Artigo Recomendado do Mês
Comentário a: «Resultados clínicos e de custo‐eficácia da intervenção coronária percutânea guiada por reserva de fluxo coronário em doentes com doença coronária estável: seguimento a três anos do estudo FAME‐2 (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)»
Comment on: «Clinical Outcomes and Cost‐Effectiveness of Fractional Flow Reserve‐Guided Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Stable Coronary Artery Disease: Three‐Year Follow‐Up of the FAME 2 Trial (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)»
Pedro de Araújo Gonçalves
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Lisboa, Portugal
Centro Cardiovascular, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
Centro de Estudos de Doenças Crónicas, Nova Medical School, Lisboa, Portugal
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FAME 2 trial (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) compared PCI guided by fractional flow reserve with best MT in patients with stable coronary artery disease to assess clinical outcomes and cost‐effectiveness.</p><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span></span> A total of 888 patients with stable single‐vessel or multivessel coronary artery disease with reduced fractional flow reserve were randomly assigned to PCI plus MT (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>447) or MT alone (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>441). Major adverse cardiac events included death, myocardial infarction, and urgent revascularization. Costs were calculated on the basis of resource use and Medicare reimbursement rates. Changes in quality‐adjusted life‐years were assessed with utilities determined by the European Quality of Life‐5 Dimensions health survey at baseline and over follow‐up.</p><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span></span> Major adverse cardiac events at 3 years were significantly lower in the PCI group compared with the MT group (10.1% versus 22.0%; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001), primarily as a result of a lower rate of urgent revascularization (4.3% versus 17.2%; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001). Death and myocardial infarction were numerically lower in the PCI group (8.3% versus 10.4%; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.28). Angina was significantly less severe in the PCI group at all follow‐up points to 3 years. Mean initial costs were higher in the PCI group ($9944 versus $4440; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001) but by 3 years were similar between the 2 groups ($16 792 versus $16 737; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.94). The incremental cost‐effectiveness ratio for PCI compared with MT was $17 300 per quality‐adjusted life‐year at 2 years and $1600 per quality‐adjusted life‐year at 3 years. The above findings were robust in sensitivity analyses.</p><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span></span> PCI of lesions with reduced fractional flow reserve improves long‐term outcome and is economically attractive compared with MT alone in patients with stable coronary artery disease.</p></span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">William F. Fearon, Takeshi Nishi, Bernard De Bruyne, Derek B. Boothroyd, Emanuele Barbato, Pim Tonino, Peter Jὒni, Nico H. J. Pijls, Mark A. Hlatky, for the FAME 2 Trial Investigators. Circulation AHA 117.031907</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comentário</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Importância da avaliação funcional no tratamento da doença coronária</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da doença coronária estável tem como objetivos essenciais melhorar os sintomas do doente e/ou prolongar a sobrevida e assenta em dois pilares principais, a terapêutica médica e a revascularização. A capacidade de a revascularização aliviar os sintomas (e/ou permitir o seu controlo com menos fármacos anti‐isquémicos) é bem reconhecida e facilmente percetível na nossa prática clínica diária. No entanto, o seu impacto no prognóstico dos doentes depende de se conseguir reverter áreas extensas de isquemia, daí a importância de ser feita orientada por exames de documentação de isquemia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> Essa avaliação funcional deveria idealmente ser obtida de modo não invasivo previamente à referenciação do doente para cateterismo cardíaco, mas na prática clínica com frequência os doentes são referenciados para coronariografia sem exames de isquemia ou com exames duvidosos e inconsistentes com a doença objetivada na coronariografia e/ou que não permitem a localização da isquemia, como é o caso da prova de esforço. É aqui que se insere a relevância da avaliação funcional no laboratório de hemodinâmica, que tem vindo a ser cada vez mais adotada nos últimos anos para decidir e guiar a estratégia de revascularização, são vários os trabalhos que validaram essa estratégia, não só ao permitir diferir com segurança a intervenção em lesões não significativas,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> mesmo em longo prazo,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> reclassificar a gravidade e o número de lesões (Syntax funcional)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e com frequência levar a uma mudança de estratégia na sala.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> Esse último aspeto foi bem ilustrado pelo registo nacional multicêntrico POST‐IT, que incluiu 918 doentes de 19 centros nacionais, em 44% dos casos o resultado do FFR alterou a estratégia de revascularização pensada inicialmente e baseada apenas na angiografia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> É assim no âmbito da fisiologia coronária que se insere o artigo recomendado do mês, no qual os autores descrevem os resultados a três anos do importante estudo FAME‐2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados e relevância clínica do presente estudo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo FAME‐2 incluiu 888 doentes com doença coronária estável em 28 centros dos EUA e Europa, aleatorizados após coronariografia para angioplastia <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> terapêutica médica aprimorada em lesões funcionalmente significativas (FFR<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,80). O estudo foi precocemente interrompido por uma clara superioridade do grupo da intervenção na ocorrência do evento composto de morte, enfarte agudo do miocárdio e revascularização urgente, esses resultados iniciais foram publicados em 2012 no <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> No presente trabalho os autores descrevem os resultados a três anos do estudo, foi mantida a diferença significativa na taxa de eventos entre os dois grupos (10,1% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 22,0%) a favor do grupo submetido a angioplastia de lesões funcionalmente significativas. À semelhança do que já tinha sido observado inicialmente, a grande diferença no <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto resulta de uma muito menor taxa de revascularizações urgentes (4,3% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 17,2%) no seguimento, com reduções menos expressivas no evento combinado de morte/enfarte agudo do miocárdio (8,3% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 10,4%). Como seria de esperar, os doentes no grupo da revascularização tiveram menos angina no seguimento, o que se refletiu nos questionários de qualidade de vida feitos aos doentes na avaliação basal e aos três anos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Análise custo‐eficácia das duas estratégias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma análise adicional interessante do presente estudo prende‐se com a avaliação concomitante custo‐eficácia da estratégia de angioplastia orientada por avaliação funcional, um aspeto cada vez mais importante em Medicina e já anteriormente alvo de análise em trabalhos de avaliação funcional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A estratégia inicialmente mais cara de intervenção (ainda mais com o custo acrescido do fio guia de pressão gasto no procedimento), com um custo inicial de quase o dobro por comparação com o grupo de doentes submetidos apenas a terapêutica médica, acaba por se equilibrar aos três anos de seguimento com valores sobreponíveis de custo‐eficácia para as duas estratégias. Assim, os autores devem ser felicitados por terem conseguido demonstrar que a angioplastia orientada por avaliação funcional numa população com doença coronária estável reúne as características mais desejadas de ambos os mundos – obter uma redução de eventos cardiovasculares por comparação com a terapêutica médica isolada sem se acompanhar de uma subida significativa na vertente dos custos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na nossa realidade portuguesa, assumindo os valores francamente mais baixos da angioplastia por comparação com os países de referência da Europa e Estados Unidos da América onde foram incluídos os doentes deste estudo, poderíamos antecipar que esses resultados poderiam ainda ser mais favoráveis à intervenção coronária percutânea.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Limitações do estudo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim, vale a pena recordar duas limitações deste estudo que deverão ser tidas em conta ao se tentar transpor os resultados para a nossa prática clínica diária. Em primeiro lugar, o estudo foi interrompido prematuramente por evidência de superioridade no grupo da intervenção, o que pode ter contribuído para exagerar as diferenças entre os dois grupos. Esse fenómeno foi analisado e ficou bem documentado numa extensa metanálise que envolveu 94 estudos aleatorizados interrompidos precocemente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Em segundo lugar, o evento que sofreu maior redução no braço na intervenção guiada por FFR foi o das revascularizações urgentes, a decisão para a revascularização subsequente poderá ter sido naturalmente influenciada pelo conhecimento da presença de estenoses funcionalmente significativas que ficaram por tratar no grupo de doentes aleatorizados para o grupo da terapêutica médica aprimorada. Apesar dessas limitações, trata‐se de um importante estudo que deveria influenciar a nossa prática clínica diária e contribuir para a maior adoção dessa ferramenta, ainda subusada nos laboratórios de hemodinâmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec1005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Importância da avaliação funcional no tratamento da doença coronária" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados e relevância clínica do presente estudo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análise custo‐eficácia das duas estratégias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Limitações do estudo" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb1005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">William F. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 8 | 4 | 12 |
| 2024 Outubro | 60 | 29 | 89 |
| 2024 Setembro | 68 | 28 | 96 |
| 2024 Agosto | 54 | 27 | 81 |
| 2024 Julho | 52 | 31 | 83 |
| 2024 Junho | 39 | 17 | 56 |
| 2024 Maio | 48 | 22 | 70 |
| 2024 Abril | 57 | 27 | 84 |
| 2024 Maro | 47 | 31 | 78 |
| 2024 Fevereiro | 45 | 26 | 71 |
| 2024 Janeiro | 36 | 17 | 53 |
| 2023 Dezembro | 29 | 22 | 51 |
| 2023 Novembro | 55 | 44 | 99 |
| 2023 Outubro | 31 | 11 | 42 |
| 2023 Setembro | 30 | 19 | 49 |
| 2023 Agosto | 29 | 17 | 46 |
| 2023 Julho | 40 | 6 | 46 |
| 2023 Junho | 33 | 13 | 46 |
| 2023 Maio | 53 | 28 | 81 |
| 2023 Abril | 28 | 11 | 39 |
| 2023 Maro | 42 | 18 | 60 |
| 2023 Fevereiro | 21 | 21 | 42 |
| 2023 Janeiro | 30 | 10 | 40 |
| 2022 Dezembro | 54 | 20 | 74 |
| 2022 Novembro | 46 | 32 | 78 |
| 2022 Outubro | 49 | 26 | 75 |
| 2022 Setembro | 42 | 40 | 82 |
| 2022 Agosto | 40 | 40 | 80 |
| 2022 Julho | 36 | 43 | 79 |
| 2022 Junho | 36 | 38 | 74 |
| 2022 Maio | 39 | 35 | 74 |
| 2022 Abril | 41 | 37 | 78 |
| 2022 Maro | 39 | 43 | 82 |
| 2022 Fevereiro | 26 | 38 | 64 |
| 2022 Janeiro | 29 | 22 | 51 |
| 2021 Dezembro | 31 | 28 | 59 |
| 2021 Novembro | 30 | 48 | 78 |
| 2021 Outubro | 23 | 47 | 70 |
| 2021 Setembro | 25 | 30 | 55 |
| 2021 Agosto | 24 | 33 | 57 |
| 2021 Julho | 19 | 19 | 38 |
| 2021 Junho | 23 | 29 | 52 |
| 2021 Maio | 40 | 30 | 70 |
| 2021 Abril | 25 | 34 | 59 |
| 2021 Maro | 40 | 22 | 62 |
| 2021 Fevereiro | 49 | 18 | 67 |
| 2021 Janeiro | 24 | 9 | 33 |
| 2020 Dezembro | 19 | 15 | 34 |
| 2020 Novembro | 20 | 6 | 26 |
| 2020 Outubro | 11 | 9 | 20 |
| 2020 Setembro | 19 | 7 | 26 |
| 2020 Agosto | 11 | 7 | 18 |
| 2020 Julho | 19 | 17 | 36 |
| 2020 Junho | 19 | 5 | 24 |
| 2020 Maio | 20 | 4 | 24 |
| 2020 Abril | 16 | 11 | 27 |
| 2020 Maro | 14 | 8 | 22 |
| 2020 Fevereiro | 30 | 34 | 64 |
| 2020 Janeiro | 22 | 6 | 28 |
| 2019 Dezembro | 21 | 5 | 26 |
| 2019 Novembro | 18 | 7 | 25 |
| 2019 Outubro | 14 | 2 | 16 |
| 2019 Setembro | 16 | 7 | 23 |
| 2019 Agosto | 15 | 10 | 25 |
| 2019 Julho | 19 | 6 | 25 |
| 2019 Junho | 22 | 6 | 28 |
| 2019 Maio | 28 | 5 | 33 |
| 2019 Abril | 12 | 15 | 27 |
| 2019 Maro | 24 | 11 | 35 |
| 2019 Fevereiro | 24 | 9 | 33 |
| 2019 Janeiro | 21 | 6 | 27 |
| 2018 Dezembro | 30 | 10 | 40 |
| 2018 Novembro | 22 | 5 | 27 |
| 2018 Outubro | 19 | 13 | 32 |
| 2018 Setembro | 11 | 6 | 17 |
| 2018 Agosto | 13 | 8 | 21 |
| 2018 Julho | 8 | 3 | 11 |
| 2018 Junho | 27 | 7 | 34 |
| 2018 Maio | 19 | 9 | 28 |
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| 2018 Fevereiro | 50 | 16 | 66 |
| 2018 Janeiro | 104 | 33 | 137 |
| 2017 Dezembro | 36 | 20 | 56 |
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