Comentário editorial
Estratificação de risco nas síndromes coronárias agudas: quando o menos vale mais
Risk stratification in acute coronary syndromes: When less is more
Jorge Ferreira
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, CHLO, Carnaxide, Portugal
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Nos doentes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SSST) a identificação precoce dos doentes de risco isquémico mais elevado permite a aplicação imediata de medidas com impacto positivo no prognóstico, como a estratégia invasiva para definição da anatomia coronária com vista à revascularização.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratificação de risco efetuada com a avaliação diagnóstica inicial é uma indicação Classe I, Nível de Evidência A nas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> para a gestão de doentes com SCA‐SSST da <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> e da <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology/American Heart Association</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Utilizam‐se variáveis demográficas, clínicas, do eletrocardiograma (ECG) e da avaliação laboratorial. A idade mais avançada, a diabetes, a disfunção renal, a presença de instabilidade hemodinâmica, de sinais de insuficiência cardíaca, de alterações isquémicas no ECG e a elevação de biomarcadores de lesão miocárdica, da inflamação e da ativação neuro‐humoral constituem marcadores de mau prognóstico. A combinação e integração destes marcadores de risco em índices de risco aumenta a acuidade preditiva de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Assim, a estratificação do risco isquémico deve ser realizada com índices de risco, sendo o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> GRACE o que apresenta melhor desempenho na quantificação do risco isquémico na admissão e seleção de doentes para revascularização<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, mesmo os doentes estratificados como de risco baixo na admissão podem ter uma evolução complicada e a sua identificação precoce representa um desafio para a estratificação de risco contínua. Com efeito, o desenvolvimento de sinais de insuficiência cardíaca após a admissão, a deteção de alterações isquémicas dinâmicas na monitorização contínua do segmento ST ou de disfunção sistólica ventricular esquerda no ecocardiograma modificam consideravelmente o nível de risco num doente inicialmente identificado como de risco baixo ou intermédio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. O mesmo ocorre com os doentes que apresentam doença grave na angiografia coronária, como a doença do tronco comum (TC) da coronária esquerda ou multivaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carvalho et al. avaliaram a prevalência, o prognóstico e os preditores de doença coronária do TC ou de três vasos (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V), em doentes incluídos no Registo Nacional de SCA e estratificados como de risco baixo na admissão pelo <span class="elsevierStyleItalic">score</span> GRACE (≤ 108 pontos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta população representou cerca de 20% do universo de doentes com SCA‐SSST, o que é um pouco inferior à descrita em outro estudo português<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Nos doentes de risco baixo, a angiografia coronária identificou doença do TC ou 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V em 18%, pelo que 3,5% dos doentes com SCA sem supra de ST apresentaram simultaneamente risco baixo e doença coronária grave. Como seria de esperar, a prevalência de doença coronária grave nestes doentes de risco baixo é muito inferior à prevalência média descrita em registos observacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presença de TC ou 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V associou‐se a maior risco de morte (0,9% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0%) e de eventos adversos cardíacos e cerebrovasculares <span class="elsevierStyleItalic">major</span> (4,1% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2,5%) intra‐hospitalares, bem como a maior risco de morte a um ano (2,4% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0,5%), em comparação com os doentes sem TC ou 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V. Porém, estas diferenças não foram significativas, e para tal pode ter contribuído o facto da maioria dos doentes ter realizado angiografia coronária nas primeiras 24 horas após a admissão. Efetivamente, a revascularização precoce após deteção de TC ou 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V pode ter contribuído para a modificação do risco absoluto associado à doença coronária grave.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores identificaram como preditores independentes de TC ou 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V a idade (OR 1,03 [IC 95% de 1,01‐1,05] por cada aumento de um ano), o sexo masculino (OR 2,56 [IC 95% de 1,56‐4,17]), a história de insuficiência cardíaca (OR 3,38 [IC 95% de 1,02‐11,15]) e de doença arterial periférica (OR 3,21 [IC 95% de 1,47‐7,00]) e a frequência cardíaca (OR 1,02 [IC 95% de 1,01‐1,03] por cada aumento de 1 bpm). É interessante notar que a idade e a frequência cardíaca são variáveis incorporadas no <span class="elsevierStyleItalic">score</span> GRACE, que estratificou estes doentes como de risco baixo. Este aparente paradoxo pode estar relacionado com o facto de ambas as variáveis serem numéricas, o que condiciona risco contínuo. Por outro lado, o desempenho do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> GRACE foi apropriado, porque o risco absoluto de mortalidade intra‐hospitalar no grupo com doença do TC/3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V ficou dentro da estimativa que este índice atribui aos doentes de risco baixo, isto é, menos de 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A história prévia de insuficiência cardíaca e de doença arterial periférica são também marcadores de risco nas SCA e associam‐se mais frequentemente a doença coronária grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No entanto, a presença de qualquer destes preditores de gravidade da doença coronária dificilmente servirá para selecionar um doente para angiografia coronária precoce, porque na prática clínica diária são os doentes de risco baixo os que mais facilmente têm acesso à estratégia invasiva. Efetivamente, esta inversão na orientação terapêutica guiada pelo risco tem sido observada em diversos estudos como no Registo GRACE, onde a angiografia coronária foi utilizada em 72% dos doentes de risco baixo, em 68% dos doentes de risco intermédio e em apenas 51% dos doentes de risco elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Ao contrário desta realidade que carece de modificação, a estratificação de risco deve ser efetuada em todos os doentes com SCA‐SSST para selecionar os de risco mais elevado para angiografia coronária precoce, como estabelecido em <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‐segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST‐Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 36 | 6 | 42 |
| 2024 Outubro | 312 | 41 | 353 |
| 2024 Setembro | 258 | 26 | 284 |
| 2024 Agosto | 146 | 30 | 176 |
| 2024 Julho | 120 | 29 | 149 |
| 2024 Junho | 107 | 28 | 135 |
| 2024 Maio | 78 | 24 | 102 |
| 2024 Abril | 96 | 31 | 127 |
| 2024 Maro | 106 | 30 | 136 |
| 2024 Fevereiro | 88 | 19 | 107 |
| 2024 Janeiro | 90 | 26 | 116 |
| 2023 Dezembro | 98 | 21 | 119 |
| 2023 Novembro | 153 | 43 | 196 |
| 2023 Outubro | 198 | 20 | 218 |
| 2023 Setembro | 136 | 21 | 157 |
| 2023 Agosto | 108 | 25 | 133 |
| 2023 Julho | 98 | 11 | 109 |
| 2023 Junho | 86 | 15 | 101 |
| 2023 Maio | 102 | 32 | 134 |
| 2023 Abril | 49 | 10 | 59 |
| 2023 Maro | 95 | 31 | 126 |
| 2023 Fevereiro | 64 | 23 | 87 |
| 2023 Janeiro | 43 | 17 | 60 |
| 2022 Dezembro | 56 | 18 | 74 |
| 2022 Novembro | 88 | 30 | 118 |
| 2022 Outubro | 93 | 30 | 123 |
| 2022 Setembro | 89 | 37 | 126 |
| 2022 Agosto | 100 | 46 | 146 |
| 2022 Julho | 68 | 36 | 104 |
| 2022 Junho | 74 | 31 | 105 |
| 2022 Maio | 62 | 37 | 99 |
| 2022 Abril | 48 | 48 | 96 |
| 2022 Maro | 45 | 68 | 113 |
| 2022 Fevereiro | 47 | 42 | 89 |
| 2022 Janeiro | 70 | 33 | 103 |
| 2021 Dezembro | 48 | 34 | 82 |
| 2021 Novembro | 56 | 44 | 100 |
| 2021 Outubro | 70 | 47 | 117 |
| 2021 Setembro | 58 | 25 | 83 |
| 2021 Agosto | 80 | 27 | 107 |
| 2021 Julho | 57 | 19 | 76 |
| 2021 Junho | 39 | 17 | 56 |
| 2021 Maio | 64 | 35 | 99 |
| 2021 Abril | 100 | 31 | 131 |
| 2021 Maro | 69 | 31 | 100 |
| 2021 Fevereiro | 84 | 18 | 102 |
| 2021 Janeiro | 52 | 25 | 77 |
| 2020 Dezembro | 50 | 9 | 59 |
| 2020 Novembro | 56 | 14 | 70 |
| 2020 Outubro | 96 | 14 | 110 |
| 2020 Setembro | 47 | 23 | 70 |
| 2020 Agosto | 38 | 8 | 46 |
| 2020 Julho | 37 | 12 | 49 |
| 2020 Junho | 34 | 13 | 47 |
| 2020 Maio | 41 | 14 | 55 |
| 2020 Abril | 35 | 15 | 50 |
| 2020 Maro | 57 | 7 | 64 |
| 2020 Fevereiro | 106 | 21 | 127 |
| 2020 Janeiro | 38 | 6 | 44 |
| 2019 Dezembro | 38 | 10 | 48 |
| 2019 Novembro | 38 | 13 | 51 |
| 2019 Outubro | 71 | 17 | 88 |
| 2019 Setembro | 94 | 15 | 109 |
| 2019 Agosto | 36 | 9 | 45 |
| 2019 Julho | 17 | 14 | 31 |
| 2019 Junho | 33 | 15 | 48 |
| 2019 Maio | 28 | 9 | 37 |
| 2019 Abril | 23 | 13 | 36 |
| 2019 Maro | 12 | 9 | 21 |
| 2019 Fevereiro | 13 | 13 | 26 |
| 2019 Janeiro | 42 | 22 | 64 |
| 2018 Dezembro | 55 | 49 | 104 |
| 2018 Novembro | 23 | 24 | 47 |
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