Comentário editorial
Repercussão microvascular retineana e hipertensão noturna – alvos terapêuticos a não esquecer
Retinal microvascular damage and nocturnal hypertension: Therapeutic targets to bear in mind
José Braz Nogueira
Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
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Retirado e adaptado de Liu et al. (2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e de Amin et al. (2010).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleBold">(B)</span> O ciclo de vida do Nav1.5 inicia‐se no núcleo, onde ocorre a transcrição do gene SCN5A e respetiva regulação por fatores de transcrição (FOXO1, NF‐KB e TBX5). Contudo, os microRNAs também regulam os níveis de mRNA. No retículo endoplasmático ocorre a tradução proteica e, após ocorrer <span class="elsevierStyleItalic">folding</span> apropriado e <span class="elsevierStyleItalic">assembly</span> de proteínas, essas são transportadas para a membrana celular (<span class="elsevierStyleItalic">trafficking</span>). Mutações ou variantes de <span class="elsevierStyleItalic">splicing</span> podem levar à formação de uma proteína Nav1.5 <span class="elsevierStyleItalic">misfolded</span> e pode ser ativada a via PERK com vista ao <span class="elsevierStyleItalic">down regulation</span> dos seus níveis de mRNA. A PKA, PKC, o stresse oxidativo (ERO) e os estados metabólicos (NADH e NAD<span class="elsevierStyleSup">+</span>) podem modular o <span class="elsevierStyleItalic">trafficking</span> do canal. O NEDD4 regula a degradação mediada pela ubiquitina. Retirado e adaptado de Liu et al. (2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAV3: caveolina‐3; ERO: espécies reativas de oxigénio; FOXO1: <span class="elsevierStyleItalic">forkhead box protein O1</span>; MOG1: <span class="elsevierStyleItalic">Ran guanine nucleotide release factor</span>; NaChIP: <span class="elsevierStyleItalic">Na</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">+</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">‐channel‐interacting protein</span>; NEDD4: <span class="elsevierStyleItalic">E3 ubiquitin‐protein ligase NEDD4</span>; NF‐κB: factor nuclear NF‐κB; PERK: factor de iniciação da tradução eucariótica 2α‐cinase 3; PKA: proteína cínase dependente de AMPc (proteína cínase A); PKC: proteína cínase C; TBX5: fator de transcrição T‐box TBX5.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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A fundoscopia é um exame importante, pois permite facilmente observar diretamente, <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>, a microvasculatura retineana, que, sob o ponto de vista anatómico e fisiológico, tem semelhanças importantes com a cerebral, coronária e renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A relação entre as alterações da vasculatura retineana avaliadas qualitativamente por fundoscopia (classificações de Kate‐Warner e Barker ou de Scheie, por exemplo) e a elevação tensional, presente ou passada, está bem demonstrada, bem como o seu valor prognóstico relativamente a morbimortalidade cardiovascular e renal, muito em particular a retinopatia hipertensiva exsudativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Já as alterações menos graves (estreitamenteo arteriolar, reflexos aumentados, cruzamentos arteriovenosos) têm um valor preditivo mais discutível, dada a maior subjetividade da sua avaliação<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Ultimamente estudos computorizados semiautomáticos de fotografias de alta definição digitalizadas e fluxometria laser Doppler, entre outros, têm permitido um estudo mais pormenorizado não só qualitativo mas, especialmente, quantitativo, de uma série de parâmetros vasculares retineanos, como a relação espessura/lúmen arteriolar, calibre, tortuosidade e padrão das bifurcações de arteríolas e vénulas, relação entre os seus diâmetros e avaliação da vasomotricidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5,6</span></a>. Foram, assim, estabelecidas ou reforçadas associações significativas entre essas alterações estruturais e funcionais mais precoces (ultrapassaram avaliações subjetivas de classificações anteriores) de fases mais iniciais da HTA, com doença coronária, insuficiência cardíaca, AVC, alterações cognitivas, microalbuminúria e disfunção renal, hipertrofia ventricular esquerda, espessura carotídea e índices de rigidez arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. Alguns trabalhos têm mesmo demonstrado o seu valor preditivo no futuro desenvolvimento (ou agravamento) da HTA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7</span></a>, tendo estudos genéticos evidenciado algun <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> e polimorfismos genéticos relacionados com alterações de calibre arteriolar e associados, igualmente, a regulação ou elevação tensional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosa, também, é a associação descrita por alguns autores entre o aumento do diâmetro das vénulas e a incidência de HTA e o risco de AVC nomeadamente lacunares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medição ambulatória da pressão arterial (MAPA) permitiu evidenciar a grande importância de determinadas alterações do perfil circadiário da MAPA de 24 horas relativamente à repercussão orgânica e morbimortalidade cérebro e cardiovascular e renal, tanto em estudos de hipertensos como populacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A não existência de <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span> noturno ou a presença de hipertensão noturna são as alterações que, independentemente, com mais frequência se associam a risco acrescido de lesões nos órgão‐alvo e a pior prognóstico, tendo vários trabalhos evidenciado repercussões cardíacas, cerebrais, renais e macrovasculares mais graves nesses hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Curiosamente, são escassos, e alguns deles contraditórios, os trabalhos que analisam a relação entre as alterações vasculares retineanas hipertensivas e a MAPA e seus padrões circadiários, muito especialmente pressão arterial noturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3–16</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente trabalho de Tatiana Duarte et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> analisa, precisamente, a relação eventualmente existente entre o perfil circadiário da MAPA de 24 horas e/ou pressão arterial noturna e a presença e gravidade de retinopatia hipertensiva avaliada qualitativamente por fundoscopia (segue a classificação de Scheie) num grupo de 46 hipertensos, a maioria medicados, mas só cerca de 1/3 controlados. Se bem que com as limitações devidamente assinaladas pelos autores, relacionadas em especial com o pequeno número de hipertensos analisados, o estudo demonstrou, além da grande percentagem de hipertensos com retinopatia, a importância primordial da pressão arterial noturna, em especial sistólica, na presença e gravidade da retinopatia hipertensiva. Houve, também, associação entre a presença de retinopatia e a idade e a duração da HTA como, aliás, tem sido descrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, particularmente quando se usam classificações idênticas à usada e em que a fase esclerótica da retinopatia predominava (no presente estudo em 37 hipertensos). Relativamente aos valores tensionais médios diurnos e noturnos deste grupo de hipertensos, ressalta a particularidade de os valores noturnos, contrariamente ao que é usual, serem, em média, mais elevados do que os diurnos, o que levanta a hipótese, por exemplo, de haver um número importante de <span class="elsevierStyleItalic">dippers</span> invertidos, o que não era o caso, ou de haver vários hipertensos com apneia obstrutiva do sono ou com outra perturbação do sono, o que os autores não referem. Teria sido interessante saber os valores tensionais noturnos nos <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> e nos não <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>, já que, mesmo quando existe <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span> noturno, os valores de pressão noturna poderem ser elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> e terem contribuído para a não existência de diferenças quanto à presença e gravidade da retinopatia nos <span class="elsevierStyleItalic">dippers</span>. Provavelmente pela pequena dimensão da amostra não se encontrou a associação entre a presença de retinopatia e repercussão cardíaca que tem sido descrita noutros estudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Da mesma maneira, nos hipertensos medicados e controlados não houve diferenças relativamente à presença ou ausência de retinopatia hipertensiva, embora esteja documentada melhoria das alterações vasculares retineanas estruturais e funcionais com o controle tensional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,19</span></a>, particularmente com fármacos que interferem com o sistema renina‐angiotensina‐aldosterona e antagonistas do cálcio que também foram usados neste estudo. Essa regressão tem sido bem evidenciada especialmente em casos de retinopatia exsudativa (e neste estudo apenas um dos hipertensos apresentava essa alteração) e, em particular, quando a avaliação da retinopatia é não só qualitativa mas também quantitativa, através de metodologia computorizada mais complexa e rigorosa, que não foi usada neste trabalho. Assim, a aparente não existência de melhoria verificada poderia estar relacionada ou com a duração do controle tensional conseguido não ter sido suficiente para a induzir, ou com a metodologia usada na avaliação da retinopatia, ou mesmo com a idade dos hipertensos e antiguidade da HTA e consequente predomínio de alterações escleróticas mais difíceis de regredir. Teria sido curioso avaliar, se o número de hipertensos estudados o permitisse, se existiriam diferenças significativas entre os achados retineanos dos não medicados e os dos medicados mas não controlados e se haveria alguma diferença relativamente à pressão arterial noturna. Também o não terem sido revelados os valores tensionais de consultório não permitiu esclarecer se teria existido HTA mascarada e, caso existisse, se a retinopatia hipertensiva nesse grupo seria semelhante à dos outros hipertensos, como tem sido descrito para outras repercussões orgânicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, e qual a sua relação com a pressão arterial noturna.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, o presente estudo, com as limitações assinaladas relativamente ao número de hipertensos estudados e à metodologia seguida na classificação dos achados fundoscópicos, tem o mérito de, por um lado, evidenciar a importância da pressão arterial noturna também nas alterações da rede microvascular retineana e, por outro, chamar a atenção para essas alterações, que muitas vezes não são devidamente valorizadas e poderão ser alvos terapêuticos a considerar ao desempenharem papel importante não só na definição mais ou menos precoce da gravidade e risco cardiovascular e renal da HTA como na monitorização da eficácia/cumprimento da terapêutica anti‐hipertensiva, podendo refletir, quando presentes e perante valores tensionais aparentemente normais, inadequado controle da pressão arterial noturna. Ficamos a aguardar trabalhos futuros que, com amostras maiores e estudo mais pormenorizado da arquitetura vascular retineana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, possam contribuir para uma mais ampla avaliação das alterações microvasculares hipertensivas, tanto arteriolares como venulares, e sua relação com as várias alterações do perfil circadiário da pressão arterial, eficácia terapêutica e, eventualmente, benefício da cronoterapia e, por exemplo em casos de hipertensão de bata‐branca, com a decisão de iniciar ou não terapêutica anti‐hipertensiva.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypertensive retinopathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T.Y. 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| 2024 Outubro | 40 | 34 | 74 |
| 2024 Setembro | 44 | 25 | 69 |
| 2024 Agosto | 45 | 26 | 71 |
| 2024 Julho | 42 | 25 | 67 |
| 2024 Junho | 41 | 23 | 64 |
| 2024 Maio | 41 | 22 | 63 |
| 2024 Abril | 37 | 37 | 74 |
| 2024 Maro | 42 | 23 | 65 |
| 2024 Fevereiro | 40 | 19 | 59 |
| 2024 Janeiro | 29 | 29 | 58 |
| 2023 Dezembro | 26 | 16 | 42 |
| 2023 Novembro | 33 | 28 | 61 |
| 2023 Outubro | 25 | 16 | 41 |
| 2023 Setembro | 29 | 19 | 48 |
| 2023 Agosto | 24 | 14 | 38 |
| 2023 Julho | 48 | 7 | 55 |
| 2023 Junho | 39 | 11 | 50 |
| 2023 Maio | 61 | 34 | 95 |
| 2023 Abril | 28 | 3 | 31 |
| 2023 Maro | 48 | 19 | 67 |
| 2023 Fevereiro | 32 | 18 | 50 |
| 2023 Janeiro | 27 | 26 | 53 |
| 2022 Dezembro | 35 | 22 | 57 |
| 2022 Novembro | 48 | 26 | 74 |
| 2022 Outubro | 57 | 20 | 77 |
| 2022 Setembro | 50 | 40 | 90 |
| 2022 Agosto | 40 | 38 | 78 |
| 2022 Julho | 47 | 30 | 77 |
| 2022 Junho | 43 | 27 | 70 |
| 2022 Maio | 40 | 35 | 75 |
| 2022 Abril | 61 | 34 | 95 |
| 2022 Maro | 46 | 42 | 88 |
| 2022 Fevereiro | 33 | 29 | 62 |
| 2022 Janeiro | 48 | 27 | 75 |
| 2021 Dezembro | 44 | 32 | 76 |
| 2021 Novembro | 41 | 36 | 77 |
| 2021 Outubro | 54 | 42 | 96 |
| 2021 Setembro | 52 | 29 | 81 |
| 2021 Agosto | 46 | 37 | 83 |
| 2021 Julho | 39 | 32 | 71 |
| 2021 Junho | 63 | 27 | 90 |
| 2021 Maio | 73 | 31 | 104 |
| 2021 Abril | 103 | 35 | 138 |
| 2021 Maro | 79 | 19 | 98 |
| 2021 Fevereiro | 115 | 12 | 127 |
| 2021 Janeiro | 72 | 16 | 88 |
| 2020 Dezembro | 68 | 19 | 87 |
| 2020 Novembro | 109 | 18 | 127 |
| 2020 Outubro | 106 | 27 | 133 |
| 2020 Setembro | 137 | 27 | 164 |
| 2020 Agosto | 91 | 9 | 100 |
| 2020 Julho | 113 | 12 | 125 |
| 2020 Junho | 106 | 17 | 123 |
| 2020 Maio | 123 | 7 | 130 |
| 2020 Abril | 135 | 25 | 160 |
| 2020 Maro | 176 | 18 | 194 |
| 2020 Fevereiro | 257 | 28 | 285 |
| 2020 Janeiro | 141 | 12 | 153 |
| 2019 Dezembro | 195 | 13 | 208 |
| 2019 Novembro | 251 | 26 | 277 |
| 2019 Outubro | 273 | 35 | 308 |
| 2019 Setembro | 236 | 10 | 246 |
| 2019 Agosto | 164 | 11 | 175 |
| 2019 Julho | 270 | 19 | 289 |
| 2019 Junho | 266 | 39 | 305 |
| 2019 Maio | 272 | 31 | 303 |
| 2019 Abril | 237 | 22 | 259 |
| 2019 Maro | 157 | 15 | 172 |
| 2019 Fevereiro | 191 | 12 | 203 |
| 2019 Janeiro | 177 | 7 | 184 |
| 2018 Dezembro | 138 | 15 | 153 |
| 2018 Novembro | 79 | 7 | 86 |
| 2018 Outubro | 77 | 16 | 93 |
| 2018 Setembro | 45 | 9 | 54 |
| 2018 Agosto | 35 | 4 | 39 |
| 2018 Julho | 41 | 6 | 47 |
| 2018 Junho | 63 | 12 | 75 |
| 2018 Maio | 37 | 16 | 53 |
| 2018 Abril | 89 | 30 | 119 |
| 2018 Maro | 84 | 45 | 129 |
| 2018 Fevereiro | 0 | 2 | 2 |
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