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mesmo ap&#243;s terap&#234;utica m&#233;dica otimizada foi implantado sistema de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca auriculoventricular &#40;CRT&#41; com cardioversor desfibrilhador &#40;CDI&#41;&#46; Tr&#234;s anos depois&#44; na sequ&#234;ncia de epis&#243;dio de taquicardia ventricular &#40;TV&#41; monom&#243;rfica com padr&#227;o de bloqueio completo de ramo direito e eixo superior&#44; com consequente choque de CDI&#44; seguido de dor retroesternal e eleva&#231;&#227;o da troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;valor m&#225;ximo de 1&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cut off</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#44; foi submetido a nova coronariografia que evidenciou oclus&#227;o intra&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; pelo que foi submetido a nova angioplastia e coloca&#231;&#227;o de tr&#234;s novos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> com antiproliferativo&#46; De outros antecedentes pessoais conhecidos&#44; a destacar doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#243;nica tab&#225;gica&#44; gastrite erosiva e &#250;lcera p&#233;ptica&#46; Encontrava&#8208;se medicado em ambulat&#243;rio com losartan&#44; bisoprolol&#44; espironolactona&#44; furosemida&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; clopidogrel&#44; amiodarona&#44; sinvastatina e pantoprazol&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> da <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41;&#59; desde ent&#227;o foi novamente admitido no nosso centro hospitalar&#44; um ano ap&#243;s o &#250;ltimo internamento&#44; por m&#250;ltiplos choques de CDI&#44; precedidos de s&#237;ncope&#44; com recupera&#231;&#227;o transit&#243;ria da consci&#234;ncia ap&#243;s cada choque&#44; com in&#237;cio 24 horas antes&#44; mas mais frequentes na hora precedente &#224; admiss&#227;o&#46; Nos cinco dias antes havia descontinuado a medica&#231;&#227;o&#44; por dificuldades econ&#243;micas&#44; e&#44; desde ent&#227;o&#44; referia sintomas de anorexia&#44; astenia&#44; obstipa&#231;&#227;o e desequil&#237;brio&#46; &#192; admiss&#227;o hospitalar encontrava&#8208;se consciente&#44; orientado&#44; sudor&#233;tico&#44; mas sem sinais de hipoperfus&#227;o perif&#233;rica&#46; O eletrocardiograma &#40;ECG&#41; documentou TV monom&#243;rfica com padr&#227;o de bloqueio completo do ramo esquerdo &#40;BCRE&#41; e frequ&#234;ncia de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cpm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; Foi administrada amiodarona&#44; b&#243;lus 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; e iniciada perfus&#227;o endovenosa &#40;ev&#41; a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;kg&#47;min&#44; com recorr&#234;ncia da TV &#40;de morfologia constante em telemetria&#41;&#44; tendo sido administrados dois b&#243;lus de lidoca&#237;na ev &#40;num total de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; igualmente sem efeito&#46; O doente recebeu m&#250;ltiplos choques de CDI imediatamente ap&#243;s a chegada ao hospital&#44; tendo o gerador entrado rapidamente em exaust&#227;o&#44; antes que a cardiologia tivesse oportunidade de proceder &#224; utiliza&#231;&#227;o de um magneto para inibir as terap&#234;uticas&#46; Durante os per&#237;odos de ritmo pr&#243;prio o ECG documentou QRS com padr&#227;o de bloqueio completo de ramo direito&#44; intervalo PR no limite superior da normalidade&#44; QTc&#58; 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mseg e sem sinais de isquemia aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Foi realizado ecocardiograma transtor&#225;cico que mostrou ventr&#237;culo esquerdo muito dilatado&#44; com hipocinesia difusa e grave compromisso da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#46; A interroga&#231;&#227;o do CRT&#8208;D revelou v&#225;rios epis&#243;dios de TV nas 24 horas precedentes&#44; com um total de 48 choques apropriados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#44; encontrando&#8208;se o gerador em <span class="elsevierStyleItalic">End Of Life</span> &#40;EOL&#41;&#46; Por insufici&#234;ncia card&#237;aca em agravamento progressivo e manuten&#231;&#227;o de tempestade arr&#237;timica&#44; o doente foi entubado orotraquealmente e submetido a sedo&#8208;analgesia com propofol e midazolam&#46; Na avalia&#231;&#227;o laboratorial realizada na admiss&#227;o&#44; destacava&#8208;se les&#227;o renal aguda <span class="elsevierStyleItalic">acute kidney injury network</span> &#40;AKIN&#41; 1 &#40;creatinina&#58; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; ureia&#58; 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#44; ligeira hipocaliemia &#40;K&#58; 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; 3&#44;5&#8208;5&#44;1&#41;&#44; hipercalcemia grave &#40;c&#225;lcio&#58; 18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; 8&#44;6&#8208;10&#59; Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#58; 2&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; 1&#44;13&#8208;1&#44;32&#41;&#44; e apenas ligeiro aumento da troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;valor m&#225;ximo documentado de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cut off</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#46; Corrigido de imediato a hipocaliemia&#46; Por se tratar de TV monom&#243;rfica n&#227;o associada a dor ou equivalentes anginosos e n&#227;o havendo no ECG basal sinais de isquemia aguda&#44; assumiu&#8208;se como causa da disritmia a presen&#231;a de hipercalcemia grave&#46; Com o apoio da medicina interna e endocrinologia&#44; procederam&#8208;se a medidas farmacol&#243;gicas com vista a corre&#231;&#227;o da hipercalcemia &#40;pamidronato&#44; &#225;cido zoledr&#243;nico&#44; furosemida e hidrocortisona&#41;&#44; mas atendendo &#224; gravidade da mesma&#44; e refratariedade &#224; terap&#234;utica institu&#237;da&#44; foi necess&#225;rio iniciar hemodiafiltra&#231;&#227;o venovenosa cont&#237;nua &#40;HDFVVC&#41;&#46; Com a institui&#231;&#227;o desta medida&#44; verificou&#8208;se redu&#231;&#227;o progressiva da frequ&#234;ncia e dura&#231;&#227;o dos epis&#243;dios de TV&#44; que se tornaram n&#227;o mantidos&#44; at&#233; cessarem por completo quando a calcemia atingiu os 15&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; O doente foi extubado e suspendeu a HDFVVC ap&#243;s 48 horas&#44; mantendo&#44; contudo&#44; terap&#234;utica com furosemida &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dia&#41; para manuten&#231;&#227;o de normocalcemia&#46; A necessidade de abla&#231;&#227;o de TV foi discutida&#44; contudo&#44; n&#227;o realizada face &#224; aus&#234;ncia de recorr&#234;ncia disr&#237;tmica ap&#243;s corre&#231;&#227;o da hipercalcemia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica da hipercalcemia destacava&#8208;se a eleva&#231;&#227;o muito acentuada da paratormona &#40;PTH&#58; 1020<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#44; 14&#8208;72&#41;&#44; com albuminemia normal &#40;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; 3&#44;2&#8208;4&#44;9&#41;&#44; sugestivo de hiperparatiroismo prim&#225;rio &#40;HPP&#41;&#44; ecografia cervical com forma&#231;&#227;o s&#243;lida homog&#233;nea&#44; hipoecog&#233;nica&#44; de limites bem definidos&#44; em topografia ligeiramente posterior e inferior do lobo esquerdo da gl&#226;ndula tiroideia compat&#237;vel com adenoma da paratiroide e cintigrafia das gl&#226;ndulas paratiroideias&#44; com documenta&#231;&#227;o de les&#227;o funcionante da paratiroide inferior esquerda&#46; Estes resultados n&#227;o exclu&#237;am&#44; contudo&#44; a possibilidade de se tratar de uma les&#227;o maligna da paratiroide&#46; O doente foi proposto e aceite para paratiroidectomia inferior esquerda&#44; que decorreu sem complica&#231;&#245;es&#46; Ap&#243;s a paratiroidectomia verificou&#8208;se normaliza&#231;&#227;o da calcemia e dos n&#237;veis de PTH pelo que suspendeu terap&#234;utica m&#233;dica para o efeito&#46; O relat&#243;rio anatomopatol&#243;gico confirmou tratar&#8208;se de adenoma da paratiroide&#46; O facto de n&#227;o ter tido hipocalcemia&#44; nem necessidade de terap&#234;utica com c&#225;lcio depois da paratiroidectomia&#44; sugere que o hiperparatiroidismo era recente ou a manuten&#231;&#227;o de um hiperparatiroidismo menos grave&#46; Da avalia&#231;&#227;o endocrinol&#243;gica basal &#224; admiss&#227;o a salientar tamb&#233;m eleva&#231;&#227;o dos n&#237;veis de gastrina &#40;2130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#44; 13&#8208;115&#41; e cromogranina A &#40;143&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cut off</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; e das metanefrinas e &#225;cido hidroxindolac&#233;tico urin&#225;rios &#40;ainda que menos acentuada e j&#225; ausente na segunda colheita de urina durante o internamento&#44; o que excluiu a hip&#243;tese de feocromocitoma&#41;&#46; Realizada endoscopia digestiva alta com documenta&#231;&#227;o de &#250;lcera na pequena curvatura do est&#244;mago compat&#237;vel com gastrite cr&#243;nica e pesquisa de <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> positiva&#46; A presen&#231;a de HPP&#44; hist&#243;ria pr&#233;via de &#250;lcera g&#225;strica e hipergastrinemia levantou a hip&#243;tese de s&#237;ndrome de neoplasia end&#243;crina m&#250;ltipla tipo 1&#44; contudo&#44; o doente recusou a realiza&#231;&#227;o de octreoscan para confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico&#46; Ap&#243;s 24 dias de internamento com evolu&#231;&#227;o favor&#225;vel&#44; o doente teve alta cl&#237;nica sob terap&#234;utica m&#233;dica otimizada para insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; Mant&#233;m seguimento em consulta de cardiologia&#44; sem novos eventos at&#233; &#224; data&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discuss&#227;o</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipercalcemia est&#225; associada a perturba&#231;&#245;es do ritmo card&#237;aco&#44; mais frequentemente prolongamento do segmento PR e do intervalo QRS com encurtamento concomitante do intervalo QT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; o que tipicamente se associa a bradicardia e n&#227;o a taquicardia&#46; Nesse sentido&#44; a situa&#231;&#227;o cl&#237;nica descrita &#233; rara e muito original&#46; At&#233; &#224; data&#44; est&#227;o descritos na literatura apenas seis casos cl&#237;nicos de HPP e hipercalcemia com arritmias ventriculares associadas&#46; O primeiro dos quais&#44; publicado em 1988 por Chaieb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; onde os autores descrevem um caso de hiperparatiroidismo e bigeminismo ventricular&#46; Mais tarde&#44; no ano 2000&#44; Chang et al&#46; relataram o caso de uma mulher&#44; sem cardiopatia estrutural&#44; com HPP e TV monom&#243;rfica mantida espont&#226;nea&#44; reprodut&#237;vel em estudo eletrofisiol&#243;gico apenas ap&#243;s inje&#231;&#227;o de gluconato de c&#225;lcio e terminada com verapamil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Em 1993&#44; 2003 e 2004&#44; Kerney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Kolb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e Kiewiet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; respetivamente&#44; relataram casos de TV polim&#243;rfica com degenera&#231;&#227;o em fibrilha&#231;&#227;o ventricular&#46; O segundo caso descrito at&#233; ao momento de TV monom&#243;rfica foi publicado em 2004 por Occheta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo atrav&#233;s do qual a hipercalcemia pode precipitar arritmias ventriculares n&#227;o &#233; consensual&#44; podendo ser atribu&#237;do a fen&#243;menos de p&#243;s&#8208;despolariza&#231;&#227;o precoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; tardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ou fen&#243;menos de reentrada secund&#225;rios ao encurtamento do per&#237;odo refrat&#225;rio absoluto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Em contexto de HPP&#44; n&#227;o s&#243; a hipercalcemia tem potencial arr&#237;tmico como tamb&#233;m a pr&#243;pria PTH&#44; podendo tal facto justificar a ocorr&#234;ncia de disritmias ventriculares com n&#237;veis mais baixos de c&#225;lcio do que o descrito&#46; Estudos em cora&#231;&#227;o de ratos mostraram que a PTH tem efeitos inotr&#243;picos e cronotr&#243;picos positivos diretos&#44; em parte mediados pelo est&#237;mulo ao influxo de c&#225;lcio nas c&#233;lulas do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A combina&#231;&#227;o de diminui&#231;&#227;o da velocidade de condu&#231;&#227;o do impulso card&#237;aco e o encurtamento do per&#237;odo refrat&#225;rio torna assim favor&#225;vel a ocorr&#234;ncia de mecanismos de reentrada e consequente ocorr&#234;ncia de arritmias ventriculares&#46; Sabe&#8208;se que a presen&#231;a de cardiopatia pode contribuir para o desenvolvimento de eventos disr&#237;tmicos em contexto de hipercalcemia&#44; contudo&#44; tal rela&#231;&#227;o continua por estabelecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na situa&#231;&#227;o aqui apresentada&#44; a presen&#231;a de cardiomiopatia em fase dilatada de etiologia etan&#243;lica e isqu&#233;mica&#44; com cicatriz transmural e m&#225; fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#44; bem como a cessa&#231;&#227;o farmacol&#243;gica pr&#233;via e a hipocaliemia&#44; ainda que ligeira&#44; podem ter contribu&#237;do para a TV&#46; Contudo&#44; o HPP com consequente hipercalcemia &#233; o fator de maior peso neste contexto e desencadeante prim&#225;rio&#44; uma vez que a cessa&#231;&#227;o dos epis&#243;dios de TV s&#243; foi poss&#237;vel ap&#243;s redu&#231;&#227;o significativa da calcemia&#44; ficando o doente com normocalcemia e sem recorr&#234;ncia de TV ap&#243;s paratiroidectomia&#46; N&#227;o se pode excluir&#44; no entanto&#44; que os n&#237;veis elevados de PTH n&#227;o possam tamb&#233;m ter favorecido o sucedido&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Caso Clínico
Crise hipercalcémica e hiperparatiroidismo primário: causa de tempestade arrítmica invulgar
Hypercalcemic crisis and primary hyperparathyroidism: Cause of an unusual electrical storm
Tatiana Guimarãesa,
Autor para correspondência
tatiana.oliveira.guimaraes@gmail.com

Autor para correspondência.
, Miguel Nobre Menezesa, Diogo Cruzb, Sónia do Valec, Armando Bordaloa, Arminda Veigaa, Fausto J. Pintoa, Dulce Britoa
a Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
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mesmo ap&#243;s terap&#234;utica m&#233;dica otimizada foi implantado sistema de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca auriculoventricular &#40;CRT&#41; com cardioversor desfibrilhador &#40;CDI&#41;&#46; Tr&#234;s anos depois&#44; na sequ&#234;ncia de epis&#243;dio de taquicardia ventricular &#40;TV&#41; monom&#243;rfica com padr&#227;o de bloqueio completo de ramo direito e eixo superior&#44; com consequente choque de CDI&#44; seguido de dor retroesternal e eleva&#231;&#227;o da troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;valor m&#225;ximo de 1&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cut off</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#44; foi submetido a nova coronariografia que evidenciou oclus&#227;o intra&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; pelo que foi submetido a nova angioplastia e coloca&#231;&#227;o de tr&#234;s novos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> com antiproliferativo&#46; De outros antecedentes pessoais conhecidos&#44; a destacar doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#243;nica tab&#225;gica&#44; gastrite erosiva e &#250;lcera p&#233;ptica&#46; Encontrava&#8208;se medicado em ambulat&#243;rio com losartan&#44; bisoprolol&#44; espironolactona&#44; furosemida&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; clopidogrel&#44; amiodarona&#44; sinvastatina e pantoprazol&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> da <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41;&#59; desde ent&#227;o foi novamente admitido no nosso centro hospitalar&#44; um ano ap&#243;s o &#250;ltimo internamento&#44; por m&#250;ltiplos choques de CDI&#44; precedidos de s&#237;ncope&#44; com recupera&#231;&#227;o transit&#243;ria da consci&#234;ncia ap&#243;s cada choque&#44; com in&#237;cio 24 horas antes&#44; mas mais frequentes na hora precedente &#224; admiss&#227;o&#46; Nos cinco dias antes havia descontinuado a medica&#231;&#227;o&#44; por dificuldades econ&#243;micas&#44; e&#44; desde ent&#227;o&#44; referia sintomas de anorexia&#44; astenia&#44; obstipa&#231;&#227;o e desequil&#237;brio&#46; &#192; admiss&#227;o hospitalar encontrava&#8208;se consciente&#44; orientado&#44; sudor&#233;tico&#44; mas sem sinais de hipoperfus&#227;o perif&#233;rica&#46; O eletrocardiograma &#40;ECG&#41; documentou TV monom&#243;rfica com padr&#227;o de bloqueio completo do ramo esquerdo &#40;BCRE&#41; e frequ&#234;ncia de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cpm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; Foi administrada amiodarona&#44; b&#243;lus 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; e iniciada perfus&#227;o endovenosa &#40;ev&#41; a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;kg&#47;min&#44; com recorr&#234;ncia da TV &#40;de morfologia constante em telemetria&#41;&#44; tendo sido administrados dois b&#243;lus de lidoca&#237;na ev &#40;num total de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; igualmente sem efeito&#46; O doente recebeu m&#250;ltiplos choques de CDI imediatamente ap&#243;s a chegada ao hospital&#44; tendo o gerador entrado rapidamente em exaust&#227;o&#44; antes que a cardiologia tivesse oportunidade de proceder &#224; utiliza&#231;&#227;o de um magneto para inibir as terap&#234;uticas&#46; Durante os per&#237;odos de ritmo pr&#243;prio o ECG documentou QRS com padr&#227;o de bloqueio completo de ramo direito&#44; intervalo PR no limite superior da normalidade&#44; QTc&#58; 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mseg e sem sinais de isquemia aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Foi realizado ecocardiograma transtor&#225;cico que mostrou ventr&#237;culo esquerdo muito dilatado&#44; com hipocinesia difusa e grave compromisso da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#46; A interroga&#231;&#227;o do CRT&#8208;D revelou v&#225;rios epis&#243;dios de TV nas 24 horas precedentes&#44; com um total de 48 choques apropriados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#44; encontrando&#8208;se o gerador em <span class="elsevierStyleItalic">End Of Life</span> &#40;EOL&#41;&#46; Por insufici&#234;ncia card&#237;aca em agravamento progressivo e manuten&#231;&#227;o de tempestade arr&#237;timica&#44; o doente foi entubado orotraquealmente e submetido a sedo&#8208;analgesia com propofol e midazolam&#46; Na avalia&#231;&#227;o laboratorial realizada na admiss&#227;o&#44; destacava&#8208;se les&#227;o renal aguda <span class="elsevierStyleItalic">acute kidney injury network</span> &#40;AKIN&#41; 1 &#40;creatinina&#58; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; ureia&#58; 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#44; ligeira hipocaliemia &#40;K&#58; 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; 3&#44;5&#8208;5&#44;1&#41;&#44; hipercalcemia grave &#40;c&#225;lcio&#58; 18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; 8&#44;6&#8208;10&#59; Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#58; 2&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; 1&#44;13&#8208;1&#44;32&#41;&#44; e apenas ligeiro aumento da troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;valor m&#225;ximo documentado de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cut off</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#46; Corrigido de imediato a hipocaliemia&#46; Por se tratar de TV monom&#243;rfica n&#227;o associada a dor ou equivalentes anginosos e n&#227;o havendo no ECG basal sinais de isquemia aguda&#44; assumiu&#8208;se como causa da disritmia a presen&#231;a de hipercalcemia grave&#46; Com o apoio da medicina interna e endocrinologia&#44; procederam&#8208;se a medidas farmacol&#243;gicas com vista a corre&#231;&#227;o da hipercalcemia &#40;pamidronato&#44; &#225;cido zoledr&#243;nico&#44; furosemida e hidrocortisona&#41;&#44; mas atendendo &#224; gravidade da mesma&#44; e refratariedade &#224; terap&#234;utica institu&#237;da&#44; foi necess&#225;rio iniciar hemodiafiltra&#231;&#227;o venovenosa cont&#237;nua &#40;HDFVVC&#41;&#46; Com a institui&#231;&#227;o desta medida&#44; verificou&#8208;se redu&#231;&#227;o progressiva da frequ&#234;ncia e dura&#231;&#227;o dos epis&#243;dios de TV&#44; que se tornaram n&#227;o mantidos&#44; at&#233; cessarem por completo quando a calcemia atingiu os 15&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; O doente foi extubado e suspendeu a HDFVVC ap&#243;s 48 horas&#44; mantendo&#44; contudo&#44; terap&#234;utica com furosemida &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dia&#41; para manuten&#231;&#227;o de normocalcemia&#46; A necessidade de abla&#231;&#227;o de TV foi discutida&#44; contudo&#44; n&#227;o realizada face &#224; aus&#234;ncia de recorr&#234;ncia disr&#237;tmica ap&#243;s corre&#231;&#227;o da hipercalcemia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica da hipercalcemia destacava&#8208;se a eleva&#231;&#227;o muito acentuada da paratormona &#40;PTH&#58; 1020<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#44; 14&#8208;72&#41;&#44; com albuminemia normal &#40;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; 3&#44;2&#8208;4&#44;9&#41;&#44; sugestivo de hiperparatiroismo prim&#225;rio &#40;HPP&#41;&#44; ecografia cervical com forma&#231;&#227;o s&#243;lida homog&#233;nea&#44; hipoecog&#233;nica&#44; de limites bem definidos&#44; em topografia ligeiramente posterior e inferior do lobo esquerdo da gl&#226;ndula tiroideia compat&#237;vel com adenoma da paratiroide e cintigrafia das gl&#226;ndulas paratiroideias&#44; com documenta&#231;&#227;o de les&#227;o funcionante da paratiroide inferior esquerda&#46; Estes resultados n&#227;o exclu&#237;am&#44; contudo&#44; a possibilidade de se tratar de uma les&#227;o maligna da paratiroide&#46; O doente foi proposto e aceite para paratiroidectomia inferior esquerda&#44; que decorreu sem complica&#231;&#245;es&#46; Ap&#243;s a paratiroidectomia verificou&#8208;se normaliza&#231;&#227;o da calcemia e dos n&#237;veis de PTH pelo que suspendeu terap&#234;utica m&#233;dica para o efeito&#46; O relat&#243;rio anatomopatol&#243;gico confirmou tratar&#8208;se de adenoma da paratiroide&#46; O facto de n&#227;o ter tido hipocalcemia&#44; nem necessidade de terap&#234;utica com c&#225;lcio depois da paratiroidectomia&#44; sugere que o hiperparatiroidismo era recente ou a manuten&#231;&#227;o de um hiperparatiroidismo menos grave&#46; Da avalia&#231;&#227;o endocrinol&#243;gica basal &#224; admiss&#227;o a salientar tamb&#233;m eleva&#231;&#227;o dos n&#237;veis de gastrina &#40;2130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#44; 13&#8208;115&#41; e cromogranina A &#40;143&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cut off</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; e das metanefrinas e &#225;cido hidroxindolac&#233;tico urin&#225;rios &#40;ainda que menos acentuada e j&#225; ausente na segunda colheita de urina durante o internamento&#44; o que excluiu a hip&#243;tese de feocromocitoma&#41;&#46; Realizada endoscopia digestiva alta com documenta&#231;&#227;o de &#250;lcera na pequena curvatura do est&#244;mago compat&#237;vel com gastrite cr&#243;nica e pesquisa de <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> positiva&#46; A presen&#231;a de HPP&#44; hist&#243;ria pr&#233;via de &#250;lcera g&#225;strica e hipergastrinemia levantou a hip&#243;tese de s&#237;ndrome de neoplasia end&#243;crina m&#250;ltipla tipo 1&#44; contudo&#44; o doente recusou a realiza&#231;&#227;o de octreoscan para confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico&#46; Ap&#243;s 24 dias de internamento com evolu&#231;&#227;o favor&#225;vel&#44; o doente teve alta cl&#237;nica sob terap&#234;utica m&#233;dica otimizada para insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; Mant&#233;m seguimento em consulta de cardiologia&#44; sem novos eventos at&#233; &#224; data&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discuss&#227;o</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipercalcemia est&#225; associada a perturba&#231;&#245;es do ritmo card&#237;aco&#44; mais frequentemente prolongamento do segmento PR e do intervalo QRS com encurtamento concomitante do intervalo QT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; o que tipicamente se associa a bradicardia e n&#227;o a taquicardia&#46; Nesse sentido&#44; a situa&#231;&#227;o cl&#237;nica descrita &#233; rara e muito original&#46; At&#233; &#224; data&#44; est&#227;o descritos na literatura apenas seis casos cl&#237;nicos de HPP e hipercalcemia com arritmias ventriculares associadas&#46; O primeiro dos quais&#44; publicado em 1988 por Chaieb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; onde os autores descrevem um caso de hiperparatiroidismo e bigeminismo ventricular&#46; Mais tarde&#44; no ano 2000&#44; Chang et al&#46; relataram o caso de uma mulher&#44; sem cardiopatia estrutural&#44; com HPP e TV monom&#243;rfica mantida espont&#226;nea&#44; reprodut&#237;vel em estudo eletrofisiol&#243;gico apenas ap&#243;s inje&#231;&#227;o de gluconato de c&#225;lcio e terminada com verapamil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Em 1993&#44; 2003 e 2004&#44; Kerney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Kolb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e Kiewiet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; respetivamente&#44; relataram casos de TV polim&#243;rfica com degenera&#231;&#227;o em fibrilha&#231;&#227;o ventricular&#46; O segundo caso descrito at&#233; ao momento de TV monom&#243;rfica foi publicado em 2004 por Occheta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo atrav&#233;s do qual a hipercalcemia pode precipitar arritmias ventriculares n&#227;o &#233; consensual&#44; podendo ser atribu&#237;do a fen&#243;menos de p&#243;s&#8208;despolariza&#231;&#227;o precoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; tardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ou fen&#243;menos de reentrada secund&#225;rios ao encurtamento do per&#237;odo refrat&#225;rio absoluto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Em contexto de HPP&#44; n&#227;o s&#243; a hipercalcemia tem potencial arr&#237;tmico como tamb&#233;m a pr&#243;pria PTH&#44; podendo tal facto justificar a ocorr&#234;ncia de disritmias ventriculares com n&#237;veis mais baixos de c&#225;lcio do que o descrito&#46; Estudos em cora&#231;&#227;o de ratos mostraram que a PTH tem efeitos inotr&#243;picos e cronotr&#243;picos positivos diretos&#44; em parte mediados pelo est&#237;mulo ao influxo de c&#225;lcio nas c&#233;lulas do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A combina&#231;&#227;o de diminui&#231;&#227;o da velocidade de condu&#231;&#227;o do impulso card&#237;aco e o encurtamento do per&#237;odo refrat&#225;rio torna assim favor&#225;vel a ocorr&#234;ncia de mecanismos de reentrada e consequente ocorr&#234;ncia de arritmias ventriculares&#46; Sabe&#8208;se que a presen&#231;a de cardiopatia pode contribuir para o desenvolvimento de eventos disr&#237;tmicos em contexto de hipercalcemia&#44; contudo&#44; tal rela&#231;&#227;o continua por estabelecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na situa&#231;&#227;o aqui apresentada&#44; a presen&#231;a de cardiomiopatia em fase dilatada de etiologia etan&#243;lica e isqu&#233;mica&#44; com cicatriz transmural e m&#225; fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#44; bem como a cessa&#231;&#227;o farmacol&#243;gica pr&#233;via e a hipocaliemia&#44; ainda que ligeira&#44; podem ter contribu&#237;do para a TV&#46; Contudo&#44; o HPP com consequente hipercalcemia &#233; o fator de maior peso neste contexto e desencadeante prim&#225;rio&#44; uma vez que a cessa&#231;&#227;o dos epis&#243;dios de TV s&#243; foi poss&#237;vel ap&#243;s redu&#231;&#227;o significativa da calcemia&#44; ficando o doente com normocalcemia e sem recorr&#234;ncia de TV ap&#243;s paratiroidectomia&#46; N&#227;o se pode excluir&#44; no entanto&#44; que os n&#237;veis elevados de PTH n&#227;o possam tamb&#233;m ter favorecido o sucedido&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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2024 Novembro 18 3 21
2024 Outubro 157 31 188
2024 Setembro 122 24 146
2024 Agosto 109 31 140
2024 Julho 115 30 145
2024 Junho 74 20 94
2024 Maio 109 27 136
2024 Abril 84 39 123
2024 Maro 82 34 116
2024 Fevereiro 101 36 137
2024 Janeiro 78 33 111
2023 Dezembro 74 30 104
2023 Novembro 76 37 113
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2023 Agosto 95 16 111
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2022 Maio 117 44 161
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2021 Agosto 81 44 125
2021 Julho 99 34 133
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