Comentário editorial
Uso do Sacubitril/Valsartan no «mundo real»: da teoria à prática clínica
Sacubitril‐valsartan in the real world: From theory to clinical practice
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Em Portugal, a IC constitui já um importante problema de saúde pública em que urge implantar um conjunto de medidas, de âmbito local e nacional, que possam alterar o atual paradigma da organização dos cuidados de saúde relacionados com a IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é baseado no início e na titulação das doses dos fármacos modificadores do prognóstico, nomeadamente os IECAs/ARAs, os bloqueadores‐beta e os antagonistas da aldosterona <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Recentemente, o estudo PARADIGM‐HF mostrou que o uso de sacubitril‐valsartan, em substituição do IECA, permitia uma redução adicional de 20% do risco de eventos cardiovasculares <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esse estudo mostrou ainda que essa nova estratégia de «modulação», e não apenas de inibição, neuro‐humoral permitia um aumento da sobrevida de cerca de 1‐2 anos no doente com ICFER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendendo aos bons resultados do PARADIGM‐HF, o uso do sacubitril/valsartan foi incorporado nas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> da Sociedade Europeia de Cardiologia como uma recomendação de classe I<span class="elsevierStyleInf">B</span> nos doentes que permanecem sintomáticos após aprimoramento da terapêutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. As últimas recomendações americanas de tratamento da IC foram ainda mais além, passando a recomendar que em doentes com IC de classe II ou III da NYHA que tolerem IECA ou ARA esse seja substituído pelo sabubitril/valsartan, com o objetivo de obter uma redução adicional da morbilidade e mortalidade por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo, contrariando a magnitude da evidência e as recomendações das <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span>, a utilização do sacubitril/valsartan no «mundo real» tem sido lenta e abaixo do esperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Existem múltiplas razões que explicam essa dissociação entre a «teoria» (nomeadamente as recomendações das <span class="elsevierStyleItalic">guidelines)</span> e a prática clínica. Por vezes, os doentes testados na fase dos ensaios clínicos não são representativos da população do «mundo real». Neste número da Revista Portuguesa de Cardiologia, os autores deste estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> mostram que apenas um em cada quatro doentes com ICFER, seguidos numa consulta de IC de um hospital terciário português, cumpria os critérios de inclusão do estudo PARADIGM‐HF. Num estudo semelhante, que avaliou cerca de 6.000 doentes consecutivos referenciados para uma clínica de IC na Inglaterra, os investigadores reportaram dados semelhantes, mostraram que apenas 20% dos doentes cumpriam os critérios de inclusão do estudo PARADIGM‐HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Nesse estudo, é sobretudo interessante analisar que essa proporção aumentou para 60% se não fosse considerada a necessidade de atingimento das doses máximas de IECA/ARA. Esses dados demonstram, mais uma vez, que em muitos doentes com IC não é feita a titulação até às doses máximas recomendadas de IECAs/ARAs, seja pela presença de hipotensão, insuficiência renal ou outras comorbilidades, seja pela inércia clínica em titular as doses dos fármacos na IC.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importa por isso discutir se deve ser obrigatória a titulação dos fármacos até às suas doses máximas antes de ser considerada a introdução do sacubitril/valsartan. No ensaio clínico PARADIGM‐HF os benefícios do fármaco foram consistentes e independentes das doses e da terapêutica de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Além disso, durante o decurso do ensaio clínico cerca de 40% dos doentes tiveram de fazer uma redução de dose de enalapril, sendo os benefícios semelhantes nestes indivíduos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Assim, atendendo que o sacubitril/valsartan tem benefícios na sobrevida que vão além do possibilitado com o incremento da dose de IECA/ARA, mesmo os doentes a fazerem doses submáximas de IECA ou ARA devem preferencialmente passar a fazer doses equiparáveis de sacubitril/valsartan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, a introdução do sacubitril/valsartan constitui um avanço inegável no tratamento da ICFEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Está indicado como substituto do IECA/ARA nos doentes com IC com fração de ejeção < 40% e que tenham classe NYHA II‐III. No tratamento da IC, o atraso na iniciação da terapêutica modificadora do prognóstico associa‐se a um aumento significativo da mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Por isso, como dizia Einstein, sabendo que muitas vezes (sobretudo na medicina) a teoria e a prática não são semelhantes, o sucesso do tratamento da IC estará dependente da implementação da melhor evidência científica na prática clínica do mundo real da insuficiência cardíaca.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Heart failure in numbers: Estimates for the 21st century in Portugal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 11 | 8 | 19 |
| 2024 Outubro | 94 | 33 | 127 |
| 2024 Setembro | 82 | 34 | 116 |
| 2024 Agosto | 73 | 31 | 104 |
| 2024 Julho | 82 | 31 | 113 |
| 2024 Junho | 86 | 26 | 112 |
| 2024 Maio | 60 | 16 | 76 |
| 2024 Abril | 64 | 24 | 88 |
| 2024 Maro | 67 | 17 | 84 |
| 2024 Fevereiro | 53 | 23 | 76 |
| 2024 Janeiro | 49 | 29 | 78 |
| 2023 Dezembro | 53 | 16 | 69 |
| 2023 Novembro | 70 | 31 | 101 |
| 2023 Outubro | 37 | 19 | 56 |
| 2023 Setembro | 50 | 21 | 71 |
| 2023 Agosto | 49 | 17 | 66 |
| 2023 Julho | 59 | 9 | 68 |
| 2023 Junho | 60 | 11 | 71 |
| 2023 Maio | 112 | 32 | 144 |
| 2023 Abril | 60 | 8 | 68 |
| 2023 Maro | 94 | 47 | 141 |
| 2023 Fevereiro | 113 | 28 | 141 |
| 2023 Janeiro | 86 | 19 | 105 |
| 2022 Dezembro | 65 | 32 | 97 |
| 2022 Novembro | 253 | 35 | 288 |
| 2022 Outubro | 199 | 25 | 224 |
| 2022 Setembro | 143 | 30 | 173 |
| 2022 Agosto | 129 | 37 | 166 |
| 2022 Julho | 153 | 39 | 192 |
| 2022 Junho | 103 | 30 | 133 |
| 2022 Maio | 121 | 40 | 161 |
| 2022 Abril | 58 | 41 | 99 |
| 2022 Maro | 65 | 48 | 113 |
| 2022 Fevereiro | 62 | 42 | 104 |
| 2022 Janeiro | 108 | 40 | 148 |
| 2021 Dezembro | 73 | 36 | 109 |
| 2021 Novembro | 82 | 47 | 129 |
| 2021 Outubro | 90 | 35 | 125 |
| 2021 Setembro | 75 | 31 | 106 |
| 2021 Agosto | 49 | 42 | 91 |
| 2021 Julho | 68 | 34 | 102 |
| 2021 Junho | 102 | 31 | 133 |
| 2021 Maio | 178 | 42 | 220 |
| 2021 Abril | 359 | 73 | 432 |
| 2021 Maro | 244 | 27 | 271 |
| 2021 Fevereiro | 218 | 29 | 247 |
| 2021 Janeiro | 200 | 33 | 233 |
| 2020 Dezembro | 125 | 37 | 162 |
| 2020 Novembro | 109 | 32 | 141 |
| 2020 Outubro | 135 | 30 | 165 |
| 2020 Setembro | 172 | 29 | 201 |
| 2020 Agosto | 201 | 22 | 223 |
| 2020 Julho | 252 | 20 | 272 |
| 2020 Junho | 207 | 27 | 234 |
| 2020 Maio | 222 | 31 | 253 |
| 2020 Abril | 186 | 16 | 202 |
| 2020 Maro | 245 | 36 | 281 |
| 2020 Fevereiro | 339 | 55 | 394 |
| 2020 Janeiro | 245 | 21 | 266 |
| 2019 Dezembro | 204 | 19 | 223 |
| 2019 Novembro | 235 | 29 | 264 |
| 2019 Outubro | 179 | 21 | 200 |
| 2019 Setembro | 332 | 29 | 361 |
| 2019 Agosto | 197 | 29 | 226 |
| 2019 Julho | 159 | 26 | 185 |
| 2019 Junho | 168 | 26 | 194 |
| 2019 Maio | 168 | 33 | 201 |
| 2019 Abril | 169 | 28 | 197 |
| 2019 Maro | 223 | 24 | 247 |
| 2019 Fevereiro | 144 | 21 | 165 |
| 2019 Janeiro | 161 | 8 | 169 |
| 2018 Dezembro | 243 | 21 | 264 |
| 2018 Novembro | 90 | 13 | 103 |
| 2018 Outubro | 90 | 32 | 122 |
| 2018 Setembro | 22 | 17 | 39 |
| 2018 Agosto | 43 | 19 | 62 |
| 2018 Julho | 87 | 30 | 117 |
| 2018 Junho | 54 | 42 | 96 |
| 2018 Maio | 2 | 25 | 27 |
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