Carta ao Editor
Fibrilhação auricular: relação com o tabagismo e identificação de risco no ECG
Atrial fibrillation: Relationship with smoking and risk identification on the electrocardiogram
Daniel Bonhorst
Instituto Português do Ritmo Cardíaco, Cascais, Portugal
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ACS: acute coronary syndrome; ICCU: intensive cardiovascular care unit; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; STEMI: ST-elevation myocardial infarction.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pedro Gonçalves-Teixeira, Ana Raquel Barbosa, Marisa Silva, João Gonçalves Almeida, Marta Ponte, Adelaide Dias, Ricardo Fontes-Carvalho, Pedro Braga, Daniel Caeiro" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Gonçalves-Teixeira" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana Raquel" "apellidos" => "Barbosa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Marisa" "apellidos" => "Silva" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "João Gonçalves" "apellidos" => "Almeida" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Ponte" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Adelaide" "apellidos" => "Dias" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Ricardo" "apellidos" => "Fontes-Carvalho" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Braga" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Daniel" "apellidos" => "Caeiro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204920302993" "doi" => "10.1016/j.repce.2020.11.015" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204920302993?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255120302705?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003900000007/v3_202009040638/S0870255120302705/v3_202009040638/en/main.assets" ] "pt" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta ao Editor</span>" "titulo" => "Fibrilhação auricular: relação com o tabagismo e identificação de risco no ECG" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "415" "paginaFinal" => "416" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Daniel Bonhorst" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Daniel" "apellidos" => "Bonhorst" "email" => array:1 [ 0 => "danielbonhorst@iprc.pt" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Instituto Português do Ritmo Cardíaco, Cascais, Portugal" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Atrial fibrillation: Relationship with smoking and risk identification on the electrocardiogram" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fibrilhação auricular é a arritmia mantida mais frequente na prática clínica, constituindo uma importante causa de morbilidade e mortalidade. A relevância desta arritmia tem‐se acentuado nas últimas décadas, tendo‐se constatado aumento da sua prevalência, prevendo‐se, com o envelhecimento da população, que venha a crescer exponencialmente nas próximas décadas, atingindo a dimensão de uma verdadeira epidemia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobretudo nos últimos anos, esta arritmia tem sido objeto de extensa investigação, tendo sido procuradas de forma sistemática situações clínicas que se associam a um maior risco da sua ocorrência ou a presença de sinais nos exames complementares mais comuns que sejam marcadores de maior probabilidade de incidência dessa arritmia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, tendo encontrado poucas referências na literatura portuguesa, resolvemos rever a experiência internacional referente a dois assuntos relacionados com este tema, que nos pareceram do maior interesse – a relação entre tabagismo e a ocorrência de fibrilhação auricular (FA) e a possibilidade de se prever o risco desta arritmia com base em alterações da onda P do ECG.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Tabagismo e FA</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vários estudos prospetivos, de coorte, analisaram a ocorrência de FA, comparando fumadores com não fumadores.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos englobados no <span class="elsevierStyleItalic">Framingham Heart Study</span> (FHS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, iniciados em 1968, que envolveram 4762 participantes com <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> de 10 anos, comprovaram que o fumo de tabaco aumentava o risco de FA de 40% nas mulheres, não tendo tido efeito significativo nos homens ou sido um preditor desta arritmia no <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco do estudo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo ARIC (1987‐2002)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> englobou 15 329 indivíduos, tendo o <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> sido de 13,1 anos. A análise multifactorial mostrou que as taxas de risco para FA foram de 2,05, contra 1,58 dos não fumadores, correspondendo a uma possibilidade de FA superior a duas vezes. Comprovou‐se por outro lado que a associação do tabagismo com FA é do tipo dose‐resposta, sendo o aumento do risco proporcional ao número de unidades maço‐ano.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Rotterdam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicado em 2008 e conduzido em 5668 pessoas durante um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> de 7,2 anos não encontrou diferenças ente os dois sexos, tendo o aumento do risco de FA relativamente ao grupo de controlo sido de 51% nos fumadores e de 49% nos ex‐fumadores. Após análise multivariada, os fumadores correntes ou os ex‐fumadores mostravam um risco aumentado de FA comparativamente aos não fumadores (RR 1,51, 95% <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I 1,07‐2,12; e RR 1,49, 95% CI 1,14‐1,97 respetivamente).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo REGARDS (2003‐2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, baseado em 11047 participantes, identificou FA em 9,5% dos fumadores e 7,8% dos não‐fumadores (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), correspondendo a um incremento do risco de 15%, num seguimento de 10 anos. Verificou‐se uma associação mais robusta nos participantes mais idosos, com patologia cardiovascular ou de raça negra.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de um pequeno número de estudos não ter mostrado idênticos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> considera‐se existir forte evidência da associação entre tabagismo e FA, não estando, no entanto, ainda cabalmente esclarecida a sua patogenia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especula‐se sobre vários mecanismos potenciais, admitindo‐se que a associação entre o tabagismo e FA seja fortemente influenciada pelos fatores de risco cardiovasculares, embora estejam seguramente envolvidos outros mecanismos arritmogéneos, como um aumento do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo, a inflamação, o efeito simpaticomimético da nicotina, a interferência com canais de potássio ou a desregulação do microDNA, induzindo fibrose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Índices de risco de FA relacionados com alterações da onda P</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desenvolvimentos recentes na aquisição de sinais de alta definição e a disponibilidade de sistemas automáticos de ECG facilitaram o uso deste meio para a pesquisa de marcadores patológicos, incluindo índices de risco para ocorrência de FA.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudos analisaram a duração ou a amplitude da onda P, assim como a sua dispersão, recorrendo alguns à utilização de ECG de alta definição (<span class="elsevierStyleItalic">signal averaging ou SAECG</span>). A maioria das variáveis é medida automaticamente com recurso a <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> apropriado e confirmada por cardiologistas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">duração da onda P</span> representa o tempo requerido para o impulso elétrico se propagar do nódulo sinusal à totalidade da aurícula, sendo a duração da onda P definida em geral como o valor mais elevado encontrado no ECG de 12 derivações; considera‐se que este índice se relaciona com a remodelação eletrofisiológica e estrutural da aurícula.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo de Perez Marco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. envolvendo 42 751 doentes, seguidos durante uma média de 5,3 anos, foi detetada FA de novo em 1050 doentes (0,45% / ano). Após correção para idade e sexo, a duração máxima da onda P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms foi preditora da ocorrência de FA, correspondendo a uma taxa de risco de 1,6 (95% intervalo de confidência (CI): 1,3‐1,8, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos estudos FHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e ARIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> foi também testado este índice, tendo sido encontrados resultados similares; estes ensaios e outos de menor dimensão confirmaram que a duração da onda P era um preditor da FA em doentes com ou sem cardiopatias.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros trabalhos encontraram pelo contrário relação entre FA e ondas P de duração curta – no Copenhagen ECG Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, comparativamente com durações normais da onda P (100 a 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms), quer as mais curtas quer as mais longas apresentavam maior risco de FA.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro índice estudado foi a amplitude da onda P (PVL1). A sua redução relacionou‐se num trabalho de Park JK et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. com a recidiva de FA após ablação por cateter – a amplitude da onda P em DI era significativamente menor nos doentes com recorrência de FA na análise multivariada de Cox (HR 2,163, 95% CI 1,307–3,581, P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003). Os autores comprovaram nos doentes com baixa voltagem da onda P uma redução da condução interauricular no feixe de Bachmann (bloqueio interauricular) – esta anomalia poderá estar relacionada com remodelação elétrica e fibrose da aurícula por redução da perfusão sanguínea desta zona.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de Alexander B et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. em 322 doentes com NSTEMI concluiu que a redução da PVL1 e a presença de bloqueio interauricular se associavam à ocorrência de FA. Os participantes que desenvolveram FA no prazo de um ano tinham PVL1 significativamente mais baixa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007) e duração da onda P mais prolongada (126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20ms <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17ms, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,022) que os que não vieram a ter FA. Os autores sugeriram que a PVL1 e o bloqueio interauricular se associam ao mesmo processo patológico, provavelmente fibrose auricular, que conduz a um aumento da duração e redução da voltagem da onda P.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">dispersão da onda P</span> (PWD) é definida como a diferença entre as ondas P de maior e menor duração. Considera‐se que uma dispersão<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms se associa à ocorrência de FA; o desvio‐padrão (SD) da duração da onda P nas 12 derivações<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms será também um fator de risco para essa arritmia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros índices avaliados a nível da onda P como preditores da ocorrência de FA foram: a presença de bloqueio interauricular, definido como duração da onda P ≥120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms com ou sem inversão da sua parte terminal, a «força terminal da onda P» (produto da parte negativa da onda P em V1 pela sua duração em ms), a observação de entalhes nessa onda, a onda P <span class="elsevierStyleItalic">pulmonale</span>, ou a existência de alterações do eixo da onda P.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflitos de interesses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não existirem conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Tabagismo e FA" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Índices de risco de FA relacionados com alterações da onda P" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflitos de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community‐based cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "R.B. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 8 | 6 | 14 |
| 2024 Outubro | 56 | 31 | 87 |
| 2024 Setembro | 60 | 29 | 89 |
| 2024 Agosto | 54 | 42 | 96 |
| 2024 Julho | 43 | 31 | 74 |
| 2024 Junho | 47 | 35 | 82 |
| 2024 Maio | 39 | 22 | 61 |
| 2024 Abril | 42 | 32 | 74 |
| 2024 Maro | 39 | 19 | 58 |
| 2024 Fevereiro | 34 | 22 | 56 |
| 2024 Janeiro | 43 | 27 | 70 |
| 2023 Dezembro | 33 | 30 | 63 |
| 2023 Novembro | 55 | 22 | 77 |
| 2023 Outubro | 26 | 14 | 40 |
| 2023 Setembro | 39 | 30 | 69 |
| 2023 Agosto | 22 | 14 | 36 |
| 2023 Julho | 25 | 10 | 35 |
| 2023 Junho | 24 | 12 | 36 |
| 2023 Maio | 36 | 33 | 69 |
| 2023 Abril | 25 | 5 | 30 |
| 2023 Maro | 45 | 20 | 65 |
| 2023 Fevereiro | 37 | 22 | 59 |
| 2023 Janeiro | 41 | 21 | 62 |
| 2022 Dezembro | 55 | 24 | 79 |
| 2022 Novembro | 45 | 24 | 69 |
| 2022 Outubro | 55 | 27 | 82 |
| 2022 Setembro | 37 | 29 | 66 |
| 2022 Agosto | 39 | 19 | 58 |
| 2022 Julho | 32 | 43 | 75 |
| 2022 Junho | 18 | 27 | 45 |
| 2022 Maio | 28 | 35 | 63 |
| 2022 Abril | 23 | 34 | 57 |
| 2022 Maro | 23 | 39 | 62 |
| 2022 Fevereiro | 15 | 23 | 38 |
| 2022 Janeiro | 23 | 31 | 54 |
| 2021 Dezembro | 26 | 35 | 61 |
| 2021 Novembro | 29 | 35 | 64 |
| 2021 Outubro | 25 | 43 | 68 |
| 2021 Setembro | 33 | 31 | 64 |
| 2021 Agosto | 24 | 40 | 64 |
| 2021 Julho | 35 | 25 | 60 |
| 2021 Junho | 22 | 19 | 41 |
| 2021 Maio | 44 | 37 | 81 |
| 2021 Abril | 47 | 36 | 83 |
| 2021 Maro | 24 | 19 | 43 |
| 2021 Fevereiro | 29 | 21 | 50 |
| 2021 Janeiro | 35 | 23 | 58 |
| 2020 Dezembro | 31 | 41 | 72 |
| 2020 Novembro | 40 | 23 | 63 |
| 2020 Outubro | 40 | 17 | 57 |
| 2020 Setembro | 48 | 24 | 72 |
| 2020 Agosto | 103 | 35 | 138 |
| 2020 Julho | 95 | 56 | 151 |
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