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realiza&#231;&#227;o de Doppler carot&#237;deo&#44; provas de fun&#231;&#227;o respirat&#243;ria&#44; realiza&#231;&#227;o de angio&#8208;TC&#44; observa&#231;&#227;o em consulta de cirurgia card&#237;aca etc&#46; Estes atrasos na atividade de rotina podem n&#227;o ter influ&#234;ncia direta na mortalidade&#44; mas contribuem muito para a inefici&#234;ncia do sistema&#44; nomeadamente para a disponibilidade de internamento hospitalar&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais cr&#237;ticas s&#227;o as situa&#231;&#245;es de transfer&#234;ncia inter&#8208;hospitalar com car&#225;cter de emerg&#234;ncia&#47;urg&#234;ncia&#46; De uma forma geral os hospitais n&#227;o est&#227;o preparados para que este tipo de transporte se fa&#231;a de forma expedita e imediata&#46; A regra &#233; a organiza&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">had hoc</span> da transfer&#234;ncia&#46; Este processo come&#231;a pela discuss&#227;o para a atribui&#231;&#227;o da tarefa aos profissionais que acompanham o doente&#44; se do servi&#231;o que pede o transporte ou se da equipa de urg&#234;ncia&#44; ao que se junta conseguir uma corpora&#231;&#227;o de bombeiros ou empresa privada que assegure a ambul&#226;ncia&#46; Muitas vezes&#44; por falta de pagamento dos hospitais&#44; as corpora&#231;&#245;es mais pr&#243;ximas recusam assegurar o transporte e s&#227;o organiza&#231;&#245;es a dezenas de quil&#243;metros que o fazem&#46; Pode parecer exagero chegar a este grau de detalhe&#46; Do meu ponto de vista n&#227;o &#233;&#46; Durante os mais de oito anos que venho a acompanhar a iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Stent for Life &#8211; Stent Save a Life</span> &#40;SFL&#47;SSL&#41; este foi sempre um problema real&#44; n&#227;o resolvido e frequentemente ignorado&#46; N&#227;o temos n&#250;meros exatos dos tempo <span class="elsevierStyleItalic">door&#8208;in&#8208;door&#8208;out</span> &#40;DI&#8208;DO&#41; em Portugal&#44; mas dificilmente cumprir&#227;o os 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min recomendados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2011&#44; quando iniciamos a iniciativa SFL&#47;SSL&#44; encontramos&#44; como uma das principais barreiras ao bom desempenho da Via Verde Coron&#225;ria&#44; as dificuldades de comunica&#231;&#245;es entre o pr&#233;&#8208;hospitalar e os centros de cardiologia de interven&#231;&#227;o&#44; assim como a organiza&#231;&#227;o do transporte secund&#225;rio&#46; O INEM n&#227;o tinha como miss&#227;o o transporte secund&#225;rio dos doentes com STEMI&#44; embora ap&#243;s negocia&#231;&#227;o entre o SFL&#47;SSL e a dire&#231;&#227;o do INEM&#44; esta institui&#231;&#227;o assumisse este transporte&#46; Em 2011 o transporte secund&#225;rio efetuado pelo INEM tinha sido de 0&#44;5&#37; atingindo os 12&#44;5&#37; em 2014&#44; ano em que esta tend&#234;ncia veio a ser contrariada atrav&#233;s do despacho 10319&#47;2014&#44; que voltou a dar a responsabilidade deste transporte aos hospitais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Em 2016 o transporte secund&#225;rio pelo INEM desceu para 8&#44;1&#37;&#46; A verdade &#233; que muitos dos hospitais n&#227;o t&#234;m transporte organizado&#44; de forma a responder de imediato ao STEMI&#44; tendo como consequ&#234;ncia o aumento do atraso do sistema&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Ferreira et al&#46; agora publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> aborda o impacto na mortalidade da admiss&#227;o direta <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> a transfer&#234;ncia inter&#8208;hospitalar nos dentes com enfarte agudo do mioc&#225;rdio com supra de ST &#40;STEMI&#41; submetidos a interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea prim&#225;ria &#40;pPCI&#41;&#44; concluindo que a transfer&#234;ncia inter&#8208;hopitalar aumentou significativamente o tempo at&#233; &#224; realiza&#231;&#227;o da pPCI &#40;145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min nos doentes transferidos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min na admiss&#227;o directa&#41;&#44; mas sem se observar uma diferen&#231;a significativa na mortalidade a um ano&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro ponto em discuss&#227;o &#233; saber qual o impacto que o atraso no tratamento tem na mortalidade&#46; A oclus&#227;o coron&#225;ria conduz a uma necrose irrevers&#237;vel do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#233; crucial restaurar o fluxo coron&#225;rio t&#227;o r&#225;pido quanto poss&#237;vel&#44; observando&#8208;se que o tempo total de isquemia &#40;TIT&#41; se correlaciona com a mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para melhor caracterizar os tempos envolvidos neste processo e para uma abordagem mais espec&#237;fica e individualizada&#44; o TIT tem sido subdividido em m&#250;ltiplos componentes&#58; atraso do doente&#44; atraso do sistema&#44; DI&#8208;DO&#44; porta&#8208;bal&#227;o etc&#46; Embora este tipo de an&#225;lise tenha vindo a ser muito &#250;til&#44; a avalia&#231;&#227;o isolada de um s&#243; dos componentes por vezes conduz a resultados contradit&#243;rios&#46; Mesmo a avalia&#231;&#227;o do TIT por vezes afigura&#8208;se dif&#237;cil&#44; pois est&#225; dependente do efeito de mem&#243;ria do doente quanto &#224; hora de in&#237;cio da dor&#44; ao que se acresce que nas an&#225;lises publicadas habitualmente n&#227;o est&#227;o incorporados os doentes que morrem antes de chegar ao hospital&#46; O indicador cl&#225;ssico de qualidade na pPCI foi o tempo porta&#8208;bal&#227;o &#40;D2B&#41;&#44; que deveria ser inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min e que serviu para avalia&#231;&#227;o do desempenho de qualidade dos hospitais para as sociedades cient&#237;ficas&#44; entidades reguladoras e seguradoras&#46; Logo no primeiro ano de vig&#234;ncia da iniciativa SFL&#47;SSL em Portugal verificamos que este indicador n&#227;o era de grande utilidade no nosso pa&#237;s&#44; pois estando dentro dos valores recomendados &#40;mediana 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; n&#227;o representava a realidade portuguesa&#44; pois os doentes estavam a ser tratados com tempo total de isquemia de 288 min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Mesmo avalia&#231;&#245;es isoladas do atraso do doente &#40;PD&#41; e do atraso do sistema &#40;SD&#41; podem ser enganadoras&#46; Em Portugal&#44; durante a vig&#234;ncia do SFL&#47;SSL n&#227;o se verificaram altera&#231;&#245;es significativas destes tempos&#58; PD de 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min em 2011 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min em 2015 e SD de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min em 2011 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 127 em 2015<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; No entanto&#44; verificaram&#8208;se importantes progressos no total de doentes tratados&#44; que em 2002 foi de 106 pPCI&#47;ano&#47;milh&#227;o e em 2013 foi de 308 pPCI&#47;ano&#47;milh&#227;o&#44; assim como da percentagem de doentes que ligou para o INEM &#40;35&#44;2&#37; em 2011 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 46&#44;6&#37; em 2016&#41; e do transporte prim&#225;rio pelo INEM &#40;13&#44;1&#37; em 2011 e 30&#44;5&#37; em 2016&#41;&#44; todos eles indicadores de sucesso do programa de pPCI em Portugal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Ao estendermos a oferta de pPCI a regi&#245;es do pa&#237;s com menos densidade populacional&#44; maiores dist&#226;ncias de transporte&#44; centros de cardiologia de interven&#231;&#227;o mais long&#237;nquos&#44; consequentemente aumentamos os tempos de tratamento&#44; mas simultaneamente estamos a ser mais inclusivos&#44; contribuindo para que o sistema esteja a melhorar na sua globalidade&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Ferreira e al&#46; est&#225; baseado nos resultados retrospetivos de um &#250;nico centro de cardiologia de interven&#231;&#227;o numa regi&#227;o em que os hospitais referenciadores est&#227;o servidos por uma excelente rede de autoestradas&#44; situa&#231;&#227;o que n&#227;o reflete o restante interior de Portugal&#44; nomeadamente a Beira interior&#46; Na realidade as medianas do TIT&#44; dos doentes entrados diretamente &#40;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; e mesmo dos transferidos &#40;145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; &#233; bem mais favor&#225;vel do que os n&#250;meros nacionais acima descritos&#46; Os resultados relativamente &#224; mortalidade podem tamb&#233;m estar contaminados pelo facto do grupo de doentes que foi transferido apresentar praticamente metade dos doentes com choque cardiog&#233;nico &#40;5&#44;8&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 3&#44;2&#37;&#41;&#44; sendo este um grupo de doentes com elevada mortalidade&#46; Como os autores reconhecem&#44; &#233; bem poss&#237;vel que no grupo de doentes oriundo de hospitais sem laborat&#243;rio de hemodin&#226;mica os doentes com choque tivessem falecido antes da transfer&#234;ncia se ter efetuado&#46;&#201; positivo verificarmos que no Minho se observaram tempos de transfer&#234;ncia relativamente aceit&#225;veis&#44; mas isso n&#227;o dever&#225; servir para escamotear uma realidade que consideramos mal&#233;fica para o nosso sistema de sa&#250;de&#44; que &#233; o facto de n&#227;o haver uma boa organiza&#231;&#227;o do transporte inter&#8208;hospitalar dos doentes emergentes e urgentes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As dificuldades no transporte secund&#225;rio n&#227;o se limitam &#224; cardiologia&#46; Tamb&#233;m para a Via Verde do AVC se coloca o mesmo problema&#44; ainda agravado por esta via estar confinada a tr&#234;s grandes cidades&#44; cada uma com um &#250;nico centro em preven&#231;&#227;o e numa patologia em que a janela temporal ainda &#233; mais apertada do que a da cardiologia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; poucos anos consideraria impens&#225;vel que num pa&#237;s com uma boa rede vi&#225;ria e de centros de cardiologia de interven&#231;&#227;o relativamente bem distribu&#237;dos houvesse quem publicamente afirmasse considerar retomar a fibrin&#243;lise devido &#224;s dificuldades de oferecer pPCI aos seus doentes de forma atempada&#44; isto &#233;&#44; em menos de 120 minutos ap&#243;s o primeiro contacto m&#233;dico&#46; Na verdade percebo essa perspetiva&#44; mas &#233; da responsabilidade de todos n&#243;s lutar para que em Portugal o tratamento do STEMI seja a angioplastia prim&#225;ria&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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