Comentário editorial
Revascularização multivaso na síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST: deve ser a regra em todos os doentes?
Multivessel revascularization in non‐ST‐elevation acute coronary syndrome: Should it become the rule in all patients?
José Ferreira Santos
Serviço de Cardiologia, Setúbal, Portugal
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No caso de confirmada a presença de doença coronária obstrutiva, a revascularização coronária reduz a mortalidade e o risco de eventos não fatais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cerca de 50% dos doentes com SCAsSST apresentam doença multivaso, pelo que o tipo e forma de revascularização podem obrigar a um processo de decisão individualizado, inclusive uma discussão em <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Uma das questões que se colocam à equipa responsável é se a revascularização dos doentes com SCAsSST e doença multivaso deve ser incompleta (apenas da artéria responsável pelo enfarte) ou completa e nesse caso se deve ser feita no mesmo procedimento ou em procedimentos subsequentes. Existe evidência crescente de que nos doentes com enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST a revascularização multivaso, inclusive das lesões não responsáveis pelo enfarte, é segura e pode reduzir o risco de eventos recorrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Embora esses resultados possam ser extrapolados para a população de doentes com SCAsSST, é importante referir que nesse grupo particular não existem estudos prospetivos e aleatorizados que confirmem a superioridade e segurança da estratégia de revascularização multivaso. Por outro lado, em doentes com enfarte agudo do miocárdio, que se apresentam em choque cardiogénico, a revascularização dirigida à artéria responsável pelo enfarte pode ser superior à revascularização multivaso, conforme recentemente demonstrado num estudo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste número da revista os autores Correia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> comparam uma estratégia de revascularização multivaso com a revascularização limitada à artéria responsável pelo enfarte, numa população de doentes com SCAsSST e doença multivaso. O estudo é observacional, com um desenho longitudinal retrospectivo, e incluiu doentes com SCA submetidos a intervenção coronária percutânea num único hospital, entre 2010 e 2013. A prevalência de doentes com SCAsSST com doença multivaso foi de 46%, definida pela presença de pelo menos duas lesões consideradas angiograficamente significativas (estenose igual ou superior a 50% do diâmetro intraluminal) em territórios arteriais coronários diferentes. A população analisada consistiu numa amostra de 202 doentes, dos quais 71 (35%) foram submetidos a revascularização multivaso e 131 (65%) fizeram apenas revascularização da artéria responsável pelo enfarte. Segundo os autores, a artéria responsável pelo enfarte foi definida de acordo com a integração dos dados clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográficos e angiográficos e a decisão de fazer revascularização coronária de artérias não responsáveis pelo enfarte e <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> da mesma foi determinada pelo cardiologista de intervenção e pelo cardiologista clínico ou pelo <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span>, quando apropriado. A revascularização multivaso foi definida como a intervenção (percutânea ou cirúrgica) sobre duas ou mais lesões em territórios arteriais coronários diferentes, durante o procedimento inicial (revascularização em 1.° tempo) ou planeada nos 30 dias seguintes (revascularização em 2.° tempo). O seguimento mínimo foi de três anos, com mediana de 1520 dias (4,1 anos) e foi avaliadas, entre outras, a ocorrência de morte, reenfarte, revascularização não planeada e MACE (morte, reenfarte, acidente vascular cerebral ou insuficiência cardíaca). De forma a minimizar o viés introduzido pelos fatores que influenciam a escolha do tipo de revascularização, foi feita uma análise de sobrevivência numa população emparelhada com <span class="elsevierStyleItalic">propensity score matching</span>, que incluiu 66 doentes em cada grupo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É importante dar nota que a população analisada por Correia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> foi selecionada de doentes com SCAsSST, pois apenas incluiu doentes nos quais foi decidido fazer uma estratégia invasiva, confirmada a existência de doença multivaso e decido fazer revascularização coronária percutânea. Ainda assim, as características demográficas e clínicas estão em linha com as reportadas em registos do mundo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, não se verificaram diferenças significativas entre os grupos com diferentes estratégias de revascularização, antes e após o <span class="elsevierStyleItalic">propensity score matching</span>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No grupo de doentes que fez revascularização multivaso, a maioria, 66%, fez apenas um procedimento, mas apenas 52% fizeram revascularização completa. No grupo de doentes em que apenas a artéria responsável pelo enfarte foi tratada, 35% não trataram outras estenoses por serem consideradas não significativas (inferiores a 70%), 18% por terem doença difusa e complexa e 8% por terem oclusões crónicas, os restantes tinham mais do que um dos motivos indicados.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que concerne aos eventos clínicos durante o seguimento, não se verificaram diferenças significativas durante a hospitalização. Por outro lado, no seguimento em médio‐longo prazo, os doentes submetidos a revascularização multivaso apresentaram uma incidência inferior de alguns dos eventos, nomeadamente de reenfarte (5,6% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 16,8%) e de revascularização não planeada (5,6% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 15,3%), sem diferenças na mortalidade, acidentes vascular cerebral e insuficiência cardíaca. Assim, os doentes submetidos a revascularização apenas da artéria responsável pelo enfarte tiveram cerca de duas vezes mais eventos no seguimento de longo prazo, quando avaliado o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> combinado de morte, reenfarte ou revascularização planeada. Os resultados mantiveram‐se sobreponíveis antes e após o <span class="elsevierStyleItalic">propensity score matching</span>. A metanálise de Jang et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span>, que analisou oito estudos observacionais, nos quais a revascularização multivaso foi comparada com a revascularização isolada da artéria responsável pelo enfarte, demonstrou que a primeira estratégia reduz o risco de revascularização não planeada em 25% e associa‐se a uma redução não significativa de cerca de 15% no risco de reenfarte e de morte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assumindo que a revascularização multivaso pode ser a regra nos doentes com SCAsSST, importa discutir o seu <span class="elsevierStyleItalic">timing</span>. No estudo de Correia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, cerca de um terço dos doentes submetidos a revascularização multivaso fizeram‐no num segundo procedimento e até 30 dias após o evento agudo. Esse tipo de estratégia diferida deve ser questionado, pois, de acordo com os resultados do estudo Smile, a revascularização multivaso num único procedimento reduz em quase 50% o risco de eventos recorrentes, quando comparada com a revascularização multivaso diferida (segundo procedimento feito três a sete dias após o primeiro)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Essa redução de eventos deveu‐se essencialmente a uma redução significativa na taxa de revascularização não planeada, mas importa salientar que também se verificou uma tendência para menor mortalidade e reenfarte nos doentes submetidos a revascularização multivaso num único procedimento, sem qualquer sinal de aumento do risco de efeitos secundários, tais como nefropatia de contraste e enfarte pós‐procedimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro dos aspetos a ter em conta no momento da decisão sobre o tipo de revascularização é a anatomia coronária e extensão da doença. No estudo de Correia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pelo menos um quarto dos doentes não fez revascularização multivaso por ter doença complexa e/ou oclusões crónicas. Os autores não reportam o <span class="elsevierStyleItalic">Syntax Score</span> ou outro discriminador da gravidade e extensão da doença coronária, pelo que a opção pela estratégia de revascularizar apenas a artéria culpável pelo enfarte pode ter sido condicionada pelas características anatómicas do próprio doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. É reconhecido que a doença coronária mais complexa se associa a maior taxa de eventos recorrentes em doentes com SCAsSST, pelo que importa discutir no doente individual qual a estratégia que permite a revascularização mais completa possível<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. Da mesma forma que as lesões complexas requerem uma discussão dirigida, também as lesões ditas intermédias devem ser alvo de uma avaliação sistematizada. No estudo em análise, 35% dos doentes revascularizaram apenas a artéria culpável, porque as restantes lesões foram consideradas como moderadas, i.e, com estenose <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%. Nesse grupo de doentes a avaliação funcional das lesões poderia ter modificado a estratégia de revascularização<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Na subanálise do estudo Fame, que incluiu 328 doentes com SCAsSST, a decisão de revascularizar, com base nos resultados da <span class="elsevierStyleItalic">fractional flow reserve</span> (FFR), associou‐se a uma redução relativa de 19% e a uma redução absoluta de 5%, no risco de eventos (inclusive morte, enfarte, cirurgia de revascularização ou revascularização não planeada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. A utilidade de guiar a estratégia de revascularização com base no estudo funcional das lesões foi também validada num estudo que incluiu uma amostra de doentes portugueses com SCAsSST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A decisão de revascularizar apenas a artéria responsável pelo enfarte deve ainda ter em conta a dificuldade na identificação da mesma, o que pode constituir um desafio adicional na seleção da estratégia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No estudo de Correia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> a artéria responsável pelo enfarte foi definida sem recurso a um protocolo predefinido e de forma algo subjetiva. No entanto, em cerca de 50% dos doentes com SCAsSST podem existir múltiplas placas complexas e responsáveis pelo enfarte e a identificação da artéria responsável pode não ser linear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Adicionalmente, a revascularização incompleta associa‐se a um risco aumentado de eventos, nomeadamente em doentes com SCAsSST, conforme demonstrado em vários estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,16</span></a>. Esses são mais dois bons motivos que reforçam o papel da estratégia de revascularização multivaso em doentes com SCAsSST.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, o trabalho de Correia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> reforça o conceito de que em doentes com SCAsSST a revascularização multivaso deve ser a regra, pois demonstra ser uma estratégia segura e que pode ter um impacto significativo na redução do risco de eventos em médio‐longo prazo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‐segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST‐Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| 2024 Novembro | 13 | 5 | 18 |
| 2024 Outubro | 46 | 31 | 77 |
| 2024 Setembro | 57 | 20 | 77 |
| 2024 Agosto | 51 | 26 | 77 |
| 2024 Julho | 39 | 24 | 63 |
| 2024 Junho | 42 | 17 | 59 |
| 2024 Maio | 47 | 18 | 65 |
| 2024 Abril | 42 | 29 | 71 |
| 2024 Maro | 39 | 23 | 62 |
| 2024 Fevereiro | 29 | 18 | 47 |
| 2024 Janeiro | 27 | 19 | 46 |
| 2023 Dezembro | 29 | 20 | 49 |
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| 2023 Outubro | 17 | 15 | 32 |
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| 2023 Agosto | 31 | 18 | 49 |
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| 2023 Maio | 49 | 20 | 69 |
| 2023 Abril | 19 | 4 | 23 |
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| 2023 Janeiro | 15 | 16 | 31 |
| 2022 Dezembro | 24 | 27 | 51 |
| 2022 Novembro | 42 | 26 | 68 |
| 2022 Outubro | 31 | 19 | 50 |
| 2022 Setembro | 34 | 40 | 74 |
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| 2022 Janeiro | 30 | 32 | 62 |
| 2021 Dezembro | 26 | 34 | 60 |
| 2021 Novembro | 41 | 38 | 79 |
| 2021 Outubro | 35 | 44 | 79 |
| 2021 Setembro | 20 | 34 | 54 |
| 2021 Agosto | 28 | 36 | 64 |
| 2021 Julho | 26 | 25 | 51 |
| 2021 Junho | 32 | 19 | 51 |
| 2021 Maio | 31 | 31 | 62 |
| 2021 Abril | 45 | 16 | 61 |
| 2021 Maro | 41 | 13 | 54 |
| 2021 Fevereiro | 74 | 20 | 94 |
| 2021 Janeiro | 26 | 7 | 33 |
| 2020 Dezembro | 23 | 3 | 26 |
| 2020 Novembro | 27 | 12 | 39 |
| 2020 Outubro | 27 | 20 | 47 |
| 2020 Setembro | 26 | 21 | 47 |
| 2020 Agosto | 24 | 7 | 31 |
| 2020 Julho | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Junho | 49 | 18 | 67 |
| 2020 Maio | 26 | 6 | 32 |
| 2020 Abril | 24 | 13 | 37 |
| 2020 Maro | 31 | 13 | 44 |
| 2020 Fevereiro | 99 | 35 | 134 |
| 2020 Janeiro | 37 | 9 | 46 |
| 2019 Dezembro | 30 | 6 | 36 |
| 2019 Novembro | 25 | 12 | 37 |
| 2019 Outubro | 38 | 9 | 47 |
| 2019 Setembro | 50 | 5 | 55 |
| 2019 Agosto | 21 | 9 | 30 |
| 2019 Julho | 40 | 7 | 47 |
| 2019 Junho | 46 | 10 | 56 |
| 2019 Maio | 54 | 12 | 66 |
| 2019 Abril | 23 | 12 | 35 |
| 2019 Maro | 32 | 6 | 38 |
| 2019 Fevereiro | 45 | 8 | 53 |
| 2019 Janeiro | 33 | 14 | 47 |
| 2018 Dezembro | 74 | 12 | 86 |
| 2018 Novembro | 80 | 19 | 99 |
| 2018 Outubro | 40 | 24 | 64 |
| 2018 Setembro | 22 | 8 | 30 |
| 2018 Agosto | 19 | 5 | 24 |
| 2018 Julho | 48 | 5 | 53 |
| 2018 Junho | 57 | 12 | 69 |
| 2018 Maio | 51 | 15 | 66 |
| 2018 Abril | 87 | 28 | 115 |
| 2018 Maro | 110 | 50 | 160 |
| 2018 Fevereiro | 0 | 2 | 2 |
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