Comentário editorial
E a clínica continua soberana
Clinical findings remain paramount
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
Autor para correspondência
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
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O envelhecimento e o adoecimento da população, que se apresenta com múltiplas comorbidades, serão um desafio adicional para a prática clínica, multiplicarão a complexidade e obrigarão a revisão dos algoritmos clínicos para diagnóstico e prognóstico, assim como sua atualização no contexto dos novos dados epidemiológicos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esse novo cenário pode ser exemplificado pelos pacientes com câncer e tromboembolismo pulmonar (TEP), nos quais a apresentação clínica com instabilidade hemodinâmica agrega prognóstico adverso sabidamente conhecido e classifica‐os como de alto risco para eventos adversos. No entanto, os pacientes com estabilidade hemodinâmica estratificados como de risco intermediário representam um desafio, e a diretriz da ESC chamou a atenção para a necessidade de sua reclassificação em risco intermediário‐baixo e intermediário‐alto de acordo com a presença de disfunção ventricular direita e de marcadores de injúria miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No início dos anos 2000, Kucher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> ressaltaram a importância da probabilidade pré‐teste de TEP agregada à apresentação clínica representada pelo índice de choque (IC), que é a razão entre frequência cardíaca e pressão arterial sistólica, para a correta abordagem terapêutica desses pacientes, reduzindo sua mortalidade em 30 dias. Ozsu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> combinaram a avaliação da troponina e a feitura do ecocardiograma ao IC, com melhoria na estratificação do risco de morte em 30 dias dos pacientes com TEP. Bach et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, em outra coorte de pacientes com TEP, salientaram que os parâmetros circulatórios, que são simples e de baixo custo, têm um valor prognóstico igual ou maior do que os escores clínicos aplicados no estudo, como o índice de gravidade de embolia pulmonar (<span class="elsevierStyleItalic">pulmonary embolism severity index</span> – PESI) na sua versão original e simplificada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferreira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> aplicaram o modelo semelhante ao de Kucher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> nos pacientes com câncer, e ampliaram a observação até um ano em uma coorte retrospetiva em um único centro. A possibilidade de estratificar os pacientes na apresentação clínica inicial torna‐se muito atraente, especialmente com a previsão de risco de morte em um ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Precisamos, porém, ser cuidadosos na avaliação dos resultados apresentados pelos autores daquela pesquisa, que mais parece um estudo formulador de hipóteses. Tais hipóteses precisarão ser testadas em múltiplas coortes com grande número de pacientes, nas quais se possa identificar a interação dos fatores prognósticos, e ainda precisarão ser validadas em outras populações. É especialmente relevante a avaliação dos tipos de neoplasias e seus graus de evolução, que certamente contribuirá sobremaneira para o prognóstico de médio e longo prazo. No estudo de Ferreira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, houve pouca frequência de injúria miocárdica ventricular direita e as neoplasias e o seu estadiamento não foram documentados, o que limita a aplicabilidade dos índices sugeridos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Ferreira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> traz, porém, uma contribuição adicional, que é o questionamento sobre o papel da história e do exame físico nos dias atuais, quando se põe grande ênfase na decisão clínica baseada em tecnologia,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> com a abundância de métodos laboratoriais e de imagem. Ozsu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> propõem a combinação da anamnese e do exame físico com os métodos de imagem e reforçam a necessidade do uso de tecnologia. Por outro lado, Ferreira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> nos reportam aos primeiros aprendizados de semiologia, com a aferição dos sinais vitais. Segundo Grüne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, a avaliação correta desses métodos, anamnese e do exame físico, que também são testes diagnósticos, representa pré‐condição para a implantação de uma medicina baseada em valor, tão propagada nos dias atuais.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame físico continua a ser uma parte vital da relação médico‐paciente, ainda que a ênfase no desenvolvimento de habilidades para elaboração e confirmação de hipóteses no ensino médico tenha diminuído na atualidade, principalmente pela superestimação dos dados fornecidos pelos demais exames diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Uma abordagem orientada por dados observados no exame físico, como o IC<span class="elsevierStyleItalic">,</span> certamente se aproximará mais da medicina personalizada, aumentará o valor e a eficiência da medicina, além de permitir aos médicos ampliar sua percepção da complexidade do ser humano em todas as suas dimensões: física, mental e espiritual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A autora declara não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rumo a uma Cardiologia Centrada no Paciente e Guiada por Dados" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.L. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 5 | 15 |
| 2024 Outubro | 43 | 40 | 83 |
| 2024 Setembro | 60 | 33 | 93 |
| 2024 Agosto | 58 | 38 | 96 |
| 2024 Julho | 40 | 27 | 67 |
| 2024 Junho | 40 | 24 | 64 |
| 2024 Maio | 43 | 18 | 61 |
| 2024 Abril | 33 | 25 | 58 |
| 2024 Maro | 40 | 24 | 64 |
| 2024 Fevereiro | 23 | 17 | 40 |
| 2024 Janeiro | 24 | 21 | 45 |
| 2023 Dezembro | 24 | 18 | 42 |
| 2023 Novembro | 32 | 27 | 59 |
| 2023 Outubro | 22 | 12 | 34 |
| 2023 Setembro | 37 | 20 | 57 |
| 2023 Agosto | 32 | 14 | 46 |
| 2023 Julho | 49 | 12 | 61 |
| 2023 Junho | 37 | 13 | 50 |
| 2023 Maio | 58 | 34 | 92 |
| 2023 Abril | 35 | 9 | 44 |
| 2023 Maro | 60 | 19 | 79 |
| 2023 Fevereiro | 36 | 22 | 58 |
| 2023 Janeiro | 37 | 18 | 55 |
| 2022 Dezembro | 44 | 29 | 73 |
| 2022 Novembro | 63 | 31 | 94 |
| 2022 Outubro | 82 | 22 | 104 |
| 2022 Setembro | 73 | 53 | 126 |
| 2022 Agosto | 99 | 50 | 149 |
| 2022 Julho | 90 | 42 | 132 |
| 2022 Junho | 62 | 37 | 99 |
| 2022 Maio | 66 | 41 | 107 |
| 2022 Abril | 71 | 38 | 109 |
| 2022 Maro | 57 | 42 | 99 |
| 2022 Fevereiro | 74 | 33 | 107 |
| 2022 Janeiro | 66 | 27 | 93 |
| 2021 Dezembro | 62 | 39 | 101 |
| 2021 Novembro | 61 | 42 | 103 |
| 2021 Outubro | 72 | 51 | 123 |
| 2021 Setembro | 69 | 33 | 102 |
| 2021 Agosto | 130 | 51 | 181 |
| 2021 Julho | 80 | 35 | 115 |
| 2021 Junho | 73 | 28 | 101 |
| 2021 Maio | 88 | 38 | 126 |
| 2021 Abril | 189 | 28 | 217 |
| 2021 Maro | 145 | 29 | 174 |
| 2021 Fevereiro | 92 | 21 | 113 |
| 2021 Janeiro | 122 | 21 | 143 |
| 2020 Dezembro | 98 | 21 | 119 |
| 2020 Novembro | 43 | 14 | 57 |
| 2020 Outubro | 105 | 21 | 126 |
| 2020 Setembro | 78 | 12 | 90 |
| 2020 Agosto | 102 | 17 | 119 |
| 2020 Julho | 103 | 17 | 120 |
| 2020 Junho | 81 | 11 | 92 |
| 2020 Maio | 195 | 16 | 211 |
| 2020 Abril | 74 | 15 | 89 |
| 2020 Maro | 63 | 21 | 84 |
| 2020 Fevereiro | 143 | 46 | 189 |
| 2020 Janeiro | 49 | 11 | 60 |
| 2019 Dezembro | 46 | 16 | 62 |
| 2019 Novembro | 31 | 8 | 39 |
| 2019 Outubro | 58 | 12 | 70 |
| 2019 Setembro | 141 | 23 | 164 |
| 2019 Agosto | 63 | 6 | 69 |
| 2019 Julho | 35 | 22 | 57 |
| 2019 Junho | 13 | 10 | 23 |
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