumentou com uma maior duração da terapêutica (6% de maior probabilidade de incumprimento a cada mês de tratamento). Pela facilidade de manejo, a sua introdução é suscetível a ser feita sem seguimento apertado; estes dados reforçam a necessidade de reavaliação precoce, monitoração contínua e educação para a toma da medicação.Quanto à posologia, a prescrição de DOACs com posologia bidiária aumentou quase duas vezes a probabilidade de não adesão. A adesão à terapêutica relaciona‐se com o número de doses tomadas diariamente para cada medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a> e foi já verificada a associação entre esquemas posológicos com tomas unidiárias e uma maior probabilidade de adesão à medicação crónica em doentes com FA não valvular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">14</a> A posologia unidiária é mais conveniente e estudos semelhantes confirmam uma maior adesão à terapêutica com DOACs com esta posologia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">15,16</a> Apesar de não ter sido avaliado o impacto da diferente adesão entre posologias em termos de eficácia e segurança, estudos anteriores mostram que a posologia unidiária parece ser tão eficaz como a posologia bidiária na prevenção de eventos como o acidente vascular cerebral e o tromboembolismo venoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">17</a> Por outro lado, apesar da toma unidiária poder aumentar a adesão absoluta, os esquemas bidiários podem ser mais “permissivos” em termos de consequências farmacocinéticas nos doentes menos cumpridores,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">18</a> uma hipótese baseada em modelos farmacológicos, mas ainda não confirmada em ensaios clínicos.Relativamente ao custo, o pagamento em regime geral traduziu‐se numa probabilidade mais de duas vezes superior de não adesão. Em doentes abrangidos pelo regime especial, o preço de cada embalagem de DOAC é cerca de metade daquele pago pelos restantes doentes,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">19</a> tornando‐o mais acessível; este achado vai de encontro à perceção empírica de que o preço dos DOACs continua a ser um entrave para a nossa população. Uma solução para este problema seria aumentar a comparticipação do regime geral, dado que, apesar do seu custo elevado, os estudos populacionais de custo‐efetividade realizados até à data suportam o uso dos DOACs em detrimento dos AVK,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">20</a> tendo em conta os ganhos em anos de qualidade de vida e a menor utilização dos cuidados de saúde pelo número de eventos prevenidos. Pomos também a hipótese de que o preço elevado leve a uma “gestão” da medicação pelos doentes, omitindo algumas tomas com o objetivo de prolongar a duração de cada embalagem e reduzir os gastos mensais. Estão já descritas taxas de toma erradamente unidiária de 27% e 30% para o dabigatrano e o apixabano, respetivamente;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">21</a> a nossa hipótese poderá explicar esses dados e justificar também a menor adesão aos DOACs com posologia bidiária encontrada neste estudo.Fatores demográficos como a idade e o sexo não influenciaram a adesão, bem como as várias comorbilidades presentes. Um maior risco tromboembólico (traduzido pelo score CHA2DS2VASC) e a toma de AVK antes da introdução do DOAC não influenciaram o cumprimento terapêutico, apesar de ambos terem sido previamente associados com uma maior adesão à terapêutica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">9,22</a>Comparação entre DOACsNão foram encontradas diferenças significativas na adesão a cada um dos quatro fármacos (quer em termos absolutos, quer na classificação como “não aderentes”), ao contrário de estudos anteriores que demonstravam maior adesão à terapêutica com apixabano,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">22</a> dabigatrano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a> ou rivaroxabano.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">23,24</a> No entanto, a amostra pouco representativa de cada um destes fármacos não permite tirar conclusões sobre comparações entre DOACs, sendo necessários estudos com populações maiores, idealmente randomizados, para possibilitar comparações de adesão (além de eficácia e segurança). Há ainda a referir que os dados apresentados não foram ajustados para possíveis fatores confundidores de ordem não clínica, tais como as diferentes datas de introdução no mercado (dando, por exemplo, vantagem ao edoxabano, mais recentemente introduzido e por isso hipoteticamente com menor duração de instituição da terapêutica).Em doentes cujo DOAC foi alterado durante o período em análise, essa alteração não influenciou o cumprimento terapêutico, sugerindo que, qualquer que fosse o motivo da troca (por efeito adverso ou não), esta não afetou a forma como cada doente adere a esta medicação em particular.Em suma, os nossos resultados revelam uma adesão terapêutica insuficiente na população estudada e identificam possíveis alvos para melhorar o cumprimento da terapêutica com DOAC na FA, relembrando a necessidade de manter seguimento regular destes doentes. A impossibilidade da prescrição de receitas renováveis para este tipo de fármacos pode também ser um entrave à sua adesão mantida no tempo, constituindo outro possível alvo de intervenção. Pela facilidade de introdução e manejo dos DOACs em comparação com os AVK, a prevenção de eventos tromboembólicos em doentes com FA não valvular poderá ter agora o seu principal desafio no desenvolvimento de estratégias de adequada adesão e persistência terapêutica.LimitaçõesEste estudo representa os resultados de um único centro terciário, podendo existir diferenças de adesão e seus fatores influenciadores não só em relação a outros centros, mas também em relação a consultas de outras especialidades hospitalares e ainda a doentes seguidos nos Cuidados de Saúde Primários.A contabilização do número de embalagens levantadas na farmácia (necessária para o cálculo da adesão terapêutica), feita através da consulta individual dos registos da PEM de cada doente, tornou este método moroso. A consulta da PEM tem ainda a desvantagem de não incluir receitas manuais ou receituários realizados em plataformas fora do Sistema Nacional de Saúde (apesar da tentativa de minimizar o impacto deste tipo de prescrição, ao excluir doentes sem receitas na PEM durante pelo menos seis meses). A automatização destes registos, bem como a inclusão de todos os tipos de receitas e plataformas numa base de dados comum nacional, poderia ser uma arma clínica útil para monitorar a adesão.A adesão avaliada pode ter sido subestimada por períodos de interrupção por indicação médica (devido a complicações da terapêutica, procedimentos eletivos ou outros motivos), bem como períodos de internamento do doente.Por fim, esta foi uma análise realizada de forma retrospetiva, com as suas limitações inerentes. Foi ainda um estudo de corte transversal, não permitindo avaliar a tendência da adesão à terapêutica em diferentes pontos do período estudado.ConclusãoMetade dos doentes (51%) com FA sob DOAC foi classificada como não aderente (adesão inferior a 90%). A maior duração da terapêutica, a posologia bidiária e o pagamento em regime geral foram preditores independentes de não adesão, podendo constituir alvos de intervenção para melhorar o perfil de cumprimento terapêutico.FinanciamentoOs autores declaram não ter havido qualquer financiamento para a realização deste estudo.Conflitos de interesseJorge Ferreira recebeu honorários como consultor e palestrante da Boehringer‐Ingelheim." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1566838" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introdução e objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1411992" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1566837" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1411991" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "População" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Avaliação da adesão terapêutica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análise estatística" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Características basais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Adesão à terapêutica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Não adesão" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discussão" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Adesão à terapêutica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Preditores de não adesão" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Comparação entre DOACs" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Limitações" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusão" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Financiamento" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-04" "fechaAceptado" => "2020-10-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1411992" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fibrilhação auricular" 1 => "Anticoagulantes orais diretos" 2 => "Adesão terapêutica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1411991" "palabras" => array:3 [ 0 => "Atrial fibrillation" 1 => "Direct oral anticoagulants" 2 => "Adherence to therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:3 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "Introdução e objetivosOs anticoagulantes diretos (direct anticoagulants, DOACs) mudaram o panorama do tratamento da fibrilhação auricular (FA), trazendo novos desafios de acessibilidade e adesão terapêutica. O objetivo deste estudo foi avaliar a adesão terapêutica com DOACs, e os seus fatores determinantes, numa população de doentes com FA. MétodosEstudo retrospetivo de centro único incluindo doentes com FA não valvular sob terapêutica com DOAC seguidos em consulta de Cardiologia, cuja primeira prescrição de DOAC foi realizada entre 1 de abril de 2016 e agosto de 2018. Foram contabilizadas as embalagens de DOAC levantadas desde a primeira prescrição até 31 de agosto de 2018, utilizando a Prescrição Eletrónica Médica. Foi calculada a adesão à terapêutica através da divisão entre o número de dias cobertos pela dispensa efetiva na farmácia e os dias sob terapêutica. Definiu‐se “não adesão” como uma adesão inferior a 90%. ResultadosForam incluídos 264 doentes (120 homens, idade média 74 ± 12 anos). O score CHA2DS2VASC mediano foi 3 (IIQ 2‐5) e o score HAS‐BLED mediano foi 1 (IIQ 1‐2). Os DOAC rivaroxabano, apixabano, dabigatrano e edoxabano foram prescritos em 45%, 41%, 24% e 13% dos doentes, respetivamente. Ao longo do período avaliado, 51 doentes (19%) tomaram pelo menos dois DOACs diferentes. Os doentes estiveram sob DOAC durante uma mediana de 439 dias (IIQ 269‐638), durante os quais aderiram à terapêutica em mediana 90% (IIQ 75‐100%) do tempo. Cerca de metade (51%) dos doentes foi considerada não aderente; a maior duração da terapêutica (OR ajustado de 1,06/mês, IC95% 1,03‐1,08, p < 0,001), a toma de DOAC com posologia bidiária (OR ajustado de 1,73, IC95% 1,08‐2,75, p = 0,022) e o pagamento de medicamentos em regime geral (OR ajustado 2,13, IC95% 1,28‐3,45, p = 0,003) foram preditores independentes de “não adesão”. ConclusãoMetade dos doentes (51%) com FA sob DOAC foram classificados como não aderentes (adesão < 90%). A maior duração da terapêutica, a posologia bidiária e o pagamento em regime geral foram preditores independentes de não adesão, podendo constituir alvos de intervenção para melhorar o perfil de cumprimento terapêutico." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introdução e objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction and objectivesDirect oral anticoagulants (DOACs) changed the landscape of atrial fibrillation (AF) treatment, but also brought new challenges in terms of accessibility and compliance. The purpose of this study was to assess adherence to DOACs, and predictors of adherence in a population of AF patients. MethodsSingle‐center retrospective study including all patients with non‐valvular AF treated with a DOAC and followed in outpatient general cardiology, whose first DOAC prescription was between 1 April 2016 to August 2018. The number of pharmacy refills from the day of first prescription to 31 August 2018 was counted (by means of an electronic prescription platform). Medication refill adherence (MRA) was calculated by dividing the total days of supply by the number of days under therapy. Non‐compliance was defined as MRA <90%. ResultsA total of 264 patients (120 men, mean age 74 [PLEASE INSERT SYMBOL] 12 years) met the inclusion criteria. The median CHA2DS2VASC score was 3 (interquartile range (IQR) 2‐5) and the median HAS‐BLED was 1 (IQR 1‐2). Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban were prescribed in 45%, 41%, 24% and 13% of patients, respectively. Throughout the study, 51 patients (19%) used at least two DOACs. Patients were under DOAC for a median period of 439 days (IQR 269‐638), during which the included population adhered to therapy 90% of the time (IQR 75‐100%). Half of the patients (51%) were classified as non‐compliant; therapy duration (adjusted odds ratio (OR) 1.06 per month, 95% confidence interval (CI) 1.03‐1.08, p<0.001), taking DOACs with b.i.d. (adjusted OR 1.73, 95%CI 1.08‐2.75, p=0.022), and higher medication copayments (adjusted OR 2.13, 95%CI 1.28‐3.45, p=0.003) were independent predictors of non‐compliance. ConclusionHalf of the patients (51%) were classified as non‐compliant (medication refill adherence < 90%). Therapy duration, DOACs with b.i.d. posology and higher medication copayments were independent predictors of non‐compliance, which might be targets to improve patient adherence." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1222 "Ancho" => 1516 "Tamanyo" => 100531 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Adesão à terapêutica com DOAC." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Abreviaturas: AIT – acidente isquémico transitório; AVC – acidente vascular cerebral.Os resultados são apresentados como média ± desvio‐padrão, número (%) ou mediana (intervalo interquartil)." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">148 (56%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensão arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">197 (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 (21%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AVC / AIT / tromboembolismo sistémicoAVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 (16%)21 (12%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (29%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiência cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 (13%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depuração de creatinina (ml/min) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 (47–86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de hemorragia major<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">***</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapêutica concomitante com antiagregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (34%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CHA2DS2VASC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (2–5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAS‐BLED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1–2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2684748.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Definida como enfarte agudo do miocárdio prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "Calculada através da equação de Cockroft‐Gault." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "***" "nota" => "Definida como qualquer hemorragia com necessidade de hospitalização e/ou causando queda da hemoglobina > 2g/L e/ou motivando transfusão (excluindo AVC hemorrágico)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Características basais da população" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Abreviaturas: AVK – antagonista da vitamina K; DOAC – direct oral anticoagulant.Os resultados são apresentados como número (%)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terapêutica anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DOACRivaroxabanoApixabanoDabigatranoEdoxabano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">119 (45%)109 (41%)62 (24%)33 (13%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Troca de DOAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 (19%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapêutica prévia com AVK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2684750.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Características da terapêutica anticoagulante" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Abreviaturas: DOAC – direct oral anticoagulante.Os resultados são apresentados como mediana (intervalo interquartil)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DOAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adesão terapêutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Não aderentes (< 90%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rivaroxabano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91% (74‐100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apixabano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87% (74‐100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dabigatrano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82% (48‐100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edoxabano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96% (83‐100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% (75‐100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2684749.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Adesão à terapêutica – análise por DOAC" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Abreviaturas: AIT – acidente isquémico transitório; AVC – acidente vascular cerebral; AVK – antagonista da vitamina K; DOAC – direct oral anticoagulante; IC 95% – intervalo de confiança 95%; IIQ – intervalo interquartil; OR – odds ratio." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preditores de não adesão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR ajustado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,97‐1,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (masculino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,72‐1,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensão arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,65‐1,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,65‐1,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AVC / AIT / tromboembolismo sistémicoAVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,880,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,64‐1,140,52‐1,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,300,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,54‐1,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiência cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,41‐1,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depuração de creatinina (ml/min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,00‐1,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de hemorragia major<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">***</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,29‐6,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapêutica concomitante com antiagregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,61‐1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CHA2DS2VASC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,83‐1,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAS‐BLED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,79‐1,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapêutica prévia com AVK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,50‐1,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posologia bidiária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,97‐2,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,08‐2,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Troca de DOAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,59‐1,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duração da terapêutica com DOAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03‐1,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03‐1,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pagamento em regime geral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,08‐2,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,28‐3,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2684747.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "*" "nota" => "Definida como enfarte agudo do miocárdio prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "**" "nota" => "Calculada através da equação de Cockroft‐Gault." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "***" "nota" => "Definida como qualquer hemorragia com necessidade de hospitalização e/ou causando queda da hemoglobina > 2g/L e/ou motivando transfusão (excluindo AVC hemorrágico)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Preditores de não adesão à terapêutica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "P. 1 Kirchhof" 1 => "S. 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Artigo original

Medication adherence to direct anticoagulants in patients with non‐valvular atrial fibrillation – a real world analysis

Catarina Brízido

Autor para correspondência

brizidocatarina@gmail.com

Autor para correspondência.

, António Miguel Ferreira, Pedro Lopes, Christopher Strong, Gustavo Sá Mendes, Francisco Fernandes Gama, Anaí Durazzo, Gustavo Rocha Rodrigues, Daniel Matos, Sara Guerreiro, Sérgio Madeira, Jorge Ferreira, Pedro Adragão, Miguel Mendes

Serviço de Cardiologia, Hospital Santa Cruz, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Carnaxide, Portugal

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o custo superior e o menor contacto com os cuidados de sa&#250;de comparativamente aos antagonistas da vitamina K &#40;AVK&#41; t&#234;m sido apontados como potenciais entraves &#224; ades&#227;o terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fraca ades&#227;o &#224; terap&#234;utica das doen&#231;as cr&#243;nicas &#233; atualmente considerada um problema de sa&#250;de p&#250;blica&#44; respons&#225;vel por elevada morbimortalidade e por custos financeiros avultados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> No caso concreto dos DOAC&#44; e atendendo &#224; sua semivida curta&#44; o incumprimento terap&#234;utico pode expor os doentes a um risco acrescido de eventos tromboemb&#243;licos&#46; Apesar da sua relev&#226;ncia para a pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; existem poucos dados publicados em Portugal sobre a ades&#227;o terap&#234;utica aos anticoagulantes em contexto de FA&#46; Da mesma forma&#44; desconhece&#8208;se o impacto de fatores demogr&#225;ficos&#44; econ&#243;micos e cl&#237;nicos no cumprimento terap&#234;utico&#46; O objetivo deste estudo foi avaliar a ades&#227;o &#224; terap&#234;utica com DOAC&#44; e os seus determinantes&#44; numa popula&#231;&#227;o de doentes com FA n&#227;o valvular seguidos na consulta de Cardiologia de um hospital terci&#225;rio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Popula&#231;&#227;o</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo retrospetivo de centro &#250;nico no qual foram avaliados todos os doentes com FA n&#227;o valvular sob terap&#234;utica com DOAC&#44; seguidos em consulta de Cardiologia&#44; compreendendo 15 cardiologistas assistentes&#46; Foram inclu&#237;dos doentes cuja primeira prescri&#231;&#227;o de DOAC foi realizada entre 1 de abril de 2016 &#40;data de in&#237;cio da prescri&#231;&#227;o obrigat&#243;ria atrav&#233;s da Prescri&#231;&#227;o Eletr&#243;nica M&#233;dica &#91;PEM&#93; no Sistema Nacional de Sa&#250;de&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e agosto de 2018 e que mantinham indica&#231;&#227;o para DOAC at&#233; 31 de agosto de 2018&#46; Foram exclu&#237;dos doentes cuja terap&#234;utica com DOAC foi iniciada fora desse per&#237;odo&#44; foi suspensa &#40;por falta de indica&#231;&#227;o para anticoagula&#231;&#227;o&#41; antes de 31 de agosto de 2018 ou foi substitu&#237;da por um AVK durante o per&#237;odo avaliado &#40;por obrigatoriedade de anticoagula&#231;&#227;o com esse tipo de f&#225;rmacos&#41;&#46; Foram tamb&#233;m exclu&#237;dos aqueles sob DOAC por outra indica&#231;&#227;o que n&#227;o FA e ainda doentes sem prescri&#231;&#245;es atrav&#233;s da PEM durante pelo menos seis meses&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atrav&#233;s dos registos da consulta&#44; foram identificadas as caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas e cl&#237;nicas de cada doente e calculados os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VAS<span class="elsevierStyleInf">C</span> e HAS&#8208;BLED &#224; data da primeira prescri&#231;&#227;o de DOAC&#46; Foi ainda identificada a exist&#234;ncia de prescri&#231;&#227;o pr&#233;via de AVK&#46; Por fim&#44; foi registada a categoria de pagamento de medicamentos de cada doente &#40;regime geral ou regime especial&#41;&#46; A recolha e o tratamento dos dados foram aprovados pela Comiss&#227;o de &#201;tica local&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Avalia&#231;&#227;o da ades&#227;o terap&#234;utica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ades&#227;o terap&#234;utica foi avaliada desde o dia da primeira prescri&#231;&#227;o de DOAC at&#233; ao dia 31 de agosto de 2018&#44; data definida como o fim do seguimento&#46; As embalagens compradas e registas na PEM no per&#237;odo de estudo foram contabilizadas para cada doente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ades&#227;o &#224; terap&#234;utica foi calculada atrav&#233;s da <span class="elsevierStyleItalic">Medication Refill Adherence</span> &#40;MRA&#41; &#8211; considerado o m&#233;todo mais adequado para este efeito&#44; pela sua simplicidade e efic&#225;cia&#44; entre os v&#225;rios m&#233;todos dispon&#237;veis para calcular a ades&#227;o terap&#234;utica atrav&#233;s de registos inform&#225;ticos das farm&#225;cias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Este valor foi obtido dividindo o n&#250;mero de embalagens compradas pelo n&#250;mero de dias do estudo&#44; para cada doente&#46; Tendo em conta a quantidade vari&#225;vel de comprimidos por embalagem e as diferentes posologias de cada DOAC&#44; foi em primeiro lugar calculado&#44; para cada doente&#44; o n&#250;mero de &#8220;dias completos com medica&#231;&#227;o&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">total days&#8217; supply</span>&#41; que as embalagens levantadas na farm&#225;cia permitiriam tomar&#44; caso o DOAC fosse tomado de forma correta&#46; Posteriormente&#44; este valor foi dividido pelo n&#250;mero de dias em que cada doente foi inclu&#237;do no per&#237;odo de estudo&#44; sendo finalmente multiplicado por 100 para obter o valor percentual de ades&#227;o&#46; Nos casos em que foram adquiridas mais embalagens do que as necess&#225;rias para cumprir adequadamente a terap&#234;utica durante o per&#237;odo avaliado&#44; a ades&#227;o foi arredondada para 100&#37;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consider&#225;mos como &#8220;n&#227;o aderentes&#8221; os doentes com uma ades&#227;o terap&#234;utica inferior a 90&#37;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas basais da popula&#231;&#227;o foram descritas como n&#250;mero absoluto e percentagem para as vari&#225;veis categ&#243;ricas e como m&#233;dia e desvio&#8208;padr&#227;o ou mediana e intervalo interquartil &#40;IIQ&#41; para as vari&#225;veis cont&#237;nuas&#44; conforme adequado&#46; Os fatores associados &#224; &#8220;n&#227;o ades&#227;o&#8221; aos DOACs na an&#225;lise univariada &#40;p &#60; 0&#44;10&#41; foram inclu&#237;dos numa an&#225;lise de regress&#227;o log&#237;stica multivariada para identificar preditores independentes de n&#227;o ades&#227;o&#46; A an&#225;lise estat&#237;stica foi realizada com <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS Statistics vers&#227;o 21&#46;0 &#40;IBM Corp&#46;&#44; Armonk&#44; NY&#44; USA&#41;&#46; Valores de p &#60; 0&#44;05 &#40;dupla cauda&#41; foram considerados estatisticamente significativos&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas basais</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas basais dos 264 doentes inclu&#237;dos encontram&#8208;se resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; terap&#234;utica anticoagulante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#44; os doentes inclu&#237;dos estiveram sob terap&#234;utica com DOAC durante uma mediana de 439 dias &#40;IIQ 269&#8208;638&#41;&#44; o correspondente a 14&#44;4 meses &#40;IIQ 9&#8208;30&#41;&#46; Cerca de um quinto &#40;n &#61; 59&#44; 22&#37;&#41; encontravam&#8208;se previamente anticoagulados com AVK antes de iniciar DOAC&#46; O rivaroxabano foi o DOAC mais frequentemente prescrito&#44; seguido de perto pelo apixabano&#46; Durante o per&#237;odo avaliado&#44; 51 doentes &#40;19&#37;&#41; tomaram pelo menos dois DOACs diferentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos de pagamento&#44; 89 doentes encontravam&#8208;se abrangidos pelo regime especial&#44; tendo por isso maior comparticipa&#231;&#227;o no valor pago pelo medicamento&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ades&#227;o &#224; terap&#234;utica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A popula&#231;&#227;o inclu&#237;da aderiu &#224; terap&#234;utica com DOAC em mediana 90&#37; do tempo &#40;IIQ 75&#8208;100&#37;&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#46; Apenas um ter&#231;o dos doentes &#40;n &#61; 84&#44; 32&#37;&#41; teve uma ades&#227;o total &#224; terap&#234;utica durante o per&#237;odo avaliado &#40;correspondendo a 100&#37; de ades&#227;o&#41;&#46; Analisando por DOAC&#44; a ades&#227;o terap&#234;utica mediana foi 91&#37; &#40;IIQ 74&#8208;100&#37;&#41; para o rivaroxabano&#44; 87&#37; &#40;IIQ 74&#8208;100&#37;&#41; para o apixabano&#44; 82&#37; &#40;IIQ 48&#8208;100&#37;&#41; para o dabigatrano e 96&#37; &#40;IIQ 83&#8208;100&#37;&#41; para o edoxabano&#44; sem diferen&#231;as estatisticamente significativas entre cada um dos DOACs &#40;p &#61; 0&#44;102&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">N&#227;o ades&#227;o</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No total&#44; 134 doentes &#40;51&#37;&#41; foram classificados como &#8220;n&#227;o aderentes&#8221; &#40;ades&#227;o inferior a 90&#37;&#41;&#44; sendo a ades&#227;o terap&#234;utica mediana neste grupo significativamente inferior &#224; dos doentes classificados como &#8220;aderentes&#8221; &#91;75&#37; &#40;IIQ 57&#8208;84&#37;&#41; contra 100&#37; &#40;IIQ 97&#8208;100&#37;&#41;&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#46; N&#227;o foram encontradas diferen&#231;as estatisticamente significativas na propor&#231;&#227;o de doentes &#8220;n&#227;o aderentes&#8221; a cada um dos DOACs &#40;p &#61; 0&#44;13&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram preditores independentes de n&#227;o ades&#227;o&#58; a maior dura&#231;&#227;o da terap&#234;utica &#40;OR ajustado de 1&#44;06 por cada m&#234;s&#44; IC 95&#37; 1&#44;03&#8208;1&#44;08&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; a toma de DOACs com posologia bidi&#225;ria &#40;OR ajustado de 1&#44;73&#44; IC 95&#37; 1&#44;08&#8208;2&#44;75&#44; p &#61;0&#44;022&#41; e o pagamento de medicamentos em regime geral &#40;OR ajustado 2&#44;13&#44; IC 95&#37; 1&#44;28&#8208;3&#44;45&#44; p &#61; 0&#44;003&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#46; N&#227;o foram identificados outros fatores determinantes de n&#227;o ades&#227;o entre as restantes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas &#40;sexo&#44; idade&#44; comorbilidades&#44; eventos tromboemb&#243;licos ou hemorr&#225;gicos pr&#233;vios&#44; <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco isqu&#233;mico e risco hemorr&#225;gico&#41; ou da terap&#234;utica anticoagulante &#40;terap&#234;utica pr&#233;via com AVK ou troca de DOAC&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discuss&#227;o</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diminui&#231;&#227;o da ades&#227;o &#224; terap&#234;utica nas doen&#231;as cr&#243;nicas &#233; um problema sobejamente conhecido da pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; do qual a terap&#234;utica com DOACs n&#227;o ser&#225; exce&#231;&#227;o&#46; A reduzida ades&#227;o &#224; terap&#234;utica anticoagulante&#44; e n&#227;o a sua inefic&#225;cia&#44; foi j&#225; associada &#224; ocorr&#234;ncia de AVCs isqu&#233;micos em doentes cronicamente anticoagulados por FA&#44; numa popula&#231;&#227;o portuguesa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O objetivo deste estudo foi avaliar n&#227;o s&#243; a ades&#227;o &#224; terap&#234;utica em contexto de FA&#44; mas tamb&#233;m procurar esclarecer o impacto de fatores demogr&#225;ficos&#44; econ&#243;micos e cl&#237;nicos no cumprimento terap&#234;utico&#44; identificando alvos para poss&#237;veis interven&#231;&#245;es futuras na nossa popula&#231;&#227;o&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ades&#227;o &#224; terap&#234;utica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta popula&#231;&#227;o&#44; a ades&#227;o &#224; terap&#234;utica com DOAC verificou&#8208;se&#44; em mediana&#44; em 90&#37; do per&#237;odo em an&#225;lise&#46; No entanto&#44; apenas um ter&#231;o dos doentes teve uma ades&#227;o de 100&#37; durante o per&#237;odo avaliado&#44; estando os restantes dois ter&#231;os da popula&#231;&#227;o sem prote&#231;&#227;o para eventos tromboemb&#243;licos em per&#237;odos vari&#225;veis de tempo&#44; como se observa na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#46; Em compara&#231;&#227;o com outros estudos de DOACs&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> estes resultados s&#227;o ligeiramente melhores do que os reportados&#59; no entanto&#44; a maioria das an&#225;lises dispon&#237;veis reporta n&#227;o o tempo sob terap&#234;utica&#44; mas sim a percentagem de doentes cumpridores&#44; ap&#243;s defini&#231;&#227;o de um valor para se considerar que existe ou n&#227;o ades&#227;o&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo&#44; consider&#225;mos como &#8220;n&#227;o aderentes&#8221; os doentes com uma ades&#227;o terap&#234;utica inferior a 90&#37;&#46; Em muitas patologias&#44; s&#227;o considerados aderentes os doentes que cumprem a terap&#234;utica adequadamente em mais de 80&#37; do tempo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> No entanto&#44; n&#227;o existe um valor universalmente definido na literatura&#44; variando consoante as patologias&#44; os m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o e f&#225;rmacos em quest&#227;o&#46; O valor escolhido teve em conta a gravidade dos eventos que os DOAC pretendem prevenir e o impacto potencial praticamente imediato do incumprimento terap&#234;utico neste contexto&#44; tendo em conta a sua curta semivida&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando uma ades&#227;o inferior a 90&#37; como crit&#233;rio para definir &#8220;n&#227;o ades&#227;o&#8221;&#44; verificamos que&#44; &#224; semelhan&#231;a de outras patologias cr&#243;nicas&#44; tamb&#233;m aqui cerca de 50&#37; dos doentes s&#227;o classificados como incumpridores&#44; achado j&#225; descrito noutros estudos de DOAC reportados ao mesmo ponto de corte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O car&#225;ter preventivo da terap&#234;utica com DOACs pode explicar este facto&#44; dado que a aus&#234;ncia de melhoria sintom&#225;tica associada &#224; sua toma os acaba por tornar especialmente suscet&#237;veis ao incumprimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Curiosamente&#44; mesmo em doentes da nossa popula&#231;&#227;o cuja terap&#234;utica foi institu&#237;da em preven&#231;&#227;o secund&#225;ria &#40;16&#37; com eventos tromboemb&#243;licos sist&#233;micos pr&#233;vios&#41;&#44; n&#227;o se verificaram diferen&#231;as na ades&#227;o&#46; Apesar de n&#227;o ter sido avaliado o efeito do incumprimento terap&#234;utico nos eventos isqu&#233;micos ou hemorr&#225;gicos durante o per&#237;odo em estudo&#44; esta associa&#231;&#227;o j&#225; foi previamente confirmada para v&#225;rias terap&#234;uticas cardiovasculares&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> incluindo os DOACs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Preditores de n&#227;o ades&#227;o</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram preditores independentes de n&#227;o ades&#227;o a maior dura&#231;&#227;o da terap&#234;utica&#44; a toma de DOACs com posologia bidi&#225;ria e o pagamento de medicamentos em regime geral&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre uma maior dura&#231;&#227;o de doen&#231;a&#47;tratamento e a menor ades&#227;o terap&#234;utica foi previamente descrita em v&#225;rios contextos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e o nosso estudo confirma esse impacto tamb&#233;m nos DOACs&#58; a probabilidade de deixar de cumprir o DOAC prescrito aumentou com uma maior dura&#231;&#227;o da terap&#234;utica &#40;6&#37; de maior probabilidade de incumprimento a cada m&#234;s de tratamento&#41;&#46; Pela facilidade de manejo&#44; a sua introdu&#231;&#227;o &#233; suscet&#237;vel a ser feita sem seguimento apertado&#59; estes dados refor&#231;am a necessidade de reavalia&#231;&#227;o precoce&#44; monitora&#231;&#227;o cont&#237;nua e educa&#231;&#227;o para a toma da medica&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; posologia&#44; a prescri&#231;&#227;o de DOACs com posologia bidi&#225;ria aumentou quase duas vezes a probabilidade de n&#227;o ades&#227;o&#46; A ades&#227;o &#224; terap&#234;utica relaciona&#8208;se com o n&#250;mero de doses tomadas diariamente para cada medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e foi j&#225; verificada a associa&#231;&#227;o entre esquemas posol&#243;gicos com tomas unidi&#225;rias e uma maior probabilidade de ades&#227;o &#224; medica&#231;&#227;o cr&#243;nica em doentes com FA n&#227;o valvular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> A posologia unidi&#225;ria &#233; mais conveniente e estudos semelhantes confirmam uma maior ades&#227;o &#224; terap&#234;utica com DOACs com esta posologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> Apesar de n&#227;o ter sido avaliado o impacto da diferente ades&#227;o entre posologias em termos de efic&#225;cia e seguran&#231;a&#44; estudos anteriores mostram que a posologia unidi&#225;ria parece ser t&#227;o eficaz como a posologia bidi&#225;ria na preven&#231;&#227;o de eventos como o acidente vascular cerebral e o tromboembolismo venoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Por outro lado&#44; apesar da toma unidi&#225;ria poder aumentar a ades&#227;o absoluta&#44; os esquemas bidi&#225;rios podem ser mais &#8220;permissivos&#8221; em termos de consequ&#234;ncias farmacocin&#233;ticas nos doentes menos cumpridores&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> uma hip&#243;tese baseada em modelos farmacol&#243;gicos&#44; mas ainda n&#227;o confirmada em ensaios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao custo&#44; o pagamento em regime geral traduziu&#8208;se numa probabilidade mais de duas vezes superior de n&#227;o ades&#227;o&#46; Em doentes abrangidos pelo regime especial&#44; o pre&#231;o de cada embalagem de DOAC &#233; cerca de metade daquele pago pelos restantes doentes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> tornando&#8208;o mais acess&#237;vel&#59; este achado vai de encontro &#224; perce&#231;&#227;o emp&#237;rica de que o pre&#231;o dos DOACs continua a ser um entrave para a nossa popula&#231;&#227;o&#46; Uma solu&#231;&#227;o para este problema seria aumentar a comparticipa&#231;&#227;o do regime geral&#44; dado que&#44; apesar do seu custo elevado&#44; os estudos populacionais de custo&#8208;efetividade realizados at&#233; &#224; data suportam o uso dos DOACs em detrimento dos AVK&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> tendo em conta os ganhos em anos de qualidade de vida e a menor utiliza&#231;&#227;o dos cuidados de sa&#250;de pelo n&#250;mero de eventos prevenidos&#46; Pomos tamb&#233;m a hip&#243;tese de que o pre&#231;o elevado leve a uma &#8220;gest&#227;o&#8221; da medica&#231;&#227;o pelos doentes&#44; omitindo algumas tomas com o objetivo de prolongar a dura&#231;&#227;o de cada embalagem e reduzir os gastos mensais&#46; Est&#227;o j&#225; descritas taxas de toma erradamente unidi&#225;ria de 27&#37; e 30&#37; para o dabigatrano e o apixabano&#44; respetivamente&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> a nossa hip&#243;tese poder&#225; explicar esses dados e justificar tamb&#233;m a menor ades&#227;o aos DOACs com posologia bidi&#225;ria encontrada neste estudo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fatores demogr&#225;ficos como a idade e o sexo n&#227;o influenciaram a ades&#227;o&#44; bem como as v&#225;rias comorbilidades presentes&#46; Um maior risco tromboemb&#243;lico &#40;traduzido pelo <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VAS<span class="elsevierStyleInf">C</span>&#41; e a toma de AVK antes da introdu&#231;&#227;o do DOAC n&#227;o influenciaram o cumprimento terap&#234;utico&#44; apesar de ambos terem sido previamente associados com uma maior ades&#227;o &#224; terap&#234;utica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Compara&#231;&#227;o entre DOACs</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram encontradas diferen&#231;as significativas na ades&#227;o a cada um dos quatro f&#225;rmacos &#40;quer em termos absolutos&#44; quer na classifica&#231;&#227;o como &#8220;n&#227;o aderentes&#8221;&#41;&#44; ao contr&#225;rio de estudos anteriores que demonstravam maior ades&#227;o &#224; terap&#234;utica com apixabano&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> dabigatrano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> ou rivaroxabano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> No entanto&#44; a amostra pouco representativa de cada um destes f&#225;rmacos n&#227;o permite tirar conclus&#245;es sobre compara&#231;&#245;es entre DOACs&#44; sendo necess&#225;rios estudos com popula&#231;&#245;es maiores&#44; idealmente randomizados&#44; para possibilitar compara&#231;&#245;es de ades&#227;o &#40;al&#233;m de efic&#225;cia e seguran&#231;a&#41;&#46; H&#225; ainda a referir que os dados apresentados n&#227;o foram ajustados para poss&#237;veis fatores confundidores de ordem n&#227;o cl&#237;nica&#44; tais como as diferentes datas de introdu&#231;&#227;o no mercado &#40;dando&#44; por exemplo&#44; vantagem ao edoxabano&#44; mais recentemente introduzido e por isso hipoteticamente com menor dura&#231;&#227;o de institui&#231;&#227;o da terap&#234;utica&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em doentes cujo DOAC foi alterado durante o per&#237;odo em an&#225;lise&#44; essa altera&#231;&#227;o n&#227;o influenciou o cumprimento terap&#234;utico&#44; sugerindo que&#44; qualquer que fosse o motivo da troca &#40;por efeito adverso ou n&#227;o&#41;&#44; esta n&#227;o afetou a forma como cada doente adere a esta medica&#231;&#227;o em particular&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em suma&#44; os nossos resultados revelam uma ades&#227;o terap&#234;utica insuficiente na popula&#231;&#227;o estudada e identificam poss&#237;veis alvos para melhorar o cumprimento da terap&#234;utica com DOAC na FA&#44; relembrando a necessidade de manter seguimento regular destes doentes&#46; A impossibilidade da prescri&#231;&#227;o de receitas renov&#225;veis para este tipo de f&#225;rmacos pode tamb&#233;m ser um entrave &#224; sua ades&#227;o mantida no tempo&#44; constituindo outro poss&#237;vel alvo de interven&#231;&#227;o&#46; Pela facilidade de introdu&#231;&#227;o e manejo dos DOACs em compara&#231;&#227;o com os AVK&#44; a preven&#231;&#227;o de eventos tromboemb&#243;licos em doentes com FA n&#227;o valvular poder&#225; ter agora o seu principal desafio no desenvolvimento de estrat&#233;gias de adequada ades&#227;o e persist&#234;ncia terap&#234;utica&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Limita&#231;&#245;es</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo representa os resultados de um &#250;nico centro terci&#225;rio&#44; podendo existir diferen&#231;as de ades&#227;o e seus fatores influenciadores n&#227;o s&#243; em rela&#231;&#227;o a outros centros&#44; mas tamb&#233;m em rela&#231;&#227;o a consultas de outras especialidades hospitalares e ainda a doentes seguidos nos Cuidados de Sa&#250;de Prim&#225;rios&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A contabiliza&#231;&#227;o do n&#250;mero de embalagens levantadas na farm&#225;cia &#40;necess&#225;ria para o c&#225;lculo da ades&#227;o terap&#234;utica&#41;&#44; feita atrav&#233;s da consulta individual dos registos da PEM de cada doente&#44; tornou este m&#233;todo moroso&#46; A consulta da PEM tem ainda a desvantagem de n&#227;o incluir receitas manuais ou receitu&#225;rios realizados em plataformas fora do Sistema Nacional de Sa&#250;de &#40;apesar da tentativa de minimizar o impacto deste tipo de prescri&#231;&#227;o&#44; ao excluir doentes sem receitas na PEM durante pelo menos seis meses&#41;&#46; A automatiza&#231;&#227;o destes registos&#44; bem como a inclus&#227;o de todos os tipos de receitas e plataformas numa base de dados comum nacional&#44; poderia ser uma arma cl&#237;nica &#250;til para monitorar a ades&#227;o&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ades&#227;o avaliada pode ter sido subestimada por per&#237;odos de interrup&#231;&#227;o por indica&#231;&#227;o m&#233;dica &#40;devido a complica&#231;&#245;es da terap&#234;utica&#44; procedimentos eletivos ou outros motivos&#41;&#44; bem como per&#237;odos de internamento do doente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; esta foi uma an&#225;lise realizada de forma retrospetiva&#44; com as suas limita&#231;&#245;es inerentes&#46; Foi ainda um estudo de corte transversal&#44; n&#227;o permitindo avaliar a tend&#234;ncia da ades&#227;o &#224; terap&#234;utica em diferentes pontos do per&#237;odo estudado&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclus&#227;o</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metade dos doentes &#40;51&#37;&#41; com FA sob DOAC foi classificada como n&#227;o aderente &#40;ades&#227;o inferior a 90&#37;&#41;&#46; A maior dura&#231;&#227;o da terap&#234;utica&#44; a posologia bidi&#225;ria e o pagamento em regime geral foram preditores independentes de n&#227;o ades&#227;o&#44; podendo constituir alvos de interven&#231;&#227;o para melhorar o perfil de cumprimento terap&#234;utico&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiamento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o ter havido qualquer financiamento para a realiza&#231;&#227;o deste estudo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflitos de interesse</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jorge Ferreira recebeu honor&#225;rios como consultor e palestrante da Boehringer&#8208;Ingelheim&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">77 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Depura&#231;&#227;o de creatinina &#40;ml&#47;min&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65 &#40;47&#8211;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes de hemorragia <span class="elsevierStyleItalic">major</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terap&#234;utica concomitante com antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90 &#40;34&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;2&#8211;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HAS&#8208;BLED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#8211;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terap&#234;utica anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">DOAC</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rivaroxabano<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apixabano<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dabigatrano<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edoxabano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">119 &#40;45&#37;&#41;109 &#40;41&#37;&#41;62 &#40;24&#37;&#41;33 &#40;13&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terap&#234;utica pr&#233;via com AVK</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ades&#227;o terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o aderentes &#40;&#60; 90&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rivaroxabano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">91&#37; &#40;74&#8208;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p &#61; 0&#44;102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p &#61; 0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Apixabano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#37; &#40;74&#8208;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dabigatrano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">82&#37; &#40;48&#8208;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Edoxabano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">96&#37; &#40;83&#8208;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#37; &#40;75&#8208;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preditores de n&#227;o ades&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR ajustado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;97&#8208;1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo &#40;masculino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;72&#8208;1&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertens&#227;o arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;65&#8208;1&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;65&#8208;1&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AVC &#47; AIT &#47; tromboembolismo sist&#233;micoAVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;880&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;64&#8208;1&#44;140&#44;52&#8208;1&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;300&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;54&#8208;1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;41&#8208;1&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depura&#231;&#227;o de creatinina &#40;ml&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;00&#8208;1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes de hemorragia <span class="elsevierStyleItalic">major</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">&#42;&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;29&#8208;6&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terap&#234;utica concomitante com antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;61&#8208;1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VAS<span class="elsevierStyleInf">C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;83&#8208;1&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HAS&#8208;BLED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;79&#8208;1&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terap&#234;utica pr&#233;via com AVK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;50&#8208;1&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posologia bidi&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2020.10.017

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	18	9	27
2024 Outubro	156	40	196
2024 Setembro	153	36	189
2024 Agosto	108	41	149
2024 Julho	107	39	146
2024 Junho	123	32	155
2024 Maio	93	28	121
2024 Abril	99	40	139
2024 Mar�o	124	46	170
2024 Fevereiro	121	27	148
2024 Janeiro	180	32	212
2023 Dezembro	85	24	109
2023 Novembro	104	36	140
2023 Outubro	75	28	103
2023 Setembro	66	32	98
2023 Agosto	63	17	80
2023 Julho	63	14	77
2023 Junho	102	14	116
2023 Maio	108	28	136
2023 Abril	61	7	68
2023 Mar�o	109	23	132
2023 Fevereiro	83	23	106
2023 Janeiro	69	25	94
2022 Dezembro	84	34	118
2022 Novembro	101	36	137
2022 Outubro	106	26	132
2022 Setembro	69	32	101
2022 Agosto	51	46	97
2022 Julho	46	44	90
2022 Junho	51	35	86
2022 Maio	50	34	84
2022 Abril	38	36	74
2022 Mar�o	49	45	94
2022 Fevereiro	49	41	90
2022 Janeiro	70	38	108
2021 Dezembro	51	32	83
2021 Novembro	65	48	113
2021 Outubro	186	100	286
2021 Setembro	160	99	259
2021 Agosto	75	43	118
2021 Julho	62	52	114

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