que se leu este artigo
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Foi também salientado que um padrão de QRSf pode ser uma variante do normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, pode ser encontrado em 6% a 10% de indivíduos aparentemente saudáveis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presença de tecido adiposo na superfície epicárdica é um fenómeno normal. Porém, o volume e/ou a espessura do tecido adiposo epicárdico (TAE) estão aumentados em doentes coronários e num variado conjunto de situações patológico, relacionando‐se o volume do TAE com o grau de fibrose subjacente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelo que conhecemos até agora do significado da presença de QRSf e do comportamento fisiopatológico do TAE, há evidência de uma associação quer da presença de QRSf quer do aumento do TAE com a existência e a gravidade de doença coronária<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, com a gravidade da disfunção ventricular esquerda em doentes com cardiomiopatia dilatada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, e ainda com a presença de artrite reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> ou psoríase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5,12</span></a>. Sendo o denominador comum nessas situações a maior ou menor prevalência de fibrose miocárdica associada à doença de base, levanta‐se uma forte suspeita de que exista uma ligação entre aumento do TAE, o consequente desenvolvimento de fibrose miocárdica e a subsequente ocorrência de QRSf em várias outras entidades nosológicas em que coexista um quadro inflamatório crónico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste número da <span class="elsevierStyleItalic">Revista</span>, Mehmet Yaman et al. publicam um artigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> em que analisam a presença de TAE e avaliam a função ventricular numa população de indivíduos aparentemente saudáveis e divididos em dois grupos, conforme apresentam ou não QRSf nos seus traçados electrocardiográficos (ECG) de rotina. Trata‐se de uma população maioritariamente de meia idade (idade média inferior a 60 anos), na qual a função ventricular esquerda (sistólica e diastólica) foi avaliada por ecocardiografia transtorácica convencional (EcoTT), Doppler tecidular e pelo método de <span class="elsevierStyleItalic">speckle‐tracking.</span> Os autores observaram que o grupo com QRSf tinha uma espessura de TAE significativamente superior à apresentada pelo grupo sem QRSf. Além disso, por um lado, o grupo com QRSf apresentava um comportamento da função diastólica do ventrículo esquerdo inferior ao do grupo usado como controlo (sem QRSf); por outro lado, embora a fração de ejeção fosse normal e similar nos dois grupos (à volta de 62%), uma avaliação mais fina da função sistólica (por EcoTT com <span class="elsevierStyleItalic">speckle‐tracking</span>) revelava um valor de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal global (SLG) significativamente diferente no grupo com QRSf e sugestivo de um desempenho sistólico inferior ao do grupo sem QRSf. Finalmente, a análise multivariada mostrou que o número de derivações ECG com QRSf era um fator predizente independente de um aumento do TAE.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este é, tanto quanto sei, o primeiro trabalho em que <span class="elsevierStyleItalic">se apresenta uma relação direta entre o aumento de TAE e a ocorrência de QRSf</span> (o aumento da espessura do TAE estava muito significativamente relacionado com o número de derivações ECG com QRSf). E considerando que a presença de QRSf pode representar (na ausência de cardiopatia isquémica) um marcador de fibrose miocárdica (pelo menos relativamente importante), interessa então questionar se o grupo com QRSf, estudado por Yaman et al., pode ser encarado como uma amostra de parte da população dita normal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reanalisando os dados demográficos, verificamos que nada é referido acerca do recrutamento dos indivíduos com QRSf (duração do período de recrutamento, referenciação ou não da maioria dos indivíduos, dimensão da amostra sujeita ao rastreio ECG, específicas áreas geográficas envolvidas ou não) e das características ECG globais (nomeadamente, nada nos é referido sobre a duração média dos complexos QRS, a duração da onda P e a sua morfologia, a duração média do intervalo PQ e o intervalo QT); por outro lado, nada nos é também referido acerca do perímetro abdominal, mas, como o desvio‐padrão da média do índice de massa corporal é maior no grupo com QRSf, isso sugere que (apesar de não haver excesso de peso nesse grupo, como um todo, mas tendo ainda em conta que a maioria dos seus membros é do sexo masculino) um número não irrelevante de indivíduos poderá apresentar um certo grau de obesidade abdominal; por outro lado ainda, nada é referido sobre a uricemia dos indivíduos estudados.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenho poucas dúvidas de que a duração média dos complexos QRS não seja superior no grupo com QRSf, dada a presença de entalhes. Todavia, interessaria saber qual a percentagem de indivíduos que apresentava uma duração de QRS superior a 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (e inferior a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms). Uma duração superior a 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms representa já um transtorno franco da condução intraventricular e um indivíduo com essa característica deixaria de poder ser considerado estritamente como isento de doença cardiovascular.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com exceção do chamado bloqueio completo de ramo esquerdo – a sua presença ou o seu aparecimento agudo provocam uma variável mas franca deterioração do SLG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> – não há de momento dados bibliográficos acerca das modificações introduzidas no SLG pela presença de outros tipos de bloqueio intraventricular, nomeadamente os bloqueios fasciculares esquerdos e formas de bloqueio parietal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Até recentemente, não havia valores estandardizados dos limites de normalidade do SLG, nomeadamente quando se têm em consideração os diferentes equipamentos e <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> usados. Por outro lado, no artigo de Yaman et al. nada é referido acerca dos valores de referência em adultos saudáveis usados no seu laboratório e, mais, não é feita menção a diferentes valores normais consoante o género. Todavia, está hoje assente que as mulheres têm um melhor desempenho da deformação miocárdica sistólica do que os homens, apresentando valores de SLG significativamente mais elevados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Se recorrermos às recomendações feitas recentemente pela <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Cardiovascular Imaging</span> (EACVI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e se efetuarmos uma análise ponderada dos valores médios de SLG encontrados nos grupos QRSf(+) e QRSf(‐) do trabalho de Yaman et al., fica‐se com a impressão segura de que grande parte da diferença entre as médias dos dois grupos é atribuível ao predomínio de homens (excesso de 40%) no grupo QRSf(+). Porém, deve assinalar‐se que o desvio‐padrão da média dos valores de SLG no grupo QRSf(+) é claramente mais elevado do que o registado no grupo QRSf(‐), o que significa que naquele grupo os valores são mais heterogéneos e com uma maior dispersão do que nos indivíduos sem QRSf. Em consequência – e sem olvidar a possibilidade de diferentes <span class="elsevierStyleItalic">softwares</span> e equipamentos poderem distorcer os resultados – quando cotejamos as médias e os desvios‐padrão encontrados para cada grupo com os limites inferiores do normal para cada género propostos pela EACVI (17) é‐nos sugerido que a grande maioria dos indivíduos do grupo sem QRSf terá apresentado valores <span class="elsevierStyleItalic">normais</span> e que um número relevante (mais de um terço) dos pertencentes ao grupo com QRSf terá revelado valores <span class="elsevierStyleItalic">patológicos</span>, inferiores aos recém‐estabelecidos limites inferiores do normal. Esses valores baixos não são explicáveis pela idade: as idades médias dos indivíduos estudados nos dois grupos situavam‐se entre os 55 e os 60 anos (e eram sobreponíveis) e, embora os valores de referência propostos pela <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Cardiovascular Imaging</span> tenham sido obtidos a partir de uma população com idade média inferior a 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, e, se é verdade que o SLG diminui com a idade, as diferenças só se fazem sentir a partir dos 55 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temos assim um grupo de indivíduos que, à primeira vista, parecem normais e saudáveis, mas que, estudados com alguma profundidade, revelam a associação de QRSf com um aumento do TAE (provavelmente associados à presença de um <span class="elsevierStyleItalic">excesso</span> variável de fibrose miocárdica) e, além disso, um número relevante de membros desse grupo apresenta alterações ligeiras da função diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo (embora com fração de ejeção bem conservada). O que representam? Têm doença coronária oculta (com antigo evento coronário agudo, inaugural, que passou despercebido)? Representam formas iniciais (subclínicas) de cardiomiopatia dilatada ou alguma forma pré‐clínica tardia de cardiomiopatia hipertrófica? Terão ainda, ocasionalmente, outras patologias (em fase subclínica)? Que relação têm com as doenças degenerativas do sistema de condução intracardíaco? Ou estamos perante uma zona cinzenta, de transição nebulosa entre o estritamente normal e algo que começa a «deslizar» para o patológico? Se os indivíduos com QRSf forem normais, serão os indivíduos sem QRSf <span class="elsevierStyleItalic">mais normais do que os outros</span>? Ou, finalmente, estamos perante uma nova entidade nosológica, não reconhecida até agora?</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torna‐se agora claro que os indivíduos do grupo QRSf(+) têm de ser exaustivamente estudados. Em primeiro lugar, é necessário analisar o metabolismo dos uratos (a hiperuricemia parece ser um fator de risco, independente, de desenvolvimento de bloqueio intraventricular em doentes com doença degenerativa do sistema de condução intraventricular, especialmente em doentes com doença coronária grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>), avaliar e confirmar a extensão da fibrose miocárdica por tomografia axial computorizada (TAC) ou ressonancia magnética nuclear e efetuar um estudo angiográfico das artérias coronárias (por angio‐TAC ou por coronariografia convencional) a fim de excluir a presença de doença coronária significativa. Um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> apertado durante dois a cinco anos poderá excluir formas de cardiomiopatia até agora em fase subclínica ou outras patologias mais raras que se podem acompanhar de QRSf e aumento do TAE. Será importante manter uma avaliação periódica ecocardiográfica (com Eco‐Doppler e EcoTT com <span class="elsevierStyleItalic">speckle‐tracking</span>) e eletrocardiográfica ao longo dos próximos dez anos (atendendo à idade média dos indivíduos), a fim de monitorizar a função ventricular esquerda sistólica e diastólica e o eventual aparecimento de defeitos da condução intraventricular de grau avançado.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluídas todas as outras causas possíveis (e eventualmente verificado o carácter paulatinamente progressivo das alterações descritas por Yaman et al.), poderemos então confirmar aquilo que vou admitir agora – estarmos perante uma entidade nosológica até aqui não reconhecida e que designarei por <span class="elsevierStyleItalic">fibrose miocárdica lipogénica idiopática</span>, associada a um aumento da adiposidade visceral e possivelmente pré‐determinada geneticamente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está aberta uma nova avenida de investigação clínica. Veremos o que acontece…</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Significance of a fragmented QRS complex versus a Q‐wave in patients with coronary artery disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M.K. 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2024 Outubro | 126 | 30 | 156 |
2024 Setembro | 118 | 22 | 140 |
2024 Agosto | 74 | 26 | 100 |
2024 Julho | 93 | 32 | 125 |
2024 Junho | 82 | 18 | 100 |
2024 Maio | 93 | 17 | 110 |
2024 Abril | 95 | 33 | 128 |
2024 Maro | 110 | 23 | 133 |
2024 Fevereiro | 131 | 30 | 161 |
2024 Janeiro | 113 | 26 | 139 |
2023 Dezembro | 68 | 34 | 102 |
2023 Novembro | 109 | 30 | 139 |
2023 Outubro | 86 | 20 | 106 |
2023 Setembro | 66 | 18 | 84 |
2023 Agosto | 76 | 20 | 96 |
2023 Julho | 94 | 8 | 102 |
2023 Junho | 66 | 6 | 72 |
2023 Maio | 86 | 35 | 121 |
2023 Abril | 49 | 8 | 57 |
2023 Maro | 115 | 27 | 142 |
2023 Fevereiro | 89 | 16 | 105 |
2023 Janeiro | 55 | 20 | 75 |
2022 Dezembro | 82 | 32 | 114 |
2022 Novembro | 109 | 23 | 132 |
2022 Outubro | 64 | 22 | 86 |
2022 Setembro | 74 | 54 | 128 |
2022 Agosto | 80 | 27 | 107 |
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2022 Junho | 70 | 19 | 89 |
2022 Maio | 52 | 39 | 91 |
2022 Abril | 82 | 32 | 114 |
2022 Maro | 63 | 41 | 104 |
2022 Fevereiro | 54 | 34 | 88 |
2022 Janeiro | 60 | 23 | 83 |
2021 Dezembro | 58 | 23 | 81 |
2021 Novembro | 47 | 42 | 89 |
2021 Outubro | 74 | 48 | 122 |
2021 Setembro | 74 | 28 | 102 |
2021 Agosto | 62 | 22 | 84 |
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2021 Junho | 61 | 20 | 81 |
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2021 Maro | 118 | 21 | 139 |
2021 Fevereiro | 132 | 22 | 154 |
2021 Janeiro | 58 | 20 | 78 |
2020 Dezembro | 63 | 32 | 95 |
2020 Novembro | 71 | 22 | 93 |
2020 Outubro | 58 | 21 | 79 |
2020 Setembro | 72 | 16 | 88 |
2020 Agosto | 50 | 8 | 58 |
2020 Julho | 49 | 13 | 62 |
2020 Junho | 40 | 11 | 51 |
2020 Maio | 42 | 12 | 54 |
2020 Abril | 21 | 19 | 40 |
2020 Maro | 36 | 10 | 46 |
2020 Fevereiro | 77 | 28 | 105 |
2020 Janeiro | 11 | 8 | 19 |
2019 Dezembro | 33 | 7 | 40 |
2019 Novembro | 10 | 11 | 21 |
2019 Outubro | 20 | 12 | 32 |
2019 Setembro | 20 | 8 | 28 |
2019 Agosto | 15 | 11 | 26 |
2019 Julho | 32 | 7 | 39 |
2019 Junho | 22 | 15 | 37 |
2019 Maio | 15 | 14 | 29 |
2019 Abril | 15 | 13 | 28 |
2019 Maro | 40 | 7 | 47 |
2019 Fevereiro | 20 | 6 | 26 |
2019 Janeiro | 15 | 5 | 20 |
2018 Dezembro | 41 | 14 | 55 |
2018 Novembro | 52 | 11 | 63 |
2018 Outubro | 115 | 22 | 137 |
2018 Setembro | 32 | 9 | 41 |
2018 Agosto | 38 | 14 | 52 |
2018 Julho | 62 | 30 | 92 |
2018 Junho | 36 | 29 | 65 |
2018 Maio | 3 | 4 | 7 |