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Em paralelo&#44; e por id&#234;nticos motivos&#44; tem&#8208;se verificado o aumento do n&#250;mero de portadores de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span>&#44; cardioversores&#8208;desfibrilhadores implant&#225;veis &#40;CDI&#41; e dispositivos de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;CRT&#41;&#44; sendo que a probabilidade estimada de estes doentes necessitarem de um estudo RM &#233; de 50&#8208;75&#37; para a vida &#250;til destes equipamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; h&#225; cerca de uma d&#233;cada&#44; a realiza&#231;&#227;o de RM em doentes com dispositivos card&#237;acos electr&#243;nicos implant&#225;veis &#40;DCEI&#41; era contraindicada&#46; No entanto&#44; a necessidade cl&#237;nica de realizar estes exames em portadores de DCEI motivou o desenvolvimento de aparelhos especialmente desenhados para utiliza&#231;&#227;o em ambiente de RM &#8211; a que se convencionou chamar de RM&#8208;condicionais&#44; uma vez que apenas est&#225; demonstrada a seguran&#231;a da sua utiliza&#231;&#227;o quando estejam reunidas determinadas condi&#231;&#245;es&#46; Esta terminologia &#233; prefer&#237;vel &#224; designa&#231;&#227;o &#171;RM compat&#237;vel&#187;&#44; pois enfatiza a necessidade de estarem reunidas determinadas condi&#231;&#245;es para que o exame seja seguro&#46; Em muitos centros&#44; a maioria dos DCEI atualmente implantados s&#227;o &#233; RM&#8208;condicional&#46; No entanto&#44; na popula&#231;&#227;o em geral&#44; os dispositivos mais antigos s&#227;o ainda os mais comuns&#46; A realiza&#231;&#227;o de RM em doentes portadores destes DCEI n&#227;o RM&#8208;condicionais apresenta riscos que importa reconhecer e n&#227;o pode ser considerada rotina&#44; muito embora estudos recentes tenham demonstrado que o risco &#233; bastante inferior ao inicialmente estimado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero crescente de doentes com dispositivos eletr&#243;nicos e a diversidade de dispositivos implantados justificam a necessidade de normalizar procedimentos&#46; Para que os portadores destes dispositivos possam realizar exames de RM em seguran&#231;a&#44; ser&#225; necess&#225;rio envolver&#44; de forma transversal&#44; v&#225;rios profissionais&#44; incluindo o cl&#237;nico prescritor&#44; m&#233;dicos radiologistas e cardiologistas &#40;incluindo eletrofisiologistas&#41;&#44; t&#233;cnicos de radiologia e cardiopneumologia e funcion&#225;rios administrativos respons&#225;veis pelo agendamento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste artigo &#233; rever brevemente os riscos potenciais da RM em portadores de dispositivos eletr&#243;nicos e fornecer orienta&#231;&#245;es que permitam a sua realiza&#231;&#227;o garantindo a seguran&#231;a do doente&#44; dos profissionais e dos equipamentos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Riscos potenciais da RM em doentes com dispositivos card&#237;acos electr&#243;nicos implant&#225;veis n&#227;o RM&#8208;condicionais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os DCEI podem ser classificados em RM&#8208;condicionais ou n&#227;o RM&#8208;condicionais&#46; Consideram&#8208;se RM&#8208;condicionais todos os dispositivos que foram desenhados&#44; testados e aprovados para serem utilizados em ambiente RM quando estejam reunidas determinadas condi&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco potencial de intera&#231;&#227;o entre a RM e DCEI n&#227;o RM&#8208;condicionais pode ser dividido em tr&#234;s categorias&#58; 1&#41; intera&#231;&#227;o com o campo magn&#233;tico est&#225;tico&#44; 2&#41; intera&#231;&#227;o com os gradientes de campo magn&#233;tico&#44; 3&#41; intera&#231;&#227;o com a energia de radiofrequ&#234;ncia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Intera&#231;&#227;o com o campo magn&#233;tico est&#225;tico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> card&#237;aco &#233; composto por el&#233;trodos e por um gerador de impulsos el&#233;tricos&#46; No gerador existem conetores&#44; circuitos eletr&#243;nicos e uma bateria que podem ter componentes ferromagn&#233;ticos&#46; O campo magn&#233;tico est&#225;tico da maior parte dos sistemas de RM usados na pr&#225;tica cl&#237;nica &#233; de 1&#44;5 ou 3&#44;0 Tesla e pode afetar os componentes ferromagn&#233;ticos dos dispositivos card&#237;acos implant&#225;veis de tr&#234;s formas distintas&#58; 1&#41; exercendo uma for&#231;a atrativa sobre os componentes do sistema de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&#59; 2&#41; produzindo efeito de torque ou 3&#41; ativando a <span class="elsevierStyleItalic">reed</span> s<span class="elsevierStyleItalic">witch</span> &#40;interruptor de l&#226;minas&#41; dos dispositivos mais antigos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A for&#231;a de atra&#231;&#227;o e o efeito de torque s&#227;o m&#225;ximos no centro do t&#250;nel da RM e teoricamente poderiam resultar na vibra&#231;&#227;o ou deslocamento de componentes internos do sistema de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ou CDI&#46; No entanto&#44; os estudos at&#233; agora publicados n&#227;o demonstraram riscos significativos devido a este efeito em dispositivos convencionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Os <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> e CDIs mais antigos possuem tamb&#233;m uma rede mec&#226;nica&#44; conhecida como <span class="elsevierStyleItalic">reed switch</span>&#44; que &#233; ativada &#40;fechada&#41; pela a&#231;&#227;o dos campos magn&#233;ticos mesmo de reduzida intensidade resultando em mudan&#231;a para um modo de estimula&#231;&#227;o fixa &#40;DOO ou VOO&#41;&#44; com desativa&#231;&#227;o das fun&#231;&#245;es de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> nos <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> e desativa&#231;&#227;o da dete&#231;&#227;o de taquicardias nos CDIs&#46; No entanto&#44; o comportamento da <span class="elsevierStyleItalic">reed</span><span class="elsevierStyleItalic">switch</span> na presen&#231;a do campo magn&#233;tico da RM &#233; imprevis&#237;vel&#44; podendo manter&#8208;se desativada quando o efeito de torque &#233; predominante ou ser ativada levando ao risco de estimula&#231;&#227;o ass&#237;ncrona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Intera&#231;&#227;o com os gradientes de campo magn&#233;tico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a RM&#44; as bobinas de gradientes criam campos magn&#233;ticos adicionais usados para a localiza&#231;&#227;o dos sinais&#44; que s&#227;o repetidamente ligados e desligados de forma muito r&#225;pida&#44; podendo induzir pulsos de voltagem nos el&#233;trodos&#44; com o risco associado de <span class="elsevierStyleItalic">oversensing</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">undersensing</span> ou desenvolvimento de arritmias potencialmente fatais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As voltagens induzidas pelo gradiente de campo magn&#233;tico tamb&#233;m podem resultar na reconfigura&#231;&#227;o dos par&#226;metros de programa&#231;&#227;o dos dispositivos convencionais mais antigos&#44; com a ativa&#231;&#227;o do modo de emerg&#234;ncia &#40;tipicamente VVI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Intera&#231;&#227;o com a energia de radiofrequ&#234;ncia da RM</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As intera&#231;&#245;es mais complexas e importantes ocorrem entre o dispositivo e os pulsos de radiofrequ&#234;ncia que os aparelhos de RM utilizam para produzir imagens&#46; O organismo absorve parte desta energia resultando em aquecimento resistivo &#40;liberta&#231;&#227;o de calor decorrente da passagem de corrente el&#233;trica por um material condutor&#41;&#46; Os el&#233;trodos dos <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> e CDIs podem atuar como uma &#171;antena&#187;&#44; recebendo o sinal de radiofrequ&#234;ncia&#44; intensificando&#8208;o localmente e conduzindo a energia at&#233; &#224; extremidade do el&#233;trodo e assim at&#233; ao mioc&#225;rdio&#46; Dependendo da orienta&#231;&#227;o&#44; o campo de radiofrequ&#234;ncia pode induzir aumentos significativos de temperatura na extremidade dos el&#233;trodos &#40;aumentos da temperatura at&#233; 20&#176; C&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Como resultado deste efeito de antena pode ocorrer les&#227;o tecidular t&#233;rmica&#44; com edema ou fibrose mioc&#225;rdica&#44; assim como danifica&#231;&#227;o do circuito do gerador ou da bateria&#46; Os principais riscos associados a este efeito s&#227;o&#58; aumento irrevers&#237;vel do limiar de captura de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&#44; altera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> ou das imped&#226;ncias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">reset</span> da programa&#231;&#227;o do dispositivo e deple&#231;&#227;o da bateria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Os el&#233;trodos abandonados ou com fratura s&#227;o especialmente propensos &#224; ocorr&#234;ncia de aquecimento da extremidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tecnologia dos dispositivos card&#237;acos eletr&#243;nicos implant&#225;veis RM&#8208;condicionais</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A import&#226;ncia crescente da RM como m&#233;todo de diagn&#243;stico e as limita&#231;&#245;es impostas pelos DCEI n&#227;o RM&#8208;condicionais levaram &#224; investiga&#231;&#227;o e ao desenvolvimento de novos dispositivos desenhados para um uso seguro em ambiente de RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Em 2008 foram introduzidos pela primeira vez no mercado <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> RM&#8208;condicionais&#46; Atualmente&#44; todas as principais marcas de dispositivos oferecem esta possibilidade tecnol&#243;gica nalguns modelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Os DCEI RM&#8208;condicionais foram testados para realiza&#231;&#227;o de RM respeitando determinadas condi&#231;&#245;es e foram aprovados pela <span class="elsevierStyleItalic">European Medical Device Directive</span> com certifica&#231;&#227;o CE &#40;uso <span class="elsevierStyleItalic">in&#8208;label</span>&#41;&#46; Os fabricantes destes DCEI garantem a seguran&#231;a desde que respeitadas as condi&#231;&#245;es espec&#237;ficas de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos riscos associados &#224; RM em doentes com dispositivos convencionais est&#225; relacionada com a presen&#231;a de componentes ferromagn&#233;ticos&#46; Portanto&#44; nos DCEI RM&#8208;condicionais as duas principais formas encontradas para evitar a intera&#231;&#227;o com o campo magn&#233;tico foram a minimiza&#231;&#227;o do conte&#250;do ferromagn&#233;tico e a utiliza&#231;&#227;o de m&#233;todos que evitassem a intera&#231;&#227;o entre o conte&#250;do ferromagn&#233;tico e campo magn&#233;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Minimiza&#231;&#227;o do conte&#250;do ferromagn&#233;tico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos DCEI RM&#8208;condicionais o conte&#250;do ferromagn&#233;tico foi reduzido ao m&#237;nimo&#44; de tal forma que as for&#231;as efetivas diminu&#237;ram para um n&#237;vel inferior ao das for&#231;as gravitacionais e a suscetibilidade para produ&#231;&#227;o de artefactos foi minimizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A restri&#231;&#227;o do conte&#250;do ferromagn&#233;tico &#233; conseguida atrav&#233;s do uso de materiais n&#227;o ferromagn&#233;ticos&#44; mas que necessitam de manter condutibilidade&#44; durabilidade e biocompatibilidade apropriadas&#46; Os geradores passaram a ser hermeticamente selados por a&#231;o inoxid&#225;vel ou por material de tit&#226;nio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Os el&#233;trodos passaram a ser constru&#237;dos com materiais sem propriedades ferromagn&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Substitui&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">reed</span><span class="elsevierStyleItalic">switch</span> por sensor <span class="elsevierStyleItalic">Hall</span></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao contr&#225;rio do que acontece com a <span class="elsevierStyleItalic">reed switch</span> dos dispositivos n&#227;o RM&#8208;condicionais&#44; cujo comportamento na presen&#231;a de um campo magn&#233;tico forte &#233; imprevis&#237;vel&#44; o sensor Hall que substitui a <span class="elsevierStyleItalic">reed switch</span> nos dispositivos RM&#8208;condicionais tem um comportamento previs&#237;vel&#44; podendo ser bloqueado para a realiza&#231;&#227;o da RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Modifica&#231;&#227;o dos el&#233;trodos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os objetivos principais das modifica&#231;&#245;es introduzidas nos el&#233;trodos dos DCEI RM&#8208;condicionais foram&#58; 1&#41; minimizar o aquecimento na extremidade dos el&#233;trodos&#44; que poderia causar les&#227;o mioc&#225;rdica e altera&#231;&#245;es nas fun&#231;&#245;es de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> e&#47;ou de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> e 2&#41; reduzir o efeito de antena e o risco de correntes el&#233;tricas induzidas pela energia eletromagn&#233;tica serem conduzidas pelos el&#233;trodos e causarem estimula&#231;&#227;o mioc&#225;rdica e arritmias potencialmente fatais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estes objetivos foram alcan&#231;ados atrav&#233;s da modifica&#231;&#227;o da geometria dos el&#233;trodos&#44; incluindo altera&#231;&#227;o do padr&#227;o de enrolamento dos filamentos que comp&#245;em o <span class="elsevierStyleItalic">coil</span> interno&#44; limitando as radiofrequ&#234;ncias que poderiam ser transmitidas atrav&#233;s dos eletrocateteres&#46; Outra modifica&#231;&#227;o consistiu no revestimento da ponta dos el&#233;trodos com uma subst&#226;ncia resistente &#224; polariza&#231;&#227;o e a implanta&#231;&#227;o de um filtro eletromagn&#233;tico na extremidade distal do el&#233;trodo para evitar o seu aquecimento durante a RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que um DCEI seja considerado RM&#8208;condicional&#44; al&#233;m do gerador&#44; tamb&#233;m os el&#233;trodos devem ser RM&#8208;condicionais e do mesmo fabricante&#46; &#201; importante notar que alguns el&#233;trodos n&#227;o desenhados para este fim foram posteriormente testados e considerados RM&#8208;condicionais &#40;aprova&#231;&#227;o retrospetiva&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Refor&#231;o da prote&#231;&#227;o dos circuitos internos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os DCEI RM&#8208;condicionais s&#227;o equipados com filtros especiais que limitam a transfer&#234;ncia de certas frequ&#234;ncias e dissipam a energia&#44; reduzindo o risco de danifica&#231;&#227;o da fonte de energia interna e dos circuitos&#46; O revestimento do gerador tamb&#233;m foi melhorado no sentido de minimizar a transfer&#234;ncia de energia eletromagn&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075"><span class="elsevierStyleItalic">Software</span> espec&#237;fico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma caracter&#237;stica muito importante dos DCEI RM&#8208;condicionais &#233; a de que o seu <span class="elsevierStyleItalic">software</span> permite selecionar uma programa&#231;&#227;o espec&#237;fica para RM &#8211; &#8220;o modo RM&#8221;&#46; A lista de verifica&#231;&#227;o e o algoritmo espec&#237;fico de programa&#231;&#227;o dos DCEI RM&#8208;condicionais variam de acordo com os modelos e com os fabricantes&#46; Habitualmente&#44; o modo RM tem de ser selecionado antes da realiza&#231;&#227;o da RM e desativado logo ap&#243;s o exame<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Mesmo com os dispositivos RM&#8208;condicionais &#233; necess&#225;rio respeitar uma s&#233;rie de par&#226;metros para que a RM possa ser realizada de forma segura&#46; &#201; necess&#225;rio aguardar um per&#237;odo m&#237;nimo de seis semanas entre a implanta&#231;&#227;o do DCEI e a realiza&#231;&#227;o de RM&#44; para que possa ocorrer adequada cicatriza&#231;&#227;o e fixa&#231;&#227;o reduzindo os efeitos de torque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por outro lado&#44; o uso de alguns DCEI n&#227;o &#233; recomendado em aparelhos de RM de campo mais elevado &#40;3&#46;0 Tesla&#41;&#46; Alguns modelos tamb&#233;m n&#227;o permitem realiza&#231;&#227;o de RM quando o isocentro se localiza no t&#243;rax &#40;RM de estruturas tor&#225;cicas&#41;&#44; uma limita&#231;&#227;o que tem vindo a desaparecer nos dispositivos mais recentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura h&#225; v&#225;rios estudos prospetivos aleatorizados que avaliaram a seguran&#231;a da RM em doentes com DCEI RM&#8208;condicionais&#46; N&#227;o foram reportados eventos ou complica&#231;&#245;es clinicamente relevantes em qualquer destes estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Importa referir&#44; contudo&#44; que existe ainda escassa informa&#231;&#227;o em longo prazo sobre a nova tecnologia dos DCEI RM&#8208;condicionais&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Realiza&#231;&#227;o de RM em doentes com dispositivos eletr&#243;nicos card&#237;acos implant&#225;veis</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A realiza&#231;&#227;o de RM em doentes portadores de DCEIs dever&#225; obedecer a protocolos institucionais de seguran&#231;a que devem ser elaborados e aprovados em conjunto pelos Servi&#231;os de Radiologia e Cardiologia de cada institui&#231;&#227;o&#46; Esses protocolos dever&#227;o ser aplicados na pr&#225;tica cl&#237;nica atrav&#233;s de uma <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> que resume as principais etapas no manejo do doente com DCEI referenciado para realiza&#231;&#227;o de RM&#46; A ado&#231;&#227;o de uma <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> estruturada &#233; apoiada como uma recomenda&#231;&#227;o classe I pelas mais recentes <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> da <span class="elsevierStyleItalic">Heart Rhythm Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A ades&#227;o a um protocolo institucional e ado&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span> permite minimizar os potenciais riscos e melhorar o acesso dos doentes portadores de DCEI a um m&#233;todo de imagem potencialmente ben&#233;fico e insubstitu&#237;vel&#46; Os elementos essenciais que devem ser considerados na elabora&#231;&#227;o da <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> s&#227;o&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de doentes com DCEI propostos para RM e identifica&#231;&#227;o dos dispositivos&#44; incluindo data de implanta&#231;&#227;o&#59; 2&#41; interroga&#231;&#227;o e reprograma&#231;&#227;o do DCEI antes e ap&#243;s o exame&#59; 3&#41; requisitos de supervis&#227;o e monitora&#231;&#227;o durante o exame&#59; 4&#41; seguimento&#59; 5&#41; inclus&#227;o dos doentes em registos para controlo de qualidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Uma proposta de <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> &#233; fornecida em anexo a este artigo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0170">Anexo 1</a>&#46; Material adicional&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os requisitos de seguran&#231;a ser&#227;o necessariamente diferentes consoante se trate de um DCEI RM&#8208;condicional ou n&#227;o RM&#8208;condicional&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomenda&#231;&#245;es para a realiza&#231;&#227;o de RM em doentes com dispositivos card&#237;acos eletr&#243;nicos implant&#225;veis RM&#8208;condicionais</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a> fornece uma vis&#227;o sin&#243;tica do algoritmo de realiza&#231;&#227;o de RM em doentes com DCEIs RM&#8208;condicionais&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Exclus&#227;o de componentes n&#227;o RM&#8208;condicionais</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro passo para a realiza&#231;&#227;o de RM em doentes com DCEI RM&#8208;condicionais &#233; verificar se o dispositivo &#233; de facto RM&#8208;condicional&#46; Tal implica identificar todo o <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> implantado&#44; j&#225; que apenas quando o sistema no seu todo cumpre os crit&#233;rios &#233; que o dispositivo &#233; considerado RM&#8208;condicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Portanto&#44; um gerador RM&#8208;condicional combinado com componentes n&#227;o RM&#8208;condicionais &#233; n&#227;o RM&#8208;condicional&#46; S&#227;o exemplos de componentes n&#227;o RM&#8208;condicionais&#58; el&#233;trodos abandonados&#59; el&#233;trodos com fratura&#59; el&#233;trodos epic&#225;rdicos ou dispositivos n&#227;o card&#237;acos ativos&#46; Perante a combina&#231;&#227;o de componentes de diferentes fabricantes no mesmo DCEI&#44; o sistema tamb&#233;m &#233; considerado n&#227;o RM&#8208;condicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A localiza&#231;&#227;o do dispositivo tamb&#233;m &#233; importante&#44; uma vez que a localiza&#231;&#227;o peitoral &#233; a &#250;nica que se considera RM&#8208;compat&#237;vel no caso dos sistemas transvenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Importa ainda referir que um DCEI RM&#8208;condicional quando programado num modo diferente do modo RM torna o dispositivo n&#227;o RM&#8208;condicional&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Identifica&#231;&#227;o do dispositivo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um DCEI &#233; considerado RM&#8208;condicional tendo em considera&#231;&#227;o o sistema como um todo&#46; Para obter informa&#231;&#227;o sobre a compatibilidade de um determinado DCEI com a RM podem ser consultadas as listas fornecidas em anexo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0170">Anexos 2 e 3</a>&#46; Material adicional&#41; ou&#44; preferencialmente&#44; recorrer &#224;s bases de dados espec&#237;ficas e atualizadas dos fabricantes dos dispositivos&#44; uma alternativa mais fi&#225;vel atendendo &#224; introdu&#231;&#227;o constante de novos sistemas no mercado e &#224; valida&#231;&#227;o de compatibilidade para a RM de el&#233;trodos mais antigos &#40;aprova&#231;&#227;o retrospetiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante a informa&#231;&#227;o de que o dispositivo &#233; RM&#8208;condicional&#44; h&#225; algumas condi&#231;&#245;es que t&#234;m de ser sempre verificadas para garantir que a RM &#233; realizada com seguran&#231;a&#44; nomeadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificar que todo o sistema est&#225; aprovado como RM&#8208;condicional &#40;gerador e el&#233;trodos&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar que a implanta&#231;&#227;o do dispositivo ocorreu h&#225; mais de seis semanas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificar que os el&#233;trodos est&#227;o eletricamente intactos&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar implanta&#231;&#227;o do dispositivo na regi&#227;o peitoral&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprovar que os limiares de captura de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> est&#227;o dentro da normalidade</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar a longevidade da bateria&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluir presen&#231;a de el&#233;trodos abandonados ou de componentes adicionais&#44; como adaptadores e extens&#245;es de el&#233;trodos&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluir presen&#231;a de outros implantes card&#237;acos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Agendamento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s confirma&#231;&#227;o da indica&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; exclus&#227;o de contraindica&#231;&#245;es e obten&#231;&#227;o do consentimento informado &#40;que pode ser obtido no pr&#243;prio dia do exame&#41;&#44; a pr&#243;xima etapa consiste no agendamento do exame&#46; O agendamento deve ser efetuado sinalizando a necessidade de uma visita pr&#233;via ao laborat&#243;rio de eletrofisiologia ou consulta de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> para programa&#231;&#227;o do dispositivo&#46; Deste modo&#44; a programa&#231;&#227;o do procedimento implica uma adequada coordena&#231;&#227;o entre os departamentos de Radiologia e de Cardiologia da institui&#231;&#227;o&#46; A maioria dos centros com experi&#234;ncia na realiza&#231;&#227;o de RM em doentes portadores de DCEI optam por programar o exame em datas espec&#237;ficas onde est&#227;o assegurados os requisitos m&#237;nimos em termos da equipa para programa&#231;&#227;o do dispositivo e supervis&#227;o do exame&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Programa&#231;&#227;o do dispositivo</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O portador de dispositivo RM&#8208;condicional deve ser avaliado pela equipa especializada em DCEI antes e depois da realiza&#231;&#227;o da RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Antes da RM&#44; os DCEI RM&#8208;condicionais devem ser programados no modo RM&#44; presente nas op&#231;&#245;es de <span class="elsevierStyleItalic">software</span> do dispositivo&#44; que inclui&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">modo ass&#237;ncrono ou desativa&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">configura&#231;&#227;o bipolar dos el&#233;trodos&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">aumento do <span class="elsevierStyleItalic">output</span> de estimula&#231;&#227;o&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">desativa&#231;&#227;o de fun&#231;&#245;es de estimula&#231;&#227;o suplementares como estimula&#231;&#227;o dependente da frequ&#234;ncia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> antitaquicardia e choques&#46;</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a> s&#227;o fornecidas algumas recomenda&#231;&#245;es relativamente &#224; programa&#231;&#227;o dos DCEIs para realiza&#231;&#227;o de RM consoante o seu tipo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ou CDI&#41; e o ritmo do base do doente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Monitora&#231;&#227;o durante o exame</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso dos dispositivos RM&#8208;condicionais&#44; a presen&#231;a de um eletrofisiologista ou cardiologista com experi&#234;ncia em programa&#231;&#227;o de dispositivos n&#227;o &#233; considerada mandat&#243;ria&#46; Em centros que n&#227;o disp&#245;em de apoio permanente de eletrofisiologista&#44; &#233; necess&#225;rio ser assegurado o suporte na reprograma&#231;&#227;o dos dispositivos RM&#8208;condicionais pelos profissionais adequadamente treinados&#46; No entanto&#44; a decis&#227;o do modo de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> &#233; uma decis&#227;o cl&#237;nica&#44; da compet&#234;ncia do cardiologista respons&#225;vel pela realiza&#231;&#227;o do exame&#46; De igual modo&#44; n&#227;o &#233; necess&#225;ria prontid&#227;o de meios f&#237;sicos e humanos para implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provis&#243;rio&#46; Tal como nos doentes com DCEI n&#227;o RM&#8208;condicionais&#44; o exame deve decorrer sob supervis&#227;o de m&#233;dico com treino em suporte avan&#231;ado de vida e com monitora&#231;&#227;o cont&#237;nua do eletrocardiograma&#44; oximetria de pulso e opcionalmente da press&#227;o arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Precau&#231;&#245;es especiais relativas &#224; aquisi&#231;&#227;o de imagens RM</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O protocolo de aquisi&#231;&#227;o de imagens dever&#225; ser adaptado de acordo com as recomenda&#231;&#245;es do fabricante para cada dispositivo espec&#237;fico&#46; Independentemente do dispositivo&#44; a principal recomenda&#231;&#227;o consiste em abreviar o tempo de aquisi&#231;&#227;o e limitar o protocolo de sequ&#234;ncias &#224; quest&#227;o cl&#237;nica colocada&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras orienta&#231;&#245;es gerais a ter em considera&#231;&#227;o durante a aquisi&#231;&#227;o s&#227;o&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">n&#227;o exceder um <span class="elsevierStyleItalic">slew rate</span> de 200 T&#47;m&#47;s &#40;verificar recomenda&#231;&#245;es do fabricante para cada dispositivo espec&#237;fico&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posicionar o doente em dec&#250;bito dorsal&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar preferencialmente antena de corpo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitar a taxa de absor&#231;&#227;o espec&#237;fica &#40;SAR&#41; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#47;Kg&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Avalia&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;exame</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es sobre especificidades do modo RM mais indicado e momento ideal da programa&#231;&#227;o est&#227;o resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46; Ao contr&#225;rio dos DCEI n&#227;o RM&#8208;condicionais&#44; n&#227;o est&#225; recomendada a reavalia&#231;&#227;o tr&#234;s meses ap&#243;s a RM&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomenda&#231;&#245;es para a realiza&#231;&#227;o de RM em doentes com dispositivos card&#237;acos eletr&#243;nicos implant&#225;veis n&#227;o RM&#8208;condicionais</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O algoritmo de realiza&#231;&#227;o de RM em doentes com DCEIs n&#227;o RM&#8208;condicionais encontra&#8208;se resumido na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Confirma&#231;&#227;o da indica&#231;&#227;o cl&#237;nica e avalia&#231;&#227;o de m&#233;todos de imagem alternativos</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de solicitar uma RM a um doente com um DCEI n&#227;o RM&#8208;condicional&#44; deve ser ponderada a rela&#231;&#227;o risco&#8208;benef&#237;cio do procedimento&#46; Relativamente ao benef&#237;cio&#44; &#233; importante que o exame tenha uma indica&#231;&#227;o clara e relevante e que a d&#250;vida cl&#237;nica n&#227;o possa ser satisfatoriamente esclarecida com m&#233;todos de imagem alternativos&#46; Relativamente ao risco&#44; &#233; fundamental identificar o ritmo de base do doente para avaliar o risco de desenvolvimento de arritmias e para determinar a programa&#231;&#227;o do dispositivo que ser&#225; mais apropriada para a realiza&#231;&#227;o de RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exclus&#227;o de contraindica&#231;&#245;es</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formalizado um pedido de estudo de RM em doente portador de dispositivo RM&#8208;condicional&#44; deve ser preenchido um question&#225;rio cl&#237;nico &#40;idealmente associado ao pedido de RM&#41; que aborde v&#225;rias quest&#245;es de seguran&#231;a que podem contraindicar ou limitar a realiza&#231;&#227;o do exame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Neste question&#225;rio devem ser rastreadas v&#225;rias circunst&#226;ncias que contraindicam a exposi&#231;&#227;o a campo magn&#233;tico &#40;contraindica&#231;&#245;es absolutas&#41; ou que t&#234;m implica&#231;&#245;es na metodologia do exame&#44; incluindo a presen&#231;a de DCEIs&#46; Nesta circunst&#226;ncia&#44; devem ser pesquisados nos registos m&#233;dicos do doente&#44; o modelo do dispositivo e ano de implanta&#231;&#227;o&#44; bem como a exist&#234;ncia de pr&#233;vios dispositivos mesmo que j&#225; removidos&#46; Na presen&#231;a de um dispositivo n&#227;o RM&#8208;condicional&#44; existem algumas circunst&#226;ncias que habitualmente contraindicam a realiza&#231;&#227;o de RM&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ano de implanta&#231;&#227;o do dispositivo pr&#233;vio a 1998 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span>&#41; ou 2000 &#40;CDI&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implante de dispositivo ocorrido h&#225; menos de seis semanas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;</span></span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presen&#231;a de el&#233;trodos epic&#225;rdicos&#44; el&#233;trodos com fraturas ou abandonados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span></a></p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Consentimento informado</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A realiza&#231;&#227;o de RM em doentes portadores de dispositivos n&#227;o RM&#8208;condicionais n&#227;o &#233; isenta de riscos&#44; pelo que implica previamente uma discuss&#227;o entre m&#233;dico e doente acerca dos potenciais riscos e benef&#237;cios cl&#237;nicos do procedimento&#46; Para a realiza&#231;&#227;o de RM em doentes com CDEIs n&#227;o RM&#8208;condicionais &#233; obrigat&#243;ria a obten&#231;&#227;o de consentimento informado espec&#237;fico&#44; com modelo de acordo com as recomenda&#231;&#245;es da Dire&#231;&#227;o Geral de Sa&#250;de &#40;DGS&#41;&#46; Um modelo de consentimento informado para esta finalidade &#233; fornecido em anexo a este artigo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0170">Anexo 4</a>&#46; Material adicional&#41;&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Agendamento</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O agendamento do exame de RM em doentes com DCEIs n&#227;o RM&#8208;condicionais deve seguir os mesmos princ&#237;pios que nos doentes com dispositivos RM&#8208;condicionais&#44; nomeadamente no que diz respeito &#224; necessidade de coordena&#231;&#227;o com o laborat&#243;rio de eletrofisiologia e <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> para interroga&#231;&#227;o e programa&#231;&#227;o do dispositivo&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Programa&#231;&#227;o do dispositivo</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A programa&#231;&#227;o ideal do dispositivo n&#227;o RM&#8208;condicional depende do tipo de aparelho e do ritmo intr&#237;nseco do doente&#46; Assim&#44; o primeiro passo consiste em verificar se o doente &#233; ou n&#227;o dependente de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#41; Nos portadores de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span><span class="elsevierStyleBold">dependentes de</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">pacing</span></span> e nos doentes n&#227;o dependentes mas com <span class="elsevierStyleBold">bradicardia permanente sintom&#225;tica</span> &#40;ritmo intr&#237;nseco &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 bpm&#41; deve ser programado em modo ass&#237;ncrono &#40;DOO ou VOO ou AOO&#41; com uma frequ&#234;ncia de estimula&#231;&#227;o significativamente acima da frequ&#234;ncia card&#237;aca intr&#237;nseca do doente&#44; para evitar competi&#231;&#227;o com o ritmo nativo e arritmias mediadas pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> &#40;Tabela 2&#41;&#46; As programa&#231;&#245;es pr&#233;&#8208; e p&#243;s&#8208;RM devem ser realizadas o mais pr&#243;ximo poss&#237;vel do exame&#46; Nos doentes dependentes com el&#233;trodo auricular e ventricular&#44; o modo de programa&#231;&#227;o indicado &#233; DOO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; A reprograma&#231;&#227;o do modo original e verifica&#231;&#227;o do normal funcionamento do dispositivo deve ocorrer imediatamente ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o da RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#41; Nos portadores de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span><span class="elsevierStyleBold">n&#227;o dependentes de</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">pacing</span></span> com frequ&#234;ncias card&#237;acas intr&#237;nsecas altas ou inst&#225;veis&#44; h&#225; duas possibilidades de programa&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#46;1&#41; desativa&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o de estimula&#231;&#227;o por programa&#231;&#227;o em ODO&#44; OVO ou OAO ou&#44; quando nenhumas das op&#231;&#245;es &#233; poss&#237;vel &#8211; como no caso de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> mais antigos &#8211;&#44; reprogramando a energia de estimula&#231;&#227;o abaixo do limiar&#46; Este procedimento requer reprograma&#231;&#227;o do dispositivo imediatamente antes e depois da RM&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#46;2&#41; Reprograma&#231;&#227;o em modo VVI&#47;DDI&#44; com a vantagem de a programa&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;RM poder ser realizada num momento e local diferente da RM &#40;uma vez que estes modos evitam epis&#243;dios espont&#226;neos de bradicardia sintom&#225;tica&#41;&#44; considerando&#8208;se aceit&#225;vel um intervalo m&#225;ximo de 24 horas pr&#233;&#8208;RM para a programa&#231;&#227;o&#46; Recomenda&#8208;se que&#44; imediatamente ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o da RM&#44; seja restaurado o modo original e verificado o normal funcionamento do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>&#46; A desvantagem desta &#250;ltima programa&#231;&#227;o &#233; que&#44; apesar da programa&#231;&#227;o em modo VVI&#44; pode ocorrer estimula&#231;&#227;o ass&#237;ncrona durante o exame &#40;por ativa&#231;&#227;o da <span class="elsevierStyleItalic">reed switch</span> pelo campo magn&#233;tico est&#225;tico&#41;&#44; com risco potencial de arritmias ventriculares potencialmente fatais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#41; Nos doentes com miocardiopatias portadores de sistemas de terap&#234;utica de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca&#44; a desativa&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ou a programa&#231;&#227;o tempor&#225;ria num modo n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular pode ter consequ&#234;ncias hemodin&#226;micas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Para estes doentes &#233; razo&#225;vel programar o dispositivo de CRT num modo de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ass&#237;ncrono &#40;VOO ou DOO&#41;&#44; com uma frequ&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> que evite competi&#231;&#227;o com o ritmo intr&#237;nseco&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente do tipo de dispositivo&#44; existem outros aspetos da programa&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;RM que importa considerar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O valor da energia de estimula&#231;&#227;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">output&#41;</span> deve ser aumentado em todos os <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span>&#47;CDIs para quatro vezes o valor do limiar de captura de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ou para 5&#44;0 volts&#47;1&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms antes da RM&#44; para compensar um poss&#237;vel aumento do limiar de captura de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> devido ao aquecimento dos el&#233;trodos induzido pela energia de radiofrequ&#234;ncia&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se poss&#237;vel&#44; a polaridade de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> e de estimula&#231;&#227;o dos el&#233;trodos deve ser programada em bipolar&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desativar fun&#231;&#245;es de estimula&#231;&#227;o adicionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modo de resposta em frequ&#234;ncia&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacing</span> antitaquicardia mediada por <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> &#40;algoritmos PMT&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacing</span> ventricular esquerdo desencadeado pela resposta ao <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> da atividade ventricular direita intr&#237;nseca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">triggered pacing</span>&#41; &#8211; apenas nos sistemas de CRT</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias antitaquicardia &#40;incluindo ATPs e choques&#41; &#8211; nos CDIs&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resposta de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> PVC&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">triggered</span> &#40;em resposta ao <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> de extrass&#237;stoles ventriculares&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resposta de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> PAC&#8208;triggered &#40;em resposta ao sensing de extrass&#237;stoles auriculares&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias para a fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">rate smoothing</span> e <span class="elsevierStyleItalic">overdrive pacing</span>&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histerese&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">i&#41;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resposta ao magneto &#40;quando a op&#231;&#227;o existe&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Monitora&#231;&#227;o durante o exame</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A realiza&#231;&#227;o de estudos de RM em doentes portadores de DCEI exige condi&#231;&#245;es apropriadas de supervis&#227;o e monitora&#231;&#227;o durante o exame&#46; No caso particular dos dispositivos n&#227;o RM&#8208;condicionais&#44; a avalia&#231;&#227;o pr&#233;via por um eletrofisiologista ou cardiologista com experi&#234;ncia em programa&#231;&#227;o de dispositivos &#233; indispens&#225;vel&#46; Deste modo&#44; todos os exames de RM em dispositivos n&#227;o RM&#8208;condicionais dever&#227;o ser realizados em centros com apoio de retaguarda de eletrofisiologia e com meios imediatamente dispon&#237;veis em caso de necessidade de implanta&#231;&#227;o urgente de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provis&#243;rio&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os seguintes requisitos de seguran&#231;a devem ser assegurados durante a realiza&#231;&#227;o de RM doentes com DCEI&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidade imediata de f&#225;rmacos e equipamentos necess&#225;rios ao suporte avan&#231;ado de vida&#44; incluindo carro de emerg&#234;ncia com desfibrilhador e capacidade para <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> externo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supervis&#227;o do exame por um m&#233;dico com treino reconhecido em suporte avan&#231;ado de vida&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigil&#226;ncia cl&#237;nica atrav&#233;s de contacto verbal &#40;intercomunicador&#41; e&#44; se poss&#237;vel&#44; visual &#40;c&#226;mara&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitora&#231;&#227;o eletrocardiogr&#225;fica&#44; da press&#227;o arterial &#40;opcional&#41; e oximetria de pulso&#46;</p></li></ul></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No dia do exame&#44; ap&#243;s admiss&#227;o do doente no Servi&#231;o de Radiologia&#44; este &#233; encaminhado para a Unidade de Eletrofisiologia ou Consulta de Pacemaker para identifica&#231;&#227;o&#44; interroga&#231;&#227;o e programa&#231;&#227;o do dispositivo&#44; sendo que estes procedimentos poder&#227;o ter lugar na pr&#243;pria Unidade de RM&#44; de acordo com a log&#237;stica e organiza&#231;&#227;o do Servi&#231;o&#46; Apenas ap&#243;s uma avalia&#231;&#227;o pr&#233;via por eletrofisiologia&#44; o doente poder&#225; ter acesso &#224; Zona 2 de seguran&#231;a da Unidade de RM para prepara&#231;&#227;o e planeamento do exame&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Precau&#231;&#245;es especiais relativas &#224; aquisi&#231;&#227;o de imagens RM</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a realiza&#231;&#227;o de RM a doentes com dispositivos RM&#8208;condicionais&#44; aplicam&#8208;se as mesmas precau&#231;&#245;es de seguran&#231;a que nos dispositivos n&#227;o RM&#8208;condicionais&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Avalia&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;exame</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os DCEI n&#227;o RM&#8208;condicionais devem ser interrogados imediatamente ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o de RM para detetar poss&#237;veis altera&#231;&#245;es &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">reset</span> el&#233;trico&#44; aumento do limiar de captura de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&#44; deple&#231;&#227;o da bateria&#41; e permitir restabelecer a programa&#231;&#227;o original&#46; &#201; ainda recomend&#225;vel realizar uma reavalia&#231;&#227;o tr&#234;s meses depois da RM para excluir altera&#231;&#245;es em longo prazo &#40;como&#44; por exemplo&#44; aumento cr&#243;nico do limiar de captura de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> por forma&#231;&#227;o de tecido cicatricial&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Est&#225; indicado realizar o seguimento na primeira semana se uma das seguintes condi&#231;&#245;es se verificar&#58; 1&#41; qualquer aumento do limiar de captura &#62; 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#59; 2&#41; redu&#231;&#227;o da amplitude da onda P ou da onda R &#62; 50&#37;&#59; 3&#41; altera&#231;&#227;o da imped&#226;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> &#8805; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#937; ou 4&#41; altera&#231;&#227;o da imped&#226;ncia de choque &#8805; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#937;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso sejam tomadas estas precau&#231;&#245;es antes&#44; durante e ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o de RM&#44; &#233; expect&#225;vel que as complica&#231;&#245;es sejam raras&#46; Em cerca de 1000 doentes portadores de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> n&#227;o RM&#8208;condicionais inclu&#237;dos em v&#225;rios estudos recentes&#44; nos quais a RM foi realizada sob condi&#231;&#245;es controladas&#44; n&#227;o foram reportadas complica&#231;&#245;es clinicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Nomeadamente&#44; n&#227;o h&#225; relato na literatura de bradiarritmias ou taquiarritmias com necessidade de interven&#231;&#227;o terap&#234;utica&#44; nem de disfun&#231;&#227;o de el&#233;trodos a necessitar de revis&#227;o&#44; nem dano de componentes dos DCEI ou disfun&#231;&#227;o dos dispositivos com necessidade de substitui&#231;&#227;o&#44; nem t&#227;o pouco perfura&#231;&#245;es card&#237;acas ou morte&#46; Da mesma forma&#44; num estudo prospectivo muito recente com mais de 1500 doentes com DCEIs n&#227;o RM&#8208;condicionais submetidos a RM de 1&#44;5 Tesla&#44; com as devidas precau&#231;&#245;es de seguran&#231;a&#44; n&#227;o se verificaram eventos adversos clinicamente significativos num seguimento em longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Qualidade de imagem dos exames de RM em doentes com DCEI</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assegurada a seguran&#231;a do exame de RM em doentes com DCEI&#44; importa considerar um outro desafio&#44; o de obter imagens de qualidade diagn&#243;stica neste contexto&#46; Embora uma revis&#227;o extensa do assunto esteja fora do &#226;mbito deste Documento de Consenso&#44; resumem&#8208;se aqui breves recomenda&#231;&#245;es t&#233;cnicas para aprimoramento da qualidade de imagem&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De uma forma geral&#44; os artefactos mais frequentes s&#227;o os artefactos de &#171;banda negra&#187; causados pela inomogeneidade de campo provocada pela presen&#231;a do DCEI&#44; sobretudo pela respetiva bateria&#46; A extens&#227;o destes artefactos depende de v&#225;rios fatores&#44; nomeadamente da intensidade do campo magn&#233;tico&#44; da localiza&#231;&#227;o e tamanho do DCEI&#44; da zona anat&#243;mica em estudo e das sequ&#234;ncias utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No caso espec&#237;fico da RM card&#237;aca&#44; as estrat&#233;gias atualmente dispon&#237;veis para minimiza&#231;&#227;o destes artefactos incluem&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Privilegiar as sequ&#234;ncias <span class="elsevierStyleItalic">fast gradient echo</span> &#40;FGE&#41; em detrimento das habituais <span class="elsevierStyleItalic">steady state free precession</span> &#40;SSFP&#41; para aquisi&#231;&#227;o de imagens <span class="elsevierStyleItalic">cine</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fazer a aquisi&#231;&#227;o das imagens <span class="elsevierStyleItalic">cine</span> ap&#243;s a administra&#231;&#227;o de contraste paramagn&#233;tico&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">compressed sensing</span>&#44; quando dispon&#237;veis&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na eventualidade de se utilizarem sequ&#234;ncias SSFP&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">utilizar <span class="elsevierStyleItalic">frequency scout</span> para escolher a frequ&#234;ncia onde os artefactos sejam menores&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">aumentar a largura de banda e diminuir ligeiramente a resolu&#231;&#227;o&#44; por forma a poder reduzir o tempo de repeti&#231;&#227;o &#40;TR&#41; ao m&#237;nimo poss&#237;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas sequ&#234;ncias de realce tardio&#44; deve aumentar&#8208;se a largura de banda do pulso de invers&#227;o&#8208;recupera&#231;&#227;o&#46; Se dispon&#237;veis&#44; devem utilizar&#8208;se sequ&#234;ncias <span class="elsevierStyleItalic">wideband</span>&#44; desenvolvidas especificamente para este efeito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclus&#245;es e considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RM constitui uma modalidade de imagem de grande potencialidade e impacto no diagn&#243;stico&#44; monitora&#231;&#227;o e decis&#227;o em todas as &#225;reas cl&#237;nicas&#46; O seu car&#225;cter n&#227;o invasivo e n&#227;o ionisante e os avan&#231;os tecnol&#243;gicos verificados posicionam&#8208;na num lugar central nos algoritmos diagn&#243;sticos&#44; indispens&#225;vel na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de dispositivos card&#237;acos electr&#243;nicos implantados tem constitu&#237;do tradicionalmente contraindica&#231;&#227;o para a realiza&#231;&#227;o de RM devido aos efeitos magn&#233;ticos do campo est&#225;tico&#44; gradientes magn&#233;ticos e radiofrequ&#234;ncia sobre os dispositivos e risco associado a estas intera&#231;&#245;es&#46; O advento de dispositivos RM condicionais e&#44; por outro lado&#44; estudos recentes de avalia&#231;&#227;o de dispositivos n&#227;o RM&#8208;condicionais t&#234;m revelado que desde que sejam adotadas medidas apropriadas de seguran&#231;a&#44; esse risco &#233; minimizado e o uso de RM diagn&#243;stica exequ&#237;vel na maioria das situa&#231;&#245;es&#46; Contudo&#44; &#233; indispens&#225;vel o conhecimento por parte de cardiologistas e radiologistas do tipo de dispositivo e suas limita&#231;&#245;es t&#233;cnicas &#40;absolutas e relativas&#41;&#44; dos protocolos de programa&#231;&#227;o adequados aos dispositivos&#44; das medidas de monitora&#231;&#227;o necess&#225;rias &#224; seguran&#231;a do doente&#46; Numa atividade de equipa&#44; a RM poder&#225; ser disponibilizada &#224; grande maioria dos doentes&#44; que n&#227;o s&#227;o assim privados desta poderosa arma diagn&#243;stica&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Declara&#231;&#227;o de interesse</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhuma&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflito de interesses</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Programa&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reprograma&#231;&#227;o p&#243;s RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Depend&#234;ncia absoluta de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DOO ou VOO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poss&#237;vel num local e tempo diferente da RM&#44; mas no mesmo dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poss&#237;vel num local e tempo diferente da RM&#44; mas no mesmo dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> mas bradicardia est&#225;vel&#47;permanente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DOO ou VOO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poss&#237;vel num local e tempo diferente da RM&#44; mas no mesmo dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poss&#237;vel num local e tempo diferente da RM&#44; mas no mesmo dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&#59; bradicardia n&#227;o permanente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ODO ou OOO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Com ou sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DOO ou VOO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CDI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depend&#234;ncia absoluta de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DOO ou VOO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CDI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&#44; sem hist&#243;ria de TV ou FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ODO ou DOO&#42;ouOVO ou VOO&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ritmo de base do doente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modo RM</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Programa&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reprograma&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Depend&#234;ncia absoluta de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DOO ou VOO ou AOO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poss&#237;vel num local e tempo diferente da RM&#44; mas no mesmo dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing&#44; com</span> bradicardia est&#225;vel&#47;permanente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DOO ou VOO ou AOO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poss&#237;vel num local e tempo diferente da RM&#44; mas no mesmo dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing e</span> sem bradicardia est&#225;vel&#47;permanente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ODO ou OVO ou OAO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VVI ou DDI</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poss&#237;vel num local e tempo diferente da RM&#44; mas no m&#225;ximo 48 h antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">CRT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Com ou sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VOO ou DOO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> e sem hist&#243;ria de TV&#47;FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FC intr&#237;nseca alta ou inst&#225;velFC intr&#237;nseca baixa est&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ODO ou OVODOO ou VOO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CDI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sem depend&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">pacing&#44; mas</span> hist&#243;ria de TV&#47;FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FC intr&#237;nseca alta ou inst&#225;velFC intr&#237;nseca baixa est&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depend&#234;ncia absoluta de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DOO ou VOO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imediatamente antes da RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Imediatamente ap&#243;s a RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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