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As recentes evolu&#231;&#245;es tecnol&#243;gicas permitem aumentar ainda mais a quantidade de informa&#231;&#227;o e as indica&#231;&#245;es do exame&#46; Nesse sentido&#44; &#233; fundamental garantir operadores e laborat&#243;rios qualificados&#44; capazes de executar e interpretar corretamente o exame&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivo</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contribuir para a melhoria e uniformiza&#231;&#227;o da pr&#225;tica da ecocardiografia em Portugal&#44; enumerando&#8208;se as compet&#234;ncias a adquirir e os procedimentos a adotar por operadores e laborat&#243;rios que se entende dever estar presentes para se assegurar a qualidade e a seguran&#231;a dos exames ecocardiogr&#225;ficos&#46; Ser&#227;o abordados os diferentes componentes considerados fundamentais para a qualidade final do exame&#58; o exame ecocardiogr&#225;fico &#40;execu&#231;&#227;o e relat&#243;rio&#41;&#59; o laborat&#243;rio de ecocardiografia e o operador&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento limita&#8208;se &#224; ecocardiografia transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; de adultos&#46; A ecocardiografia transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#44; pedi&#225;trica &#40;ETT e ETE&#41;&#44; de sobrecarga &#40;de esfor&#231;o e farmacol&#243;gica&#41;&#44; bem como a perioperat&#243;ria de cirurgia card&#237;aca e a periprocedimentos de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea &#40;ETT e ETE&#41;&#44; s&#227;o genericamente exclu&#237;das dessas normas&#46; Dada a sua especificidade e complexidade&#44; merecer&#227;o documentos separados&#46; Do mesmo modo&#44; embora alguns dos pontos abordados possam ser mais aplic&#225;veis &#224; pr&#225;tica em meio hospitalar&#44; os princ&#237;pios gerais definidores de qualidade enunciados devem ser igualmente aplicados &#224; pr&#225;tica de ecocardiografia de ambulat&#243;rio extra&#8208;hospitalar&#44; n&#227;o obstante a eventual necessidade de pequenas adapta&#231;&#245;es a esta realidade&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A regulamenta&#231;&#227;o legal da execu&#231;&#227;o de atos m&#233;dicos&#44; como a ecocardiografia&#44; n&#227;o &#233; compet&#234;ncia das sociedades cient&#237;ficas&#44; pelo que estas recomenda&#231;&#245;es n&#227;o poder&#227;o sobrepor&#8208;se &#224; legisla&#231;&#227;o em vigor&#46; No entanto&#44; o presente documento foi apresentado e discutido com o col&#233;gio da especialidade de Cardiologia da Ordem dos M&#233;dicos &#40;OM&#41; tendo obtido concord&#226;ncia formal e expl&#237;cita do mesmo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">O exame ecocardiogr&#225;fico</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame ecocardiogr&#225;fico transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; envolve obrigatoriamente uma combina&#231;&#227;o integrada de imagens bidimensionais&#44; Doppler espectral pulsado e cont&#237;nuo&#44; Doppler codificado em cor e&#44; geralmente&#44; modo M e Doppler tecidular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A ecocardiografia tridimensional&#44; ainda em fase de consolida&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; &#233; opcional&#44; mas deve ser utilizada de acordo com a disponibilidade e a experi&#234;ncia locais&#44; quando indicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exame transtor&#225;cico completo inclui a avalia&#231;&#227;o morfol&#243;gica e funcional de todas as c&#226;maras card&#237;acas&#44; v&#225;lvulas e grandes vasos&#44; utilizando diferentes planos de imagem&#46; Isto implica medi&#231;&#245;es sobre as imagens bidimensionais&#44; medi&#231;&#245;es sobre imagens de Modo M e de Doppler espectral e tecidular&#44; a quantifica&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica e diast&#243;lica&#44; o c&#225;lculo dos orif&#237;cios valvulares esten&#243;ticos e regurgitantes e estimativas de press&#245;es de enchimento e da press&#227;o arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a sequ&#234;ncia em que a informa&#231;&#227;o &#233; adquirida possa variar de acordo com as pr&#225;ticas locais e as prefer&#234;ncias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#44; h&#225; um conjunto m&#237;nimo de imagens em movimento e fixas&#44; nos diferentes planos&#44; que s&#227;o requeridas para um ETT completo de modo a ser poss&#237;vel produzir um relat&#243;rio final com qualidade &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> gravados devem conter pelo menos um &#40;mas preferencialmente tr&#234;s&#41; ciclo representativo de um ciclo card&#237;aco normal&#59; nos casos de arritmias com variabilidade RR significativa&#44; deve ser considerada a aquisi&#231;&#227;o de maior n&#250;mero de ciclos ou um tempo de aquisi&#231;&#227;o mais longo&#46; Patologias espec&#237;ficas identificadas no decurso de um exame podem requerer planos e medi&#231;&#245;es adicionais para o diagn&#243;stico correto&#46; &#201; fulcral e da responsabilidade do m&#233;dico interpretante assegurar que toda a informa&#231;&#227;o relevante seja obtida antes da emiss&#227;o do relat&#243;rio final&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As imagens do exame devem ser obrigatoriamente gravadas em formato digital&#44; em sistemas que permitam a revis&#227;o posterior do exame&#46; A grava&#231;&#227;o completa do paciente inclui as imagens e as medi&#231;&#245;es gravadas&#44; bem como o relat&#243;rio interpretado&#46; Reconhece&#8208;se que em algumas circunst&#226;ncias&#44; como situa&#231;&#245;es de emerg&#234;ncia ou limita&#231;&#245;es t&#233;cnicas&#44; possa n&#227;o ser feita a aquisi&#231;&#227;o completa de imagens e dados&#46; Nestes casos&#44; o exame deve ser catalogado como &#171;limitado&#187; ou focalizado e as condicionantes que tal determinaram dever&#227;o estar expl&#237;citas no relat&#243;rio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os avan&#231;os tecnol&#243;gicos t&#234;m fornecido sistemas de imagem mais pequenos e port&#225;teis&#46; Tais sistemas representam um avan&#231;o significativo&#44; fornecendo potencialmente oportunidades para a execu&#231;&#227;o de exames ecocardiogr&#225;ficos de modo mais vasto e de mais f&#225;cil acesso&#44; expandindo assim os benef&#237;cios da tecnologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No entanto&#44; a qualidade dos exames n&#227;o deve ser afetada pelo seu uso&#46; A decis&#227;o de fazer um ecocardiograma fora do Laborat&#243;rio de Eco com um sistema port&#225;til dever&#225; ser guiada pela estabilidade cl&#237;nica do doente&#44; avaliada pelo m&#233;dico assistente e de acordo com o m&#233;dico cardiologista&#46; Para os exames port&#225;teis exige&#8208;se o mesmo grau de qualidade no que respeita aos princ&#237;pios acima indicados&#44; ou seja&#44; n&#227;o devem variar com os diferentes sistemas de imagem&#44; nomeadamente em rela&#231;&#227;o &#224; execu&#231;&#227;o e ao arquivo digital do conjunto m&#237;nimo de clips&#47;imagens&#46; Admite&#8208;se ainda&#44; como exce&#231;&#227;o&#44; a utiliza&#231;&#227;o destes sistemas por m&#233;dicos n&#227;o cardiologistas em contexto de emerg&#234;ncia&#44; para exclus&#227;o de quadros de choque&#44; como extens&#227;o do exame f&#237;sico&#44; sem produ&#231;&#227;o de relat&#243;rio estruturado&#46; Mant&#233;m&#8208;se&#44; contudo&#44; a obrigatoriedade do arquivo digital das imagens e o registo da informa&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica no processo cl&#237;nico do paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O relat&#243;rio do ecocardiograma deve ter uma estrutura clara e linguagem facilmente percet&#237;vel por n&#227;o cardiologistas e responder de forma objetiva &#224; quest&#227;o que motivou sua realiza&#231;&#227;o&#46; A estrutura do relat&#243;rio pode variar de acordo com prefer&#234;ncias locais&#44; organizando&#8208;se os achados com base em estruturas anat&#243;micas ou em modos de imagem&#46; No entanto&#44; o relat&#243;rio deve obrigatoriamente incluir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">um cabe&#231;alho&#44; contendo sempre a identifica&#231;&#227;o e os dados demogr&#225;ficos do doente&#44; a data e o motivo do exame&#44; a identifica&#231;&#227;o nominal do executor e do relator do exame&#46; Recomendando&#8208;se igualmente o registo de outros dados&#44; como peso&#44; altura e superf&#237;cie corporal&#44; ritmo e frequ&#234;ncia card&#237;aca&#44; bem como a identifica&#231;&#227;o do equipamento utilizado&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uma sec&#231;&#227;o de medi&#231;&#245;es com o registo de todas as dimens&#245;es e valores obtidos pelas diferentes modalidades&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uma sec&#231;&#227;o descritiva dos achados morfol&#243;gicos e funcionais das diferentes estruturas anat&#243;micas avaliadas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uma conclus&#227;o&#44; que deve ser clara&#44; percet&#237;vel para qualquer m&#233;dico&#44; respondendo objetivamente &#224;s quest&#245;es que motivaram o exame&#44; real&#231;ando os principais achados&#46; Qualquer limita&#231;&#227;o ou condi&#231;&#227;o pass&#237;vel de influenciar as conclus&#245;es deve ficar claramente registada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O relat&#243;rio deve ser escrito em suporte inform&#225;tico e&#47;ou papel e ser assinado apenas pelo m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia respons&#225;vel pelo relat&#243;rio&#44; preferencialmente com assinatura digital protegida por palavra&#8208;chave&#46; Os relat&#243;rios dos exames eletivos devem estar dispon&#237;veis preferencialmente no pr&#243;prio dia do exame&#44; ou dentro de cinco dias &#250;teis&#46; Nos exames com car&#225;cter urgente&#47;emergente&#44; um relat&#243;rio provis&#243;rio deve ser feito imediatamente&#46; Sempre que os achados do ecocardiograma impliquem atitudes terap&#234;uticas urgentes&#44; o m&#233;dico respons&#225;vel pelo doente deve ser informado pessoalmente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com documento do Col&#233;gio da Especialidade de Cardiologia da Ordem dos M&#233;dicos relativo ao treino em ecocardiografia e normas para ecocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ETT dever&#225;&#44; preferencialmente&#44; ter a sua execu&#231;&#227;o e elabora&#231;&#227;o do respetivo relat&#243;rio a cargo de m&#233;dico cardiologista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como op&#231;&#227;o&#44; poder&#225; ser contemplada a execu&#231;&#227;o do ETT por t&#233;cnico cardiopneumologista &#40;CPL&#41;&#44; que poder&#225; produzir relat&#243;rio preliminar&#44; mas com supervis&#227;o e valida&#231;&#227;o pelo m&#233;dico cardiologista&#44; que ser&#225; sempre o respons&#225;vel pelo relat&#243;rio final&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar estas fun&#231;&#245;es&#44; aos m&#233;dicos cardiologistas envolvidos exige&#8208;se compet&#234;ncia espec&#237;fica em ecocardiografia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vide infra</span>&#41;&#44; devendo estar fisicamente dispon&#237;veis de modo a que durante a execu&#231;&#227;o do exame possam dar aconselhamento e&#44; se necess&#225;rio&#44; proceder &#224; reaquisi&#231;&#227;o de imagens e finalmente &#224; produ&#231;&#227;o do relat&#243;rio final&#46; Independentemente do executor do ETT &#40;m&#233;dico cardiologista ou t&#233;cnico cardiopneumologista&#41;&#44; mant&#233;m&#8208;se obrigat&#243;ria a produ&#231;&#227;o de relat&#243;rio final em suporte inform&#225;tico e&#47;ou papel&#44; exclusivamente assinado pelo m&#233;dico cardiologista relator&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">O Laborat&#243;rio de Ecocardiografia</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora se reconhe&#231;a que a organiza&#231;&#227;o interna dos servi&#231;os possa variar de acordo com os locais&#44; o laborat&#243;rio de ecocardiografia dever&#225; idealmente estar integrado num Laborat&#243;rio de Imagem Card&#237;aca&#44; no qual se insere a ecocardiografia&#44; bem como as restantes modalidades de imagem n&#227;o invasiva &#40;nomeadamente a resson&#226;ncia magn&#233;tica e a tomografia computorizada card&#237;acas&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma a poderem ser gerados exames ecocardiogr&#225;ficos completos e fi&#225;veis&#44; os executores com treino espec&#237;fico necessitam de local de trabalho adequadamente estruturado e equipado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As salas de exame devem ter espa&#231;o suficiente e adequado para assegurar conforto&#44; privacidade e seguran&#231;a a doentes e operadores &#40;tipicamente cerca de 20 m2&#41; e ter condi&#231;&#245;es de climatiza&#231;&#227;o&#44; ventila&#231;&#227;o e ilumina&#231;&#227;o apropriadas&#46; Embora fora do &#226;mbito do presente documento&#44; real&#231;a&#8208;se que os laborat&#243;rios que fa&#231;am ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; com seda&#231;&#227;o ou ecocardiograma de sobrecarga farmacol&#243;gica devem ter no local de execu&#231;&#227;o meios de monitora&#231;&#227;o e de eventual suporte avan&#231;ado&#44; bem como espa&#231;o para recobro&#44; sob vigil&#226;ncia de profissionais de sa&#250;de apropriadamente treinados e qualificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que se garanta a aquisi&#231;&#227;o de imagens com qualidade e quantifica&#231;&#227;o hemodin&#226;mica Doppler completa&#44; todos os ecocardi&#243;grafos em utiliza&#231;&#227;o devem ter capacidade para imagem bidimensional com imagem harm&#243;nica&#44; Doppler espectral pulsado e cont&#237;nuo&#44; Doppler codificado em cor&#44; Doppler tecidular e para arquivo digital de imagem em formato DICOM com possibilidade de exporta&#231;&#227;o para rede local&#46; Todos os equipamentos e sondas devem ter manuten&#231;&#227;o regular &#40;pelo menos duas vezes&#47;ano&#41;&#44; habitualmente realizada por representantes das marcas de acordo com contratos espec&#237;ficos de manuten&#231;&#227;o ou&#44; em op&#231;&#227;o&#44; por pessoal especializado local&#46; A manuten&#231;&#227;o deve englobar procedimentos espec&#237;ficos que garantam a seguran&#231;a dos equipamentos&#44; como a limpeza dos sistemas de filtro e a verifica&#231;&#227;o de eventual fuga de corrente el&#233;trica e&#47;ou interfer&#234;ncia com outros equipamentos&#46; Idealmente&#44; todo ec&#243;grafo em utiliza&#231;&#227;o dever&#225; ter sofrido a &#250;ltima atualiza&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">software&#47;hardware</span> h&#225; menos de sete anos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame ecocardiogr&#225;fico pode ser fisicamente exigente e resultar em les&#245;es m&#250;sculo&#8208;esquel&#233;ticas do operador&#46; &#201; assim importante que os laborat&#243;rios de imagem card&#237;aca se encontrem bem estruturados de forma a minimizar os riscos do pessoal&#46; Desse modo&#44; recomenda&#8208;se que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a sala de execu&#231;&#227;o de exames deve ser separada e limitada apenas a esse utiliza&#231;&#227;o&#59; as &#225;rea de espera&#44; vesti&#225;rio e recobro devem ser fisicamente separadas do local de execu&#231;&#227;o&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">deve existir uma sala pr&#243;pria para revis&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;line</span> do exame e produ&#231;&#227;o do relat&#243;rio&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">na &#225;rea de execu&#231;&#227;o dos exames&#44; a luz&#44; a ventila&#231;&#227;o e as cadeiras de utiliza&#231;&#227;o dos operadores durante a execu&#231;&#227;o dos exames devem ser apropriadas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a marquesa de execu&#231;&#227;o dos exames deve ter um sistema de regula&#231;&#227;o da altura&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prolongado contacto f&#237;sico operador&#8208;paciente levanta a quest&#227;o do risco de propaga&#231;&#227;o de infe&#231;&#227;o&#46; Nesse sentido&#44; os laborat&#243;rios de ecocardiografia devem manter liga&#231;&#245;es adequadas ao departamento hospitalar de controle de infe&#231;&#227;o e seguir as recomenda&#231;&#245;es padr&#227;o&#46; Toda a equipa do laborat&#243;rio dever&#225; ter conhecimento atualizado dessas recomenda&#231;&#245;es&#46; Como regra geral&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">as sondas de ETT devem ser desinfetadas entre exames&#44; com toalhete&#47;l&#237;quido desinfetante apropriado&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">os operadores devem lavar adequadamente as m&#227;os entre exames&#44; sendo obrigat&#243;ria a exist&#234;ncia de lavat&#243;rio nas salas de exame&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">os ecocardi&#243;grafos devem ser limpos diariamente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">as sondas de ETE requerem procedimentos de desinfe&#231;&#227;o particulares&#44; exigindo local e equipamento espec&#237;ficos de desinfe&#231;&#227;o&#44; com sistema de extra&#231;&#227;o de ar apropriado&#44; de modo a evitar contamina&#231;&#227;o do ambiente e operador de limpeza pelos desinfetantes vol&#225;teis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os laborat&#243;rios de ecocardiografia devem ter um sistema de agendamento organizado&#46; Nesse agendamento&#44; o tempo destinado a um ecocardiograma transtor&#225;cico padr&#227;o dever&#225; ser&#44; no m&#237;nimo&#44; de 30 minutos&#46; Sempre que seja previs&#237;vel a necessidade de quantifica&#231;&#227;o complexa e&#47;ou a utiliza&#231;&#227;o de t&#233;cnicas avan&#231;adas de ecocardiografia&#44; o tempo destinado para o exame dever&#225; ser de 60 minutos&#46; O m&#233;dico cardiologista diretor&#47;respons&#225;vel do laborat&#243;rio deve organizar um sistema de revis&#227;o das requisi&#231;&#245;es de modo a estabelecer graus de prioridade para a execu&#231;&#227;o do exame&#46; Dever&#225; igualmente promover medidas de controlo de qualidade atrav&#233;s de auditorias peri&#243;dicas&#44; com avalia&#231;&#227;o da adequa&#231;&#227;o do motivo dos exames realizados&#44; dos tempos de espera e de execu&#231;&#227;o&#44; do conjunto de imagens&#47;medi&#231;&#245;es adquiridas e dos relat&#243;rios&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reuni&#245;es com car&#225;cter peri&#243;dico &#40;preferencialmente semanal&#41; com revis&#227;o de casos cl&#237;nicos &#8211; e idealmente em conjunto com as outras modalidades de imagem &#8211; s&#227;o aconselh&#225;veis e devem igualmente ser promovidas pelo respons&#225;vel cl&#237;nico&#46; &#201; ainda um crit&#233;rio de qualidade a produ&#231;&#227;o cient&#237;fica&#46; Os elementos do laborat&#243;rio devem ter acesso &#224; bibliografia necess&#225;ria para a sua atividade cl&#237;nica e de investiga&#231;&#227;o&#44; seja atrav&#233;s de uma biblioteca local &#40;com livros de texto de refer&#234;ncia&#41; seja atrav&#233;s de acesso eletr&#243;nico &#224;s principais revistas na &#225;rea da ecocardiografia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">O operador</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos anos&#44; v&#225;rios documentos com recomenda&#231;&#245;es sobre treino e compet&#234;ncia em ecocardiografia&#44; emanados por diferentes sociedades cient&#237;ficas&#44; foram publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Em linha com estes documentos&#44; considera&#8208;se que a ecocardiografia &#233; uma t&#233;cnica de imagem altamente dependente do operador&#44; exigindo deste forma&#231;&#227;o espec&#237;fica de forma a ter compet&#234;ncia na t&#233;cnica&#46; Assim&#44; a forma&#231;&#227;o b&#225;sica do operador ter&#225; de incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">treino geral na &#225;rea cardiovascular&#44; incluindo treino em ausculta&#231;&#227;o card&#237;aca&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">conhecimento detalhado da anatomia&#44; fisiologia e hemodin&#226;mica cardiovasculares em condi&#231;&#245;es normais e nas diferentes patologias&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">dom&#237;nio dos princ&#237;pios f&#237;sicos e dos efeitos biol&#243;gicos dos ultrassons&#44; de forma a saber como utilizar os equipamentos de ecocardiografia e reconhecer as indica&#231;&#245;es e limita&#231;&#245;es da t&#233;cnica&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">capacidade de obter informa&#231;&#227;o cl&#237;nica do m&#233;dico referenciador&#44; do processo cl&#237;nico ou do doente&#44; de modo a aplicar a metodologia mais apropriada para obter informa&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica coerente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">reconhecimento da patologia e capacidade de formula&#231;&#227;o de diagn&#243;sticos diferenciais preliminares&#44; de forma a ser capaz de explorar os planos e proceder &#224;s quantifica&#231;&#245;es necess&#225;rias&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">capacidade de correlacionar os achados ecocardiogr&#225;ficos com os de outros meios complementares de diagn&#243;stico e de integra&#231;&#227;o global dos resultados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">conhecimento das potenciais complica&#231;&#245;es das diferentes t&#233;cnicas ecocardiogr&#225;ficas&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">N&#237;veis de compet&#234;ncia para cardiologistas</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem algumas diferen&#231;as nos esquemas e requisitos para atribui&#231;&#227;o de n&#237;veis de compet&#234;ncia entre as sociedades cient&#237;ficas internacionais&#44; de acordo com especificidades locais e com a regulamenta&#231;&#227;o legal da forma&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;graduada nos diferentes pa&#237;ses&#46; A Associa&#231;&#227;o Europeia de Ecocardiografia&#47;Associa&#231;&#227;o Europeia de Imagiologia Cardiovascular prop&#245;e a exist&#234;ncia de dois n&#237;veis de compet&#234;ncia em ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que se aceitam como genericamente v&#225;lidos no nosso pa&#237;s&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#237;vel b&#225;sico</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ser cumprido durante a forma&#231;&#227;o de todos os cardiologistas em geral&#46; No fim deste n&#237;vel&#44; o operador dever&#225; ser capaz de executar&#44; de forma independente&#44; um ecocardiograma&#8208;padr&#227;o&#44; com vista a responder &#224;s quest&#245;es cl&#237;nicas mais comuns e a algumas situa&#231;&#245;es de urg&#234;ncia&#47;emerg&#234;ncia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A obten&#231;&#227;o deste n&#237;vel implica um treino de seis meses num laborat&#243;rio de ecocardiografia hospitalar de alto volume&#44; com pelo menos 350 exames completos de forma aut&#243;noma e com contacto com as principais entidades patol&#243;gicas &#40;designado como <span class="elsevierStyleItalic">case&#8208;mix</span> adequado&#41;&#58; valvulopatias&#44; cardiopatia isqu&#233;mica&#44; miocardiopatias&#47;insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; endocardite infeciosa&#44; massas intracard&#237;acas&#44; cardiopatias cong&#233;nitas mais comuns&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; hipertens&#227;o pulmonar&#44; doen&#231;as da aorta e doen&#231;as do peric&#225;rdio&#46; Os exames normais n&#227;o dever&#227;o exceder mais do que um ter&#231;o do n&#250;mero total&#46; Deve ser considerado o prolongamento do tempo necess&#225;rio para cumprimento deste n&#237;vel quando o per&#237;odo de treino tenha que ser interrompido ou seja realizado concomitantemente com outras atividades&#44; ou quando o n&#250;mero de exames seja inferior ao previsto nestas recomenda&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao ETE e ao ecocardiograma de sobrecarga&#44; &#233; recomendado o seu acompanhamento e sua execu&#231;&#227;o sob supervis&#227;o de m&#233;dico cardiologista com n&#237;vel avan&#231;ado de compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; Assim&#44; no fim do n&#237;vel b&#225;sico de compet&#234;ncia dever&#225; o m&#233;dico cardiologista ser capaz de reconhecer as indica&#231;&#245;es&#44; contraindica&#231;&#245;es&#44; capacidades diagn&#243;sticas&#44; limita&#231;&#245;es e potenciais complica&#231;&#245;es destes m&#233;todos ecocardiogr&#225;ficos&#46; Contudo&#44; este n&#237;vel de treino n&#227;o confere compet&#234;ncia para a execu&#231;&#227;o aut&#243;noma dos mesmos &#40;ETE e ecocardiograma de sobrecarga&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es para a obten&#231;&#227;o deste n&#237;vel est&#227;o em linha com a Portaria que regula o Internato M&#233;dico na &#225;rea profissional de especializa&#231;&#227;o de cardiologia &#40;Portaria n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 46&#47;2011&#41; e com documento recente do Col&#233;gio de Especialidade de Cardiologia da OM sobre &#171;Treino em ecocardiografia e normas para realiza&#231;&#227;o de ecocardiograma&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pelo que se considera que qualquer cardiologista no fim do internato da especialidade dever&#225; ter obtido este n&#237;vel b&#225;sico&#46; Ressalva&#8208;se&#44; no entanto&#44; que a obten&#231;&#227;o deste n&#237;vel de compet&#234;ncia n&#227;o equivale &#224; sua manuten&#231;&#227;o e que esta implica treino continuado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vide infra</span>&#41;&#46; De igual modo&#44; sendo de estimular a obten&#231;&#227;o de acredita&#231;&#227;o individual em ecocardiografia por outra sociedade cient&#237;fica id&#243;nea reconhecida pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia e pela Ordem dos M&#233;dicos&#44; esta deve ser reconhecida como &#171;certifica&#231;&#227;o da obten&#231;&#227;o de conhecimento&#187;&#44; n&#227;o podendo substituir&#44; mas apenas complementar&#44; a forma&#231;&#227;o continuada em laborat&#243;rio de ecocardiografia id&#243;neo&#46; Esta &#250;ltima ser&#225; sempre o componente determinante e obrigat&#243;rio da obten&#231;&#227;o nacional de &#171;compet&#234;ncia&#187; em ecocardiografia&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#237;vel avan&#231;ado</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#237;vel avan&#231;ado destina&#8208;se aos cardiologistas cuja principal &#225;rea de interesse e de subespecializa&#231;&#227;o &#233; a ecocardiografia&#46; Os operadores com este n&#237;vel s&#227;o competentes para a execu&#231;&#227;o independente de ecocardiogramas transtor&#225;cicos complexos e&#47;ou com necessidade de recurso a t&#233;cnicas avan&#231;adas&#44; como a quantifica&#231;&#227;o hemodin&#226;mica completa de valvulopatias complexas&#44; ecocardiografia tridimensional&#44; ecocardiografia com contraste&#44; imagem de deforma&#231;&#227;o mioc&#225;rdica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>&#41; ou a selec&#227;o de candidatos a tratamento percut&#226;neo de cardiopatia estrutural valvular e n&#227;o valvular&#46; A aquisi&#231;&#227;o de compet&#234;ncia para a realiza&#231;&#227;o aut&#243;noma de ecocardiografia transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; e de sobrecarga&#44; ecocardiografia intraoperat&#243;ria de cirurgia card&#237;aca e ecocardiografia para monitora&#231;&#227;o de procedimentos percut&#226;neos deve estar igualmente restrita a operadores com este n&#237;vel de compet&#234;ncia&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A obten&#231;&#227;o deste n&#237;vel implica um treino adicional de seis meses e a realiza&#231;&#227;o de&#44; pelo menos&#44; 750 ETT completos &#40;para al&#233;m dos efetuados para obten&#231;&#227;o do n&#237;vel b&#225;sico&#41; num laborat&#243;rio de ecocardiografia hospitalar id&#243;neo e sob supervis&#227;o de um cardiologista com n&#237;vel avan&#231;ado de ecocardiografia&#46; Durante o per&#237;odo de treino para a obten&#231;&#227;o de qualquer um dos n&#237;veis&#44; os operadores devem participar nas reuni&#245;es peri&#243;dicas do laborat&#243;rio de imagem&#47;ecocardiografia para discuss&#227;o de casos cl&#237;nicos&#44; bem como em reuni&#245;es nacionais ou internacionais acreditadas de ecocardiografia&#47;imagiologia card&#237;aca&#46; A participa&#231;&#227;o em atividades de investiga&#231;&#227;o deve ser valorizada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuten&#231;&#227;o da compet&#234;ncia</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo a manter a compet&#234;ncia adquirida durante a forma&#231;&#227;o&#44; os operadores dever&#227;o executar e interpretar de forma aut&#243;noma pelo menos 250 ETT&#47;ano&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">case&#8208;mix</span> adequado&#44; devendo o n&#250;mero de exames normais ser inferior a 30&#37; do n&#250;mero total de ETT por ano&#46; Esta exposi&#231;&#227;o deve poder ser verific&#225;vel atrav&#233;s de acesso a arquivo digital das imagens adquiridas em cada exame&#46; Para al&#233;m da execu&#231;&#227;o de exames&#44; a manuten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia dever&#225; implicar a participa&#231;&#227;o continuada em programas de forma&#231;&#227;o em ecocardiografia&#44; preferencialmente verific&#225;vel por sistema de cr&#233;ditos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cardiologista que n&#227;o tenha atingido os requisitos para a manuten&#231;&#227;o da compet&#234;ncia em ecocardiografia nos &#250;ltimos dois anos deve realizar um per&#237;odo de&#44; pelo menos&#44; um m&#234;s de treino em ecocardiografia em laborat&#243;rio de elevado volume de casos &#40;m&#237;nimo de 20 casos&#47;dia&#41; e patologia variada&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como afirmado previamente&#44; encoraja&#8208;se a obten&#231;&#227;o de recertifica&#231;&#227;o individual por sociedade cient&#237;fica id&#243;nea reconhecida pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia e pela Ordem dos M&#233;dicos&#44; embora&#44; isoladamente&#44; este n&#227;o constitua requisito suficiente para prova de manuten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Compet&#234;ncia em ecocardiografia por n&#227;o cardiologistas</span><p id="par0407" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicos de cardiopneumologia &#40;CPL&#41;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A integra&#231;&#227;o de CPL nas equipas dos laborat&#243;rios de ecocardiografia &#233; comum &#224; maioria das institui&#231;&#245;es portuguesas&#46; De acordo com o Decreto&#8208;Lei n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 564&#47;99 de 21 de dezembro&#44; a sua atividade profissional &#8220;centra&#8208;se no desenvolvimento de atividades t&#233;cnicas para o estudo funcional e de capacidade anatomofisiopatol&#243;gica do cora&#231;&#227;o&#44; vasos e pulm&#245;es e de atividades ao n&#237;vel da programa&#231;&#227;o&#44; aplica&#231;&#227;o de meios de diagn&#243;stico e sua avalia&#231;&#227;o&#44; bem como no desenvolvimento de a&#231;&#245;es terap&#234;uticas espec&#237;ficas&#44; no &#226;mbito da cardiologia&#44; pneumologia e cirurgia cardiotor&#225;cica&#8221;&#46; Estes profissionais&#44; com forma&#231;&#227;o superior &#40;licenciatura&#41;&#44; est&#227;o integrados na Carreira dos T&#233;cnicos de Diagn&#243;stico e Terap&#234;utica&#44; que &#233; regulada legalmente por diferentes documentos&#58; Decreto&#8208;Lei n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 261&#47;93&#44; Decreto&#8208;Lei n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 320&#47;99&#44; Decreto&#8208;Lei n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 564&#47;99&#44; Portaria n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 256&#8208;A&#47;86 &#40;n&#176; 3&#41;&#46; No entanto&#44; todos estes documentos s&#227;o generalistas e omissos quanto ao grau preciso de autonomia&#47;responsabilidade atribu&#237;vel ao CPL na realiza&#231;&#227;o de ecocardiogramas transtor&#225;cicos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; reconhecido&#44; no j&#225; citado documento do Col&#233;gio de Especialidade de Cardiologia sobre &#8220;Treino em ecocardiografia e normas para realiza&#231;&#227;o de ecocardiograma&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que o padr&#227;o de autonomia com que exercem as suas fun&#231;&#245;es varia de acordo com as institui&#231;&#245;es&#46; O mesmo documento contempla a execu&#231;&#227;o de ETT por t&#233;cnico CPL&#44; mas recomenda a sua supervis&#227;o e valida&#231;&#227;o por m&#233;dico cardiologista&#44; que ser&#225; o respons&#225;vel pelo relat&#243;rio final&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em linha com esta orienta&#231;&#227;o&#44; recomenda&#8208;se que sejam compet&#234;ncias do t&#233;cnico CPL integrado na equipa do laborat&#243;rio de ecocardiografia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a explica&#231;&#227;o das caracter&#237;sticas do exame ao doente&#44; previamente &#224; execu&#231;&#227;o&#59; de real&#231;ar que a obten&#231;&#227;o da informa&#231;&#227;o cl&#237;nica necess&#225;ria para o exame dever&#225; caber exclusivamente ao m&#233;dico respons&#225;vel pelo relat&#243;rio final&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a execu&#231;&#227;o de exames tecnicamente padronizados atrav&#233;s da obten&#231;&#227;o das imagens e medi&#231;&#245;es que constituem um ecocardiograma completo&#44; de acordo com as recomenda&#231;&#245;es atr&#225;s descritas&#46; Em caso de dificuldade ou inconsist&#234;ncia&#44; o m&#233;dico cardiologista supervisor deve ser notificado durante a execu&#231;&#227;o do exame de forma a prestar assist&#234;ncia direta&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">o registo de v&#237;deos e imagens em formato digital&#44; de modo a permitir a revis&#227;o completa dos exames e o seu arquivo em longo prazo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a interpreta&#231;&#227;o das imagens sob supervis&#227;o de m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a poss&#237;vel realiza&#231;&#227;o de relat&#243;rio preliminar&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a participa&#231;&#227;o&#44; em conjunto com o cardiologista supervisor&#44; na produ&#231;&#227;o do relat&#243;rio final&#59; esta colabora&#231;&#227;o &#233; necess&#225;ria para assegurar que toda a informa&#231;&#227;o t&#233;cnica e diagn&#243;stica obtida foi relatada do modo mais completo poss&#237;vel&#46; De real&#231;ar que o CPL n&#227;o poder&#225; ser respons&#225;vel pela valida&#231;&#227;o do relat&#243;rio final&#44; cabendo essa responsabilidade ao m&#233;dico cardiologista&#46; Do mesmo modo&#44; a discuss&#227;o com o doente ou com o m&#233;dico referenciador dos achados cl&#237;nicos do exame e suas eventuais implica&#231;&#245;es dever&#225; caber exclusivamente ao m&#233;dico cardiologista respons&#225;vel pela valida&#231;&#227;o do relat&#243;rio&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a verifica&#231;&#227;o peri&#243;dica da qualidade e da seguran&#231;a dos ecocardi&#243;grafos e respetivas sondas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considera&#8208;se ainda que os conhecimentos b&#225;sicos para a pr&#225;tica de ecocardiografia detalhados no in&#237;cio desta sec&#231;&#227;o dever&#227;o ser dominados por qualquer operador que execute ecocardiogramas&#44; incluindo os CPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">obten&#231;&#227;o e manuten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia por cardiopneumologistas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconhecendo diferen&#231;as significativas entre pa&#237;ses e regi&#245;es geogr&#225;ficas no que respeita ao papel de t&#233;cnicos de ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; as recomenda&#231;&#245;es europeias s&#227;o omissas quanto a diferen&#231;as entre m&#233;dicos e n&#227;o m&#233;dicos e&#47;ou requisitos espec&#237;ficos para estes &#250;ltimos no que respeita ao tempo de treino e n&#250;mero de exames a realizar para obten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia em ecocardiografia transtor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Na aus&#234;ncia desta distin&#231;&#227;o&#44; e atendendo a que estes profissionais participam igualmente na realiza&#231;&#227;o de exames transtor&#225;cicos complexos&#44; de ecocardiogramas transesof&#225;gicos e de sobrecarga na maioria dos centros em Portugal&#44; recomenda&#8208;se como requisito obrigat&#243;rio para obten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia em ETT pelos CPL um per&#237;odo de treino p&#243;s&#8208;graduado cont&#237;nuo de pelo menos um ano&#44; a tempo inteiro&#44; em laborat&#243;rio de ecocardiografia hospitalar com volume de casos elevado &#40;mais de 20 ETT&#47;dia&#41;&#44; patologia diversificada e sob orienta&#231;&#227;o de m&#233;dico cardiologista com n&#237;vel avan&#231;ado em ecocardiografia&#46; Neste per&#237;odo&#44; devem ser executados&#44; pelo menos&#44; 350 exames transtor&#225;cicos completos&#46; A efetiva realiza&#231;&#227;o dos exames deve ser verific&#225;vel atrav&#233;s do registo digital das imagens e da elabora&#231;&#227;o de um <span class="elsevierStyleItalic">log book</span>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como para os m&#233;dicos cardiologistas&#44; &#233; desej&#225;vel a realiza&#231;&#227;o de exame de acredita&#231;&#227;o em ecocardiografia por sociedade cient&#237;fica id&#243;nea&#44; reconhecida pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia e Ordem dos M&#233;dicos&#44; sob proposta do diretor cl&#237;nico do laborat&#243;rio ou de outro m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; Do mesmo modo que para os m&#233;dicos cardiologistas&#44; este tipo de acredita&#231;&#227;o deve ser considerado como &#171;certifica&#231;&#227;o de conhecimento&#187;&#44; mas n&#227;o de compet&#234;ncia em ecocardiografia&#44; n&#227;o conferindo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> habilita&#231;&#227;o para realiza&#231;&#227;o e&#47;ou interpreta&#231;&#227;o de ecocardiogramas sem apoio e valida&#231;&#227;o por m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; Essa recomenda&#231;&#227;o est&#225; tamb&#233;m expl&#237;cita no j&#225; citado documento emanado pelo Col&#233;gio da Especialidade de Cardiologia da OM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58; &#171;A acredita&#231;&#227;o europeia em ecocardiografia deve ser assumida como reconhecimento formal de autonomia pr&#233;&#8208;existente e continuada na execu&#231;&#227;o de ecocardiogramas e respetiva elabora&#231;&#227;o de relat&#243;rios&#44; que em Portugal s&#227;o restritos a m&#233;dicos cardiologistas&#187;&#46; Tamb&#233;m como para os cardiologistas&#44; a manuten&#231;&#227;o da compet&#234;ncia dever&#225; estar dependente de atividade pr&#225;tica continuada em laborat&#243;rio de ecocardiografia com adequado volume &#40;mais de 20 ETT&#47;dia&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">case&#8208;mix</span> variado&#44; com execu&#231;&#227;o de&#44; pelo menos&#44; 250 ecocardiogramas transtor&#225;cicos&#47;ano&#44; os exames normais n&#227;o poder&#227;o perfazer mais do que um ter&#231;o do n&#250;mero total de ETT&#47;ano&#46; Em caso de interrup&#231;&#227;o da atividade superior a um ano recomenda&#8208;se que o treino seja repetido durante&#44; pelo menos&#44; quatro semanas num laborat&#243;rio de ecocardiografia de alto volume&#44; com execu&#231;&#227;o pessoal de pelo menos oito ETT di&#225;rios&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos n&#227;o cardiologistas</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; recomenda&#231;&#227;o do Col&#233;gio da Especialidade de Cardiologia da OM&#44; relativamente ao treino e ao uso de ecocardiografia&#44; que a utiliza&#231;&#227;o desta t&#233;cnica por m&#233;dicos n&#227;o cardiologistas deve ficar circunscrito a um n&#237;vel que envolva estritamente ecocardiografia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D e Modo M&#44; permitindo em situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas de emerg&#234;ncia o diagn&#243;stico de causas de choque potencialmente revers&#237;veis&#44; nomeadamente disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda grave&#44; hipovol&#233;mia grave&#44; tromboembolismo pulmonar de alto risco e tamponamento&#46; Neste contexto&#44; a execu&#231;&#227;o de um ecocardiograma emergente e focalizado poder&#225; salvar a vida do doente&#46; Este conceito&#44; baseado na metodologia internacionalmente reconhecida FATE e FOCUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#44; enquadra&#8208;se num n&#237;vel de treino e compet&#234;ncia que exige aquisi&#231;&#227;o de conhecimento b&#225;sico da f&#237;sica dos ultrassons&#44; da ecoanatomia normal&#44; das imagens t&#237;picas dos quadros de choque acima referidos e sobretudo da identifica&#231;&#227;o das limita&#231;&#245;es desse n&#237;vel de compet&#234;ncia&#44; que passa pelo reconhecimento da necessidade a recurso a m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia b&#225;sica ou avan&#231;ada&#46; O n&#237;vel de compet&#234;ncia para &#171;ETT na Emerg&#234;ncia&#187; s&#243; ficar&#225; completo com a execu&#231;&#227;o de 50 ETT&#44; em per&#237;odo n&#227;o superior a um ano&#44; sendo obrigat&#243;ria a verifica&#231;&#227;o da adequa&#231;&#227;o da indica&#231;&#227;o para a realiza&#231;&#227;o do ETT em quadros de choque acima descritos&#44; bem como a aquisi&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">clips</span>&#47;imagens padronizadas de acordo com o protocolo FATE&#47;FOCUS&#44; devidamente registados em arquivo digital e validados por m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; &#201; importante salientar que a obten&#231;&#227;o dos n&#237;veis de forma&#231;&#227;o b&#225;sico e avan&#231;ado&#44; em ecocardiografia&#44; apenas &#233; reconhecida pela Ordem dos M&#233;dicos a &#171;especialista em cardiologia&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Real&#231;a&#8208;se que a ecocardiografia em contexto de urg&#234;ncia&#47;cuidados intensivos&#44; aparte a metodologia focalizada para quadros de choque&#44; pode ser um procedimento altamente complexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; O contexto cl&#237;nico&#44; com necessidade de obten&#231;&#227;o de informa&#231;&#227;o e tomada de decis&#227;o r&#225;pidas&#44; a frequente dificuldade de obter imagens de boa qualidade e a variabilidade hemodin&#226;mica &#40;condicionada quer pela patologia quer pelo manejo de fluidos e suporte inotr&#243;pico&#41; exigem um ETT com estudo Doppler completo adicional &#224; avalia&#231;&#227;o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D e Modo M&#44; o que pode gerar erros de interpreta&#231;&#227;o com consequ&#234;ncias graves na abordagem terap&#234;utica do doente&#46; Esstes erros de interpreta&#231;&#227;o ser&#227;o tanto mais prov&#225;veis quanto menor for a experi&#234;ncia e diferencia&#231;&#227;o cardiol&#243;gica do executor&#46; Neste sentido&#44; &#233; recomenda&#231;&#227;o da SPC que os m&#233;dicos n&#227;o cardiologistas que realizam ecocardiogramas na urg&#234;ncia hospitalar e em unidades de cuidados intensivos polivalentes na aus&#234;ncia de cardiologista devam ter um per&#237;odo de treino pr&#233;vio de seis meses em laborat&#243;rio de ecocardiografia hospitalar&#44; com execu&#231;&#227;o de 350 exames completos e interpreta&#231;&#227;o adicional de 150 ecocardiogramas&#44; cobrindo as principais entidades cl&#237;nicas em contexto de urg&#234;ncia&#47;cuidados intensivos polivalentes&#46; Dos exames executados pessoalmente&#44; 50 dever&#227;o ter sido realizados na urg&#234;ncia geral ou em cuidados intensivos polivalentes&#44; sob supervis&#227;o de m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; Por outro lado&#44; refor&#231;a&#8208;se que a situa&#231;&#227;o cl&#237;nica de urg&#234;ncia&#47;emerg&#234;ncia n&#227;o pode justificar a aus&#234;ncia de registo e arquivo digital das imagens obtidas&#44; devendo estes exames ser reavaliados e o relat&#243;rio deve ser validado o mais rapidamente poss&#237;vel por m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; A manuten&#231;&#227;o da compet&#234;ncia de ETT em contexto de urg&#234;ncia&#47;cuidados intensivos exige a pr&#225;tica regular de ecocardiografia&#44; recomendando&#8208;se execu&#231;&#227;o pessoal m&#237;nima de 50 casos&#47;ano&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m para estes profissionais&#44; a realiza&#231;&#227;o de exame de acredita&#231;&#227;o em ecocardiografia por uma sociedade cient&#237;fica id&#243;nea reconhecida pela SPC e OM n&#227;o deve poder ser considerada como uma certifica&#231;&#227;o de compet&#234;ncia&#44; n&#227;o conferindo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> habilita&#231;&#227;o para a realiza&#231;&#227;o e&#47;ou interpreta&#231;&#227;o de ecocardiogramas sem acompanhamento e valida&#231;&#227;o por m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; ecocardiografia transesof&#225;gica intraoperat&#243;ria em cirurgia card&#237;aca ou em ambiente de cuidados intensivos&#44; reconhece&#8208;se que existem especificidades locais&#44; quer em n&#237;vel nacional quer europeu&#44; que resultam na execu&#231;&#227;o destes exames por m&#233;dicos n&#227;o cardiologistas &#40;anestesiologistas e intensivistas&#41;&#46; A proposta de regulamenta&#231;&#227;o da forma&#231;&#227;o nesta &#225;rea&#44; de modo a assegurar a qualidade dos exames e a seguran&#231;a dos doentes&#44; dever&#225; ser estabelecida em documento futuro pelos &#243;rg&#227;os pr&#243;prios da Ordem dos M&#233;dicos e sob recomenda&#231;&#227;o da SPC&#46; Sem preju&#237;zo do acima referido&#44; recomenda&#8208;se que os requisitos m&#237;nimos de treino para obten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia nesta &#225;rea nunca sejam inferiores aos determinados para os m&#233;dicos cardiologistas de n&#237;vel avan&#231;ado &#8211; treino completo em ecocardiografia transtor&#225;cica &#40;conforme descrito previamente&#41; e realiza&#231;&#227;o adicional de&#44; pelo menos&#44; 75 ecocardiogramas transesof&#225;gicos&#46; A manuten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia dever&#225; igualmente implicar a realiza&#231;&#227;o de 50 ecocardiogramas transesof&#225;gicos por ano&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; sendo a ecocardiografia uma t&#233;cnica de imagem diagn&#243;stica&#44; da qual resultam procedimentos e orienta&#231;&#245;es terap&#234;uticas de grande import&#226;ncia para o doente&#44; ter&#225; de ser encarada como um ato inegavelmente m&#233;dico e cardiol&#243;gico com inerentes implica&#231;&#245;es m&#233;dico&#8208;legais&#46; Pretende&#8208;se que a regulamenta&#231;&#227;o da pr&#225;tica da ecocardiografia em Portugal introduzida pelo presente documento contribua para assegurar a qualidade e a seguran&#231;a dos exames ecocardiogr&#225;ficos&#44; minimizando o erro diagn&#243;stico e o risco para os pacientes&#44; mas que tamb&#233;m conduza &#224; redu&#231;&#227;o da duplica&#231;&#227;o de exames e consequentes custos&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflitos de interesse</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de imagem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paraesternal eixo curto &#40;base com V&#46;Mitral e segmentos m&#233;dios com m&#250;sculos papilares&#41;<br>2D&#43;Modo M &#43; Doppler&#8208;cor<br>Velocidades transpulmonares<br>Velocidades transtric&#250;spides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento<br><br>Imagem est&#225;tica<br>Imagem est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apical 4&#8208;c&#226;maras<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor<br>velocidades transmitrais<br>velocidades anel mitral &#40;TDI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento<br>Imagem est&#225;tica<br>Imagem est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apical 5&#8208;c&#226;maras<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor<br>velocidades transa&#243;rticas<br>velocidades CSVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento<br>Imagem est&#225;tica<br>Imagem est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apical 2&#8208;c&#226;maras<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apical 3&#8208;c&#226;maras &#8764;Apical longo eixo<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Subcostal com Veia Cava Inferior<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor<br>Modo M &#8211; veia cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento<br>Imagem est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Supraesternal<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor<br>Doppler espectral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Perspetivas em Cardiologia
Documento de Consenso e Recomendações para a realização de Ecocardiografia Transtorácica em Portugal
Consensus document on transthoracic echocardiography in Portugal
Francisco Sampaioa,b,1,
Autor para correspondência
fpasampaio@gmail.com

Autor para correspondência.
, Regina Ribeirasa,c,j,1, Ana Galrinhoa,d, Rogério Teixeiraa,e, Isabel Joãoa,f, Marisa Trabuloa,c, Isabel Quelhasa,g, Sofia Cabrala,h, José Ribeiroa,b, Miguel Mendesc,j, João Moraisi,j
a Secretariado do Grupo de Estudo de Ecocardiografia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Lisboa, Portugal
b Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
c Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal
d Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal
e Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
f Serviço de Cardiologia, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal
g Hospital CUF Porto, Porto, Portugal
h Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal
i Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal
j Direcção da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Lisboa, Portugal
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As recentes evolu&#231;&#245;es tecnol&#243;gicas permitem aumentar ainda mais a quantidade de informa&#231;&#227;o e as indica&#231;&#245;es do exame&#46; Nesse sentido&#44; &#233; fundamental garantir operadores e laborat&#243;rios qualificados&#44; capazes de executar e interpretar corretamente o exame&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivo</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contribuir para a melhoria e uniformiza&#231;&#227;o da pr&#225;tica da ecocardiografia em Portugal&#44; enumerando&#8208;se as compet&#234;ncias a adquirir e os procedimentos a adotar por operadores e laborat&#243;rios que se entende dever estar presentes para se assegurar a qualidade e a seguran&#231;a dos exames ecocardiogr&#225;ficos&#46; Ser&#227;o abordados os diferentes componentes considerados fundamentais para a qualidade final do exame&#58; o exame ecocardiogr&#225;fico &#40;execu&#231;&#227;o e relat&#243;rio&#41;&#59; o laborat&#243;rio de ecocardiografia e o operador&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento limita&#8208;se &#224; ecocardiografia transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; de adultos&#46; A ecocardiografia transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#44; pedi&#225;trica &#40;ETT e ETE&#41;&#44; de sobrecarga &#40;de esfor&#231;o e farmacol&#243;gica&#41;&#44; bem como a perioperat&#243;ria de cirurgia card&#237;aca e a periprocedimentos de interven&#231;&#227;o percut&#226;nea &#40;ETT e ETE&#41;&#44; s&#227;o genericamente exclu&#237;das dessas normas&#46; Dada a sua especificidade e complexidade&#44; merecer&#227;o documentos separados&#46; Do mesmo modo&#44; embora alguns dos pontos abordados possam ser mais aplic&#225;veis &#224; pr&#225;tica em meio hospitalar&#44; os princ&#237;pios gerais definidores de qualidade enunciados devem ser igualmente aplicados &#224; pr&#225;tica de ecocardiografia de ambulat&#243;rio extra&#8208;hospitalar&#44; n&#227;o obstante a eventual necessidade de pequenas adapta&#231;&#245;es a esta realidade&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A regulamenta&#231;&#227;o legal da execu&#231;&#227;o de atos m&#233;dicos&#44; como a ecocardiografia&#44; n&#227;o &#233; compet&#234;ncia das sociedades cient&#237;ficas&#44; pelo que estas recomenda&#231;&#245;es n&#227;o poder&#227;o sobrepor&#8208;se &#224; legisla&#231;&#227;o em vigor&#46; No entanto&#44; o presente documento foi apresentado e discutido com o col&#233;gio da especialidade de Cardiologia da Ordem dos M&#233;dicos &#40;OM&#41; tendo obtido concord&#226;ncia formal e expl&#237;cita do mesmo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">O exame ecocardiogr&#225;fico</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame ecocardiogr&#225;fico transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; envolve obrigatoriamente uma combina&#231;&#227;o integrada de imagens bidimensionais&#44; Doppler espectral pulsado e cont&#237;nuo&#44; Doppler codificado em cor e&#44; geralmente&#44; modo M e Doppler tecidular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A ecocardiografia tridimensional&#44; ainda em fase de consolida&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; &#233; opcional&#44; mas deve ser utilizada de acordo com a disponibilidade e a experi&#234;ncia locais&#44; quando indicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um exame transtor&#225;cico completo inclui a avalia&#231;&#227;o morfol&#243;gica e funcional de todas as c&#226;maras card&#237;acas&#44; v&#225;lvulas e grandes vasos&#44; utilizando diferentes planos de imagem&#46; Isto implica medi&#231;&#245;es sobre as imagens bidimensionais&#44; medi&#231;&#245;es sobre imagens de Modo M e de Doppler espectral e tecidular&#44; a quantifica&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica e diast&#243;lica&#44; o c&#225;lculo dos orif&#237;cios valvulares esten&#243;ticos e regurgitantes e estimativas de press&#245;es de enchimento e da press&#227;o arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a sequ&#234;ncia em que a informa&#231;&#227;o &#233; adquirida possa variar de acordo com as pr&#225;ticas locais e as prefer&#234;ncias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#44; h&#225; um conjunto m&#237;nimo de imagens em movimento e fixas&#44; nos diferentes planos&#44; que s&#227;o requeridas para um ETT completo de modo a ser poss&#237;vel produzir um relat&#243;rio final com qualidade &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> gravados devem conter pelo menos um &#40;mas preferencialmente tr&#234;s&#41; ciclo representativo de um ciclo card&#237;aco normal&#59; nos casos de arritmias com variabilidade RR significativa&#44; deve ser considerada a aquisi&#231;&#227;o de maior n&#250;mero de ciclos ou um tempo de aquisi&#231;&#227;o mais longo&#46; Patologias espec&#237;ficas identificadas no decurso de um exame podem requerer planos e medi&#231;&#245;es adicionais para o diagn&#243;stico correto&#46; &#201; fulcral e da responsabilidade do m&#233;dico interpretante assegurar que toda a informa&#231;&#227;o relevante seja obtida antes da emiss&#227;o do relat&#243;rio final&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As imagens do exame devem ser obrigatoriamente gravadas em formato digital&#44; em sistemas que permitam a revis&#227;o posterior do exame&#46; A grava&#231;&#227;o completa do paciente inclui as imagens e as medi&#231;&#245;es gravadas&#44; bem como o relat&#243;rio interpretado&#46; Reconhece&#8208;se que em algumas circunst&#226;ncias&#44; como situa&#231;&#245;es de emerg&#234;ncia ou limita&#231;&#245;es t&#233;cnicas&#44; possa n&#227;o ser feita a aquisi&#231;&#227;o completa de imagens e dados&#46; Nestes casos&#44; o exame deve ser catalogado como &#171;limitado&#187; ou focalizado e as condicionantes que tal determinaram dever&#227;o estar expl&#237;citas no relat&#243;rio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os avan&#231;os tecnol&#243;gicos t&#234;m fornecido sistemas de imagem mais pequenos e port&#225;teis&#46; Tais sistemas representam um avan&#231;o significativo&#44; fornecendo potencialmente oportunidades para a execu&#231;&#227;o de exames ecocardiogr&#225;ficos de modo mais vasto e de mais f&#225;cil acesso&#44; expandindo assim os benef&#237;cios da tecnologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No entanto&#44; a qualidade dos exames n&#227;o deve ser afetada pelo seu uso&#46; A decis&#227;o de fazer um ecocardiograma fora do Laborat&#243;rio de Eco com um sistema port&#225;til dever&#225; ser guiada pela estabilidade cl&#237;nica do doente&#44; avaliada pelo m&#233;dico assistente e de acordo com o m&#233;dico cardiologista&#46; Para os exames port&#225;teis exige&#8208;se o mesmo grau de qualidade no que respeita aos princ&#237;pios acima indicados&#44; ou seja&#44; n&#227;o devem variar com os diferentes sistemas de imagem&#44; nomeadamente em rela&#231;&#227;o &#224; execu&#231;&#227;o e ao arquivo digital do conjunto m&#237;nimo de clips&#47;imagens&#46; Admite&#8208;se ainda&#44; como exce&#231;&#227;o&#44; a utiliza&#231;&#227;o destes sistemas por m&#233;dicos n&#227;o cardiologistas em contexto de emerg&#234;ncia&#44; para exclus&#227;o de quadros de choque&#44; como extens&#227;o do exame f&#237;sico&#44; sem produ&#231;&#227;o de relat&#243;rio estruturado&#46; Mant&#233;m&#8208;se&#44; contudo&#44; a obrigatoriedade do arquivo digital das imagens e o registo da informa&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica no processo cl&#237;nico do paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O relat&#243;rio do ecocardiograma deve ter uma estrutura clara e linguagem facilmente percet&#237;vel por n&#227;o cardiologistas e responder de forma objetiva &#224; quest&#227;o que motivou sua realiza&#231;&#227;o&#46; A estrutura do relat&#243;rio pode variar de acordo com prefer&#234;ncias locais&#44; organizando&#8208;se os achados com base em estruturas anat&#243;micas ou em modos de imagem&#46; No entanto&#44; o relat&#243;rio deve obrigatoriamente incluir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">um cabe&#231;alho&#44; contendo sempre a identifica&#231;&#227;o e os dados demogr&#225;ficos do doente&#44; a data e o motivo do exame&#44; a identifica&#231;&#227;o nominal do executor e do relator do exame&#46; Recomendando&#8208;se igualmente o registo de outros dados&#44; como peso&#44; altura e superf&#237;cie corporal&#44; ritmo e frequ&#234;ncia card&#237;aca&#44; bem como a identifica&#231;&#227;o do equipamento utilizado&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uma sec&#231;&#227;o de medi&#231;&#245;es com o registo de todas as dimens&#245;es e valores obtidos pelas diferentes modalidades&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uma sec&#231;&#227;o descritiva dos achados morfol&#243;gicos e funcionais das diferentes estruturas anat&#243;micas avaliadas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uma conclus&#227;o&#44; que deve ser clara&#44; percet&#237;vel para qualquer m&#233;dico&#44; respondendo objetivamente &#224;s quest&#245;es que motivaram o exame&#44; real&#231;ando os principais achados&#46; Qualquer limita&#231;&#227;o ou condi&#231;&#227;o pass&#237;vel de influenciar as conclus&#245;es deve ficar claramente registada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O relat&#243;rio deve ser escrito em suporte inform&#225;tico e&#47;ou papel e ser assinado apenas pelo m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia respons&#225;vel pelo relat&#243;rio&#44; preferencialmente com assinatura digital protegida por palavra&#8208;chave&#46; Os relat&#243;rios dos exames eletivos devem estar dispon&#237;veis preferencialmente no pr&#243;prio dia do exame&#44; ou dentro de cinco dias &#250;teis&#46; Nos exames com car&#225;cter urgente&#47;emergente&#44; um relat&#243;rio provis&#243;rio deve ser feito imediatamente&#46; Sempre que os achados do ecocardiograma impliquem atitudes terap&#234;uticas urgentes&#44; o m&#233;dico respons&#225;vel pelo doente deve ser informado pessoalmente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com documento do Col&#233;gio da Especialidade de Cardiologia da Ordem dos M&#233;dicos relativo ao treino em ecocardiografia e normas para ecocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ETT dever&#225;&#44; preferencialmente&#44; ter a sua execu&#231;&#227;o e elabora&#231;&#227;o do respetivo relat&#243;rio a cargo de m&#233;dico cardiologista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como op&#231;&#227;o&#44; poder&#225; ser contemplada a execu&#231;&#227;o do ETT por t&#233;cnico cardiopneumologista &#40;CPL&#41;&#44; que poder&#225; produzir relat&#243;rio preliminar&#44; mas com supervis&#227;o e valida&#231;&#227;o pelo m&#233;dico cardiologista&#44; que ser&#225; sempre o respons&#225;vel pelo relat&#243;rio final&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar estas fun&#231;&#245;es&#44; aos m&#233;dicos cardiologistas envolvidos exige&#8208;se compet&#234;ncia espec&#237;fica em ecocardiografia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vide infra</span>&#41;&#44; devendo estar fisicamente dispon&#237;veis de modo a que durante a execu&#231;&#227;o do exame possam dar aconselhamento e&#44; se necess&#225;rio&#44; proceder &#224; reaquisi&#231;&#227;o de imagens e finalmente &#224; produ&#231;&#227;o do relat&#243;rio final&#46; Independentemente do executor do ETT &#40;m&#233;dico cardiologista ou t&#233;cnico cardiopneumologista&#41;&#44; mant&#233;m&#8208;se obrigat&#243;ria a produ&#231;&#227;o de relat&#243;rio final em suporte inform&#225;tico e&#47;ou papel&#44; exclusivamente assinado pelo m&#233;dico cardiologista relator&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">O Laborat&#243;rio de Ecocardiografia</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora se reconhe&#231;a que a organiza&#231;&#227;o interna dos servi&#231;os possa variar de acordo com os locais&#44; o laborat&#243;rio de ecocardiografia dever&#225; idealmente estar integrado num Laborat&#243;rio de Imagem Card&#237;aca&#44; no qual se insere a ecocardiografia&#44; bem como as restantes modalidades de imagem n&#227;o invasiva &#40;nomeadamente a resson&#226;ncia magn&#233;tica e a tomografia computorizada card&#237;acas&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma a poderem ser gerados exames ecocardiogr&#225;ficos completos e fi&#225;veis&#44; os executores com treino espec&#237;fico necessitam de local de trabalho adequadamente estruturado e equipado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As salas de exame devem ter espa&#231;o suficiente e adequado para assegurar conforto&#44; privacidade e seguran&#231;a a doentes e operadores &#40;tipicamente cerca de 20 m2&#41; e ter condi&#231;&#245;es de climatiza&#231;&#227;o&#44; ventila&#231;&#227;o e ilumina&#231;&#227;o apropriadas&#46; Embora fora do &#226;mbito do presente documento&#44; real&#231;a&#8208;se que os laborat&#243;rios que fa&#231;am ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; com seda&#231;&#227;o ou ecocardiograma de sobrecarga farmacol&#243;gica devem ter no local de execu&#231;&#227;o meios de monitora&#231;&#227;o e de eventual suporte avan&#231;ado&#44; bem como espa&#231;o para recobro&#44; sob vigil&#226;ncia de profissionais de sa&#250;de apropriadamente treinados e qualificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que se garanta a aquisi&#231;&#227;o de imagens com qualidade e quantifica&#231;&#227;o hemodin&#226;mica Doppler completa&#44; todos os ecocardi&#243;grafos em utiliza&#231;&#227;o devem ter capacidade para imagem bidimensional com imagem harm&#243;nica&#44; Doppler espectral pulsado e cont&#237;nuo&#44; Doppler codificado em cor&#44; Doppler tecidular e para arquivo digital de imagem em formato DICOM com possibilidade de exporta&#231;&#227;o para rede local&#46; Todos os equipamentos e sondas devem ter manuten&#231;&#227;o regular &#40;pelo menos duas vezes&#47;ano&#41;&#44; habitualmente realizada por representantes das marcas de acordo com contratos espec&#237;ficos de manuten&#231;&#227;o ou&#44; em op&#231;&#227;o&#44; por pessoal especializado local&#46; A manuten&#231;&#227;o deve englobar procedimentos espec&#237;ficos que garantam a seguran&#231;a dos equipamentos&#44; como a limpeza dos sistemas de filtro e a verifica&#231;&#227;o de eventual fuga de corrente el&#233;trica e&#47;ou interfer&#234;ncia com outros equipamentos&#46; Idealmente&#44; todo ec&#243;grafo em utiliza&#231;&#227;o dever&#225; ter sofrido a &#250;ltima atualiza&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">software&#47;hardware</span> h&#225; menos de sete anos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame ecocardiogr&#225;fico pode ser fisicamente exigente e resultar em les&#245;es m&#250;sculo&#8208;esquel&#233;ticas do operador&#46; &#201; assim importante que os laborat&#243;rios de imagem card&#237;aca se encontrem bem estruturados de forma a minimizar os riscos do pessoal&#46; Desse modo&#44; recomenda&#8208;se que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a sala de execu&#231;&#227;o de exames deve ser separada e limitada apenas a esse utiliza&#231;&#227;o&#59; as &#225;rea de espera&#44; vesti&#225;rio e recobro devem ser fisicamente separadas do local de execu&#231;&#227;o&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">deve existir uma sala pr&#243;pria para revis&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;line</span> do exame e produ&#231;&#227;o do relat&#243;rio&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">na &#225;rea de execu&#231;&#227;o dos exames&#44; a luz&#44; a ventila&#231;&#227;o e as cadeiras de utiliza&#231;&#227;o dos operadores durante a execu&#231;&#227;o dos exames devem ser apropriadas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a marquesa de execu&#231;&#227;o dos exames deve ter um sistema de regula&#231;&#227;o da altura&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prolongado contacto f&#237;sico operador&#8208;paciente levanta a quest&#227;o do risco de propaga&#231;&#227;o de infe&#231;&#227;o&#46; Nesse sentido&#44; os laborat&#243;rios de ecocardiografia devem manter liga&#231;&#245;es adequadas ao departamento hospitalar de controle de infe&#231;&#227;o e seguir as recomenda&#231;&#245;es padr&#227;o&#46; Toda a equipa do laborat&#243;rio dever&#225; ter conhecimento atualizado dessas recomenda&#231;&#245;es&#46; Como regra geral&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">as sondas de ETT devem ser desinfetadas entre exames&#44; com toalhete&#47;l&#237;quido desinfetante apropriado&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">os operadores devem lavar adequadamente as m&#227;os entre exames&#44; sendo obrigat&#243;ria a exist&#234;ncia de lavat&#243;rio nas salas de exame&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">os ecocardi&#243;grafos devem ser limpos diariamente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">as sondas de ETE requerem procedimentos de desinfe&#231;&#227;o particulares&#44; exigindo local e equipamento espec&#237;ficos de desinfe&#231;&#227;o&#44; com sistema de extra&#231;&#227;o de ar apropriado&#44; de modo a evitar contamina&#231;&#227;o do ambiente e operador de limpeza pelos desinfetantes vol&#225;teis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os laborat&#243;rios de ecocardiografia devem ter um sistema de agendamento organizado&#46; Nesse agendamento&#44; o tempo destinado a um ecocardiograma transtor&#225;cico padr&#227;o dever&#225; ser&#44; no m&#237;nimo&#44; de 30 minutos&#46; Sempre que seja previs&#237;vel a necessidade de quantifica&#231;&#227;o complexa e&#47;ou a utiliza&#231;&#227;o de t&#233;cnicas avan&#231;adas de ecocardiografia&#44; o tempo destinado para o exame dever&#225; ser de 60 minutos&#46; O m&#233;dico cardiologista diretor&#47;respons&#225;vel do laborat&#243;rio deve organizar um sistema de revis&#227;o das requisi&#231;&#245;es de modo a estabelecer graus de prioridade para a execu&#231;&#227;o do exame&#46; Dever&#225; igualmente promover medidas de controlo de qualidade atrav&#233;s de auditorias peri&#243;dicas&#44; com avalia&#231;&#227;o da adequa&#231;&#227;o do motivo dos exames realizados&#44; dos tempos de espera e de execu&#231;&#227;o&#44; do conjunto de imagens&#47;medi&#231;&#245;es adquiridas e dos relat&#243;rios&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reuni&#245;es com car&#225;cter peri&#243;dico &#40;preferencialmente semanal&#41; com revis&#227;o de casos cl&#237;nicos &#8211; e idealmente em conjunto com as outras modalidades de imagem &#8211; s&#227;o aconselh&#225;veis e devem igualmente ser promovidas pelo respons&#225;vel cl&#237;nico&#46; &#201; ainda um crit&#233;rio de qualidade a produ&#231;&#227;o cient&#237;fica&#46; Os elementos do laborat&#243;rio devem ter acesso &#224; bibliografia necess&#225;ria para a sua atividade cl&#237;nica e de investiga&#231;&#227;o&#44; seja atrav&#233;s de uma biblioteca local &#40;com livros de texto de refer&#234;ncia&#41; seja atrav&#233;s de acesso eletr&#243;nico &#224;s principais revistas na &#225;rea da ecocardiografia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">O operador</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos &#250;ltimos anos&#44; v&#225;rios documentos com recomenda&#231;&#245;es sobre treino e compet&#234;ncia em ecocardiografia&#44; emanados por diferentes sociedades cient&#237;ficas&#44; foram publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Em linha com estes documentos&#44; considera&#8208;se que a ecocardiografia &#233; uma t&#233;cnica de imagem altamente dependente do operador&#44; exigindo deste forma&#231;&#227;o espec&#237;fica de forma a ter compet&#234;ncia na t&#233;cnica&#46; Assim&#44; a forma&#231;&#227;o b&#225;sica do operador ter&#225; de incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">treino geral na &#225;rea cardiovascular&#44; incluindo treino em ausculta&#231;&#227;o card&#237;aca&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">conhecimento detalhado da anatomia&#44; fisiologia e hemodin&#226;mica cardiovasculares em condi&#231;&#245;es normais e nas diferentes patologias&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">dom&#237;nio dos princ&#237;pios f&#237;sicos e dos efeitos biol&#243;gicos dos ultrassons&#44; de forma a saber como utilizar os equipamentos de ecocardiografia e reconhecer as indica&#231;&#245;es e limita&#231;&#245;es da t&#233;cnica&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">capacidade de obter informa&#231;&#227;o cl&#237;nica do m&#233;dico referenciador&#44; do processo cl&#237;nico ou do doente&#44; de modo a aplicar a metodologia mais apropriada para obter informa&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica coerente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">reconhecimento da patologia e capacidade de formula&#231;&#227;o de diagn&#243;sticos diferenciais preliminares&#44; de forma a ser capaz de explorar os planos e proceder &#224;s quantifica&#231;&#245;es necess&#225;rias&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">capacidade de correlacionar os achados ecocardiogr&#225;ficos com os de outros meios complementares de diagn&#243;stico e de integra&#231;&#227;o global dos resultados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">conhecimento das potenciais complica&#231;&#245;es das diferentes t&#233;cnicas ecocardiogr&#225;ficas&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">N&#237;veis de compet&#234;ncia para cardiologistas</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem algumas diferen&#231;as nos esquemas e requisitos para atribui&#231;&#227;o de n&#237;veis de compet&#234;ncia entre as sociedades cient&#237;ficas internacionais&#44; de acordo com especificidades locais e com a regulamenta&#231;&#227;o legal da forma&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;graduada nos diferentes pa&#237;ses&#46; A Associa&#231;&#227;o Europeia de Ecocardiografia&#47;Associa&#231;&#227;o Europeia de Imagiologia Cardiovascular prop&#245;e a exist&#234;ncia de dois n&#237;veis de compet&#234;ncia em ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que se aceitam como genericamente v&#225;lidos no nosso pa&#237;s&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#237;vel b&#225;sico</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ser cumprido durante a forma&#231;&#227;o de todos os cardiologistas em geral&#46; No fim deste n&#237;vel&#44; o operador dever&#225; ser capaz de executar&#44; de forma independente&#44; um ecocardiograma&#8208;padr&#227;o&#44; com vista a responder &#224;s quest&#245;es cl&#237;nicas mais comuns e a algumas situa&#231;&#245;es de urg&#234;ncia&#47;emerg&#234;ncia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A obten&#231;&#227;o deste n&#237;vel implica um treino de seis meses num laborat&#243;rio de ecocardiografia hospitalar de alto volume&#44; com pelo menos 350 exames completos de forma aut&#243;noma e com contacto com as principais entidades patol&#243;gicas &#40;designado como <span class="elsevierStyleItalic">case&#8208;mix</span> adequado&#41;&#58; valvulopatias&#44; cardiopatia isqu&#233;mica&#44; miocardiopatias&#47;insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; hipertens&#227;o arterial&#44; endocardite infeciosa&#44; massas intracard&#237;acas&#44; cardiopatias cong&#233;nitas mais comuns&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; hipertens&#227;o pulmonar&#44; doen&#231;as da aorta e doen&#231;as do peric&#225;rdio&#46; Os exames normais n&#227;o dever&#227;o exceder mais do que um ter&#231;o do n&#250;mero total&#46; Deve ser considerado o prolongamento do tempo necess&#225;rio para cumprimento deste n&#237;vel quando o per&#237;odo de treino tenha que ser interrompido ou seja realizado concomitantemente com outras atividades&#44; ou quando o n&#250;mero de exames seja inferior ao previsto nestas recomenda&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao ETE e ao ecocardiograma de sobrecarga&#44; &#233; recomendado o seu acompanhamento e sua execu&#231;&#227;o sob supervis&#227;o de m&#233;dico cardiologista com n&#237;vel avan&#231;ado de compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; Assim&#44; no fim do n&#237;vel b&#225;sico de compet&#234;ncia dever&#225; o m&#233;dico cardiologista ser capaz de reconhecer as indica&#231;&#245;es&#44; contraindica&#231;&#245;es&#44; capacidades diagn&#243;sticas&#44; limita&#231;&#245;es e potenciais complica&#231;&#245;es destes m&#233;todos ecocardiogr&#225;ficos&#46; Contudo&#44; este n&#237;vel de treino n&#227;o confere compet&#234;ncia para a execu&#231;&#227;o aut&#243;noma dos mesmos &#40;ETE e ecocardiograma de sobrecarga&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es para a obten&#231;&#227;o deste n&#237;vel est&#227;o em linha com a Portaria que regula o Internato M&#233;dico na &#225;rea profissional de especializa&#231;&#227;o de cardiologia &#40;Portaria n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 46&#47;2011&#41; e com documento recente do Col&#233;gio de Especialidade de Cardiologia da OM sobre &#171;Treino em ecocardiografia e normas para realiza&#231;&#227;o de ecocardiograma&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pelo que se considera que qualquer cardiologista no fim do internato da especialidade dever&#225; ter obtido este n&#237;vel b&#225;sico&#46; Ressalva&#8208;se&#44; no entanto&#44; que a obten&#231;&#227;o deste n&#237;vel de compet&#234;ncia n&#227;o equivale &#224; sua manuten&#231;&#227;o e que esta implica treino continuado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vide infra</span>&#41;&#46; De igual modo&#44; sendo de estimular a obten&#231;&#227;o de acredita&#231;&#227;o individual em ecocardiografia por outra sociedade cient&#237;fica id&#243;nea reconhecida pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia e pela Ordem dos M&#233;dicos&#44; esta deve ser reconhecida como &#171;certifica&#231;&#227;o da obten&#231;&#227;o de conhecimento&#187;&#44; n&#227;o podendo substituir&#44; mas apenas complementar&#44; a forma&#231;&#227;o continuada em laborat&#243;rio de ecocardiografia id&#243;neo&#46; Esta &#250;ltima ser&#225; sempre o componente determinante e obrigat&#243;rio da obten&#231;&#227;o nacional de &#171;compet&#234;ncia&#187; em ecocardiografia&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#237;vel avan&#231;ado</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#237;vel avan&#231;ado destina&#8208;se aos cardiologistas cuja principal &#225;rea de interesse e de subespecializa&#231;&#227;o &#233; a ecocardiografia&#46; Os operadores com este n&#237;vel s&#227;o competentes para a execu&#231;&#227;o independente de ecocardiogramas transtor&#225;cicos complexos e&#47;ou com necessidade de recurso a t&#233;cnicas avan&#231;adas&#44; como a quantifica&#231;&#227;o hemodin&#226;mica completa de valvulopatias complexas&#44; ecocardiografia tridimensional&#44; ecocardiografia com contraste&#44; imagem de deforma&#231;&#227;o mioc&#225;rdica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>&#41; ou a selec&#227;o de candidatos a tratamento percut&#226;neo de cardiopatia estrutural valvular e n&#227;o valvular&#46; A aquisi&#231;&#227;o de compet&#234;ncia para a realiza&#231;&#227;o aut&#243;noma de ecocardiografia transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; e de sobrecarga&#44; ecocardiografia intraoperat&#243;ria de cirurgia card&#237;aca e ecocardiografia para monitora&#231;&#227;o de procedimentos percut&#226;neos deve estar igualmente restrita a operadores com este n&#237;vel de compet&#234;ncia&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A obten&#231;&#227;o deste n&#237;vel implica um treino adicional de seis meses e a realiza&#231;&#227;o de&#44; pelo menos&#44; 750 ETT completos &#40;para al&#233;m dos efetuados para obten&#231;&#227;o do n&#237;vel b&#225;sico&#41; num laborat&#243;rio de ecocardiografia hospitalar id&#243;neo e sob supervis&#227;o de um cardiologista com n&#237;vel avan&#231;ado de ecocardiografia&#46; Durante o per&#237;odo de treino para a obten&#231;&#227;o de qualquer um dos n&#237;veis&#44; os operadores devem participar nas reuni&#245;es peri&#243;dicas do laborat&#243;rio de imagem&#47;ecocardiografia para discuss&#227;o de casos cl&#237;nicos&#44; bem como em reuni&#245;es nacionais ou internacionais acreditadas de ecocardiografia&#47;imagiologia card&#237;aca&#46; A participa&#231;&#227;o em atividades de investiga&#231;&#227;o deve ser valorizada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuten&#231;&#227;o da compet&#234;ncia</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo a manter a compet&#234;ncia adquirida durante a forma&#231;&#227;o&#44; os operadores dever&#227;o executar e interpretar de forma aut&#243;noma pelo menos 250 ETT&#47;ano&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">case&#8208;mix</span> adequado&#44; devendo o n&#250;mero de exames normais ser inferior a 30&#37; do n&#250;mero total de ETT por ano&#46; Esta exposi&#231;&#227;o deve poder ser verific&#225;vel atrav&#233;s de acesso a arquivo digital das imagens adquiridas em cada exame&#46; Para al&#233;m da execu&#231;&#227;o de exames&#44; a manuten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia dever&#225; implicar a participa&#231;&#227;o continuada em programas de forma&#231;&#227;o em ecocardiografia&#44; preferencialmente verific&#225;vel por sistema de cr&#233;ditos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cardiologista que n&#227;o tenha atingido os requisitos para a manuten&#231;&#227;o da compet&#234;ncia em ecocardiografia nos &#250;ltimos dois anos deve realizar um per&#237;odo de&#44; pelo menos&#44; um m&#234;s de treino em ecocardiografia em laborat&#243;rio de elevado volume de casos &#40;m&#237;nimo de 20 casos&#47;dia&#41; e patologia variada&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como afirmado previamente&#44; encoraja&#8208;se a obten&#231;&#227;o de recertifica&#231;&#227;o individual por sociedade cient&#237;fica id&#243;nea reconhecida pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia e pela Ordem dos M&#233;dicos&#44; embora&#44; isoladamente&#44; este n&#227;o constitua requisito suficiente para prova de manuten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Compet&#234;ncia em ecocardiografia por n&#227;o cardiologistas</span><p id="par0407" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicos de cardiopneumologia &#40;CPL&#41;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A integra&#231;&#227;o de CPL nas equipas dos laborat&#243;rios de ecocardiografia &#233; comum &#224; maioria das institui&#231;&#245;es portuguesas&#46; De acordo com o Decreto&#8208;Lei n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 564&#47;99 de 21 de dezembro&#44; a sua atividade profissional &#8220;centra&#8208;se no desenvolvimento de atividades t&#233;cnicas para o estudo funcional e de capacidade anatomofisiopatol&#243;gica do cora&#231;&#227;o&#44; vasos e pulm&#245;es e de atividades ao n&#237;vel da programa&#231;&#227;o&#44; aplica&#231;&#227;o de meios de diagn&#243;stico e sua avalia&#231;&#227;o&#44; bem como no desenvolvimento de a&#231;&#245;es terap&#234;uticas espec&#237;ficas&#44; no &#226;mbito da cardiologia&#44; pneumologia e cirurgia cardiotor&#225;cica&#8221;&#46; Estes profissionais&#44; com forma&#231;&#227;o superior &#40;licenciatura&#41;&#44; est&#227;o integrados na Carreira dos T&#233;cnicos de Diagn&#243;stico e Terap&#234;utica&#44; que &#233; regulada legalmente por diferentes documentos&#58; Decreto&#8208;Lei n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 261&#47;93&#44; Decreto&#8208;Lei n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 320&#47;99&#44; Decreto&#8208;Lei n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 564&#47;99&#44; Portaria n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 256&#8208;A&#47;86 &#40;n&#176; 3&#41;&#46; No entanto&#44; todos estes documentos s&#227;o generalistas e omissos quanto ao grau preciso de autonomia&#47;responsabilidade atribu&#237;vel ao CPL na realiza&#231;&#227;o de ecocardiogramas transtor&#225;cicos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; reconhecido&#44; no j&#225; citado documento do Col&#233;gio de Especialidade de Cardiologia sobre &#8220;Treino em ecocardiografia e normas para realiza&#231;&#227;o de ecocardiograma&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que o padr&#227;o de autonomia com que exercem as suas fun&#231;&#245;es varia de acordo com as institui&#231;&#245;es&#46; O mesmo documento contempla a execu&#231;&#227;o de ETT por t&#233;cnico CPL&#44; mas recomenda a sua supervis&#227;o e valida&#231;&#227;o por m&#233;dico cardiologista&#44; que ser&#225; o respons&#225;vel pelo relat&#243;rio final&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em linha com esta orienta&#231;&#227;o&#44; recomenda&#8208;se que sejam compet&#234;ncias do t&#233;cnico CPL integrado na equipa do laborat&#243;rio de ecocardiografia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a explica&#231;&#227;o das caracter&#237;sticas do exame ao doente&#44; previamente &#224; execu&#231;&#227;o&#59; de real&#231;ar que a obten&#231;&#227;o da informa&#231;&#227;o cl&#237;nica necess&#225;ria para o exame dever&#225; caber exclusivamente ao m&#233;dico respons&#225;vel pelo relat&#243;rio final&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a execu&#231;&#227;o de exames tecnicamente padronizados atrav&#233;s da obten&#231;&#227;o das imagens e medi&#231;&#245;es que constituem um ecocardiograma completo&#44; de acordo com as recomenda&#231;&#245;es atr&#225;s descritas&#46; Em caso de dificuldade ou inconsist&#234;ncia&#44; o m&#233;dico cardiologista supervisor deve ser notificado durante a execu&#231;&#227;o do exame de forma a prestar assist&#234;ncia direta&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">o registo de v&#237;deos e imagens em formato digital&#44; de modo a permitir a revis&#227;o completa dos exames e o seu arquivo em longo prazo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a interpreta&#231;&#227;o das imagens sob supervis&#227;o de m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a poss&#237;vel realiza&#231;&#227;o de relat&#243;rio preliminar&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a participa&#231;&#227;o&#44; em conjunto com o cardiologista supervisor&#44; na produ&#231;&#227;o do relat&#243;rio final&#59; esta colabora&#231;&#227;o &#233; necess&#225;ria para assegurar que toda a informa&#231;&#227;o t&#233;cnica e diagn&#243;stica obtida foi relatada do modo mais completo poss&#237;vel&#46; De real&#231;ar que o CPL n&#227;o poder&#225; ser respons&#225;vel pela valida&#231;&#227;o do relat&#243;rio final&#44; cabendo essa responsabilidade ao m&#233;dico cardiologista&#46; Do mesmo modo&#44; a discuss&#227;o com o doente ou com o m&#233;dico referenciador dos achados cl&#237;nicos do exame e suas eventuais implica&#231;&#245;es dever&#225; caber exclusivamente ao m&#233;dico cardiologista respons&#225;vel pela valida&#231;&#227;o do relat&#243;rio&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a verifica&#231;&#227;o peri&#243;dica da qualidade e da seguran&#231;a dos ecocardi&#243;grafos e respetivas sondas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considera&#8208;se ainda que os conhecimentos b&#225;sicos para a pr&#225;tica de ecocardiografia detalhados no in&#237;cio desta sec&#231;&#227;o dever&#227;o ser dominados por qualquer operador que execute ecocardiogramas&#44; incluindo os CPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">obten&#231;&#227;o e manuten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia por cardiopneumologistas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconhecendo diferen&#231;as significativas entre pa&#237;ses e regi&#245;es geogr&#225;ficas no que respeita ao papel de t&#233;cnicos de ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; as recomenda&#231;&#245;es europeias s&#227;o omissas quanto a diferen&#231;as entre m&#233;dicos e n&#227;o m&#233;dicos e&#47;ou requisitos espec&#237;ficos para estes &#250;ltimos no que respeita ao tempo de treino e n&#250;mero de exames a realizar para obten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia em ecocardiografia transtor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Na aus&#234;ncia desta distin&#231;&#227;o&#44; e atendendo a que estes profissionais participam igualmente na realiza&#231;&#227;o de exames transtor&#225;cicos complexos&#44; de ecocardiogramas transesof&#225;gicos e de sobrecarga na maioria dos centros em Portugal&#44; recomenda&#8208;se como requisito obrigat&#243;rio para obten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia em ETT pelos CPL um per&#237;odo de treino p&#243;s&#8208;graduado cont&#237;nuo de pelo menos um ano&#44; a tempo inteiro&#44; em laborat&#243;rio de ecocardiografia hospitalar com volume de casos elevado &#40;mais de 20 ETT&#47;dia&#41;&#44; patologia diversificada e sob orienta&#231;&#227;o de m&#233;dico cardiologista com n&#237;vel avan&#231;ado em ecocardiografia&#46; Neste per&#237;odo&#44; devem ser executados&#44; pelo menos&#44; 350 exames transtor&#225;cicos completos&#46; A efetiva realiza&#231;&#227;o dos exames deve ser verific&#225;vel atrav&#233;s do registo digital das imagens e da elabora&#231;&#227;o de um <span class="elsevierStyleItalic">log book</span>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como para os m&#233;dicos cardiologistas&#44; &#233; desej&#225;vel a realiza&#231;&#227;o de exame de acredita&#231;&#227;o em ecocardiografia por sociedade cient&#237;fica id&#243;nea&#44; reconhecida pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia e Ordem dos M&#233;dicos&#44; sob proposta do diretor cl&#237;nico do laborat&#243;rio ou de outro m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; Do mesmo modo que para os m&#233;dicos cardiologistas&#44; este tipo de acredita&#231;&#227;o deve ser considerado como &#171;certifica&#231;&#227;o de conhecimento&#187;&#44; mas n&#227;o de compet&#234;ncia em ecocardiografia&#44; n&#227;o conferindo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> habilita&#231;&#227;o para realiza&#231;&#227;o e&#47;ou interpreta&#231;&#227;o de ecocardiogramas sem apoio e valida&#231;&#227;o por m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; Essa recomenda&#231;&#227;o est&#225; tamb&#233;m expl&#237;cita no j&#225; citado documento emanado pelo Col&#233;gio da Especialidade de Cardiologia da OM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58; &#171;A acredita&#231;&#227;o europeia em ecocardiografia deve ser assumida como reconhecimento formal de autonomia pr&#233;&#8208;existente e continuada na execu&#231;&#227;o de ecocardiogramas e respetiva elabora&#231;&#227;o de relat&#243;rios&#44; que em Portugal s&#227;o restritos a m&#233;dicos cardiologistas&#187;&#46; Tamb&#233;m como para os cardiologistas&#44; a manuten&#231;&#227;o da compet&#234;ncia dever&#225; estar dependente de atividade pr&#225;tica continuada em laborat&#243;rio de ecocardiografia com adequado volume &#40;mais de 20 ETT&#47;dia&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">case&#8208;mix</span> variado&#44; com execu&#231;&#227;o de&#44; pelo menos&#44; 250 ecocardiogramas transtor&#225;cicos&#47;ano&#44; os exames normais n&#227;o poder&#227;o perfazer mais do que um ter&#231;o do n&#250;mero total de ETT&#47;ano&#46; Em caso de interrup&#231;&#227;o da atividade superior a um ano recomenda&#8208;se que o treino seja repetido durante&#44; pelo menos&#44; quatro semanas num laborat&#243;rio de ecocardiografia de alto volume&#44; com execu&#231;&#227;o pessoal de pelo menos oito ETT di&#225;rios&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos n&#227;o cardiologistas</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; recomenda&#231;&#227;o do Col&#233;gio da Especialidade de Cardiologia da OM&#44; relativamente ao treino e ao uso de ecocardiografia&#44; que a utiliza&#231;&#227;o desta t&#233;cnica por m&#233;dicos n&#227;o cardiologistas deve ficar circunscrito a um n&#237;vel que envolva estritamente ecocardiografia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D e Modo M&#44; permitindo em situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas de emerg&#234;ncia o diagn&#243;stico de causas de choque potencialmente revers&#237;veis&#44; nomeadamente disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda grave&#44; hipovol&#233;mia grave&#44; tromboembolismo pulmonar de alto risco e tamponamento&#46; Neste contexto&#44; a execu&#231;&#227;o de um ecocardiograma emergente e focalizado poder&#225; salvar a vida do doente&#46; Este conceito&#44; baseado na metodologia internacionalmente reconhecida FATE e FOCUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#44; enquadra&#8208;se num n&#237;vel de treino e compet&#234;ncia que exige aquisi&#231;&#227;o de conhecimento b&#225;sico da f&#237;sica dos ultrassons&#44; da ecoanatomia normal&#44; das imagens t&#237;picas dos quadros de choque acima referidos e sobretudo da identifica&#231;&#227;o das limita&#231;&#245;es desse n&#237;vel de compet&#234;ncia&#44; que passa pelo reconhecimento da necessidade a recurso a m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia b&#225;sica ou avan&#231;ada&#46; O n&#237;vel de compet&#234;ncia para &#171;ETT na Emerg&#234;ncia&#187; s&#243; ficar&#225; completo com a execu&#231;&#227;o de 50 ETT&#44; em per&#237;odo n&#227;o superior a um ano&#44; sendo obrigat&#243;ria a verifica&#231;&#227;o da adequa&#231;&#227;o da indica&#231;&#227;o para a realiza&#231;&#227;o do ETT em quadros de choque acima descritos&#44; bem como a aquisi&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">clips</span>&#47;imagens padronizadas de acordo com o protocolo FATE&#47;FOCUS&#44; devidamente registados em arquivo digital e validados por m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; &#201; importante salientar que a obten&#231;&#227;o dos n&#237;veis de forma&#231;&#227;o b&#225;sico e avan&#231;ado&#44; em ecocardiografia&#44; apenas &#233; reconhecida pela Ordem dos M&#233;dicos a &#171;especialista em cardiologia&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Real&#231;a&#8208;se que a ecocardiografia em contexto de urg&#234;ncia&#47;cuidados intensivos&#44; aparte a metodologia focalizada para quadros de choque&#44; pode ser um procedimento altamente complexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; O contexto cl&#237;nico&#44; com necessidade de obten&#231;&#227;o de informa&#231;&#227;o e tomada de decis&#227;o r&#225;pidas&#44; a frequente dificuldade de obter imagens de boa qualidade e a variabilidade hemodin&#226;mica &#40;condicionada quer pela patologia quer pelo manejo de fluidos e suporte inotr&#243;pico&#41; exigem um ETT com estudo Doppler completo adicional &#224; avalia&#231;&#227;o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D e Modo M&#44; o que pode gerar erros de interpreta&#231;&#227;o com consequ&#234;ncias graves na abordagem terap&#234;utica do doente&#46; Esstes erros de interpreta&#231;&#227;o ser&#227;o tanto mais prov&#225;veis quanto menor for a experi&#234;ncia e diferencia&#231;&#227;o cardiol&#243;gica do executor&#46; Neste sentido&#44; &#233; recomenda&#231;&#227;o da SPC que os m&#233;dicos n&#227;o cardiologistas que realizam ecocardiogramas na urg&#234;ncia hospitalar e em unidades de cuidados intensivos polivalentes na aus&#234;ncia de cardiologista devam ter um per&#237;odo de treino pr&#233;vio de seis meses em laborat&#243;rio de ecocardiografia hospitalar&#44; com execu&#231;&#227;o de 350 exames completos e interpreta&#231;&#227;o adicional de 150 ecocardiogramas&#44; cobrindo as principais entidades cl&#237;nicas em contexto de urg&#234;ncia&#47;cuidados intensivos polivalentes&#46; Dos exames executados pessoalmente&#44; 50 dever&#227;o ter sido realizados na urg&#234;ncia geral ou em cuidados intensivos polivalentes&#44; sob supervis&#227;o de m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; Por outro lado&#44; refor&#231;a&#8208;se que a situa&#231;&#227;o cl&#237;nica de urg&#234;ncia&#47;emerg&#234;ncia n&#227;o pode justificar a aus&#234;ncia de registo e arquivo digital das imagens obtidas&#44; devendo estes exames ser reavaliados e o relat&#243;rio deve ser validado o mais rapidamente poss&#237;vel por m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46; A manuten&#231;&#227;o da compet&#234;ncia de ETT em contexto de urg&#234;ncia&#47;cuidados intensivos exige a pr&#225;tica regular de ecocardiografia&#44; recomendando&#8208;se execu&#231;&#227;o pessoal m&#237;nima de 50 casos&#47;ano&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m para estes profissionais&#44; a realiza&#231;&#227;o de exame de acredita&#231;&#227;o em ecocardiografia por uma sociedade cient&#237;fica id&#243;nea reconhecida pela SPC e OM n&#227;o deve poder ser considerada como uma certifica&#231;&#227;o de compet&#234;ncia&#44; n&#227;o conferindo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> habilita&#231;&#227;o para a realiza&#231;&#227;o e&#47;ou interpreta&#231;&#227;o de ecocardiogramas sem acompanhamento e valida&#231;&#227;o por m&#233;dico cardiologista com compet&#234;ncia em ecocardiografia&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; ecocardiografia transesof&#225;gica intraoperat&#243;ria em cirurgia card&#237;aca ou em ambiente de cuidados intensivos&#44; reconhece&#8208;se que existem especificidades locais&#44; quer em n&#237;vel nacional quer europeu&#44; que resultam na execu&#231;&#227;o destes exames por m&#233;dicos n&#227;o cardiologistas &#40;anestesiologistas e intensivistas&#41;&#46; A proposta de regulamenta&#231;&#227;o da forma&#231;&#227;o nesta &#225;rea&#44; de modo a assegurar a qualidade dos exames e a seguran&#231;a dos doentes&#44; dever&#225; ser estabelecida em documento futuro pelos &#243;rg&#227;os pr&#243;prios da Ordem dos M&#233;dicos e sob recomenda&#231;&#227;o da SPC&#46; Sem preju&#237;zo do acima referido&#44; recomenda&#8208;se que os requisitos m&#237;nimos de treino para obten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia nesta &#225;rea nunca sejam inferiores aos determinados para os m&#233;dicos cardiologistas de n&#237;vel avan&#231;ado &#8211; treino completo em ecocardiografia transtor&#225;cica &#40;conforme descrito previamente&#41; e realiza&#231;&#227;o adicional de&#44; pelo menos&#44; 75 ecocardiogramas transesof&#225;gicos&#46; A manuten&#231;&#227;o de compet&#234;ncia dever&#225; igualmente implicar a realiza&#231;&#227;o de 50 ecocardiogramas transesof&#225;gicos por ano&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; sendo a ecocardiografia uma t&#233;cnica de imagem diagn&#243;stica&#44; da qual resultam procedimentos e orienta&#231;&#245;es terap&#234;uticas de grande import&#226;ncia para o doente&#44; ter&#225; de ser encarada como um ato inegavelmente m&#233;dico e cardiol&#243;gico com inerentes implica&#231;&#245;es m&#233;dico&#8208;legais&#46; Pretende&#8208;se que a regulamenta&#231;&#227;o da pr&#225;tica da ecocardiografia em Portugal introduzida pelo presente documento contribua para assegurar a qualidade e a seguran&#231;a dos exames ecocardiogr&#225;ficos&#44; minimizando o erro diagn&#243;stico e o risco para os pacientes&#44; mas que tamb&#233;m conduza &#224; redu&#231;&#227;o da duplica&#231;&#227;o de exames e consequentes custos&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflitos de interesse</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de imagem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paraesternal eixo curto &#40;base com V&#46;Mitral e segmentos m&#233;dios com m&#250;sculos papilares&#41;<br>2D&#43;Modo M &#43; Doppler&#8208;cor<br>Velocidades transpulmonares<br>Velocidades transtric&#250;spides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento<br><br>Imagem est&#225;tica<br>Imagem est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apical 4&#8208;c&#226;maras<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor<br>velocidades transmitrais<br>velocidades anel mitral &#40;TDI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento<br>Imagem est&#225;tica<br>Imagem est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apical 5&#8208;c&#226;maras<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor<br>velocidades transa&#243;rticas<br>velocidades CSVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento<br>Imagem est&#225;tica<br>Imagem est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apical 2&#8208;c&#226;maras<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apical 3&#8208;c&#226;maras &#8764;Apical longo eixo<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Subcostal com Veia Cava Inferior<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor<br>Modo M &#8211; veia cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Clip em movimento<br>Imagem est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Supraesternal<br>2D&#43;Doppler&#8208;cor<br>Doppler espectral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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2024 Outubro 409 75 484
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2024 Agosto 241 76 317
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2023 Novembro 421 75 496
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2023 Janeiro 142 45 187
2022 Dezembro 185 42 227
2022 Novembro 260 64 324
2022 Outubro 199 43 242
2022 Setembro 122 69 191
2022 Agosto 118 60 178
2022 Julho 159 65 224
2022 Junho 177 53 230
2022 Maio 174 78 252
2022 Abril 168 65 233
2022 Maro 140 71 211
2022 Fevereiro 105 61 166
2022 Janeiro 129 62 191
2021 Dezembro 120 57 177
2021 Novembro 179 64 243
2021 Outubro 227 103 330
2021 Setembro 103 56 159
2021 Agosto 111 82 193
2021 Julho 139 87 226
2021 Junho 167 72 239
2021 Maio 294 95 389
2021 Abril 259 135 394
2021 Maro 264 42 306
2021 Fevereiro 193 35 228
2021 Janeiro 179 58 237
2020 Dezembro 204 61 265
2020 Novembro 182 54 236
2020 Outubro 179 55 234
2020 Setembro 199 69 268
2020 Agosto 150 51 201
2020 Julho 210 100 310
2020 Junho 261 144 405
2020 Maio 206 54 260
2020 Abril 184 34 218
2020 Maro 257 50 307
2020 Fevereiro 333 61 394
2020 Janeiro 194 47 241
2019 Dezembro 170 18 188
2019 Novembro 400 78 478
2019 Outubro 252 55 307
2019 Setembro 297 101 398
2019 Agosto 166 84 250
2019 Julho 198 115 313
2019 Junho 176 110 286
2019 Maio 457 478 935
2019 Abril 148 46 194
2019 Maro 181 68 249
2019 Fevereiro 133 40 173
2019 Janeiro 138 33 171
2018 Dezembro 133 51 184
2018 Novembro 90 49 139
2018 Outubro 128 72 200
2018 Setembro 201 39 240
2018 Agosto 984 166 1150
2018 Julho 1 12 13
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