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descrita a associa&#231;&#227;o com a anomalia de Ebstein&#46; O tratamento de elei&#231;&#227;o &#233; a abla&#231;&#227;o por radiofrequ&#234;ncia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresenta&#8208;se o caso de um homem de 42 anos&#44; saud&#225;vel&#44; que recorreu ao servi&#231;o de urg&#234;ncia por um quadro de palpita&#231;&#245;es de in&#237;cio s&#250;bito&#44; r&#225;pidas e regulares&#44; com uma hora de evolu&#231;&#227;o&#46; Encontrava&#8208;se v&#237;gil&#44; orientado&#44; eupneico&#44; com uma press&#227;o arterial sist&#234;mica de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e uma frequ&#234;ncia card&#237;aca de 190 bpm&#46; N&#227;o apresentava sinais congestivos ou de baixo d&#233;bito card&#237;aco&#46; O eletrocardiograma de 12 deriva&#231;&#245;es &#40;ECG&#41; mostrou taquicardia regular&#44; 190 bpm&#44; com QRS alargados &#40;131ms&#41;&#44; morfologia de bloqueio de ramo esquerdo &#40;BRE&#41;&#44; eixo &#8208;30&#176;&#44; com R monof&#225;sico em DI&#44; rS em V1 e transi&#231;&#227;o RS em V5 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1</a>&#41;&#46; Foi institu&#237;da perfus&#227;o de amiodarona com progress&#227;o para taquicardia irregular&#44; 230 bpm &#40;ocasionais intervalos RR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200ms&#41;&#44; QRS alargados de diferentes morfologias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 2</a>&#41; e com manuten&#231;&#227;o de estabilidade hemodin&#226;mica&#46; Ap&#243;s dois minutos&#44; verificou&#8208;se convers&#227;o espont&#226;nea a ritmo sinusal&#44; 70bpm&#44; PR de dura&#231;&#227;o normal e padr&#227;o rS em DIII &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 3</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi internado no Servi&#231;o de Cardiologia com o diagn&#243;stico de taquicardia de complexos alargados com morfologia de BRE de etiologia a esclarecer&#46; A avalia&#231;&#227;o laboratorial foi normal&#46; O ecocardiograma transtor&#225;cico feito n&#227;o mostrou cardiopatia estrutural&#46; O estudo eletrofisiol&#243;gico &#40;EEF&#41; revelou&#58; 1&#41; Condu&#231;&#227;o auriculoventricular retr&#243;grada por via nodal&#44; sem evid&#234;ncia de condu&#231;&#227;o retr&#243;grada atrav&#233;s de via acess&#243;ria &#40;intervalo VA com prolongamento progressivo durante <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> incremental ventricular&#41; &#40;figura suplementar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#59; 2&#41; Sob <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> auricular incremental&#44; verificou&#8208;se aumento do intervalo AV &#40;aumento de intervalo AH&#44; redu&#231;&#227;o de HV&#41; e alargamento progressivo do QRS &#40;evid&#234;ncia de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o ventricular por VA com propriedades anter&#243;gradas decrementais&#41; &#40;figura suplementar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B e figura suplementar 2&#41;&#59; 3&#41; Indu&#231;&#227;o de taquicardia de reentrada auriculoventricular &#40;TRAV&#41; antidr&#244;mica com morfologia de BRE&#44; semelhante a taquicardia documentada &#40;figura suplementar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A e 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#59; 4&#41; Progress&#227;o para fibrilha&#231;&#227;o auricular pr&#233;&#8208;excitada&#44; mimetizou a arritmia cl&#237;nica &#40;figura suplementar 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A e 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Tais achados permitiram o diagn&#243;stico de TRAV antidr&#244;mica e fibrilha&#231;&#227;o auricular pr&#233;&#8208;excitada mediadas por VA&#8208;M&#46; Foi efetuada mapeamento com dete&#231;&#227;o de potencial M <span class="elsevierStyleItalic">&#40;</span>His<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;like&#41;</span> no n&#237;vel do anel tric&#250;spide lateral e feita abla&#231;&#227;o com radiofrequ&#234;ncia com crit&#233;rios de sucesso imediato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 4</a>&#41; &#8211; aboli&#231;&#227;o de potencial M e incapacidade de indu&#231;&#227;o de TRAV&#46; No ECG ap&#243;s abla&#231;&#227;o&#44; verificou&#8208;se modifica&#231;&#227;o do padr&#227;o em DIII para qR&#44; sugeriu a presen&#231;a de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o &#171;mascarada&#187; nos exames pr&#233;vios em ritmo sinusal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 3</a>B&#41;&#46; Aos 12 meses de seguimento n&#227;o se verificou recorr&#234;ncia da taquidisritmia e o ECG manteve&#8208;se sem pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discuss&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial de taquicardias regulares de complexos alargados com padr&#227;o de BRE &#8208; QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 130 ms&#44; QS ou rS em V1&#44; R monof&#225;sico &#40;sem Q&#41; em V6 e <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> em &#8805; 2 deriva&#231;&#245;es entre V1&#44; V2&#44; V5&#44; V6&#44; D1 ou aVL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e desvio esquerdo do eixo eletrico &#233; limitado a tr&#234;s entidades&#58; 1&#41; TSV com condu&#231;&#227;o aberrante do tipo BREt &#40;fixo ou funcional&#41;&#59; 2&#41; TSV mediadas por VA&#8208;M&#59; 3&#41; Taquicardia ventricular intramioc&#225;rdica &#40;i&#46;e&#46; regi&#227;o adjacente ao anel tric&#250;spide lateral&#41;&#44; ou de reentrada ramo a ramo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As VA&#8208;M associam&#8208;se a dois tipos diferentes de TSV&#58; 1&#41; TSV em que a VA&#8208;M faz parte do circuito da taquicardia&#59; 2&#41; TSV em que a VA&#8208;M n&#227;o faz parte do circuito da taquicardia&#44; mas contribui para a ativa&#231;&#227;o ventricular&#46; No primeiro grupo de TSV encontramos a TRAV antidr&#244;mica na qual a condu&#231;&#227;o anter&#243;grada &#233; feita atrav&#233;s da VA&#8208;M e a condu&#231;&#227;o retr&#243;grada atrav&#233;s do NAV ou alternativamente atrav&#233;s de uma outra VA &#40;presente em at&#233; 40&#37; dos casos de VA&#8208;M&#41;&#46; Uma vez que na maioria dos casos as VA&#8208;M se insere na por&#231;&#227;o distal do ramo direito do feixe de His&#44; a ativa&#231;&#227;o ventricular resultante da condu&#231;&#227;o anter&#243;grada pela VA&#8208;M produz um padr&#227;o de BRE no ECG&#46; De referir que as VA&#8208;M s&#227;o caracterizadas por aus&#234;ncia de condu&#231;&#227;o retr&#243;grada&#44; pelo que n&#227;o &#233; poss&#237;vel a exist&#234;ncia de TRAV ortodr&#244;mica &#40;condu&#231;&#227;o anter&#243;grada atrav&#233;s do NAV e condu&#231;&#227;o retr&#243;grada atrav&#233;s da VA&#8208;M&#41;&#46; No segundo grupo de TSV encontramos a taquicardia auricular&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular&#44; fibrilha&#231;&#227;o auricular e taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular &#40;TRNAV&#41; na qual a VA&#8208;M n&#227;o faz parte do circuito da taquicardia mas pode constituir um canal para a ativa&#231;&#227;o ventricular&#46; De referir que nesse segundo grupo de TSV&#44; a condu&#231;&#227;o AV pode ser feita atrav&#233;s da VA&#8208;M ou atrav&#233;s do NAV&#44; o que confere diferentes morfologias &#224; taquidisritmia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na presen&#231;a de taquicardia regular de complexos alargados com padr&#227;o de BRE&#44; o diagn&#243;stico diferencial n&#227;o invasivo deve ser equacionado com base num ECG pr&#233;vio&#44; ECG durante a taquicardia e ecocardiograma transtor&#225;cico&#46; No que diz respeito aos achados no ECG pr&#233;vio &#233; de salientar&#58; 1&#41; presen&#231;a ou aus&#234;ncia de BREt no ritmo de base do doente&#46; A presen&#231;a de BREt com caracter&#237;sticas semelhantes &#224;s da taquidisritmia &#233; sugestiva de TSV com condu&#231;&#227;o aberrante do tipo BREt fixa&#46; Contudo&#44; o padr&#227;o de BREt durante a taquidisritmia pode resultar de atraso de condu&#231;&#227;o taquidependente &#40;funcional&#41; no ramo esquerdo do feixe de His&#44; pelo que a aus&#234;ncia de BREt no ECG pr&#233;vio n&#227;o exclui TSV com condu&#231;&#227;o aberrante do tipo BREt funcional&#59; 2&#41; presen&#231;a ou aus&#234;ncia de sinais de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o ventricular &#40;PR curto e onda delta&#41;&#46; Por&#233;m&#44; tais sinais s&#227;o raros no contexto de VA&#8208;M&#46; O ECG durante a taquicardia pode exibir caracter&#237;sticas sugestivas de TRAV antidr&#244;mica associada a VA&#8208;M&#46; Bardy GH <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sugerem que numa taquicardias regular de complexos alargados com padr&#227;o de BREt a presen&#231;a de dois dos seguintes crit&#233;rios &#233; sugestiva de TRAV antidr&#244;mica associada a VA&#8208;M&#58; frequ&#234;ncia card&#237;aca entre 130 e 270 bpm&#44; eixo do QRS entre 0 e &#8208;75&#176;&#44; dura&#231;&#227;o do QRS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150ms&#44; R em D1&#44; rS em V1 e transi&#231;&#227;o precordial em V4&#44; V5 ou V6&#46; Por outro lado&#44; o ecocardiograma transtor&#225;cico &#233; &#250;til no caso de cardiopatia estrutural significativa&#44; uma vez que a sua presen&#231;a torna a hip&#243;tese diagn&#243;stica de taquicardia ventricular intramioc&#225;rdica ou de reentrada ramo a ramo mais prov&#225;vel&#46; No doente apresentado n&#227;o se encontrava dispon&#237;vel ECG pr&#233;vio&#59; a taquicardia de complexos alargados com padr&#227;o de BRE apresentava todas as caracter&#237;sticas sugestivas de TRAV antidr&#244;mica mediada por VA&#8208;M e o ecocardiograma n&#227;o apresentava cardiopatia estrutural&#46; De salientar que na presen&#231;a de duvida diagn&#243;stica qualquer taquicardia de complexos alargados deve ser abordada no servi&#231;o de urg&#234;ncia e presumido o diagn&#243;stico de taquicardia ventricular&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico definitivo da causa de taquicardias regular de complexos alargados com padr&#227;o de BREt e desvio esquerdo do eixo el&#233;trico &#233; feito atrav&#233;s de EEF&#46; Em particular&#44; no caso das VA&#8208;M&#44; o diagn&#243;stico &#233; feito com base na presen&#231;a de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o ventricular mediada por via acess&#243;ria com condu&#231;&#227;o anter&#243;grada com propriedades decrementais e incapacidade de condu&#231;&#227;o retr&#243;grada&#46; A indu&#231;&#227;o da taquidisritmia cl&#237;nica confirma o diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatomicamente a maioria das VA&#8208;M localiza&#8208;se no n&#237;vel do anel tric&#250;spide lateral&#46; Contudo&#44; a sua localiza&#231;&#227;o no n&#237;vel do anel tric&#250;spide pode ser vari&#225;vel&#44; em particular em doentes com anomalia de Ebstein&#46; O mapeamento das inser&#231;&#245;es auricular e fasciculoventricular da VA&#8208;M &#233; controverso e problem&#225;tico&#46; Por um lado&#44; dado que as VA&#8208;M n&#227;o conduzem retrogradamente&#44; n&#227;o &#233; poss&#237;vel o mapeamento da inser&#231;&#227;o auricular atrav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular&#46; Por outro lado&#44; a inser&#231;&#227;o ventricular geralmente tem um trajeto longo e arboriza ao longo do mioc&#225;rdio e ramo direito do feixe de His&#44; o que torna a abla&#231;&#227;o demorada&#44; &#233; praticamente imposs&#237;vel fazer uma abla&#231;&#227;o completa&#46; Al&#233;m disso&#44; alguns doentes com VA&#8208;M submetidos a abla&#231;&#227;o da inser&#231;&#227;o fasciculoventricular desenvolveram uma resposta pr&#243;&#8208;arr&#237;tmica &#224; abla&#231;&#227;o por atraso da condu&#231;&#227;o do ramo direito do feixe de His e consequente facilita&#231;&#227;o de TRAV antidr&#244;mica&#44; pode essa tornar&#8208;se incessante&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente a t&#233;cnica mais eficaz de mapeamento e abla&#231;&#227;o consiste na dete&#231;&#227;o&#44; em ritmo sinusal&#44; do potencial Mahaim &#40;M&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tal potencial localiza&#8208;se entre os eletrogramas auricular e ventricular e pode apresentar uma morfologia His&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">like</span> ou ser estreito e de baixa amplitude &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 4</a>&#41;&#46; O potencial M &#233; registado no local da inser&#231;&#227;o auricular da VA&#8208;M e&#44; consequentemente&#44; &#233; considerado um bom preditor de local de abla&#231;&#227;o adequado&#46; A taxa de sucesso da abla&#231;&#227;o guiada por potencial M encontra&#8208;se entre os 90 e 100&#37;&#46; Dada a localiza&#231;&#227;o endoc&#225;rdica desse tipo de via&#44; &#233; frequente a perda de condu&#231;&#227;o induzida por trauma associado a manipula&#231;&#227;o do cateter&#46; Tal perda de condu&#231;&#227;o pode durar minutos a horas e pode comprometer o mapeamento e a subsequente abla&#231;&#227;o da VA&#8208;M&#46; Assim&#44; &#233; prefer&#237;vel a abla&#231;&#227;o durante <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> auricular e o uso de bainhas longas de modo a estabilizar o cateter de abla&#231;&#227;o ou alternativamente de sistemas de mapeamento eletroanat&#244;mico que permitam retomar a localiza&#231;&#227;o pr&#233;via do cateter&#46; A taquicardia autom&#225;tica Mahaim &#40;TAM&#41; geralmente ocorre durante a aplica&#231;&#227;o de radiofrequ&#234;ncia e resulta do aumento do automatismo induzido pelo calor em tecido NAV&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">like</span> &#40;de um modo semelhante ao ritmo juncional que se observa durante a abla&#231;&#227;o de via lenta em contexto de TRNAV&#41;&#46; Outras t&#233;cnicas menos eficazes no mapeamento da VA&#8208;M consistem na dete&#231;&#227;o do local com menor intervalo entre <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no lado auricular do anel tric&#250;spide e QRS pr&#233;&#8208;excitado mais precoce&#59; e na introdu&#231;&#227;o de extraest&#237;mulo auricular durante TRAV antidr&#244;mica de modo a detetar o local onde o extraest&#237;mulo mais tardio induz <span class="elsevierStyleItalic">reset</span> da taquicardia&#46; Por fim&#44; na aus&#234;ncia de sucesso dos m&#233;todos anteriores&#44; &#233; poss&#237;vel mapeamento eletroanat&#244;mico de ativa&#231;&#227;o&#46; A ativa&#231;&#227;o mais precoce em n&#237;vel anular e ventricular pode ser determinada e feita abla&#231;&#227;o do local&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ECG ap&#243;s abla&#231;&#227;o parece ser fundamental na confirma&#231;&#227;o do sucesso do procedimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; O ECG em repouso de doentes com VA&#8208;M &#233; normal devido &#224; ativa&#231;&#227;o ventricular preferencial via NAV em frequ&#234;ncias card&#237;acas normais&#46; Contudo&#44; 60&#37; dos doentes com VA&#8208;M apresentam um padr&#227;o rS em DIII&#44; o qual surge apenas em 6&#37; da popula&#231;&#227;o jovem saud&#225;vel&#46; Ap&#243;s abla&#231;&#227;o da VA&#8208;M verifica&#8208;se uma altera&#231;&#227;o do padr&#227;o em DIII para uma morfologia do tipo qR ou R&#46; Tal achado sugere que nesse grupo de doentes o padr&#227;o rS em DIII pode ser um marcador de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o ventricular &#171;mascarada&#187;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso apresentado foi feito mapeamento da VA&#8208;M atrav&#233;s da dete&#231;&#227;o de potencial M&#44; seguido de abla&#231;&#227;o por radiofrequ&#234;ncia com crit&#233;rios imediatos de sucesso &#40;aboli&#231;&#227;o de potencial M e incapacidade de indu&#231;&#227;o de TRAV&#41;&#46; Verificou&#8208;se ainda altera&#231;&#227;o do padr&#227;o em DIII de rS pr&#233;&#8208;abla&#231;&#227;o para qR ap&#243;s apla&#231;&#227;o&#46; Aos 12 meses de seguimento n&#227;o se verificou recorr&#234;ncia da taquidisritmia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclus&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As VA&#8208;M exibem propriedades NAV&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">like</span> e est&#227;o associadas a dois tipos de taquicardias&#58; TSV em que a VA&#8208;M faz parte do circuito da taquicardia e TSV em que a VA&#8208;M n&#227;o faz parte do circuito&#44; mas contribui para a ativa&#231;&#227;o ventricular&#46; Em geral as VA&#8208;M est&#227;o localizadas no anel tric&#250;spide lateral&#46; O mapeamento da VA&#8208;M pode ser conseguido com m&#250;ltiplas t&#233;cnicas&#44; o mapeamento e a abla&#231;&#227;o do local com potencial M no anel tric&#250;spide s&#227;o as que apresentam maior taxa de sucesso&#46; A ocorr&#234;ncia de TAM &#233; considerada preditora de sucesso&#46; O ECG p&#243;s&#8208;abla&#231;&#227;o &#233; importante na confirma&#231;&#227;o do sucesso do procedimento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflitos de interesse</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Caso Clínico
Taquicardia mediada por via Mahaim
Mahaim fiber‐mediated tachycardia
Gustavo Lima da Silva
Autor para correspondência
gustavolssilva@gmail.com

Autor para correspondência.
, Nuno Cortez‐Dias, Ana Bernardes, João Sousa
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Académico Médico de Lisboa, CCUL, Lisboa, Portugal
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descrita a associa&#231;&#227;o com a anomalia de Ebstein&#46; O tratamento de elei&#231;&#227;o &#233; a abla&#231;&#227;o por radiofrequ&#234;ncia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresenta&#8208;se o caso de um homem de 42 anos&#44; saud&#225;vel&#44; que recorreu ao servi&#231;o de urg&#234;ncia por um quadro de palpita&#231;&#245;es de in&#237;cio s&#250;bito&#44; r&#225;pidas e regulares&#44; com uma hora de evolu&#231;&#227;o&#46; Encontrava&#8208;se v&#237;gil&#44; orientado&#44; eupneico&#44; com uma press&#227;o arterial sist&#234;mica de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e uma frequ&#234;ncia card&#237;aca de 190 bpm&#46; N&#227;o apresentava sinais congestivos ou de baixo d&#233;bito card&#237;aco&#46; O eletrocardiograma de 12 deriva&#231;&#245;es &#40;ECG&#41; mostrou taquicardia regular&#44; 190 bpm&#44; com QRS alargados &#40;131ms&#41;&#44; morfologia de bloqueio de ramo esquerdo &#40;BRE&#41;&#44; eixo &#8208;30&#176;&#44; com R monof&#225;sico em DI&#44; rS em V1 e transi&#231;&#227;o RS em V5 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1</a>&#41;&#46; Foi institu&#237;da perfus&#227;o de amiodarona com progress&#227;o para taquicardia irregular&#44; 230 bpm &#40;ocasionais intervalos RR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200ms&#41;&#44; QRS alargados de diferentes morfologias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 2</a>&#41; e com manuten&#231;&#227;o de estabilidade hemodin&#226;mica&#46; Ap&#243;s dois minutos&#44; verificou&#8208;se convers&#227;o espont&#226;nea a ritmo sinusal&#44; 70bpm&#44; PR de dura&#231;&#227;o normal e padr&#227;o rS em DIII &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 3</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi internado no Servi&#231;o de Cardiologia com o diagn&#243;stico de taquicardia de complexos alargados com morfologia de BRE de etiologia a esclarecer&#46; A avalia&#231;&#227;o laboratorial foi normal&#46; O ecocardiograma transtor&#225;cico feito n&#227;o mostrou cardiopatia estrutural&#46; O estudo eletrofisiol&#243;gico &#40;EEF&#41; revelou&#58; 1&#41; Condu&#231;&#227;o auriculoventricular retr&#243;grada por via nodal&#44; sem evid&#234;ncia de condu&#231;&#227;o retr&#243;grada atrav&#233;s de via acess&#243;ria &#40;intervalo VA com prolongamento progressivo durante <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> incremental ventricular&#41; &#40;figura suplementar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#59; 2&#41; Sob <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> auricular incremental&#44; verificou&#8208;se aumento do intervalo AV &#40;aumento de intervalo AH&#44; redu&#231;&#227;o de HV&#41; e alargamento progressivo do QRS &#40;evid&#234;ncia de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o ventricular por VA com propriedades anter&#243;gradas decrementais&#41; &#40;figura suplementar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B e figura suplementar 2&#41;&#59; 3&#41; Indu&#231;&#227;o de taquicardia de reentrada auriculoventricular &#40;TRAV&#41; antidr&#244;mica com morfologia de BRE&#44; semelhante a taquicardia documentada &#40;figura suplementar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A e 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#59; 4&#41; Progress&#227;o para fibrilha&#231;&#227;o auricular pr&#233;&#8208;excitada&#44; mimetizou a arritmia cl&#237;nica &#40;figura suplementar 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A e 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Tais achados permitiram o diagn&#243;stico de TRAV antidr&#244;mica e fibrilha&#231;&#227;o auricular pr&#233;&#8208;excitada mediadas por VA&#8208;M&#46; Foi efetuada mapeamento com dete&#231;&#227;o de potencial M <span class="elsevierStyleItalic">&#40;</span>His<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;like&#41;</span> no n&#237;vel do anel tric&#250;spide lateral e feita abla&#231;&#227;o com radiofrequ&#234;ncia com crit&#233;rios de sucesso imediato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 4</a>&#41; &#8211; aboli&#231;&#227;o de potencial M e incapacidade de indu&#231;&#227;o de TRAV&#46; No ECG ap&#243;s abla&#231;&#227;o&#44; verificou&#8208;se modifica&#231;&#227;o do padr&#227;o em DIII para qR&#44; sugeriu a presen&#231;a de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o &#171;mascarada&#187; nos exames pr&#233;vios em ritmo sinusal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 3</a>B&#41;&#46; Aos 12 meses de seguimento n&#227;o se verificou recorr&#234;ncia da taquidisritmia e o ECG manteve&#8208;se sem pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discuss&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial de taquicardias regulares de complexos alargados com padr&#227;o de BRE &#8208; QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 130 ms&#44; QS ou rS em V1&#44; R monof&#225;sico &#40;sem Q&#41; em V6 e <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> em &#8805; 2 deriva&#231;&#245;es entre V1&#44; V2&#44; V5&#44; V6&#44; D1 ou aVL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e desvio esquerdo do eixo eletrico &#233; limitado a tr&#234;s entidades&#58; 1&#41; TSV com condu&#231;&#227;o aberrante do tipo BREt &#40;fixo ou funcional&#41;&#59; 2&#41; TSV mediadas por VA&#8208;M&#59; 3&#41; Taquicardia ventricular intramioc&#225;rdica &#40;i&#46;e&#46; regi&#227;o adjacente ao anel tric&#250;spide lateral&#41;&#44; ou de reentrada ramo a ramo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As VA&#8208;M associam&#8208;se a dois tipos diferentes de TSV&#58; 1&#41; TSV em que a VA&#8208;M faz parte do circuito da taquicardia&#59; 2&#41; TSV em que a VA&#8208;M n&#227;o faz parte do circuito da taquicardia&#44; mas contribui para a ativa&#231;&#227;o ventricular&#46; No primeiro grupo de TSV encontramos a TRAV antidr&#244;mica na qual a condu&#231;&#227;o anter&#243;grada &#233; feita atrav&#233;s da VA&#8208;M e a condu&#231;&#227;o retr&#243;grada atrav&#233;s do NAV ou alternativamente atrav&#233;s de uma outra VA &#40;presente em at&#233; 40&#37; dos casos de VA&#8208;M&#41;&#46; Uma vez que na maioria dos casos as VA&#8208;M se insere na por&#231;&#227;o distal do ramo direito do feixe de His&#44; a ativa&#231;&#227;o ventricular resultante da condu&#231;&#227;o anter&#243;grada pela VA&#8208;M produz um padr&#227;o de BRE no ECG&#46; De referir que as VA&#8208;M s&#227;o caracterizadas por aus&#234;ncia de condu&#231;&#227;o retr&#243;grada&#44; pelo que n&#227;o &#233; poss&#237;vel a exist&#234;ncia de TRAV ortodr&#244;mica &#40;condu&#231;&#227;o anter&#243;grada atrav&#233;s do NAV e condu&#231;&#227;o retr&#243;grada atrav&#233;s da VA&#8208;M&#41;&#46; No segundo grupo de TSV encontramos a taquicardia auricular&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular&#44; fibrilha&#231;&#227;o auricular e taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular &#40;TRNAV&#41; na qual a VA&#8208;M n&#227;o faz parte do circuito da taquicardia mas pode constituir um canal para a ativa&#231;&#227;o ventricular&#46; De referir que nesse segundo grupo de TSV&#44; a condu&#231;&#227;o AV pode ser feita atrav&#233;s da VA&#8208;M ou atrav&#233;s do NAV&#44; o que confere diferentes morfologias &#224; taquidisritmia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na presen&#231;a de taquicardia regular de complexos alargados com padr&#227;o de BRE&#44; o diagn&#243;stico diferencial n&#227;o invasivo deve ser equacionado com base num ECG pr&#233;vio&#44; ECG durante a taquicardia e ecocardiograma transtor&#225;cico&#46; No que diz respeito aos achados no ECG pr&#233;vio &#233; de salientar&#58; 1&#41; presen&#231;a ou aus&#234;ncia de BREt no ritmo de base do doente&#46; A presen&#231;a de BREt com caracter&#237;sticas semelhantes &#224;s da taquidisritmia &#233; sugestiva de TSV com condu&#231;&#227;o aberrante do tipo BREt fixa&#46; Contudo&#44; o padr&#227;o de BREt durante a taquidisritmia pode resultar de atraso de condu&#231;&#227;o taquidependente &#40;funcional&#41; no ramo esquerdo do feixe de His&#44; pelo que a aus&#234;ncia de BREt no ECG pr&#233;vio n&#227;o exclui TSV com condu&#231;&#227;o aberrante do tipo BREt funcional&#59; 2&#41; presen&#231;a ou aus&#234;ncia de sinais de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o ventricular &#40;PR curto e onda delta&#41;&#46; Por&#233;m&#44; tais sinais s&#227;o raros no contexto de VA&#8208;M&#46; O ECG durante a taquicardia pode exibir caracter&#237;sticas sugestivas de TRAV antidr&#244;mica associada a VA&#8208;M&#46; Bardy GH <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sugerem que numa taquicardias regular de complexos alargados com padr&#227;o de BREt a presen&#231;a de dois dos seguintes crit&#233;rios &#233; sugestiva de TRAV antidr&#244;mica associada a VA&#8208;M&#58; frequ&#234;ncia card&#237;aca entre 130 e 270 bpm&#44; eixo do QRS entre 0 e &#8208;75&#176;&#44; dura&#231;&#227;o do QRS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150ms&#44; R em D1&#44; rS em V1 e transi&#231;&#227;o precordial em V4&#44; V5 ou V6&#46; Por outro lado&#44; o ecocardiograma transtor&#225;cico &#233; &#250;til no caso de cardiopatia estrutural significativa&#44; uma vez que a sua presen&#231;a torna a hip&#243;tese diagn&#243;stica de taquicardia ventricular intramioc&#225;rdica ou de reentrada ramo a ramo mais prov&#225;vel&#46; No doente apresentado n&#227;o se encontrava dispon&#237;vel ECG pr&#233;vio&#59; a taquicardia de complexos alargados com padr&#227;o de BRE apresentava todas as caracter&#237;sticas sugestivas de TRAV antidr&#244;mica mediada por VA&#8208;M e o ecocardiograma n&#227;o apresentava cardiopatia estrutural&#46; De salientar que na presen&#231;a de duvida diagn&#243;stica qualquer taquicardia de complexos alargados deve ser abordada no servi&#231;o de urg&#234;ncia e presumido o diagn&#243;stico de taquicardia ventricular&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico definitivo da causa de taquicardias regular de complexos alargados com padr&#227;o de BREt e desvio esquerdo do eixo el&#233;trico &#233; feito atrav&#233;s de EEF&#46; Em particular&#44; no caso das VA&#8208;M&#44; o diagn&#243;stico &#233; feito com base na presen&#231;a de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o ventricular mediada por via acess&#243;ria com condu&#231;&#227;o anter&#243;grada com propriedades decrementais e incapacidade de condu&#231;&#227;o retr&#243;grada&#46; A indu&#231;&#227;o da taquidisritmia cl&#237;nica confirma o diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatomicamente a maioria das VA&#8208;M localiza&#8208;se no n&#237;vel do anel tric&#250;spide lateral&#46; Contudo&#44; a sua localiza&#231;&#227;o no n&#237;vel do anel tric&#250;spide pode ser vari&#225;vel&#44; em particular em doentes com anomalia de Ebstein&#46; O mapeamento das inser&#231;&#245;es auricular e fasciculoventricular da VA&#8208;M &#233; controverso e problem&#225;tico&#46; Por um lado&#44; dado que as VA&#8208;M n&#227;o conduzem retrogradamente&#44; n&#227;o &#233; poss&#237;vel o mapeamento da inser&#231;&#227;o auricular atrav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular&#46; Por outro lado&#44; a inser&#231;&#227;o ventricular geralmente tem um trajeto longo e arboriza ao longo do mioc&#225;rdio e ramo direito do feixe de His&#44; o que torna a abla&#231;&#227;o demorada&#44; &#233; praticamente imposs&#237;vel fazer uma abla&#231;&#227;o completa&#46; Al&#233;m disso&#44; alguns doentes com VA&#8208;M submetidos a abla&#231;&#227;o da inser&#231;&#227;o fasciculoventricular desenvolveram uma resposta pr&#243;&#8208;arr&#237;tmica &#224; abla&#231;&#227;o por atraso da condu&#231;&#227;o do ramo direito do feixe de His e consequente facilita&#231;&#227;o de TRAV antidr&#244;mica&#44; pode essa tornar&#8208;se incessante&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente a t&#233;cnica mais eficaz de mapeamento e abla&#231;&#227;o consiste na dete&#231;&#227;o&#44; em ritmo sinusal&#44; do potencial Mahaim &#40;M&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tal potencial localiza&#8208;se entre os eletrogramas auricular e ventricular e pode apresentar uma morfologia His&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">like</span> ou ser estreito e de baixa amplitude &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 4</a>&#41;&#46; O potencial M &#233; registado no local da inser&#231;&#227;o auricular da VA&#8208;M e&#44; consequentemente&#44; &#233; considerado um bom preditor de local de abla&#231;&#227;o adequado&#46; A taxa de sucesso da abla&#231;&#227;o guiada por potencial M encontra&#8208;se entre os 90 e 100&#37;&#46; Dada a localiza&#231;&#227;o endoc&#225;rdica desse tipo de via&#44; &#233; frequente a perda de condu&#231;&#227;o induzida por trauma associado a manipula&#231;&#227;o do cateter&#46; Tal perda de condu&#231;&#227;o pode durar minutos a horas e pode comprometer o mapeamento e a subsequente abla&#231;&#227;o da VA&#8208;M&#46; Assim&#44; &#233; prefer&#237;vel a abla&#231;&#227;o durante <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> auricular e o uso de bainhas longas de modo a estabilizar o cateter de abla&#231;&#227;o ou alternativamente de sistemas de mapeamento eletroanat&#244;mico que permitam retomar a localiza&#231;&#227;o pr&#233;via do cateter&#46; A taquicardia autom&#225;tica Mahaim &#40;TAM&#41; geralmente ocorre durante a aplica&#231;&#227;o de radiofrequ&#234;ncia e resulta do aumento do automatismo induzido pelo calor em tecido NAV&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">like</span> &#40;de um modo semelhante ao ritmo juncional que se observa durante a abla&#231;&#227;o de via lenta em contexto de TRNAV&#41;&#46; Outras t&#233;cnicas menos eficazes no mapeamento da VA&#8208;M consistem na dete&#231;&#227;o do local com menor intervalo entre <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no lado auricular do anel tric&#250;spide e QRS pr&#233;&#8208;excitado mais precoce&#59; e na introdu&#231;&#227;o de extraest&#237;mulo auricular durante TRAV antidr&#244;mica de modo a detetar o local onde o extraest&#237;mulo mais tardio induz <span class="elsevierStyleItalic">reset</span> da taquicardia&#46; Por fim&#44; na aus&#234;ncia de sucesso dos m&#233;todos anteriores&#44; &#233; poss&#237;vel mapeamento eletroanat&#244;mico de ativa&#231;&#227;o&#46; A ativa&#231;&#227;o mais precoce em n&#237;vel anular e ventricular pode ser determinada e feita abla&#231;&#227;o do local&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ECG ap&#243;s abla&#231;&#227;o parece ser fundamental na confirma&#231;&#227;o do sucesso do procedimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; O ECG em repouso de doentes com VA&#8208;M &#233; normal devido &#224; ativa&#231;&#227;o ventricular preferencial via NAV em frequ&#234;ncias card&#237;acas normais&#46; Contudo&#44; 60&#37; dos doentes com VA&#8208;M apresentam um padr&#227;o rS em DIII&#44; o qual surge apenas em 6&#37; da popula&#231;&#227;o jovem saud&#225;vel&#46; Ap&#243;s abla&#231;&#227;o da VA&#8208;M verifica&#8208;se uma altera&#231;&#227;o do padr&#227;o em DIII para uma morfologia do tipo qR ou R&#46; Tal achado sugere que nesse grupo de doentes o padr&#227;o rS em DIII pode ser um marcador de pr&#233;&#8208;excita&#231;&#227;o ventricular &#171;mascarada&#187;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso apresentado foi feito mapeamento da VA&#8208;M atrav&#233;s da dete&#231;&#227;o de potencial M&#44; seguido de abla&#231;&#227;o por radiofrequ&#234;ncia com crit&#233;rios imediatos de sucesso &#40;aboli&#231;&#227;o de potencial M e incapacidade de indu&#231;&#227;o de TRAV&#41;&#46; Verificou&#8208;se ainda altera&#231;&#227;o do padr&#227;o em DIII de rS pr&#233;&#8208;abla&#231;&#227;o para qR ap&#243;s apla&#231;&#227;o&#46; Aos 12 meses de seguimento n&#227;o se verificou recorr&#234;ncia da taquidisritmia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclus&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As VA&#8208;M exibem propriedades NAV&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">like</span> e est&#227;o associadas a dois tipos de taquicardias&#58; TSV em que a VA&#8208;M faz parte do circuito da taquicardia e TSV em que a VA&#8208;M n&#227;o faz parte do circuito&#44; mas contribui para a ativa&#231;&#227;o ventricular&#46; Em geral as VA&#8208;M est&#227;o localizadas no anel tric&#250;spide lateral&#46; O mapeamento da VA&#8208;M pode ser conseguido com m&#250;ltiplas t&#233;cnicas&#44; o mapeamento e a abla&#231;&#227;o do local com potencial M no anel tric&#250;spide s&#227;o as que apresentam maior taxa de sucesso&#46; A ocorr&#234;ncia de TAM &#233; considerada preditora de sucesso&#46; O ECG p&#243;s&#8208;abla&#231;&#227;o &#233; importante na confirma&#231;&#227;o do sucesso do procedimento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflitos de interesse</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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2024 Outubro 249 53 302
2024 Setembro 253 38 291
2024 Agosto 243 46 289
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2024 Junho 133 36 169
2024 Maio 132 33 165
2024 Abril 141 40 181
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2024 Fevereiro 117 44 161
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2019 Janeiro 97 14 111
2018 Dezembro 80 22 102
2018 Novembro 96 15 111
2018 Outubro 233 19 252
2018 Setembro 61 20 81
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