Comentário editorial
Acidentes tromboembólicos em doentes com fibrilhação auricular sob anticoagulação
Thromboembolic events in patients with atrial fibrillation under anticoagulation
Daniel Bonhorst
Instituto Português do Ritmo Cardíaco, Porto Salvo, Portugal
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Square: male; circle: female; black symbol: dilated cardiomyopathy; gray symbol: probable cardiac pathology; crossed symbol: deceased family member; arrow: proband; +/− symbols: presence/absence of the variant; numbers inside the symbols: age (years); ?: unavailability for clinical/genetic assessment; CABG: coronary artery bypass grafting; CE: cardiac evaluation; HT: heart transplantation; LBBB: left bundle branch block; LVD: left ventricular dysfunction; LVF: left ventricular function; RBBB: right bundle branch block; SD: sudden death; y: years.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alexandra Sousa, Paulo Canedo, Olga Azevedo, Luís Lopes, Teresa Pinho, Márcia Baixia, Francisco Rocha-Gonçalves, Lino Gonçalves, José Silva Cardoso, José Carlos Machado, Elisabete Martins" "autores" => array:12 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alexandra" "apellidos" => "Sousa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Paulo" "apellidos" => "Canedo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Olga" "apellidos" => "Azevedo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Luís" "apellidos" => "Lopes" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Pinho" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Márcia" "apellidos" => "Baixia" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Rocha-Gonçalves" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Lino" "apellidos" => "Gonçalves" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "José Silva" "apellidos" => "Cardoso" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "José Carlos" "apellidos" => "Machado" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Elisabete" "apellidos" => "Martins" ] 11 => array:1 [ "colaborador" => "on behalf of FATIMA investigators" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204919300777" "doi" => "10.1016/j.repce.2019.03.007" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204919300777?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255118302269?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003800000002/v6_201912041757/S0870255118302269/v6_201912041757/en/main.assets" ] "itemAnterior" => array:20 [ "pii" => "S0870255118300155" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2018.06.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-02-01" "aid" => "1276" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2019;38:117-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1410 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 78 "HTML" => 954 "PDF" => 378 ] ] "pt" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>" "titulo" => "Acidente vascular cerebral isquémico em doentes previamente anticoagulados por fibrilhação auricular não valvular: por que acontece?" 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As causas poderão ser variadas, entre as quais: má aderência ao tratamento, deficiente controlo clínico da posologia ou ocorrência de interações medicamentosas ou alimentares. A adequação desta terapêutica tem sido sobretudo baseada na determinação do TTR (<span class="elsevierStyleItalic">Time in Therapeutic Range</span>), que mede a percentagem de tempo em que o INR está dentro dos limites preconizados.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos conhecida tem sido a incidência destas complicações em doentes medicados com NOAC, em parte devida à curta duração do seu efeito terapêutico, tornando crítica a omissão de uma ou mais tomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores subjacentes à ocorrência de AT sob terapêutica anticoagulante, poderão estar relacionados com o doente, como a interrupção de uma ou mais tomas ou o abandono do tratamento – factos que podem escapar ao conhecimento do médico, que tem poucos meios para monitorizar a aderência do doente. Noutros casos, a falha pode ser clínica, como erros de posologia ou interrupção inadequada, por ignorância ou receio de complicações hemorrágicas; poderá ainda resultar da suspensão demasiado prolongada da medicação antes de uma cirurgia ou outra intervenção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As interações medicamentosas ou alimentares poderão estar na base da ocorrência de tromboembolismo se induzirem redução do efeito anticoagulante do medicamento; este problema, importante na utilização das AVK, foi minimizado nos NOAC, em que são pouco frequentes ou inexistentes as interferências com outros fármacos ou alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Há muito que são reconhecidas as limitações das AVK, incluindo uma estreita janela terapêutica, frequentes interações farmacológicas ou alimentares e necessidade de controlo laboratorial frequente. Por estas razões, a manutenção de níveis terapêuticos adequados tem constituído um desafio difícil de ultrapassar, com consequências deletérias, nomeadamente a ocorrência de eventos tromboembólicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na prevenção dos AT é importante informar o doente que quando inicia um anticoagulante deverá mantê‐lo de forma indefinida – no entanto, para os AVK constatou‐se que essa persistência era baixa – ao fim de um ano, 21 a 50% dos doentes tinha interrompido essa medicação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os AT sob terapêutica com AVK são atribuídos na maioria à ocorrência de períodos em que o INR é inferior ao limite da janela terapêutica (< 2 U); daí terem‐se procurado índices para avaliação da qualidade da anticoagulação, tendo o TTR sido o mais utilizado. O controlo da anticoagulação tem de atender a múltiplos fatores, alguns dependentes do doente, outros relacionados com a qualidade dos serviços clínicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base nos doentes incluídos no estudo AFFIRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, Apostolakis S, et al. procuraram definir um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> baseado em dados clínicos e demográficos dos doentes com FA, que previsse a probabilidade de ocorrer deficiente controlo da anticoagulação com AVK. De entre os parâmetros clínicos avaliados, os autores, através de um modelo de regressão linear, identificaram os preditores independentes de TTR baixo: sexo feminino, idade < 60 anos, pertença a minorias étnicas, tabagismo, mais de duas comorbilidades, medicação com amiodarona. Com base nos coeficientes de regressão, os autores propuseram um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> para predizer a qualidade da anticoagulação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste <span class="elsevierStyleItalic">score,</span> designado pelo acrónimo inglês <span class="elsevierStyleBold">SAMe‐TT</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">R</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span> (<span class="elsevierStyleItalic">sex, age, medical history; treatment, tobacco, race</span>), a pertença a uma minoria ética ou o tabagismo correspondem a dois pontos, enquanto a idade < 60 anos, mais de duas comorbilidades, sexo feminino ou estratégia de controlo do ritmo (uso de amiodarona) correspondiam a um ponto. O sistema foi validado em populações com FA, internas e externas (do «mundo‐real»), tendo os autores concluído, com base num <span class="elsevierStyleItalic">cut‐off</span> médio do TTR de 0,65, que uma pontuação de 0 ou 1 predizia bom comportamento no uso de AVK, enquanto <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> ≥ 2 pressagiavam deficiente controlo. Este <span class="elsevierStyleItalic">score</span> poderá ser útil antes do início da terapêutica com AVK, identificando os doentes suscetíveis de mau controlo da anticoagulação, informação que poderá ser útil para identificar os doentes que requerem um seguimento mais regular e um aconselhamento apropriado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A introdução dos NOAC pareceria minimizar o problema da aderência devido à comodidade da utilização de doses fixas, sem necessidade da monitorização dos níveis de coagulação, menor interferência com outros medicamentos e menor risco de hemorragias.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, a prática «no mundo real», mostrou que isso nem sempre acontecia – o elevado preço e o receio das complicações, sobretudo hemorrágicas, levou a que alguns doentes ou os seus médicos, descontinuassem estes medicamentos ou os substituíssem por outros menos eficazes mesmo em situações de elevado risco.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado, o facto de estes doentes não precisarem de ser vistos a intervalos regulares para monitorização dos níveis de coagulação, condiciona menor vigilância clínica e, portanto, menor capacidade do médico avaliar se estão ou não a cumprir a terapêutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os testes específicos para avaliação dos níveis séricos dos NOAC são realizados apenas num pequeno número de centros especializados e, dada a curta semivida destes fármacos, dão informação sobre a aderência limitada a um curto período antes do teste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os ensaios clínicos com NOAC em doentes com FA sugerem que anualmente em 1,0 a 2,0% poderá ocorrer um AVC, levantando sérias dificuldades pelo facto de estarem anticoagulados, o que é contraindicação para a terapêutica trombolítica, em geral utilizada nestas situações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação da aderência dos doentes à terapêutica com NOAC mostrou resultados variáveis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> – os estudos prospetivos são escassos, tendo os níveis de aderência encontrados sido, em geral, elevados (de 70 a 98%). Como fatores de risco para a não aderência foram encontrados fatores como o nível educacional, a situação de emprego, o isolamento social ou alterações cognitivas. Os resultados dos estudos podem, porém, ter sido influenciados pela seleção de doentes e pela apertada vigilância clínica a que estes são sujeitos, podendo não traduzir a prática clínica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos observacionais ou pequenas séries, mais próximos do mundo real, mostraram resultados mais variáveis (entre 57 e 96%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, o que deve resultar, em parte, de diferenças na definição de aderência e nos métodos utilizados para a determinar. Muitos destes estudos não foram capazes de identificar os determinantes da aderência ou mostraram resultados díspares.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considera‐se hoje que na avaliação destes doentes deve ser levada em conta não só a «aderência» (percentagem de doses de um medicamento tomadas como prescrito) mas também a «persistência» (número de dias durante os quais foi tomada a medicação)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Faltam, no entanto, dados para a sua avaliação rigorosa, tendo sido raros os estudos em que se utilizaram meios objetivos de avaliação (por exemplo, sistemas eletrónicos para determinar a ingestão dos comprimidos).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente aos estudos comparativos sobre a aderência (NOAC <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> AVK), os dados são igualmente limitados e os resultados não uniformes – diversos não mostraram diferenças significativas entre as duas modalidades terapêuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7,10,11,13</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns dados disponíveis sugerem haver menores taxas de descontinuação da terapêutica nos doentes que tomavam NOAC relativamente aos medicados com VKA; faltam, no entanto, elementos para se saber se a esta aderência corresponde uma tomada correta da medicação.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de Beyer‐Westendorf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> verificou, em mais de 7265 doentes com FA, que o rivaroxabano e o dabigatrano mostraram melhor persistência do que uma VKA (avaliação entre 180 e 360 dias), mostrando, por sua vez, o rivaroxabano melhor persistência do que o dabigatrano.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo atrás publicado chega essencialmente a três conclusões, nem todas concordantes com o encontrado na literatura:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com AVC isquémico, apesar da anticoagulação oral, a má aderência à terapêutica verificou‐se mais frequentemente nos doentes sob NOAC do que nos doentes sob AVK;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A grande maioria dos doentes sob AVK apresentava‐se com INR subterapêutico na admissão;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos doentes com AVC cardioembólico, apesar do tratamento com um NOAC, esta ocorrência estava associada a uma dosagem subterapêutica ou a uma má aderência à terapêutica.</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo é observacional, baseando‐se em doentes internados num Serviço de Neurologia com o diagnóstico de AVC isquémico, no contexto de FA não valvular. Como os autores indicam, apresenta algumas limitações como a pequena dimensão da amostra, para além de ser um estudo observacional, sujeito à subjetividade inerente aos questionários utilizados e, neste caso, às dificuldades colocadas pela gravidade da situação clínica, que, muitas vezes, impede a colaboração do doente.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O resultado mais inesperado foi o nível encontrado para a não aderência à terapêutica dos doentes com NOAC (quase 40%), significativamente maior do que nos medicados com AVK, sugerindo graves falhas relativamente ao aconselhamento por parte dos clínicos no uso dos novos fármacos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não existirem conflitos de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acidente vascular cerebral isquémico em doentes previamente anticoagulados por fibrilhação auricular não valvular: porque acontece?" 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 12 | 4 | 16 |
| 2024 Outubro | 45 | 28 | 73 |
| 2024 Setembro | 46 | 32 | 78 |
| 2024 Agosto | 46 | 21 | 67 |
| 2024 Julho | 44 | 69 | 113 |
| 2024 Junho | 35 | 18 | 53 |
| 2024 Maio | 36 | 21 | 57 |
| 2024 Abril | 34 | 33 | 67 |
| 2024 Maro | 37 | 19 | 56 |
| 2024 Fevereiro | 58 | 15 | 73 |
| 2024 Janeiro | 33 | 29 | 62 |
| 2023 Dezembro | 37 | 17 | 54 |
| 2023 Novembro | 48 | 33 | 81 |
| 2023 Outubro | 31 | 14 | 45 |
| 2023 Setembro | 21 | 23 | 44 |
| 2023 Agosto | 33 | 18 | 51 |
| 2023 Julho | 31 | 10 | 41 |
| 2023 Junho | 28 | 9 | 37 |
| 2023 Maio | 45 | 27 | 72 |
| 2023 Abril | 31 | 3 | 34 |
| 2023 Maro | 60 | 26 | 86 |
| 2023 Fevereiro | 49 | 19 | 68 |
| 2023 Janeiro | 24 | 15 | 39 |
| 2022 Dezembro | 45 | 26 | 71 |
| 2022 Novembro | 48 | 29 | 77 |
| 2022 Outubro | 58 | 24 | 82 |
| 2022 Setembro | 37 | 39 | 76 |
| 2022 Agosto | 28 | 28 | 56 |
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| 2022 Maio | 28 | 26 | 54 |
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| 2022 Fevereiro | 31 | 34 | 65 |
| 2022 Janeiro | 35 | 23 | 58 |
| 2021 Dezembro | 25 | 31 | 56 |
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| 2021 Outubro | 46 | 40 | 86 |
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| 2021 Junho | 48 | 16 | 64 |
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| 2021 Maro | 80 | 16 | 96 |
| 2021 Fevereiro | 55 | 15 | 70 |
| 2021 Janeiro | 44 | 23 | 67 |
| 2020 Dezembro | 43 | 15 | 58 |
| 2020 Novembro | 59 | 22 | 81 |
| 2020 Outubro | 40 | 15 | 55 |
| 2020 Setembro | 45 | 23 | 68 |
| 2020 Agosto | 16 | 9 | 25 |
| 2020 Julho | 84 | 10 | 94 |
| 2020 Junho | 34 | 5 | 39 |
| 2020 Maio | 31 | 11 | 42 |
| 2020 Abril | 32 | 15 | 47 |
| 2020 Maro | 23 | 9 | 32 |
| 2020 Fevereiro | 78 | 48 | 126 |
| 2020 Janeiro | 20 | 10 | 30 |
| 2019 Dezembro | 23 | 9 | 32 |
| 2019 Novembro | 25 | 11 | 36 |
| 2019 Outubro | 26 | 7 | 33 |
| 2019 Setembro | 25 | 7 | 32 |
| 2019 Agosto | 20 | 12 | 32 |
| 2019 Julho | 25 | 15 | 40 |
| 2019 Junho | 64 | 41 | 105 |
| 2019 Maio | 39 | 23 | 62 |
| 2019 Abril | 80 | 62 | 142 |
| 2019 Maro | 36 | 41 | 77 |
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