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nomeadamente o cora&#231;&#227;o&#44; de diversas formas&#44; a mais evidente sendo a doen&#231;a arterial coron&#225;ria &#40;DAC&#41;&#44; com as diversas manifesta&#231;&#245;es da cardiopatia isqu&#233;mica e subsequente disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda e insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; Nos &#250;ltimos anos&#44; contudo&#44; investigadores t&#234;m vindo a descrever que&#44; mesmo na aus&#234;ncia de DAC&#44; os doentes com DM t&#234;m uma maior preval&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;IC&#41; e que a IC&#44; independentemente da etiologia&#44; nestes doentes&#44; t&#234;m pior progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Importa ainda salientar a relativamente &#8220;jovem&#8221;&#44; e ainda mal compreendida&#44; miocardiopatia associada &#224; diabetes&#44; na qual hiperglicemia&#44; hiperlipidemia&#44; hipertens&#227;o e estado inflamat&#243;rio associado ao <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; 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com valor de 136mEq&#47;L&#46; O diagn&#243;stico de cetoacidose diab&#233;tica foi estabelecido e foi iniciada terap&#234;utica com insulina r&#225;pida EV em perfus&#227;o cont&#237;nua e hidrata&#231;&#227;o endovenosa com cloreto de s&#243;dio 0&#44;9&#37; a 100cc&#47;hora e aquecimento externo&#46; O fator de descompensa&#231;&#227;o foi a n&#227;o administra&#231;&#227;o de insulina nos dois dias anteriores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na primeira avalia&#231;&#227;o laboratorial venosa realizada foi constatada eleva&#231;&#227;o do n&#237;vel de troponina I &#40;2&#44;01 ng&#47;mL&#59; normal &#60; 0&#44;02 ng&#47;ml&#41;&#44; com um pico m&#225;ximo de 3&#44;23ng&#47;ml&#44; 12 horas ap&#243;s admiss&#227;o&#46; O proBNP era de 17316 pg&#47;ml &#40;N &#60; 125&#41;&#46; O doente negava dor tor&#225;cica&#44; atual ou pr&#233;via&#44; ou quaisquer sintomas de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; O exame objetivo n&#227;o demonstrava sinais de patologia cardiovascular&#44; nomeadamente sem sopros ou extrassons &#224; ausculta&#231;&#227;o card&#237;aca&#44; sem fervores &#224; ausculta&#231;&#227;o pulmonar&#44; sem organomeg&#225;lias &#224; avalia&#231;&#227;o abdominal e sem edemas dos membros inferiores&#46; O eletrocardiograma encontrava&#8208;se em taquicardia sinusal &#40;FC 109bpm&#41;&#44; com retifica&#231;&#227;o do segmento ST em V5&#44; V6&#44; I e aVL&#46; Um ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; foi requisitado&#44; e realizado no dia da admiss&#227;o&#44; em ec&#243;grafo port&#225;til Vivid I GE&#44; demonstrando um ventr&#237;culo esquerdo n&#227;o dilatado&#44; n&#227;o hipertrofiado&#44; com um compromisso grave da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular esquerda&#44; estimada em 26&#37;&#44; devido a hipocinesia difusa&#59; sem doen&#231;a valvular a&#243;rtica ou mitral significativa&#59; ventr&#237;culo direito com fun&#231;&#227;o sist&#243;lica longitudinal conservada&#44; veia cava inferior &#40;VCI&#41; de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 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Durante essa hospitaliza&#231;&#227;o&#44; oito dias ap&#243;s admiss&#227;o&#44; um segundo ETT foi realizado no Laborat&#243;rio de Ecocardiografia&#44; altura em que o exame foi considerado normal&#44; assumindo&#8208;se que o primeiro havia sido incorretamente relatado&#46; Nenhum <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> foi programado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento na Enfermaria de Cardiologia&#44; um cateterismo card&#237;aco diagn&#243;stico foi realizado&#44; com coron&#225;rias sem les&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; N&#227;o havia hist&#243;ria familiar de IC&#44; miocardiopatia ou morte s&#250;bita&#46; O doente negava hist&#243;ria recente de infe&#231;&#227;o viral ou bacteriana e nunca havia viajado para fora do pa&#237;s&#46; O estudo laboratorial foi negativo&#44; nomeadamente para v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana e hepatotr&#243;picos&#46; A fun&#231;&#227;o tiroideia n&#227;o demonstrava altera&#231;&#245;es &#40;avalia&#231;&#245;es pr&#233;vias ao longo do seguimento na consulta de diabetes tamb&#233;m normais&#41;&#44; n&#227;o tendo sido avaliados anticorpos antitiroideus neste contexto&#46; Ressalvam&#8208;se ainda outros par&#226;metros laboratoriais ao longo do internamento&#58; hemoglobina &#40;Hb&#41; &#224; admiss&#227;o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; com nadir de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; sem perdas hem&#225;ticas objetivadas&#59; sem ferrop&#233;nia funcional ou absoluta &#40;Ferritina 326ng&#47;mL&#41; e sem d&#233;fice de &#225;cido f&#243;lico ou vitamina B12 &#40;5&#44;9ng&#47;mL e 590pg&#47;mL&#44; respetivamente&#41;&#59; vitamina B1 avaliada por protocolo nos doentes com IC &#47; disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda de 28ng&#47;mL &#40;N 16&#8208;48&#41;&#46; Sete dias ap&#243;s admiss&#227;o hospitalar&#44; um novo ETT foi realizado&#58; ventr&#237;culo esquerdo n&#227;o dilatado&#44; com compromisso ligeiro da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica &#40;FEj estimada em 46&#37;&#41;&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> global longitudinal ligeiramente reduzido &#40;&#8208;16&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Foi proposta a realiza&#231;&#227;o de resson&#226;ncia magn&#233;tica card&#237;aca&#44; que o doente recusou&#46; &#192; data de alta hospitalar&#44; o doente encontrava&#8208;se em NYHA I&#44; com proBNP de 448pg&#47;ml&#44; e medicado com Ramipril 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e Bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; al&#233;m de insulina lenta para administra&#231;&#227;o bidi&#225;ria&#44; tendo sido proposto seguimento em consulta de cardiologia e consulta hospitalar de diabetes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma semana ap&#243;s a alta programou&#8208;se a realiza&#231;&#227;o de um terceiro ETT&#44; demonstrando uma fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global do VE conservada &#40;FEj 52&#37;&#41; com <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> global longitudinal normal &#40;&#8208;20&#44;2&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figure 4</a>&#41;&#46; A oito meses de <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> sem novos internamentos&#44; sem queixas do foro cardiovascular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discuss&#227;o</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cetoacidose diab&#233;tica &#40;DKA&#41; caracteriza&#8208;se pela tr&#237;ade de hiperglicemia&#44; cetose e acidemia metab&#243;lica&#44; resultado de um d&#233;fice relativo ou absoluto de insulina e um excesso de hormonas contrarreguladoras&#44; associado a profundas altera&#231;&#245;es eletrol&#237;ticas&#46; Doentes com DKA habitualmente t&#234;m numa avalia&#231;&#227;o inicial uma hipercali&#233;mia ligeira a moderada&#44; apesar de um d&#233;fice corporal total de pot&#225;ssio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com as classifica&#231;&#245;es internacionais o nosso doente apresentava&#8208;se com cetoacidose diab&#233;tica de gravidade interm&#233;dia a alta &#40;pH 7&#44;1&#44; HCO3&#8208; 2&#46;3 e altera&#231;&#227;o do estado de consci&#234;ncia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Gra&#231;as &#224; r&#225;pida institui&#231;&#227;o da terap&#234;utica recomendada com insulinoterapia e hidrata&#231;&#227;o endovenosa &#40;EV&#41; n&#227;o se registaram complica&#231;&#245;es amea&#231;adoras de vida&#44; considerando que a taxa de mortalidade desta condi&#231;&#227;o oscila&#44; de acordo com os registos existentes&#44; entre 1 e 5&#37;&#44; dependendo da idade e das comorbilidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> No caso apresentado&#44; apesar da exist&#234;ncia de hipercali&#233;mia&#44; n&#227;o foi efetuada terap&#234;utica espec&#237;fica dirigida&#44; considerando o entendimento de que&#44; na realidade&#44; nestes doentes&#44; h&#225; um d&#233;fice corporal de K&#43; e que o in&#237;cio da insulinoterapia EV conduz ao influxo de K&#43; para o interior das c&#233;lulas&#44; com consequente redu&#231;&#227;o de cali&#233;mia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004 Stentz et al&#46; publicaram uma investiga&#231;&#227;o que teve como objetivo avaliar o estado de citocinas proinflamat&#243;rias&#44; marcadores de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e o risco cardiovascular&#44; associados ao reconhecido estado pro&#8208;inflamat&#243;rio da hiperglicemia&#44; aguda e cr&#243;nica&#44; tanto em doentes com DKA como na hiperglicemia n&#227;o cet&#243;nica&#46; Conclu&#237;ram que ambas as condi&#231;&#245;es se associavam a eleva&#231;&#227;o de citocinas&#44; esp&#233;cies reativas de oxig&#233;nio e fatores de risco cardiovascular &#40;como a prote&#237;na C reativa&#44; homociste&#237;na e inibidor 1 do ativador do plasminog&#233;nio&#41;&#46; Demonstraram tamb&#233;m &#40;na aus&#234;ncia de infe&#231;&#227;o ou patologia cardiovascular &#243;bvia&#41; que estes par&#226;metros retornavam ao valor basal &#40;conhecido atrav&#233;s de controlos&#41; ap&#243;s terap&#234;utica com insulinoterapia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> cunhando estas patologias como doen&#231;as com base inflamat&#243;ria&#46; Evid&#234;ncia de outros estudos demonstrou uma liga&#231;&#227;o significativa e independente entre inflama&#231;&#227;o&#44; s&#233;psis&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina e disfun&#231;&#227;o card&#237;aca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O expoente desta rela&#231;&#227;o &#233; a denominada S&#237;ndrome de Resposta Inflamat&#243;ria Sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;&#44; presente em m&#250;ltiplas patologias&#44; a mais reconhecida &#233; a s&#233;psis&#44; mas tamb&#233;m em contextos inflamat&#243;rios agudos n&#227;o infeciosos&#44; como pancreatite aguda&#44; trauma&#44; queimaduras&#44; e definida como a presen&#231;a de dois ou mais dos seguintes&#58; temperatura&#62; 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C ou &#60; 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; FC &#62; 90bpm&#44; FR &#62; 20cpm ou PaCO2 &#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; contagem leucocit&#225;ria &#62; 12&#46;000&#47;mm3 ou &#60; 4&#46;000&#47;mm3 ou &#62; 10&#37; de formas imaturas &#40;8&#41;&#46; O doente que aqui apresentamos incluiu&#8208;se neste grupo de doentes&#44; apresentando&#8208;se com SIRS num contexto inflamat&#243;rio agudo devido a uma descompensa&#231;&#227;o aguda da DM&#44; a DKA&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica &#233; uma complica&#231;&#227;o comum em doentes com SIRS por s&#233;psis e associa&#8208;se a um aumento do risco de mortalidade que pode atingir os 70&#8208;90&#37;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> assim como em contexto de SIRS por trauma e queimaduras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ETT inicial foi realizado num contexto urgente&#44; mas j&#225; ap&#243;s hidrata&#231;&#227;o intensiva como parte do protocolo de tratamento da DKA&#46; Assim&#44; uma estimativa da volemia do doente &#224; admiss&#227;o por interm&#233;dio da veia cava inferior n&#227;o &#233; poss&#237;vel&#46; Os autores consideram que&#44; em compara&#231;&#227;o a outros doentes com disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda grave&#44; um aumento t&#227;o significativo da pr&#233;&#8208;carga &#40;como o associado a uma hidrata&#231;&#227;o intensiva para terap&#234;utica da DKA&#41; poderia conduzir a um estado de sobrecarga de volume&#47;edema pulmonar agudo&#46; Contudo&#44; tal n&#227;o se verificou no nosso doente&#44; provavelmente pelo facto de que&#44; na realidade&#44; al&#233;m da DKA&#44; se associava um quadro de IC aguda Perfil L &#40;frio e seco&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demonstrado pelo perfil hipotensivo e pela hiperlactacidemia&#44; marcador de hipoperfus&#227;o &#40;que tamb&#233;m pode ser fator contributivo para a altera&#231;&#227;o do estado de consci&#234;ncia demonstrado &#224; admiss&#227;o&#41;&#46; O perfil L da IC est&#225; mais comumente associado ao uso excessivo de diur&#233;ticos e a terap&#234;utica indicada ser&#225; exatamente a reposi&#231;&#227;o de fluidos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que os autores consideram que deve ser judiciosamente monitorada tanto clinicamente como por m&#233;todos de imagens facilmente dispon&#237;veis em um Servi&#231;o de Urg&#234;ncia&#44; como a ecocardiografia&#44; de forma a evitar complica&#231;&#245;es associadas ao uso excessivo de reposi&#231;&#227;o de vol&#233;mia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justin Berk et al&#46; tamb&#233;m relataram em 2015 o caso de uma doente admitida com o diagn&#243;stico de s&#237;ndrome hiperosmolar hiperglic&#233;mico &#40;SHH&#41;&#46; No contexto de altera&#231;&#245;es eletrocardiogr&#225;ficas realizou ETT&#44; que demonstrou um compromisso grave da fun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#46; Ao 4&#46;&#176; dia de internamento realizou teste imagiol&#243;gico de isqu&#233;mia&#44; negativo&#44; e com fun&#231;&#227;o ventricular esquerda normal&#44; sugerindo os autores como causas para esta disfun&#231;&#227;o revers&#237;vel SHH&#44; SIRS e <span class="elsevierStyleItalic">sick euthyroid syndrome</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> J&#225; Nanda et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> relatam o &#250;nico caso descrito de miocardiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> &#40;MCPS&#41; associada a DKA numa mulher com DM tipo 1&#44; hipotetizando por um lado que a raridade desta associa&#231;&#227;o se deve ao facto de que no Takotsubo o metabolismo dos &#225;cidos gordos e a utiliza&#231;&#227;o de glicose pelo mioc&#225;rdico est&#227;o comprometidos&#44; tornando&#8208;se os corpos cet&#243;nicos o substrato metab&#243;lico preferencial &#40;estando estes presentes na DKA&#41;&#46; Por outro lado&#44; a ocorr&#234;ncia de DKA e MCPS poderia estar associada a uma acidemia grave&#44; com HCO3&#8764;&#8208; de 4 mmol&#47;L &#40;11&#41;&#44; um dos poss&#237;veis contributos para a disfun&#231;&#227;o ventricular no caso reportado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do papel das citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e ERO nestes contextos de disfun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica associada a SIRS&#44; tamb&#233;m altera&#231;&#245;es na homeostasia do c&#225;lcio est&#227;o envolvidas&#44; com redu&#231;&#227;o da entrada de c&#225;lcio para os mi&#243;citos e inibi&#231;&#227;o da liberta&#231;&#227;o deste cati&#227;o do ret&#237;culo sarcoplasm&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o &#233; poss&#237;vel excluir que a acidemia metab&#243;lica&#44; presente na DKA&#44; seja tamb&#233;m um fator contributivo para a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda revers&#237;vel observada neste caso&#46; De acordo com o conhecimento dos autores&#44; existe uma escassez de literatura sobre o impacto que os dist&#250;rbios &#225;cido&#8208;base podem ter sobre a fun&#231;&#227;o card&#237;aca&#46; Em 1990&#44; Teplinsky et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> avaliaram de forma experimental o efeito que a acidose l&#225;ctica tinha sobre a hemodin&#226;mica e fun&#231;&#227;o ventricular esquerda de modelos caninos&#46; Nesta investiga&#231;&#227;o foi demonstrado que&#44; durante acidemia progressiva induzida por infus&#227;o EV de &#225;cido l&#225;ctico&#44; h&#225; uma redu&#231;&#227;o do d&#233;bito card&#237;aco&#44; volume de eje&#231;&#227;o e press&#227;o arterial sist&#233;mica m&#233;dia e um aumento da press&#227;o m&#233;dia na art&#233;ria pulmonar e auricular direita&#44; concluindo&#8208;se que a acidemia l&#225;ctica levava a uma redu&#231;&#227;o de cerca de 40&#37; no volume de eje&#231;&#227;o por depress&#227;o da contratilidade VE&#44; caracterizada por uma diminui&#231;&#227;o no dP&#47;dT m&#225;ximo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Nesse mesmo ano&#44; numa revis&#227;o sobre o efeito da acidose na contratilidade card&#237;aca&#44; sumariza&#8208;se que este dist&#250;rbio &#225;cido&#8208;base afeta todos os passos do acoplamento excita&#231;&#227;o&#8208;contra&#231;&#227;o&#44; incluindo os efeitos contrarregulados na entrega de c&#225;lcio &#40;Ca&#43;2&#41; aos miofilamentos &#40;por um lado diminui&#231;&#227;o na entrega por inibi&#231;&#227;o da corrente de Ca&#43;2 e redu&#231;&#227;o da liberta&#231;&#227;o deste cati&#227;o do ret&#237;culo sarcoplasm&#225;tico e por outro&#44; aumento da entrega por prolongamento do potencial de a&#231;&#227;o&#41; e na resposta dos miofilamentos ao Ca&#43;2&#44; que no global est&#225; diminu&#237;da&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma outra revis&#227;o&#44; publicada em 1995&#44; conclui que o efeito da acidemia sobre a fun&#231;&#227;o ventricular depende do n&#237;vel de pH&#58; na acidemia ligeira&#44; um aumento do n&#237;vel de catecolaminas libertadas compensa os efeitos cardio&#8208;depressores da acidemia&#44; com aumento do inotropismo&#44; cronotropismo&#44; d&#233;bito card&#237;aco e resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica&#59; contudo&#44; com pH &#60; 7&#44;2&#44; como &#233; o caso do nosso doente&#44; os i&#245;es H&#43; t&#234;m um efeito cardio&#8208;depressor direto&#44; n&#227;o suscet&#237;vel de ser compensado pelo aumento das catecolaminas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclus&#227;o</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica &#233; uma complica&#231;&#227;o comum associada a SIRS&#44; seja ela secund&#225;ria a s&#233;psis ou a outros estados inflamat&#243;rios agudos como a cetoacidose diab&#233;tica&#44; o mecanismo comum &#233; o elevado n&#237;vel de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e esp&#233;cies reativas de oxig&#233;nio&#46; Neste doente&#44; al&#233;m da SIRS&#44; tamb&#233;m os dist&#250;rbios eletrol&#237;ticos e &#225;cido base podem contribuir para a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda revers&#237;vel observada&#44; enxertando&#8208;se no quadro de DKA uma IC Aguda em perfil L&#46; Os autores acreditam que&#44; estando comprovado o impacto negativo que a disfun&#231;&#227;o ventricular tem sobre o progn&#243;stico destes doentes&#44; avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica de rotina deve ser realizada&#46; Nue naqueles em que houver compromisso de fun&#231;&#227;o sist&#243;lica ou diast&#243;lica&#44; dever&#225; ser programado seguimento para monitora&#231;&#227;o&#44; visando documenta&#231;&#227;o de reversibilidade&#44; controlo de outros fatores de risco e investiga&#231;&#227;o de outras etiologias concomitantes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que a miocardiopatia diab&#233;tica tem na sua patog&#233;nese o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a associa&#231;&#227;o deste &#224; disfun&#231;&#227;o ventricular em contextos de descompensa&#231;&#227;o aguda pode ser um passo inicial para estudos terap&#234;uticos que visem &#224; inibi&#231;&#227;o destes componentes pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#44; com o intuito de reduzir a mortalidade nestes contextos agudos e eventualmente impedir a evolu&#231;&#227;o at&#233; um est&#225;dio de disfun&#231;&#227;o ventricular irrevers&#237;vel&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflitos de interesse</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores n&#227;o reportam quaisquer conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Caso Clínico
Uma causa reversível de disfunção ventricular esquerda: caso clínico e breve revisão
A reversible cause of left ventricular dysfunction: Case report and brief review
David Roque
Autor para correspondência
roque_866@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Daniel Faria, João Ferreira, Hilaryano Ferreira, Marco Beringuilho, Pedro Magno, Carlos Morais
Serviço de Cardiologia, Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, EPE, Amadora, Portugal
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nomeadamente o cora&#231;&#227;o&#44; de diversas formas&#44; a mais evidente sendo a doen&#231;a arterial coron&#225;ria &#40;DAC&#41;&#44; com as diversas manifesta&#231;&#245;es da cardiopatia isqu&#233;mica e subsequente disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda e insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; Nos &#250;ltimos anos&#44; contudo&#44; investigadores t&#234;m vindo a descrever que&#44; mesmo na aus&#234;ncia de DAC&#44; os doentes com DM t&#234;m uma maior preval&#234;ncia de insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;IC&#41; e que a IC&#44; independentemente da etiologia&#44; nestes doentes&#44; t&#234;m pior progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Importa ainda salientar a relativamente &#8220;jovem&#8221;&#44; e ainda mal compreendida&#44; miocardiopatia associada &#224; diabetes&#44; na qual hiperglicemia&#44; hiperlipidemia&#44; hipertens&#227;o e estado inflamat&#243;rio associado ao <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44; 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com duas horas de evolu&#231;&#227;o de v&#243;mitos incoerc&#237;veis e altera&#231;&#227;o do estado de consci&#234;ncia &#40;confus&#227;o&#41;&#46; De antecedentes pessoais salienta&#8208;se uma hist&#243;ria conhecida de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 1&#44; diagnosticado oito anos antes&#44; sob insulinoterapia&#44; com mau controlo metab&#243;lico&#44; seguido em consulta de diabetes&#44; e um dist&#250;rbio psiqui&#225;trico inespec&#237;fico &#40;previamente seguido na psiquiatria&#41;&#46; Salienta&#8208;se ainda tabagismo atual &#40;70 UMA&#41;&#46; Al&#233;m de insulinoterapia o doente negava o consumo de outros f&#225;rmacos&#44; assim como h&#225;bitos etan&#243;licos e&#47;ou tox&#237;filicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao primeiro contacto m&#233;dico foi notado que o doente tinha um h&#225;lito cet&#243;nico&#44; estava hipotenso &#40;press&#227;o arterial n&#227;o invasiva no membro superior esquerdo 77&#47;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; taquic&#225;rdico &#40;frequ&#234;ncia card&#237;aca 102bpm&#41;&#44; polipneico &#40;frequ&#234;ncia respirat&#243;ria 30 cpm&#41; e hipot&#233;rmico &#40;temperatura corporal axilar 35&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176; C&#41;&#46; A glic&#233;mia capilar era imensur&#225;vel por teste capilar &#40;HIGH&#41; e a cetonemia aumentada pela mesma t&#233;cnica&#44; 3 &#40;normal &#60; 1&#44;2&#41;&#46; A gasometria arterial realizada demonstrava uma acidemia metab&#243;lica grave &#40;pH 7&#44;1&#44; pCO2 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pO2&#160;139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; HCO3<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> 2&#44;9 mmol&#47;L&#41;&#44; hiperlactacidemia &#40;Lactatos 9 mmol&#47;L&#41;&#44; hipercali&#233;mia &#40;K&#43; 7&#44;52mEq&#47;L&#41; e hiponatremia &#40;Na&#43; 126mEq&#47;L&#46;&#41;&#44; considerada pseudo&#8208;hiponatr&#233;mia&#44; e corrigida para glic&#233;mia estimada de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;teste capilar HIGH&#41; com valor de 136mEq&#47;L&#46; O diagn&#243;stico de cetoacidose diab&#233;tica foi estabelecido e foi iniciada terap&#234;utica com insulina r&#225;pida EV em perfus&#227;o cont&#237;nua e hidrata&#231;&#227;o endovenosa com cloreto de s&#243;dio 0&#44;9&#37; a 100cc&#47;hora e aquecimento externo&#46; O fator de descompensa&#231;&#227;o foi a n&#227;o administra&#231;&#227;o de insulina nos dois dias anteriores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na primeira avalia&#231;&#227;o laboratorial venosa realizada foi constatada eleva&#231;&#227;o do n&#237;vel de troponina I &#40;2&#44;01 ng&#47;mL&#59; normal &#60; 0&#44;02 ng&#47;ml&#41;&#44; com um pico m&#225;ximo de 3&#44;23ng&#47;ml&#44; 12 horas ap&#243;s admiss&#227;o&#46; O proBNP era de 17316 pg&#47;ml &#40;N &#60; 125&#41;&#46; O doente negava dor tor&#225;cica&#44; atual ou pr&#233;via&#44; ou quaisquer sintomas de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; O exame objetivo n&#227;o demonstrava sinais de patologia cardiovascular&#44; nomeadamente sem sopros ou extrassons &#224; ausculta&#231;&#227;o card&#237;aca&#44; sem fervores &#224; ausculta&#231;&#227;o pulmonar&#44; sem organomeg&#225;lias &#224; avalia&#231;&#227;o abdominal e sem edemas dos membros inferiores&#46; O eletrocardiograma encontrava&#8208;se em taquicardia sinusal &#40;FC 109bpm&#41;&#44; com retifica&#231;&#227;o do segmento ST em V5&#44; V6&#44; I e aVL&#46; Um ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; foi requisitado&#44; e realizado no dia da admiss&#227;o&#44; em ec&#243;grafo port&#225;til Vivid I GE&#44; demonstrando um ventr&#237;culo esquerdo n&#227;o dilatado&#44; n&#227;o hipertrofiado&#44; com um compromisso grave da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular esquerda&#44; estimada em 26&#37;&#44; devido a hipocinesia difusa&#59; sem doen&#231;a valvular a&#243;rtica ou mitral significativa&#59; ventr&#237;culo direito com fun&#231;&#227;o sist&#243;lica longitudinal conservada&#44; veia cava inferior &#40;VCI&#41; de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; com cin&#233;tica respirat&#243;ria mantida e press&#227;o da art&#233;ria pulmonar estimada em 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192;s 48 horas de internamento&#44; e com a cetoacidose diab&#233;tica resolvida&#44; o doente foi admitido na Enfermaria de Cardiologia para investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica da disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#46; Durante essa investiga&#231;&#227;o&#44; percebeu&#8208;se que o doente tinha tido um internamento pr&#233;vio&#44; cerca de 15 meses antes&#44; tamb&#233;m no contexto de cetoacidose diab&#233;tica&#44; durante o qual&#44; tamb&#233;m associado &#224; descoberta de uma eleva&#231;&#227;o no valor de troponina I&#44; um ETT sum&#225;rio foi realizado no Servi&#231;o de Urg&#234;ncia&#44; demonstrando um compromisso grave da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global do ventr&#237;culo esquerdo&#46; Durante essa hospitaliza&#231;&#227;o&#44; oito dias ap&#243;s admiss&#227;o&#44; um segundo ETT foi realizado no Laborat&#243;rio de Ecocardiografia&#44; altura em que o exame foi considerado normal&#44; assumindo&#8208;se que o primeiro havia sido incorretamente relatado&#46; Nenhum <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> foi programado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento na Enfermaria de Cardiologia&#44; um cateterismo card&#237;aco diagn&#243;stico foi realizado&#44; com coron&#225;rias sem les&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; N&#227;o havia hist&#243;ria familiar de IC&#44; miocardiopatia ou morte s&#250;bita&#46; O doente negava hist&#243;ria recente de infe&#231;&#227;o viral ou bacteriana e nunca havia viajado para fora do pa&#237;s&#46; O estudo laboratorial foi negativo&#44; nomeadamente para v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana e hepatotr&#243;picos&#46; A fun&#231;&#227;o tiroideia n&#227;o demonstrava altera&#231;&#245;es &#40;avalia&#231;&#245;es pr&#233;vias ao longo do seguimento na consulta de diabetes tamb&#233;m normais&#41;&#44; n&#227;o tendo sido avaliados anticorpos antitiroideus neste contexto&#46; Ressalvam&#8208;se ainda outros par&#226;metros laboratoriais ao longo do internamento&#58; hemoglobina &#40;Hb&#41; &#224; admiss&#227;o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; com nadir de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; sem perdas hem&#225;ticas objetivadas&#59; sem ferrop&#233;nia funcional ou absoluta &#40;Ferritina 326ng&#47;mL&#41; e sem d&#233;fice de &#225;cido f&#243;lico ou vitamina B12 &#40;5&#44;9ng&#47;mL e 590pg&#47;mL&#44; respetivamente&#41;&#59; vitamina B1 avaliada por protocolo nos doentes com IC &#47; disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda de 28ng&#47;mL &#40;N 16&#8208;48&#41;&#46; Sete dias ap&#243;s admiss&#227;o hospitalar&#44; um novo ETT foi realizado&#58; ventr&#237;culo esquerdo n&#227;o dilatado&#44; com compromisso ligeiro da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica &#40;FEj estimada em 46&#37;&#41;&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> global longitudinal ligeiramente reduzido &#40;&#8208;16&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Foi proposta a realiza&#231;&#227;o de resson&#226;ncia magn&#233;tica card&#237;aca&#44; que o doente recusou&#46; &#192; data de alta hospitalar&#44; o doente encontrava&#8208;se em NYHA I&#44; com proBNP de 448pg&#47;ml&#44; e medicado com Ramipril 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e Bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; al&#233;m de insulina lenta para administra&#231;&#227;o bidi&#225;ria&#44; tendo sido proposto seguimento em consulta de cardiologia e consulta hospitalar de diabetes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma semana ap&#243;s a alta programou&#8208;se a realiza&#231;&#227;o de um terceiro ETT&#44; demonstrando uma fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global do VE conservada &#40;FEj 52&#37;&#41; com <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> global longitudinal normal &#40;&#8208;20&#44;2&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figure 4</a>&#41;&#46; A oito meses de <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> sem novos internamentos&#44; sem queixas do foro cardiovascular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discuss&#227;o</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cetoacidose diab&#233;tica &#40;DKA&#41; caracteriza&#8208;se pela tr&#237;ade de hiperglicemia&#44; cetose e acidemia metab&#243;lica&#44; resultado de um d&#233;fice relativo ou absoluto de insulina e um excesso de hormonas contrarreguladoras&#44; associado a profundas altera&#231;&#245;es eletrol&#237;ticas&#46; Doentes com DKA habitualmente t&#234;m numa avalia&#231;&#227;o inicial uma hipercali&#233;mia ligeira a moderada&#44; apesar de um d&#233;fice corporal total de pot&#225;ssio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com as classifica&#231;&#245;es internacionais o nosso doente apresentava&#8208;se com cetoacidose diab&#233;tica de gravidade interm&#233;dia a alta &#40;pH 7&#44;1&#44; HCO3&#8208; 2&#46;3 e altera&#231;&#227;o do estado de consci&#234;ncia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Gra&#231;as &#224; r&#225;pida institui&#231;&#227;o da terap&#234;utica recomendada com insulinoterapia e hidrata&#231;&#227;o endovenosa &#40;EV&#41; n&#227;o se registaram complica&#231;&#245;es amea&#231;adoras de vida&#44; considerando que a taxa de mortalidade desta condi&#231;&#227;o oscila&#44; de acordo com os registos existentes&#44; entre 1 e 5&#37;&#44; dependendo da idade e das comorbilidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> No caso apresentado&#44; apesar da exist&#234;ncia de hipercali&#233;mia&#44; n&#227;o foi efetuada terap&#234;utica espec&#237;fica dirigida&#44; considerando o entendimento de que&#44; na realidade&#44; nestes doentes&#44; h&#225; um d&#233;fice corporal de K&#43; e que o in&#237;cio da insulinoterapia EV conduz ao influxo de K&#43; para o interior das c&#233;lulas&#44; com consequente redu&#231;&#227;o de cali&#233;mia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004 Stentz et al&#46; publicaram uma investiga&#231;&#227;o que teve como objetivo avaliar o estado de citocinas proinflamat&#243;rias&#44; marcadores de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e o risco cardiovascular&#44; associados ao reconhecido estado pro&#8208;inflamat&#243;rio da hiperglicemia&#44; aguda e cr&#243;nica&#44; tanto em doentes com DKA como na hiperglicemia n&#227;o cet&#243;nica&#46; Conclu&#237;ram que ambas as condi&#231;&#245;es se associavam a eleva&#231;&#227;o de citocinas&#44; esp&#233;cies reativas de oxig&#233;nio e fatores de risco cardiovascular &#40;como a prote&#237;na C reativa&#44; homociste&#237;na e inibidor 1 do ativador do plasminog&#233;nio&#41;&#46; Demonstraram tamb&#233;m &#40;na aus&#234;ncia de infe&#231;&#227;o ou patologia cardiovascular &#243;bvia&#41; que estes par&#226;metros retornavam ao valor basal &#40;conhecido atrav&#233;s de controlos&#41; ap&#243;s terap&#234;utica com insulinoterapia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> cunhando estas patologias como doen&#231;as com base inflamat&#243;ria&#46; Evid&#234;ncia de outros estudos demonstrou uma liga&#231;&#227;o significativa e independente entre inflama&#231;&#227;o&#44; s&#233;psis&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina e disfun&#231;&#227;o card&#237;aca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O expoente desta rela&#231;&#227;o &#233; a denominada S&#237;ndrome de Resposta Inflamat&#243;ria Sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;&#44; presente em m&#250;ltiplas patologias&#44; a mais reconhecida &#233; a s&#233;psis&#44; mas tamb&#233;m em contextos inflamat&#243;rios agudos n&#227;o infeciosos&#44; como pancreatite aguda&#44; trauma&#44; queimaduras&#44; e definida como a presen&#231;a de dois ou mais dos seguintes&#58; temperatura&#62; 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C ou &#60; 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; FC &#62; 90bpm&#44; FR &#62; 20cpm ou PaCO2 &#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; contagem leucocit&#225;ria &#62; 12&#46;000&#47;mm3 ou &#60; 4&#46;000&#47;mm3 ou &#62; 10&#37; de formas imaturas &#40;8&#41;&#46; O doente que aqui apresentamos incluiu&#8208;se neste grupo de doentes&#44; apresentando&#8208;se com SIRS num contexto inflamat&#243;rio agudo devido a uma descompensa&#231;&#227;o aguda da DM&#44; a DKA&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica &#233; uma complica&#231;&#227;o comum em doentes com SIRS por s&#233;psis e associa&#8208;se a um aumento do risco de mortalidade que pode atingir os 70&#8208;90&#37;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> assim como em contexto de SIRS por trauma e queimaduras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ETT inicial foi realizado num contexto urgente&#44; mas j&#225; ap&#243;s hidrata&#231;&#227;o intensiva como parte do protocolo de tratamento da DKA&#46; Assim&#44; uma estimativa da volemia do doente &#224; admiss&#227;o por interm&#233;dio da veia cava inferior n&#227;o &#233; poss&#237;vel&#46; Os autores consideram que&#44; em compara&#231;&#227;o a outros doentes com disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda grave&#44; um aumento t&#227;o significativo da pr&#233;&#8208;carga &#40;como o associado a uma hidrata&#231;&#227;o intensiva para terap&#234;utica da DKA&#41; poderia conduzir a um estado de sobrecarga de volume&#47;edema pulmonar agudo&#46; Contudo&#44; tal n&#227;o se verificou no nosso doente&#44; provavelmente pelo facto de que&#44; na realidade&#44; al&#233;m da DKA&#44; se associava um quadro de IC aguda Perfil L &#40;frio e seco&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demonstrado pelo perfil hipotensivo e pela hiperlactacidemia&#44; marcador de hipoperfus&#227;o &#40;que tamb&#233;m pode ser fator contributivo para a altera&#231;&#227;o do estado de consci&#234;ncia demonstrado &#224; admiss&#227;o&#41;&#46; O perfil L da IC est&#225; mais comumente associado ao uso excessivo de diur&#233;ticos e a terap&#234;utica indicada ser&#225; exatamente a reposi&#231;&#227;o de fluidos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que os autores consideram que deve ser judiciosamente monitorada tanto clinicamente como por m&#233;todos de imagens facilmente dispon&#237;veis em um Servi&#231;o de Urg&#234;ncia&#44; como a ecocardiografia&#44; de forma a evitar complica&#231;&#245;es associadas ao uso excessivo de reposi&#231;&#227;o de vol&#233;mia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justin Berk et al&#46; tamb&#233;m relataram em 2015 o caso de uma doente admitida com o diagn&#243;stico de s&#237;ndrome hiperosmolar hiperglic&#233;mico &#40;SHH&#41;&#46; No contexto de altera&#231;&#245;es eletrocardiogr&#225;ficas realizou ETT&#44; que demonstrou um compromisso grave da fun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#46; Ao 4&#46;&#176; dia de internamento realizou teste imagiol&#243;gico de isqu&#233;mia&#44; negativo&#44; e com fun&#231;&#227;o ventricular esquerda normal&#44; sugerindo os autores como causas para esta disfun&#231;&#227;o revers&#237;vel SHH&#44; SIRS e <span class="elsevierStyleItalic">sick euthyroid syndrome</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> J&#225; Nanda et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> relatam o &#250;nico caso descrito de miocardiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> &#40;MCPS&#41; associada a DKA numa mulher com DM tipo 1&#44; hipotetizando por um lado que a raridade desta associa&#231;&#227;o se deve ao facto de que no Takotsubo o metabolismo dos &#225;cidos gordos e a utiliza&#231;&#227;o de glicose pelo mioc&#225;rdico est&#227;o comprometidos&#44; tornando&#8208;se os corpos cet&#243;nicos o substrato metab&#243;lico preferencial &#40;estando estes presentes na DKA&#41;&#46; Por outro lado&#44; a ocorr&#234;ncia de DKA e MCPS poderia estar associada a uma acidemia grave&#44; com HCO3&#8764;&#8208; de 4 mmol&#47;L &#40;11&#41;&#44; um dos poss&#237;veis contributos para a disfun&#231;&#227;o ventricular no caso reportado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m do papel das citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e ERO nestes contextos de disfun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica associada a SIRS&#44; tamb&#233;m altera&#231;&#245;es na homeostasia do c&#225;lcio est&#227;o envolvidas&#44; com redu&#231;&#227;o da entrada de c&#225;lcio para os mi&#243;citos e inibi&#231;&#227;o da liberta&#231;&#227;o deste cati&#227;o do ret&#237;culo sarcoplasm&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o &#233; poss&#237;vel excluir que a acidemia metab&#243;lica&#44; presente na DKA&#44; seja tamb&#233;m um fator contributivo para a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda revers&#237;vel observada neste caso&#46; De acordo com o conhecimento dos autores&#44; existe uma escassez de literatura sobre o impacto que os dist&#250;rbios &#225;cido&#8208;base podem ter sobre a fun&#231;&#227;o card&#237;aca&#46; Em 1990&#44; Teplinsky et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> avaliaram de forma experimental o efeito que a acidose l&#225;ctica tinha sobre a hemodin&#226;mica e fun&#231;&#227;o ventricular esquerda de modelos caninos&#46; Nesta investiga&#231;&#227;o foi demonstrado que&#44; durante acidemia progressiva induzida por infus&#227;o EV de &#225;cido l&#225;ctico&#44; h&#225; uma redu&#231;&#227;o do d&#233;bito card&#237;aco&#44; volume de eje&#231;&#227;o e press&#227;o arterial sist&#233;mica m&#233;dia e um aumento da press&#227;o m&#233;dia na art&#233;ria pulmonar e auricular direita&#44; concluindo&#8208;se que a acidemia l&#225;ctica levava a uma redu&#231;&#227;o de cerca de 40&#37; no volume de eje&#231;&#227;o por depress&#227;o da contratilidade VE&#44; caracterizada por uma diminui&#231;&#227;o no dP&#47;dT m&#225;ximo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Nesse mesmo ano&#44; numa revis&#227;o sobre o efeito da acidose na contratilidade card&#237;aca&#44; sumariza&#8208;se que este dist&#250;rbio &#225;cido&#8208;base afeta todos os passos do acoplamento excita&#231;&#227;o&#8208;contra&#231;&#227;o&#44; incluindo os efeitos contrarregulados na entrega de c&#225;lcio &#40;Ca&#43;2&#41; aos miofilamentos &#40;por um lado diminui&#231;&#227;o na entrega por inibi&#231;&#227;o da corrente de Ca&#43;2 e redu&#231;&#227;o da liberta&#231;&#227;o deste cati&#227;o do ret&#237;culo sarcoplasm&#225;tico e por outro&#44; aumento da entrega por prolongamento do potencial de a&#231;&#227;o&#41; e na resposta dos miofilamentos ao Ca&#43;2&#44; que no global est&#225; diminu&#237;da&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma outra revis&#227;o&#44; publicada em 1995&#44; conclui que o efeito da acidemia sobre a fun&#231;&#227;o ventricular depende do n&#237;vel de pH&#58; na acidemia ligeira&#44; um aumento do n&#237;vel de catecolaminas libertadas compensa os efeitos cardio&#8208;depressores da acidemia&#44; com aumento do inotropismo&#44; cronotropismo&#44; d&#233;bito card&#237;aco e resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica&#59; contudo&#44; com pH &#60; 7&#44;2&#44; como &#233; o caso do nosso doente&#44; os i&#245;es H&#43; t&#234;m um efeito cardio&#8208;depressor direto&#44; n&#227;o suscet&#237;vel de ser compensado pelo aumento das catecolaminas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclus&#227;o</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica &#233; uma complica&#231;&#227;o comum associada a SIRS&#44; seja ela secund&#225;ria a s&#233;psis ou a outros estados inflamat&#243;rios agudos como a cetoacidose diab&#233;tica&#44; o mecanismo comum &#233; o elevado n&#237;vel de citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e esp&#233;cies reativas de oxig&#233;nio&#46; Neste doente&#44; al&#233;m da SIRS&#44; tamb&#233;m os dist&#250;rbios eletrol&#237;ticos e &#225;cido base podem contribuir para a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda revers&#237;vel observada&#44; enxertando&#8208;se no quadro de DKA uma IC Aguda em perfil L&#46; Os autores acreditam que&#44; estando comprovado o impacto negativo que a disfun&#231;&#227;o ventricular tem sobre o progn&#243;stico destes doentes&#44; avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica de rotina deve ser realizada&#46; Nue naqueles em que houver compromisso de fun&#231;&#227;o sist&#243;lica ou diast&#243;lica&#44; dever&#225; ser programado seguimento para monitora&#231;&#227;o&#44; visando documenta&#231;&#227;o de reversibilidade&#44; controlo de outros fatores de risco e investiga&#231;&#227;o de outras etiologias concomitantes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que a miocardiopatia diab&#233;tica tem na sua patog&#233;nese o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a associa&#231;&#227;o deste &#224; disfun&#231;&#227;o ventricular em contextos de descompensa&#231;&#227;o aguda pode ser um passo inicial para estudos terap&#234;uticos que visem &#224; inibi&#231;&#227;o destes componentes pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#44; com o intuito de reduzir a mortalidade nestes contextos agudos e eventualmente impedir a evolu&#231;&#227;o at&#233; um est&#225;dio de disfun&#231;&#227;o ventricular irrevers&#237;vel&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflitos de interesse</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores n&#227;o reportam quaisquer conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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2024 Outubro 292 57 349
2024 Setembro 245 56 301
2024 Agosto 211 41 252
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2024 Maro 193 31 224
2024 Fevereiro 228 46 274
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2023 Dezembro 215 26 241
2023 Novembro 297 58 355
2023 Outubro 378 24 402
2023 Setembro 337 28 365
2023 Agosto 325 17 342
2023 Julho 259 18 277
2023 Junho 243 20 263
2023 Maio 260 39 299
2023 Abril 158 19 177
2023 Maro 323 31 354
2023 Fevereiro 249 23 272
2023 Janeiro 251 25 276
2022 Dezembro 254 32 286
2022 Novembro 310 46 356
2022 Outubro 318 37 355
2022 Setembro 330 55 385
2022 Agosto 313 31 344
2022 Julho 253 57 310
2022 Junho 241 32 273
2022 Maio 132 39 171
2022 Abril 194 44 238
2022 Maro 144 61 205
2022 Fevereiro 103 34 137
2022 Janeiro 123 48 171
2021 Dezembro 138 39 177
2021 Novembro 155 57 212
2021 Outubro 193 69 262
2021 Setembro 151 36 187
2021 Agosto 134 51 185
2021 Julho 90 38 128
2021 Junho 92 58 150
2021 Maio 220 134 354
2021 Abril 19 25 44
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