Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Bloqueadores beta e mortalidade após enfarte agudo do miocárdio em doentes sem insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular»
Comment on: “β‐Blockers and Mortality After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure or Ventricular Dysfunction”
Cristina Gavina
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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A total of 179,810 survivors of hospitalization with AMI without HF or LVSD, between January 1, 2007, and June 30, 2013 (final follow‐up: December 31, 2013), were assessed. Survival‐time inverse probability weighting propensity scores and instrumental variable analyses were used to investigate the association between the use of β‐blockers and 1‐year mortality.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Results</span>: Of 91,895 patients with ST‐segment elevation myocardial infarction and 87,915 patients with non–ST‐segment elevation myocardial infarction, 88,542 (96.4%) and 81,933 (93.2%) received β‐blockers, respectively. For the entire cohort, with >163,772 person‐years of observation, there were 9,373 deaths (5.2%). Unadjusted 1‐year mortality was lower for patients who received β‐blockers compared with those who did not (4.9% vs. 11.2%; p < 0.001). However, after weighting and adjustment, there was no significant difference in mortality between those with and without β‐blocker use (average treatment effect [ATE] coefficient: 0.07; 95% confidence interval [CI]: −0.60 to 0.75; p = 0.827). Findings were similar for ST‐segment elevation myocardial infarction (ATE coefficient: 0.30; 95% CI: −0.98 to 1.58; p = 0.637) and non–ST‐segment elevation myocardial infarction (ATE coefficient: −0.07; 95% CI: −0.68 to 0.54; p = 0.819).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions</span>: Among survivors of hospitalization with AMI who did not have HF or LVSD as recorded in the hospital, the use of β‐blockers was not associated with a lower risk of death at any time point up to 1 year. (β‐Blocker Use and Mortality in Hospital Survivors of Acute Myocardial Infarction Without Heart Failure; NCT02786654).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de bloqueadores beta no contexto do enfarte agudo do miocárdio (EAM) consolidou‐se no início dos anos 80 do século passado, altura em que o seu uso revelou reduzir significativamente a mortalidade na era prévia à terapêutica de reperfusão<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde então, a sua utilização não mais foi questionada, apesar dos múltiplos avanços no tratamento farmacológico e não farmacológico que levaram à redução da área de miocárdio vulnerável a arritmias e remodelagem desfavorável. Os estudos realizados no contexto da disfunção ventricular, onde dogmas patofisiológicos foram derrubados face à clara evidência do seu benefício na reversão da remodelagem e redução da mortalidade, confirmaram o seu papel nos doentes pós‐enfarte com disfunção ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No entanto, em doentes com fração de ejeção (FE) preservada, submetidos a rápida reperfusão e revascularização, com enfartes menos extensos, terapêutica com antiagregação dupla eficaz e altas doses de estatinas, a necessidade de manter bloqueio beta adrenérgico ainda não foi testada. Será que se mantém a vantagem do bloqueio neuro‐hormonal em doentes com FE preservada e o benefício anti‐isquémico em doentes já revascularizados?</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerarmos a evolução da evidência para os inibidores da enzima de conversão da angiotensina na prevenção de eventos cardiovasculares, percebemos que questionar o uso de bloqueadores beta num cenário em mudança é legítimo. O estudo HOPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> demostrou vantagem no uso de ramipril na prevenção da morte cardiovascular, EAM e AVC em doentes com doença vascular estabelecida ou diabetes, e sem evidência de IC ou disfunção VE. No entanto, quatro anos depois é publicado o estudo PEACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que testou o trandolapril igualmente em doentes de alto risco cardiovascular e não conseguiu mostrar diferenças comparativamente ao placebo. Convém salientar que o contexto entretanto mudou e a taxa de eventos no grupo placebo do estudo PEACE foi inferior ao esperado e inferior à do grupo tratado com ramipril no HOPE, indicando que esta era uma população de menor risco, provavelmente refletindo as diferenças na abordagem do EAM, com maior utilização da revascularização, antiagregação, bloqueadores beta e estatinas. Portanto, o benefício de uma intervenção depende também das restantes medidas de tratamento instituídas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para os bloqueadores beta no pós‐EAM a evidência é escassa na era da reperfusão. Embora os estudos aleatorizados CAPRICORN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e COMMIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sejam mais recentes, apenas cerca de metade dos doentes incluídos receberam terapêutica de reperfusão e o CAPRICORN incluiu especificamente doentes com disfunção VE, tornando‐os pouco generalizáveis para a prática atual.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo prospetivo observacional agora publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> será talvez a melhor evidência que iremos ter para responder à questão da relevância do uso de bloqueadores beta em doentes sem IC ou disfunção ventricular após EAM. Usando o registo de EAM do Reino Unido (<span class="elsevierStyleItalic">Myocardial Ischaemia National Audit Project</span> [MINAP]) com cerca de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 doentes, e robustos métodos estatísticos para corrigir desequilíbrios entre os grupos com e sem bloqueador beta, os autores mostraram que o seu uso não tem impacto na mortalidade durante o primeiro ano após enfarte. Esta ausência de benefício verificou‐se ao fim de um mês, seis meses e um ano, e foi independente do EAM ser com ou sem supradesnivelamento de ST. Esta informação complementa os resultados do registo multicêntrico francês FAST‐MI, em que o uso precoce de bloqueadores beta após EAM em doentes sem IC ou disfunção VE reduziu a mortalidade aos 30 dias, mas a sua suspensão ao fim de um ano não aumentou a mortalidade aos cinco anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da limitação desta análise por apenas se debruçar sobre doentes que tiveram alta hospitalar, impossibilitando a análise do seu efeito intra‐hospitalar, e de se tratar de um estudo em que a decisão sobre a administração de bloqueador beta não é aleatorizada e depende das características clínicas do doente, dificilmente será realizado um estudo aleatorizado neste contexto, tornando esta a evidência mais sólida que teremos nos próximos anos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomendações de 2015 da Sociedade Europeia de Cardiologia para as síndromas coronárias agudas sem supradesnivelamento de ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> apenas indicam o seu uso como classe I nível de evidência A para os doentes com disfunção ventricular, admitindo que não existe evidência para os restantes doentes. No entanto, nas mais recentes recomendações para o EAM com supradesnivelamento de ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o uso de bloqueadores beta mantém uma classe IIa e nível de evidência B, mas ainda não incorporam na sua redação a nova informação que este estudo reporta, o que poderá justificar no futuro uma despromoção para o uso de bloqueadores beta após a alta em doentes pós‐EAM sem evidência de insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para além das potenciais consequências no nível de recomendação dado aos bloqueadores beta no pós‐EAM, estes resultados alertam‐nos sobretudo para a necessidade de rever a evidência de terapêuticas estabelecidas quando o paradigma de tratamento mudou drasticamente. Parafraseando Albert Einstein, «o importante é não parar de questionar».</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dondo TB, Hall M, West RM, Jernberg T, Lindahl B, Bueno H, Danchin N, Deanfield JE, Hemingway H, Fox KAA, Timmis AD, Gale CP. β‐Blockers and Mortality After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure or Ventricular Dysfunction. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 3 | 10 |
| 2024 Outubro | 44 | 27 | 71 |
| 2024 Setembro | 53 | 25 | 78 |
| 2024 Agosto | 49 | 24 | 73 |
| 2024 Julho | 41 | 23 | 64 |
| 2024 Junho | 47 | 27 | 74 |
| 2024 Maio | 38 | 22 | 60 |
| 2024 Abril | 59 | 18 | 77 |
| 2024 Maro | 37 | 20 | 57 |
| 2024 Fevereiro | 36 | 25 | 61 |
| 2024 Janeiro | 29 | 23 | 52 |
| 2023 Dezembro | 25 | 22 | 47 |
| 2023 Novembro | 22 | 21 | 43 |
| 2023 Outubro | 21 | 15 | 36 |
| 2023 Setembro | 18 | 14 | 32 |
| 2023 Agosto | 16 | 11 | 27 |
| 2023 Julho | 21 | 7 | 28 |
| 2023 Junho | 28 | 11 | 39 |
| 2023 Maio | 30 | 16 | 46 |
| 2023 Abril | 32 | 6 | 38 |
| 2023 Maro | 44 | 22 | 66 |
| 2023 Fevereiro | 44 | 25 | 69 |
| 2023 Janeiro | 17 | 10 | 27 |
| 2022 Dezembro | 36 | 21 | 57 |
| 2022 Novembro | 48 | 35 | 83 |
| 2022 Outubro | 38 | 24 | 62 |
| 2022 Setembro | 31 | 34 | 65 |
| 2022 Agosto | 30 | 23 | 53 |
| 2022 Julho | 27 | 33 | 60 |
| 2022 Junho | 21 | 29 | 50 |
| 2022 Maio | 20 | 34 | 54 |
| 2022 Abril | 26 | 33 | 59 |
| 2022 Maro | 27 | 52 | 79 |
| 2022 Fevereiro | 14 | 23 | 37 |
| 2022 Janeiro | 26 | 25 | 51 |
| 2021 Dezembro | 24 | 29 | 53 |
| 2021 Novembro | 23 | 35 | 58 |
| 2021 Outubro | 41 | 47 | 88 |
| 2021 Setembro | 35 | 36 | 71 |
| 2021 Agosto | 23 | 34 | 57 |
| 2021 Julho | 28 | 12 | 40 |
| 2021 Junho | 27 | 27 | 54 |
| 2021 Maio | 42 | 35 | 77 |
| 2021 Abril | 60 | 16 | 76 |
| 2021 Maro | 54 | 20 | 74 |
| 2021 Fevereiro | 56 | 10 | 66 |
| 2021 Janeiro | 95 | 11 | 106 |
| 2020 Dezembro | 40 | 14 | 54 |
| 2020 Novembro | 52 | 11 | 63 |
| 2020 Outubro | 26 | 9 | 35 |
| 2020 Setembro | 39 | 17 | 56 |
| 2020 Agosto | 32 | 8 | 40 |
| 2020 Julho | 29 | 12 | 41 |
| 2020 Junho | 57 | 9 | 66 |
| 2020 Maio | 64 | 8 | 72 |
| 2020 Abril | 38 | 15 | 53 |
| 2020 Maro | 58 | 14 | 72 |
| 2020 Fevereiro | 113 | 16 | 129 |
| 2020 Janeiro | 45 | 11 | 56 |
| 2019 Dezembro | 30 | 7 | 37 |
| 2019 Novembro | 20 | 5 | 25 |
| 2019 Outubro | 46 | 9 | 55 |
| 2019 Setembro | 32 | 3 | 35 |
| 2019 Agosto | 17 | 12 | 29 |
| 2019 Julho | 36 | 12 | 48 |
| 2019 Junho | 30 | 12 | 42 |
| 2019 Maio | 50 | 14 | 64 |
| 2019 Abril | 24 | 7 | 31 |
| 2019 Maro | 80 | 10 | 90 |
| 2019 Fevereiro | 86 | 10 | 96 |
| 2019 Janeiro | 88 | 6 | 94 |
| 2018 Dezembro | 70 | 12 | 82 |
| 2018 Novembro | 75 | 5 | 80 |
| 2018 Outubro | 74 | 16 | 90 |
| 2018 Setembro | 25 | 7 | 32 |
| 2018 Agosto | 19 | 7 | 26 |
| 2018 Julho | 18 | 3 | 21 |
| 2018 Junho | 44 | 13 | 57 |
| 2018 Maio | 34 | 11 | 45 |
| 2018 Abril | 42 | 13 | 55 |
| 2018 Maro | 47 | 8 | 55 |
| 2018 Fevereiro | 25 | 10 | 35 |
| 2018 Janeiro | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Dezembro | 41 | 18 | 59 |
| 2017 Novembro | 175 | 34 | 209 |
| 2017 Outubro | 10 | 15 | 25 |
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