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um fen&#243;meno normal&#46; Por&#233;m&#44; o volume e&#47;ou a espessura do tecido adiposo epic&#225;rdico &#40;TAE&#41; est&#227;o aumentados em doentes coron&#225;rios e num variado conjunto de situa&#231;&#245;es patol&#243;gico&#44; relacionando&#8208;se o volume do TAE com o grau de fibrose subjacente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelo que conhecemos at&#233; agora do significado da presen&#231;a de QRSf e do comportamento fisiopatol&#243;gico do TAE&#44; h&#225; evid&#234;ncia de uma associa&#231;&#227;o quer da presen&#231;a de QRSf quer do aumento do TAE com a exist&#234;ncia e a gravidade de doen&#231;a coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; com a gravidade da disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda em doentes com cardiomiopatia dilatada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; e ainda com a presen&#231;a de artrite reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> ou psor&#237;ase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; Sendo o denominador comum nessas situa&#231;&#245;es a maior ou menor preval&#234;ncia de fibrose mioc&#225;rdica associada &#224; doen&#231;a de base&#44; levanta&#8208;se uma forte suspeita de que exista uma liga&#231;&#227;o entre aumento do TAE&#44; o consequente desenvolvimento de fibrose mioc&#225;rdica e a subsequente ocorr&#234;ncia de QRSf em v&#225;rias outras entidades nosol&#243;gicas em que coexista um quadro inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste n&#250;mero da <span class="elsevierStyleItalic">Revista</span>&#44; Mehmet Yaman et al&#46; publicam um artigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> em que analisam a presen&#231;a de TAE e avaliam a fun&#231;&#227;o ventricular numa popula&#231;&#227;o de indiv&#237;duos aparentemente saud&#225;veis e divididos em dois grupos&#44; conforme apresentam ou n&#227;o QRSf nos seus tra&#231;ados electrocardiogr&#225;ficos &#40;ECG&#41; de rotina&#46; Trata&#8208;se de uma popula&#231;&#227;o maioritariamente de meia idade &#40;idade m&#233;dia inferior a 60 anos&#41;&#44; na qual a fun&#231;&#227;o ventricular esquerda &#40;sist&#243;lica e diast&#243;lica&#41; foi avaliada por ecocardiografia transtor&#225;cica convencional &#40;EcoTT&#41;&#44; Doppler tecidular e pelo m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">speckle&#8208;tracking&#46;</span> Os autores observaram que o grupo com QRSf tinha uma espessura de TAE significativamente superior &#224; apresentada pelo grupo sem QRSf&#46; Al&#233;m disso&#44; por um lado&#44; o grupo com QRSf apresentava um comportamento da fun&#231;&#227;o diast&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo inferior ao do grupo usado como controlo &#40;sem QRSf&#41;&#59; por outro lado&#44; embora a fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o fosse normal e similar nos dois grupos &#40;&#224; volta de 62&#37;&#41;&#44; uma avalia&#231;&#227;o mais fina da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica &#40;por EcoTT com <span class="elsevierStyleItalic">speckle&#8208;tracking</span>&#41; revelava um valor de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal global &#40;SLG&#41; significativamente diferente no grupo com QRSf e sugestivo de um desempenho sist&#243;lico inferior ao do grupo sem QRSf&#46; Finalmente&#44; a an&#225;lise multivariada mostrou que o n&#250;mero de deriva&#231;&#245;es ECG com QRSf era um fator predizente independente de um aumento do TAE&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#233;&#44; tanto quanto sei&#44; o primeiro trabalho em que <span class="elsevierStyleItalic">se apresenta uma rela&#231;&#227;o direta entre o aumento de TAE e a ocorr&#234;ncia de QRSf</span> &#40;o aumento da espessura do TAE estava muito significativamente relacionado com o n&#250;mero de deriva&#231;&#245;es ECG com QRSf&#41;&#46; E considerando que a presen&#231;a de QRSf pode representar &#40;na aus&#234;ncia de cardiopatia isqu&#233;mica&#41; um marcador de fibrose mioc&#225;rdica &#40;pelo menos relativamente importante&#41;&#44; interessa ent&#227;o questionar se o grupo com QRSf&#44; estudado por Yaman et al&#46;&#44; pode ser encarado como uma amostra de parte da popula&#231;&#227;o dita normal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reanalisando os dados demogr&#225;ficos&#44; verificamos que nada &#233; referido acerca do recrutamento dos indiv&#237;duos com QRSf &#40;dura&#231;&#227;o do per&#237;odo de recrutamento&#44; referencia&#231;&#227;o ou n&#227;o da maioria dos indiv&#237;duos&#44; dimens&#227;o da amostra sujeita ao rastreio ECG&#44; espec&#237;ficas &#225;reas geogr&#225;ficas envolvidas ou n&#227;o&#41; e das caracter&#237;sticas ECG globais &#40;nomeadamente&#44; nada nos &#233; referido sobre a dura&#231;&#227;o m&#233;dia dos complexos QRS&#44; a dura&#231;&#227;o da onda P e a sua morfologia&#44; a dura&#231;&#227;o m&#233;dia do intervalo PQ e o intervalo QT&#41;&#59; por outro lado&#44; nada nos &#233; tamb&#233;m referido acerca do per&#237;metro abdominal&#44; mas&#44; como o desvio&#8208;padr&#227;o da m&#233;dia do &#237;ndice de massa corporal &#233; maior no grupo com QRSf&#44; isso sugere que &#40;apesar de n&#227;o haver excesso de peso nesse grupo&#44; como um todo&#44; mas tendo ainda em conta que a maioria dos seus membros &#233; do sexo masculino&#41; um n&#250;mero n&#227;o irrelevante de indiv&#237;duos poder&#225; apresentar um certo grau de obesidade abdominal&#59; por outro lado ainda&#44; nada &#233; referido sobre a uricemia dos indiv&#237;duos estudados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenho poucas d&#250;vidas de que a dura&#231;&#227;o m&#233;dia dos complexos QRS n&#227;o seja superior no grupo com QRSf&#44; dada a presen&#231;a de entalhes&#46; Todavia&#44; interessaria saber qual a percentagem de indiv&#237;duos que apresentava uma dura&#231;&#227;o de QRS superior a 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;e inferior a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#46; Uma dura&#231;&#227;o superior a 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms representa j&#225; um transtorno franco da condu&#231;&#227;o intraventricular e um indiv&#237;duo com essa caracter&#237;stica deixaria de poder ser considerado estritamente como isento de doen&#231;a cardiovascular&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com exce&#231;&#227;o do chamado bloqueio completo de ramo esquerdo &#8211; a sua presen&#231;a ou o seu aparecimento agudo provocam uma vari&#225;vel mas franca deteriora&#231;&#227;o do SLG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> &#8211; n&#227;o h&#225; de momento dados bibliogr&#225;ficos acerca das modifica&#231;&#245;es introduzidas no SLG pela presen&#231;a de outros tipos de bloqueio intraventricular&#44; nomeadamente os bloqueios fasciculares esquerdos e formas de bloqueio parietal&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; recentemente&#44; n&#227;o havia valores estandardizados dos limites de normalidade do SLG&#44; nomeadamente quando se t&#234;m em considera&#231;&#227;o os diferentes equipamentos e <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> usados&#46; Por outro lado&#44; no artigo de Yaman et al&#46; nada &#233; referido acerca dos valores de refer&#234;ncia em adultos saud&#225;veis usados no seu laborat&#243;rio e&#44; mais&#44; n&#227;o &#233; feita men&#231;&#227;o a diferentes valores normais consoante o g&#233;nero&#46; Todavia&#44; est&#225; hoje assente que as mulheres t&#234;m um melhor desempenho da deforma&#231;&#227;o mioc&#225;rdica sist&#243;lica do que os homens&#44; apresentando valores de SLG significativamente mais elevados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Se recorrermos &#224;s recomenda&#231;&#245;es feitas recentemente pela <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Cardiovascular Imaging</span> &#40;EACVI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e se efetuarmos uma an&#225;lise ponderada dos valores m&#233;dios de SLG encontrados nos grupos QRSf&#40;&#43;&#41; e QRSf&#40;&#8208;&#41; do trabalho de Yaman et al&#46;&#44; fica&#8208;se com a impress&#227;o segura de que grande parte da diferen&#231;a entre as m&#233;dias dos dois grupos &#233; atribu&#237;vel ao predom&#237;nio de homens &#40;excesso de 40&#37;&#41; no grupo QRSf&#40;&#43;&#41;&#46; Por&#233;m&#44; deve assinalar&#8208;se que o desvio&#8208;padr&#227;o da m&#233;dia dos valores de SLG no grupo QRSf&#40;&#43;&#41; &#233; claramente mais elevado do que o registado no grupo QRSf&#40;&#8208;&#41;&#44; o que significa que naquele grupo os valores s&#227;o mais heterog&#233;neos e com uma maior dispers&#227;o do que nos indiv&#237;duos sem QRSf&#46; Em consequ&#234;ncia &#8211; e sem olvidar a possibilidade de diferentes <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> e equipamentos poderem distorcer os resultados &#8211; quando cotejamos as m&#233;dias e os desvios&#8208;padr&#227;o encontrados para cada grupo com os limites inferiores do normal para cada g&#233;nero propostos pela EACVI &#40;17&#41; &#233;&#8208;nos sugerido que a grande maioria dos indiv&#237;duos do grupo sem QRSf ter&#225; apresentado valores <span class="elsevierStyleItalic">normais</span> e que um n&#250;mero relevante &#40;mais de um ter&#231;o&#41; dos pertencentes ao grupo com QRSf ter&#225; revelado valores <span class="elsevierStyleItalic">patol&#243;gicos</span>&#44; inferiores aos rec&#233;m&#8208;estabelecidos limites inferiores do normal&#46; Esses valores baixos n&#227;o s&#227;o explic&#225;veis pela idade&#58; as idades m&#233;dias dos indiv&#237;duos estudados nos dois grupos situavam&#8208;se entre os 55 e os 60 anos &#40;e eram sobrepon&#237;veis&#41; e&#44; embora os valores de refer&#234;ncia propostos pela <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Cardiovascular Imaging</span> tenham sido obtidos a partir de uma popula&#231;&#227;o com idade m&#233;dia inferior a 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; e&#44; se &#233; verdade que o SLG diminui com a idade&#44; as diferen&#231;as s&#243; se fazem sentir a partir dos 55 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temos assim um grupo de indiv&#237;duos que&#44; &#224; primeira vista&#44; parecem normais e saud&#225;veis&#44; mas que&#44; estudados com alguma profundidade&#44; revelam a associa&#231;&#227;o de QRSf com um aumento do TAE &#40;provavelmente associados &#224; presen&#231;a de um <span class="elsevierStyleItalic">excesso</span> vari&#225;vel de fibrose mioc&#225;rdica&#41; e&#44; al&#233;m disso&#44; um n&#250;mero relevante de membros desse grupo apresenta altera&#231;&#245;es ligeiras da fun&#231;&#227;o diast&#243;lica e sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo &#40;embora com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o bem conservada&#41;&#46; O que representam&#63; T&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria oculta &#40;com antigo evento coron&#225;rio agudo&#44; inaugural&#44; que passou despercebido&#41;&#63; Representam formas iniciais &#40;subcl&#237;nicas&#41; de cardiomiopatia dilatada ou alguma forma pr&#233;&#8208;cl&#237;nica tardia de cardiomiopatia hipertr&#243;fica&#63; Ter&#227;o ainda&#44; ocasionalmente&#44; outras patologias &#40;em fase subcl&#237;nica&#41;&#63; Que rela&#231;&#227;o t&#234;m com as doen&#231;as degenerativas do sistema de condu&#231;&#227;o intracard&#237;aco&#63; Ou estamos perante uma zona cinzenta&#44; de transi&#231;&#227;o nebulosa entre o estritamente normal e algo que come&#231;a a &#171;deslizar&#187; para o patol&#243;gico&#63; Se os indiv&#237;duos com QRSf forem normais&#44; ser&#227;o os indiv&#237;duos sem QRSf <span class="elsevierStyleItalic">mais normais do que os outros</span>&#63; Ou&#44; finalmente&#44; estamos perante uma nova entidade nosol&#243;gica&#44; n&#227;o reconhecida at&#233; agora&#63;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torna&#8208;se agora claro que os indiv&#237;duos do grupo QRSf&#40;&#43;&#41; t&#234;m de ser exaustivamente estudados&#46; Em primeiro lugar&#44; &#233; necess&#225;rio analisar o metabolismo dos uratos &#40;a hiperuricemia parece ser um fator de risco&#44; independente&#44; de desenvolvimento de bloqueio intraventricular em doentes com doen&#231;a degenerativa do sistema de condu&#231;&#227;o intraventricular&#44; especialmente em doentes com doen&#231;a coron&#225;ria grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41;&#44; avaliar e confirmar a extens&#227;o da fibrose mioc&#225;rdica por tomografia axial computorizada &#40;TAC&#41; ou ressonancia magn&#233;tica nuclear e efetuar um estudo angiogr&#225;fico das art&#233;rias coron&#225;rias &#40;por angio&#8208;TAC ou por coronariografia convencional&#41; a fim de excluir a presen&#231;a de doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#46; Um <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> apertado durante dois a cinco anos poder&#225; excluir formas de cardiomiopatia at&#233; agora em fase subcl&#237;nica ou outras patologias mais raras que se podem acompanhar de QRSf e aumento do TAE&#46; Ser&#225; importante manter uma avalia&#231;&#227;o peri&#243;dica ecocardiogr&#225;fica &#40;com Eco&#8208;Doppler e EcoTT com <span class="elsevierStyleItalic">speckle&#8208;tracking</span>&#41; e eletrocardiogr&#225;fica ao longo dos pr&#243;ximos dez anos &#40;atendendo &#224; idade m&#233;dia dos indiv&#237;duos&#41;&#44; a fim de monitorizar a fun&#231;&#227;o ventricular esquerda sist&#243;lica e diast&#243;lica e o eventual aparecimento de defeitos da condu&#231;&#227;o intraventricular de grau avan&#231;ado&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclu&#237;das todas as outras causas poss&#237;veis &#40;e eventualmente verificado o car&#225;cter paulatinamente progressivo das altera&#231;&#245;es descritas por Yaman et al&#46;&#41;&#44; poderemos ent&#227;o confirmar aquilo que vou admitir agora &#8211; estarmos perante uma entidade nosol&#243;gica at&#233; aqui n&#227;o reconhecida e que designarei por <span class="elsevierStyleItalic">fibrose mioc&#225;rdica lipog&#233;nica idiop&#225;tica</span>&#44; associada a um aumento da adiposidade visceral e possivelmente pr&#233;&#8208;determinada geneticamente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; aberta uma nova avenida de investiga&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Veremos o que acontece&#8230;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Comentário editorial
Da delimitação do conceito de normalidade ao reconhecimento de uma nova entidade nosológica?
From the boundaries of normality to the acknowledgement of a new nosological entity
Álvaro D.B. Bordalo
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa‐Norte, Lisboa, Portugal
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um fen&#243;meno normal&#46; Por&#233;m&#44; o volume e&#47;ou a espessura do tecido adiposo epic&#225;rdico &#40;TAE&#41; est&#227;o aumentados em doentes coron&#225;rios e num variado conjunto de situa&#231;&#245;es patol&#243;gico&#44; relacionando&#8208;se o volume do TAE com o grau de fibrose subjacente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelo que conhecemos at&#233; agora do significado da presen&#231;a de QRSf e do comportamento fisiopatol&#243;gico do TAE&#44; h&#225; evid&#234;ncia de uma associa&#231;&#227;o quer da presen&#231;a de QRSf quer do aumento do TAE com a exist&#234;ncia e a gravidade de doen&#231;a coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; com a gravidade da disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda em doentes com cardiomiopatia dilatada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; e ainda com a presen&#231;a de artrite reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> ou psor&#237;ase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; Sendo o denominador comum nessas situa&#231;&#245;es a maior ou menor preval&#234;ncia de fibrose mioc&#225;rdica associada &#224; doen&#231;a de base&#44; levanta&#8208;se uma forte suspeita de que exista uma liga&#231;&#227;o entre aumento do TAE&#44; o consequente desenvolvimento de fibrose mioc&#225;rdica e a subsequente ocorr&#234;ncia de QRSf em v&#225;rias outras entidades nosol&#243;gicas em que coexista um quadro inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste n&#250;mero da <span class="elsevierStyleItalic">Revista</span>&#44; Mehmet Yaman et al&#46; publicam um artigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> em que analisam a presen&#231;a de TAE e avaliam a fun&#231;&#227;o ventricular numa popula&#231;&#227;o de indiv&#237;duos aparentemente saud&#225;veis e divididos em dois grupos&#44; conforme apresentam ou n&#227;o QRSf nos seus tra&#231;ados electrocardiogr&#225;ficos &#40;ECG&#41; de rotina&#46; Trata&#8208;se de uma popula&#231;&#227;o maioritariamente de meia idade &#40;idade m&#233;dia inferior a 60 anos&#41;&#44; na qual a fun&#231;&#227;o ventricular esquerda &#40;sist&#243;lica e diast&#243;lica&#41; foi avaliada por ecocardiografia transtor&#225;cica convencional &#40;EcoTT&#41;&#44; Doppler tecidular e pelo m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">speckle&#8208;tracking&#46;</span> Os autores observaram que o grupo com QRSf tinha uma espessura de TAE significativamente superior &#224; apresentada pelo grupo sem QRSf&#46; Al&#233;m disso&#44; por um lado&#44; o grupo com QRSf apresentava um comportamento da fun&#231;&#227;o diast&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo inferior ao do grupo usado como controlo &#40;sem QRSf&#41;&#59; por outro lado&#44; embora a fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o fosse normal e similar nos dois grupos &#40;&#224; volta de 62&#37;&#41;&#44; uma avalia&#231;&#227;o mais fina da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica &#40;por EcoTT com <span class="elsevierStyleItalic">speckle&#8208;tracking</span>&#41; revelava um valor de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal global &#40;SLG&#41; significativamente diferente no grupo com QRSf e sugestivo de um desempenho sist&#243;lico inferior ao do grupo sem QRSf&#46; Finalmente&#44; a an&#225;lise multivariada mostrou que o n&#250;mero de deriva&#231;&#245;es ECG com QRSf era um fator predizente independente de um aumento do TAE&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#233;&#44; tanto quanto sei&#44; o primeiro trabalho em que <span class="elsevierStyleItalic">se apresenta uma rela&#231;&#227;o direta entre o aumento de TAE e a ocorr&#234;ncia de QRSf</span> &#40;o aumento da espessura do TAE estava muito significativamente relacionado com o n&#250;mero de deriva&#231;&#245;es ECG com QRSf&#41;&#46; E considerando que a presen&#231;a de QRSf pode representar &#40;na aus&#234;ncia de cardiopatia isqu&#233;mica&#41; um marcador de fibrose mioc&#225;rdica &#40;pelo menos relativamente importante&#41;&#44; interessa ent&#227;o questionar se o grupo com QRSf&#44; estudado por Yaman et al&#46;&#44; pode ser encarado como uma amostra de parte da popula&#231;&#227;o dita normal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reanalisando os dados demogr&#225;ficos&#44; verificamos que nada &#233; referido acerca do recrutamento dos indiv&#237;duos com QRSf &#40;dura&#231;&#227;o do per&#237;odo de recrutamento&#44; referencia&#231;&#227;o ou n&#227;o da maioria dos indiv&#237;duos&#44; dimens&#227;o da amostra sujeita ao rastreio ECG&#44; espec&#237;ficas &#225;reas geogr&#225;ficas envolvidas ou n&#227;o&#41; e das caracter&#237;sticas ECG globais &#40;nomeadamente&#44; nada nos &#233; referido sobre a dura&#231;&#227;o m&#233;dia dos complexos QRS&#44; a dura&#231;&#227;o da onda P e a sua morfologia&#44; a dura&#231;&#227;o m&#233;dia do intervalo PQ e o intervalo QT&#41;&#59; por outro lado&#44; nada nos &#233; tamb&#233;m referido acerca do per&#237;metro abdominal&#44; mas&#44; como o desvio&#8208;padr&#227;o da m&#233;dia do &#237;ndice de massa corporal &#233; maior no grupo com QRSf&#44; isso sugere que &#40;apesar de n&#227;o haver excesso de peso nesse grupo&#44; como um todo&#44; mas tendo ainda em conta que a maioria dos seus membros &#233; do sexo masculino&#41; um n&#250;mero n&#227;o irrelevante de indiv&#237;duos poder&#225; apresentar um certo grau de obesidade abdominal&#59; por outro lado ainda&#44; nada &#233; referido sobre a uricemia dos indiv&#237;duos estudados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenho poucas d&#250;vidas de que a dura&#231;&#227;o m&#233;dia dos complexos QRS n&#227;o seja superior no grupo com QRSf&#44; dada a presen&#231;a de entalhes&#46; Todavia&#44; interessaria saber qual a percentagem de indiv&#237;duos que apresentava uma dura&#231;&#227;o de QRS superior a 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;e inferior a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#46; Uma dura&#231;&#227;o superior a 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms representa j&#225; um transtorno franco da condu&#231;&#227;o intraventricular e um indiv&#237;duo com essa caracter&#237;stica deixaria de poder ser considerado estritamente como isento de doen&#231;a cardiovascular&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com exce&#231;&#227;o do chamado bloqueio completo de ramo esquerdo &#8211; a sua presen&#231;a ou o seu aparecimento agudo provocam uma vari&#225;vel mas franca deteriora&#231;&#227;o do SLG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> &#8211; n&#227;o h&#225; de momento dados bibliogr&#225;ficos acerca das modifica&#231;&#245;es introduzidas no SLG pela presen&#231;a de outros tipos de bloqueio intraventricular&#44; nomeadamente os bloqueios fasciculares esquerdos e formas de bloqueio parietal&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; recentemente&#44; n&#227;o havia valores estandardizados dos limites de normalidade do SLG&#44; nomeadamente quando se t&#234;m em considera&#231;&#227;o os diferentes equipamentos e <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> usados&#46; Por outro lado&#44; no artigo de Yaman et al&#46; nada &#233; referido acerca dos valores de refer&#234;ncia em adultos saud&#225;veis usados no seu laborat&#243;rio e&#44; mais&#44; n&#227;o &#233; feita men&#231;&#227;o a diferentes valores normais consoante o g&#233;nero&#46; Todavia&#44; est&#225; hoje assente que as mulheres t&#234;m um melhor desempenho da deforma&#231;&#227;o mioc&#225;rdica sist&#243;lica do que os homens&#44; apresentando valores de SLG significativamente mais elevados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Se recorrermos &#224;s recomenda&#231;&#245;es feitas recentemente pela <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Cardiovascular Imaging</span> &#40;EACVI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e se efetuarmos uma an&#225;lise ponderada dos valores m&#233;dios de SLG encontrados nos grupos QRSf&#40;&#43;&#41; e QRSf&#40;&#8208;&#41; do trabalho de Yaman et al&#46;&#44; fica&#8208;se com a impress&#227;o segura de que grande parte da diferen&#231;a entre as m&#233;dias dos dois grupos &#233; atribu&#237;vel ao predom&#237;nio de homens &#40;excesso de 40&#37;&#41; no grupo QRSf&#40;&#43;&#41;&#46; Por&#233;m&#44; deve assinalar&#8208;se que o desvio&#8208;padr&#227;o da m&#233;dia dos valores de SLG no grupo QRSf&#40;&#43;&#41; &#233; claramente mais elevado do que o registado no grupo QRSf&#40;&#8208;&#41;&#44; o que significa que naquele grupo os valores s&#227;o mais heterog&#233;neos e com uma maior dispers&#227;o do que nos indiv&#237;duos sem QRSf&#46; Em consequ&#234;ncia &#8211; e sem olvidar a possibilidade de diferentes <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> e equipamentos poderem distorcer os resultados &#8211; quando cotejamos as m&#233;dias e os desvios&#8208;padr&#227;o encontrados para cada grupo com os limites inferiores do normal para cada g&#233;nero propostos pela EACVI &#40;17&#41; &#233;&#8208;nos sugerido que a grande maioria dos indiv&#237;duos do grupo sem QRSf ter&#225; apresentado valores <span class="elsevierStyleItalic">normais</span> e que um n&#250;mero relevante &#40;mais de um ter&#231;o&#41; dos pertencentes ao grupo com QRSf ter&#225; revelado valores <span class="elsevierStyleItalic">patol&#243;gicos</span>&#44; inferiores aos rec&#233;m&#8208;estabelecidos limites inferiores do normal&#46; Esses valores baixos n&#227;o s&#227;o explic&#225;veis pela idade&#58; as idades m&#233;dias dos indiv&#237;duos estudados nos dois grupos situavam&#8208;se entre os 55 e os 60 anos &#40;e eram sobrepon&#237;veis&#41; e&#44; embora os valores de refer&#234;ncia propostos pela <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Cardiovascular Imaging</span> tenham sido obtidos a partir de uma popula&#231;&#227;o com idade m&#233;dia inferior a 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; e&#44; se &#233; verdade que o SLG diminui com a idade&#44; as diferen&#231;as s&#243; se fazem sentir a partir dos 55 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temos assim um grupo de indiv&#237;duos que&#44; &#224; primeira vista&#44; parecem normais e saud&#225;veis&#44; mas que&#44; estudados com alguma profundidade&#44; revelam a associa&#231;&#227;o de QRSf com um aumento do TAE &#40;provavelmente associados &#224; presen&#231;a de um <span class="elsevierStyleItalic">excesso</span> vari&#225;vel de fibrose mioc&#225;rdica&#41; e&#44; al&#233;m disso&#44; um n&#250;mero relevante de membros desse grupo apresenta altera&#231;&#245;es ligeiras da fun&#231;&#227;o diast&#243;lica e sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo &#40;embora com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o bem conservada&#41;&#46; O que representam&#63; T&#234;m doen&#231;a coron&#225;ria oculta &#40;com antigo evento coron&#225;rio agudo&#44; inaugural&#44; que passou despercebido&#41;&#63; Representam formas iniciais &#40;subcl&#237;nicas&#41; de cardiomiopatia dilatada ou alguma forma pr&#233;&#8208;cl&#237;nica tardia de cardiomiopatia hipertr&#243;fica&#63; Ter&#227;o ainda&#44; ocasionalmente&#44; outras patologias &#40;em fase subcl&#237;nica&#41;&#63; Que rela&#231;&#227;o t&#234;m com as doen&#231;as degenerativas do sistema de condu&#231;&#227;o intracard&#237;aco&#63; Ou estamos perante uma zona cinzenta&#44; de transi&#231;&#227;o nebulosa entre o estritamente normal e algo que come&#231;a a &#171;deslizar&#187; para o patol&#243;gico&#63; Se os indiv&#237;duos com QRSf forem normais&#44; ser&#227;o os indiv&#237;duos sem QRSf <span class="elsevierStyleItalic">mais normais do que os outros</span>&#63; Ou&#44; finalmente&#44; estamos perante uma nova entidade nosol&#243;gica&#44; n&#227;o reconhecida at&#233; agora&#63;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torna&#8208;se agora claro que os indiv&#237;duos do grupo QRSf&#40;&#43;&#41; t&#234;m de ser exaustivamente estudados&#46; Em primeiro lugar&#44; &#233; necess&#225;rio analisar o metabolismo dos uratos &#40;a hiperuricemia parece ser um fator de risco&#44; independente&#44; de desenvolvimento de bloqueio intraventricular em doentes com doen&#231;a degenerativa do sistema de condu&#231;&#227;o intraventricular&#44; especialmente em doentes com doen&#231;a coron&#225;ria grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41;&#44; avaliar e confirmar a extens&#227;o da fibrose mioc&#225;rdica por tomografia axial computorizada &#40;TAC&#41; ou ressonancia magn&#233;tica nuclear e efetuar um estudo angiogr&#225;fico das art&#233;rias coron&#225;rias &#40;por angio&#8208;TAC ou por coronariografia convencional&#41; a fim de excluir a presen&#231;a de doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#46; Um <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> apertado durante dois a cinco anos poder&#225; excluir formas de cardiomiopatia at&#233; agora em fase subcl&#237;nica ou outras patologias mais raras que se podem acompanhar de QRSf e aumento do TAE&#46; Ser&#225; importante manter uma avalia&#231;&#227;o peri&#243;dica ecocardiogr&#225;fica &#40;com Eco&#8208;Doppler e EcoTT com <span class="elsevierStyleItalic">speckle&#8208;tracking</span>&#41; e eletrocardiogr&#225;fica ao longo dos pr&#243;ximos dez anos &#40;atendendo &#224; idade m&#233;dia dos indiv&#237;duos&#41;&#44; a fim de monitorizar a fun&#231;&#227;o ventricular esquerda sist&#243;lica e diast&#243;lica e o eventual aparecimento de defeitos da condu&#231;&#227;o intraventricular de grau avan&#231;ado&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclu&#237;das todas as outras causas poss&#237;veis &#40;e eventualmente verificado o car&#225;cter paulatinamente progressivo das altera&#231;&#245;es descritas por Yaman et al&#46;&#41;&#44; poderemos ent&#227;o confirmar aquilo que vou admitir agora &#8211; estarmos perante uma entidade nosol&#243;gica at&#233; aqui n&#227;o reconhecida e que designarei por <span class="elsevierStyleItalic">fibrose mioc&#225;rdica lipog&#233;nica idiop&#225;tica</span>&#44; associada a um aumento da adiposidade visceral e possivelmente pr&#233;&#8208;determinada geneticamente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; aberta uma nova avenida de investiga&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Veremos o que acontece&#8230;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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