Artigo de Revisão
Teste genético post mortem, o diagnóstico clínico não se esgota com a morte do doente
Post mortem genetic test, the clinical diagnosis is not fade with the death of the patient
Sílvia Ribeiroa,
, Luís Coelhob, Katerina Puentesb, Gabriel Miltenberger‐Miltenyic,d, Bebiana Fariaa, Lucy Calvoa, João Primoe, Víctor Sanfinsa, António Lourençoa
Autor para correspondência
a Serviço de Cardiologia do Hospital Nossa Senhora da Oliveira, Guimarães, Portugal
b Gabinete Médico‐Legal e Forense do Ave, Instituto nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, Hospital Nossa Senhora da Oliveira, Guimarães, Portugal
c Departamento de Genética, Centro de Referência em Doenças Lisossomais de Sobrecarga, Hospital Nossa Senhora da Oliveira, Guimarães, Portugal
d Instituto de Medicina Molecular João Lobo Antunes, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
e Serviço de Cardiologia, Hospital de Vila Nova de Gaia e Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
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No entanto continuam a ocorrer cerca de 17 milhões de mortes por ano, em todo o mundo, 25% das quais por morte súbita. Define‐se como síndrome de morte súbita arrítmica a morte súbita (morte não traumática e não expectável de indivíduo previamente saudável em 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h após início dos sintomas ou em 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, após o último contacto com o mesmo) com resultado de autópsia inconclusivo, incluindo avaliação toxicológica e histológica normais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Em até um terço dos casos de morte súbita, a autópsia médico‐legal é “branca”, estando já contemplada nas recomendações internacionais a possibilidade da realização de autópsia molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A importância do teste genético <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> prende‐se com a identificação de doenças hereditárias, frequentemente doenças com padrão de transmissão autossómico dominante, sendo possível, através de consulta e rastreio de parentes, identificar elementos na família com a doença, não raramente portadores assintomáticos de uma mutação, havendo espaço para alterar o curso de vida dos mesmos. O estudo genético pode identificar canalopatias em até 35‐50% das causas de morte súbita arrítmica, sendo possível identificar essa mutação patogénica em 25‐35% dos parentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, apresentamos três casos clínicos que reforçam o quão importante é o estudo genético <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>, assim como o estudo familiar e a integração dos dados numa consulta de cardiologia, seja arritmologia, consulta de doença coronária ou miocardiopatias, dependendo da patologia específica, podendo modificar o curso da doença em muitos parentes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2010</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do género feminino, de 15 anos, com episódios de palpitações, sem síncope. Foram documentados episódios de taquicardia ventricular monomórfica lenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Realizou ecocardiograma transtorácico, onde foram descritas câmaras cardíacas de dimensões normais e função sistólica biventricular conservada, mas com hipertrabeculação do ventrículo esquerdo. Realizou subsequentemente ressonância magnética cardíaca que diagnosticou ventrículo esquerdo não compactado. A doente realizou estudo eletrofisiológico, onde foi documentada taquicardia ventricular de ramo a ramo, tendo sido decidido não realizar ablação atendendo ao atraso da condução intraventricular em eletrocardiograma (ECG) basal e possibilidade de necessidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>. Foi implantado cardioversor‐desfibrilhador implantável (CDI). Em 2014 foi admitida num serviço de urgência após paragem cardiorrespiratória em ritmo de fibrilhação ventricular com vários choques de CDI, mas acadando a doente por morrer sem viabilidade neurológica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 2</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2014</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do género feminino, de 59 anos, sem história familiar relevante conhecida pela doente, com episódio de palpitações, sem síncope, realizou ecocardiograma transtorácico que foi normal e Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, a pedido de médico de Medicina Geral e Familiar. O Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h registou taquicardia ventricular polimórfica após extrassístole ventricular R em T (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), seguida de assistolia e bloqueio auriculoventricular, na totalidade cerca de 4 minutos. Após avaliação do Holter na clínica, a doente foi orientada para o serviço de urgência. Realizou estudo analítico, que foi normal, e eletrocardiograma, com registo de padrão de Brugada tipo 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Foi implantado cardioversor‐desfibrilhador implantável. Realizou teste genético, onde foi identificada em heterozigotia a variante 4720G>A no gene no gene SCN5A (MIM 600163), classificada como patogénica. Foi disponibilizada consulta de arritmologia para avaliação de parentes, tendo sido avaliados apenas os dois filhos, ambos do género masculino; segundo a doente, a relação com os outros parentes era má e não estariam interessados na consulta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico 3</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2015</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Família referenciada para consulta de cardiologia para avaliação clínica. Trata‐se de parentes de indivíduo do género masculino, de 30 anos, sem história familiar relevante conhecida, assintomático até agosto de 2015, quando, enquanto conduzia veículo pessoal, foi vítima de morte súbita. Foi realizada autópsia médico‐legal sem evidência de causa de morte. Foi requisitado pela equipa do gabinete médico‐legal teste genético no contexto de autópsia molecular. Quando os parentes acederam ao resultado da autópsia, onde foi identificada em heterozigotia a variante 4720G > A no gene SCN5A, foram orientados para consulta de arritmologia para avaliação. Foram avaliados os pais e as três irmãs. Os pais do jovem com morte súbita são assintomáticos, com ECG basal sem alterações. Após consulta de aconselhamento genético, realizaram teste genético, tendo sido identificada a mutação na mãe. Uma das irmãs referia episódios de síncope com convulsões. O ECG, com V1‐V2 no 2°, 3° e 4° espaços intercostais, registava ritmo sinusal, sem alterações. Foi realizado teste de provocação farmacológica com flecainida, com registo de padrão de Brugada tipo1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Após discussão com a doente, foi decidido implantar cardioversor‐desfibrilhador implantável. Realizou também teste genético, com identificação da mesma mutação identificada nos outros elementos da família. A outra irmã é assintomática, com ECG basal normal, mas portadora da mutação genética. A outra irmã é assintomática, com ECG normal, e não portadora da mutação genética.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendendo ao apelido da família e à identificação da mesma mutação do caso clínico 2, e pela agora disponibilidade da família em falar com os restantes parentes, desde logo se concluiu trata‐se da mesma família. Também foi referido que havia uma parente afastada com morte súbita em idade jovem. Após construção da árvore genealógica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), verificou‐se que a parente era uma jovem (caso clínico 1) com a história clínica sumária apresentada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Através da consulta de arritmologia e consulta de genética médica, foi possível a identificação de mais 11 elementos da família portadores da mutação, seis dos quais com padrão de Brugada tipo1 espontâneo, embora seja de realçar que há vários elementos ainda em estudo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussão</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incidência de morte súbita cardíaca aumenta de forma significativa com a idade, em paralelo com a incidência crescente de doença coronária. Em faixas etárias inferiores a 35 anos é rara, sendo as causas mais prevalentes miocardite, cardiomiopatias, doença coronária em idade precoce, anomalias congénitas das artérias coronárias e canolapatias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Num artigo recente sobre morte súbita em atletas, a síndrome de morte súbita arrítmica foi a principal causa de morte súbita, tendo sido responsável por 56% dos casos em atletas com idade inferior a 18 anos, 44% dos casos dos 18 aos 35 anos e por 26% dos casos acima dos 18 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A síndrome de Brugada é diagnosticada através de um padrão eletrocardiográfico específico, com elevação do segmento ST ≥ 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm em uma ou mais derivações precordiais direitas V1 e/ou V2, posicionadas no 2°, 3° ou 4° espaços intercostais, de forma espontânea ou após teste de provocação farmacológica com administração endovenosa de bloqueadores dos canais de sódio, designadamente flecainida, ajmalina, procainamida ou pilsicainida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. A importância do diagnóstico prende‐se com o risco de arritmias ventriculares potencialmente fatais inerentes a esta síndrome, assim como com o aconselhamento e rastreio de parentes, atendendo ao padrão de transmissão predominantemente autossómico dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta árvore genealógica impõe algumas questões pertinentes e que devem ser alvo de discussão. Começando pelo caso clínico 3, ao vermos o estudo familiar que se iniciou através da identificação <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> de mutação associada à síndrome de Brugada, torna‐se inequívoca a importância deste teste nos casos das vítimas de morte súbita sem causa identificada.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em até um terço dos casos de morte súbita, a autópsia médico‐legal é branca e progressivamente o papel da autópsia genética <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> vai ganhado mais relevo, estando já contemplada nas recomendações internacionais a possibilidade da sua realização<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num estudo em 49 casos de morte súbita de causa não identificada na autópsia, com idade média de 14,2 anos, foi possível identificar mutações genéticas associadas à síndrome de QT longo em cerca de 20% dos casos e em 14% dos casos mutações no gene da rianodina, associada à taquicardia ventricular catecolaminérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Na avaliação retrospetiva dos doentes com mutação nos genes da síndrome de QT longo, 33% dos doentes com morte súbita tinha antecedentes de síncope e 56% história familiar de eventos cardíacos; o estudo genético dos parentes identificou 23 portadores da mutação, com implicações em termos de terapêutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Noutro estudo, sobre teste genético <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>, que inclui 173 doentes com idade média 18,4 ± 12,9 anos (1‐69 anos) com morte súbita e autópsia normal, foram estudadas mutações em genes da síndrome de QT longo e taquicardia ventricular catecolaminérgica, tendo sido identificadas mutações patogénicas em 26% dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Ainda noutro estudo que inclui 15 doentes entre um ano e 35 anos, com morte súbita e autópsia não molecular normal, analisou a presença de mutações associadas à síndrome de Brugada, síndrome de QT longo e taquicardia ventricular catecolaminérgica, tendo sido possível identificar mutações patogénicas em 40% dos doentes, e subsequentemente identificação das mesmas mutações em 10 parentes em 1° grau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estes estudos reforçam a importância da autópsia molecular em doentes vítimas de morte súbita.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos na literatura várias indicações da abordagem clínica de parentes de doentes com morte súbita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,2,11,12</span></a>. Há vários países que têm implantado um protocolo de investigação de doentes com morte súbita e autópsia não molecular normal, assim como protocolos de referenciação e estudo de parentes dos mesmos doentes. Num documento de consenso da <span class="elsevierStyleItalic">Heart Rhythm Society</span>, <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Asia Pacific Heart Rhythm Society</span>, são explícitas as recomendações sobre a avaliação de parentes de doentes com morte súbita, realçando a importância da história clínica, da eletrocardiografia (eletrocardiograma de 12 derivações com V1‐V2 no 2°. 3° e 4° espaços intercostais, <span class="elsevierStyleItalic">Holter</span> de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, prova de esforço e teste de provocação farmacológica) e da imagem (ecocardiografia e eventual ressonância magnética cardíaca)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Inequivocamente, como uma classe I, está a recomendação do estudo genético dos parentes de vítimas de morte súbita em quem foi identificada uma mutação patogénica, reforçando o valor deste estudo molecular na morte súbita sem identificação de causa.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal encontramos alguns constrangimentos do ponto de vista legal, nomeadamente no acesso aos resultados do teste <span class="elsevierStyleItalic">genético post mortem,</span> no âmbito da autópsia médico‐legal; estes testes, requisitados pelos colegas médicos que realizam a autópsia, são enviados de forma sigilosa no relatório final para o Tribunal, sendo o acesso por terceiros a esses resultados apenas possível mediante autorização por parte do Tribunal. Só se a família requisitar, junto do Tribunal, cópia do resultado da autópsia médico‐legal e valorizar os achados encontrados ou entregar ao médico assistente o relatório é que este último terá a possibilidade de valorizar os achados e orientar para consulta hospitalar. Não há, pois, um mecanismo para orientar estes resultados diretamente para uma consulta pré‐estabelecida de avaliação de parentes de doentes com morte súbita.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra reflexão sobre esta família é que os parentes não são avaliados em consulta de cardiologia caso o nosso caso índex não os conduza até nós. Verificamos que a doente do caso clínico dois não comunicou aos parentes a possibilidade de avaliação em consulta hospitalar, perdendo‐se uma oportunidade de avaliação/rastreio da doença e identificação de doentes de alto risco de morte súbita.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A última reflexão prende‐se com a doente do caso clínico 1. Nunca poderemos ter a certeza se a doente era portadora da mutação. Também a mãe se recusa a realizar o teste genético, o que, na eventualidade de ser portadora da doença, poderia reforçar a possibilidade da jovem ter uma síndrome de Brugada com uma manifestação atípica da doença. A não compactação do ventrículo esquerdo é uma miocardiopatia com reconhecido sobrediagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. A taquicardia ventricular monomórfica é uma apresentação rara da síndrome de Brugada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15–19</span></a>. Este facto, aliado a uma possibilidade de apresentação rara da síndrome, taquicardia ventricular monomórfica, assim como à ausência de padrão de Brugada tipo1 no ECG basal, pode ter possibilitado o não diagnóstico de síndrome de Brugada nesta doente.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusão</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O teste genético <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> realizado em vítimas de morte súbita com autópsia «branca» demonstra‐se uma mais valia do ponto de vista clínico, permitindo o diagnóstico de doenças hereditárias associadas a arritmias ventriculares malignas e, consequentemente, possibilitando a prevenção da morte súbita. Indo de encontro à situação que já se verifica em outros países, Portugal necessita de criar um protocolo de estudo/rastreio de parentes de vítimas de morte súbita associada a doenças hereditárias.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflitos de interesse</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1271709" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1176695" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1271708" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1176694" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico 3" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discussão" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusão" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-01" "fechaAceptado" => "2018-12-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1176695" "palabras" => array:4 [ 0 => "Autópsia" 1 => "Teste genético <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>" 2 => "Canalopatias" 3 => "Síndrome de Brugada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1176694" "palabras" => array:4 [ 0 => "Autopsy" 1 => "Postmortem genetic testing" 2 => "Channelopathies" 3 => "Brugada syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em até um terço dos casos de morte súbita, a autópsia médico‐legal é «branca», estando já contemplada nas recomendações internacionais a possibilidade da realização de autópsia molecular. A importância do teste genético <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> prende‐se com a identificação de doenças hereditárias, frequentemente doenças com padrão de transmissão autossómico dominante, sendo possível, através de consulta e rastreio de parentes, identificar elementos na família com a doença, não raramente portadores assintomáticos de uma mutação, havendo espaço para alterar o curso de vida dos mesmos. Os autores apresentam três casos clínicos que reforçam o quão importante é o estudo genético <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>, assim como o estudo familiar e a integração dos dados numa consulta de cardiologia, seja arritmologia, consulta de doença coronária ou miocardiopatias, dependendo da patologia específica, podendo modificar o curso da doença em muitos parentes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In up to one‐third of cases of sudden death, the medico‐legal autopsy finding is inconclusive, and the option to perform a molecular autopsy is covered in international guidelines. The importance of postmortem genetic testing lies in its ability to identify hereditary diseases, often those with an autosomal dominant transmission pattern, and, through consultations and screening of relatives, to identify family members with a pathogenic mutation, who are often asymptomatic, providing an opportunity to change the course of their lives. The authors present three clinical cases that highlight the importance of postmortem genetic studies and family studies, as well as the integration of the data obtained in a cardiology consultation, which may be for arrhythmology, coronary disease or cardiomyopathy, depending on the specific condition. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 12 | 4 | 16 |
| 2024 Outubro | 117 | 43 | 160 |
| 2024 Setembro | 142 | 32 | 174 |
| 2024 Agosto | 113 | 29 | 142 |
| 2024 Julho | 103 | 41 | 144 |
| 2024 Junho | 118 | 48 | 166 |
| 2024 Maio | 104 | 26 | 130 |
| 2024 Abril | 116 | 35 | 151 |
| 2024 Maro | 103 | 43 | 146 |
| 2024 Fevereiro | 102 | 28 | 130 |
| 2024 Janeiro | 89 | 36 | 125 |
| 2023 Dezembro | 107 | 19 | 126 |
| 2023 Novembro | 147 | 53 | 200 |
| 2023 Outubro | 116 | 25 | 141 |
| 2023 Setembro | 144 | 22 | 166 |
| 2023 Agosto | 154 | 19 | 173 |
| 2023 Julho | 149 | 13 | 162 |
| 2023 Junho | 84 | 19 | 103 |
| 2023 Maio | 109 | 31 | 140 |
| 2023 Abril | 52 | 17 | 69 |
| 2023 Maro | 139 | 32 | 171 |
| 2023 Fevereiro | 73 | 27 | 100 |
| 2023 Janeiro | 76 | 18 | 94 |
| 2022 Dezembro | 84 | 27 | 111 |
| 2022 Novembro | 105 | 44 | 149 |
| 2022 Outubro | 129 | 62 | 191 |
| 2022 Setembro | 157 | 56 | 213 |
| 2022 Agosto | 135 | 39 | 174 |
| 2022 Julho | 138 | 46 | 184 |
| 2022 Junho | 92 | 44 | 136 |
| 2022 Maio | 106 | 34 | 140 |
| 2022 Abril | 133 | 38 | 171 |
| 2022 Maro | 103 | 51 | 154 |
| 2022 Fevereiro | 72 | 37 | 109 |
| 2022 Janeiro | 117 | 37 | 154 |
| 2021 Dezembro | 88 | 39 | 127 |
| 2021 Novembro | 107 | 46 | 153 |
| 2021 Outubro | 93 | 64 | 157 |
| 2021 Setembro | 84 | 42 | 126 |
| 2021 Agosto | 159 | 48 | 207 |
| 2021 Julho | 194 | 30 | 224 |
| 2021 Junho | 99 | 34 | 133 |
| 2021 Maio | 96 | 50 | 146 |
| 2021 Abril | 160 | 51 | 211 |
| 2021 Maro | 132 | 25 | 157 |
| 2021 Fevereiro | 100 | 29 | 129 |
| 2021 Janeiro | 56 | 24 | 80 |
| 2020 Dezembro | 74 | 24 | 98 |
| 2020 Novembro | 81 | 15 | 96 |
| 2020 Outubro | 52 | 15 | 67 |
| 2020 Setembro | 64 | 15 | 79 |
| 2020 Agosto | 55 | 31 | 86 |
| 2020 Julho | 106 | 15 | 121 |
| 2020 Junho | 97 | 23 | 120 |
| 2020 Maio | 82 | 19 | 101 |
| 2020 Abril | 97 | 18 | 115 |
| 2020 Maro | 96 | 18 | 114 |
| 2020 Fevereiro | 157 | 40 | 197 |
| 2020 Janeiro | 86 | 12 | 98 |
| 2019 Dezembro | 79 | 13 | 92 |
| 2019 Novembro | 140 | 21 | 161 |
| 2019 Outubro | 114 | 36 | 150 |
| 2019 Setembro | 36 | 22 | 58 |
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