Comentário editorial
Qual é o significado e a importância do risco cardiovascular em diálise peritoneal? – Muitas questões ainda por esclarecer
What is the meaning and importance of cardiovascular risk in peritoneal dialysis? Many issues remain to be clarified
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Isto significa que equacionar a problemática da doença cardiovascular em doentes sob tratamento dialítico deve considerar, e distinguir, o contributo de variáveis como os fatores de risco em geral, chamados tradicionais, os relacionados com a causa da doença renal, e os fatores de risco especificamente relacionados com a técnica de substituição da função renal, quer seja a diálise peritoneal (DP), a hemodiálise (HD), ou mesmo, o transplante renal. A técnica pode influenciar o ritmo aterogénico, dependendo das características inerentes ao procedimento (i.e., dialisador; membrana peritoneal), mas está sobretudo relacionada com a capacidade depurativa e de correção dos desequilíbrios hidroeletrolítico, ácido‐base, endócrino e metabólico/inflamatório que caracterizam a insuficiência renal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral, e nos trabalhos publicados sobre este tema, a análise comparativa do risco cardiovascular de doentes em diálise (HD <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> DP) é difícil de ser concludente. Na verdade, nas populações estudadas, para além da multiplicidade de elementos implicados na fisiopatologia da doença aterosclerótica, observa‐se com frequência uma enorme disparidade na idade, duração do tratamento e diversidade de comorbilidades. No entanto, é certo que existem alguns dados objetivos e replicados que apontam a importância da hiper‐hidratação extracelular/hipervolemia, a malnutrição/hipoalbuminemia, associada à síndrome de perda calórico‐proteica (PEW), e a calcificação vascular como fatores concorrentes e muito importantes para a morbimortalidade cardiovascular. Todos podem estar presentes, em grau variável, tanto na DP como em HD, sendo ainda hoje difícil de objetivar qual das técnicas é preferível em termos de menorizar o risco. Sabe‐se, contudo, que existem características próprias que poderão, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, amplificar a patogénese daqueles fatores, dependendo, todavia, de um aspeto fundamental – a função renal residual. O artigo de Querido et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> não teve por objetivo estabelecer comparações de risco cardiovascular entre técnicas, mas sim procurar as variáveis potencialmente relacionáveis com o risco da doença na DP. Com base nestes objetivos, os autores estudaram retrospetivamente um número importante de doentes incidentes em DP, durante um período de tempo significativo, facto a assinalar em virtude da relativa escassez de estudos com as mesmas características.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A discussão e as conclusões deste trabalho sugerem‐nos as seguintes considerações:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipervolemia – na DP, o volume extracelular encontra‐se relativa e tendencialmente aumentado, pela limitada capacidade de remoção do sódio e variável capacidade ultrafiltrante do peritoneu, mecanismos que contribuem para a hipertensão arterial e hipertrofia ventricular esquerda. Por outro lado, a instilação de um soluto na cavidade peritoneal aumenta a pressão intra‐abdominal, mas também a pressão arterial sistémica, devido a um aumento das resistências periféricas. Este conjunto de alterações estimula o aumento na concentração de peptídeos natriuréticos produzidos pelo miocárdio, que têm sido utilizados como marcadores de prognóstico na mortalidade global dos doentes em diálise em geral e, particularmente, na DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Comparativamente à HD, a DP poderá ser, por consequência, menos eficaz na redução do volume e no controlo da hipertensão arterial.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para corrigir a hipervolemia/hiper‐hidratação é necessário que o soluto contenha uma substância osmótica, habitualmente a glicose, que pode provocar hiperglicemia, expondo o peritoneu a uma concentração elevada em produtos finais de glicosilação avançada (AGE), compostos implicados na inflamação, no stresse oxidativo e na alteração estrutural do colagénio. Todavia, de acordo com alguns trabalhos, a concentração plasmática elevada de AGE na DP encontra‐se igualmente elevada na HD, sendo pouco provável que a sua produção na DP provoque efeitos vasculares sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Em situações em que é necessário aumentar a ultrafiltração peritoneal, sem recorrer à glicose hipertónica, a opção poderá ser a icodextrina, solução utilizada pelos autores para identificar doentes com sobrecarga de volume. As chamadas soluções alternativas à glicose (i.e., bicarbonato), mais biocompatíveis, apesar de alguns estudos concluírem pela sua influência positiva na sobrevivência dos doentes e na preservação da função renal residual, permanece controversa. Ainda assim, estas parecem reduzir a neoangiogénese peritoneal e, portanto, prevenir o risco de perda de ultrafiltração.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoalbuminemia – tal como referido neste trabalho, os estudos têm demonstrado uma forte associação entre malnutrição, inflamação (elevação da proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reativa) e aterosclerose, síndrome conhecida internacionalmente por MIA, com o aumento de risco de morte por doença cardiovascular. Nos doentes em diálise, apesar dos valores séricos baixos de albumina estarem forte e inversamente relacionados com o risco de mortalidade, considera‐se que eles refletem mais a doença do que o estado nutricional. Por este motivo, alguns defendem que aquela designação deveria ser substituída por PEW, estando ainda por esclarecer, verdadeiramente, o contributo específico da malnutrição e da inflamação para o risco de mortalidade nestes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No caso particular da DP, a perda proteica através do peritoneu, a perda urinária e a ingestão proteica variável tornam a interpretação dos níveis de albumina particularmente difícil, como indicadores de inflamação e/ou malnutrição.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcificação mitral – na população de doentes em diálise, como na população em geral, a calcificação arterial é considerada um fator de risco importante para a mortalidade cardiovascular. Esta calcificação ocorre tanto na íntima e média dos vasos, como ao nível das válvulas cardíacas, e é determinante para o endurecimento da parede arterial como motor da hipertensão arterial e hipertrofia ventricular esquerda. A hiperfosfatemia e, muito provavelmente, o sistema FGF23/Klotho poderão ser os principais intervenientes fisiopatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos sobre prevalência das calcificações têm sobretudo sido realizados em doentes em HD, mas os realizados em DP mostram também uma prevalência aumentada e igualmente significativa. Aparentemente, isto significa que a DP não é uma técnica inferior no controlo dos principais mecanismos patológicos conducentes à calcificação dos tecidos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vários estudos observacionais têm demonstrado uma correlação positiva entre calcificação e marcadores da inflamação, nomeadamente a proteína C reativa, interleucina‐6 e moléculas de adesão. Numa outra perspetiva, quanto aos fatores que regulam o balanço do processo de calcificação, os níveis elevados da proteína fetuína, antagonista da deposição do cálcio, parecem estar inversamente relacionados com a mortalidade cardiovascular e, estando aumentados na DP, poderão significar proteção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na ausência de estudos observacionais e aleatorizados, comparativos com HD, muito difíceis de implementar na prática, este trabalho contribui com a experiência de um centro para a identificação de marcadores de risco cardiovascular em doentes submetidos a DP. Pelas considerações atrás expostas, o risco cardiovascular nestes doentes é a resultante de um somatório multifatorial, difícil de analisar, para além de que a metodologia utilizada corre sempre o risco de enviesamentos que dificultam o apuramento de causas objetivas. Com efeito, a hipervolemia, a hipoalbuminemia e a calcificação mitral estão também presentes na população com doença renal crónica em pré‐diálise, bem como em HD, pelo que não podemos inferir deste trabalho que aqueles se relacionam, especificamente, com a técnica propriamente dita. O diagnóstico de calcificação valvular, realizado pelos autores somente no início do estudo, também não permite objetivar o contributo específico da DP nesta patologia, ficando por saber em que medida a DP contribui, ou não, para o desenvolvimento ou agravamento da calcificação mitral, independentemente de contribuir para o aumento de incidência de eventos cardiovasculares e de mortalidade.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "F. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 16 | 6 | 22 |
| 2024 Outubro | 78 | 34 | 112 |
| 2024 Setembro | 83 | 21 | 104 |
| 2024 Agosto | 70 | 29 | 99 |
| 2024 Julho | 73 | 21 | 94 |
| 2024 Junho | 48 | 20 | 68 |
| 2024 Maio | 51 | 21 | 72 |
| 2024 Abril | 66 | 32 | 98 |
| 2024 Maro | 57 | 18 | 75 |
| 2024 Fevereiro | 54 | 17 | 71 |
| 2024 Janeiro | 55 | 24 | 79 |
| 2023 Dezembro | 39 | 26 | 65 |
| 2023 Novembro | 49 | 24 | 73 |
| 2023 Outubro | 46 | 17 | 63 |
| 2023 Setembro | 40 | 22 | 62 |
| 2023 Agosto | 46 | 19 | 65 |
| 2023 Julho | 37 | 7 | 44 |
| 2023 Junho | 44 | 11 | 55 |
| 2023 Maio | 44 | 25 | 69 |
| 2023 Abril | 35 | 3 | 38 |
| 2023 Maro | 48 | 25 | 73 |
| 2023 Fevereiro | 33 | 21 | 54 |
| 2023 Janeiro | 24 | 19 | 43 |
| 2022 Dezembro | 45 | 21 | 66 |
| 2022 Novembro | 83 | 25 | 108 |
| 2022 Outubro | 48 | 27 | 75 |
| 2022 Setembro | 39 | 41 | 80 |
| 2022 Agosto | 32 | 40 | 72 |
| 2022 Julho | 36 | 40 | 76 |
| 2022 Junho | 35 | 34 | 69 |
| 2022 Maio | 43 | 46 | 89 |
| 2022 Abril | 27 | 21 | 48 |
| 2022 Maro | 33 | 31 | 64 |
| 2022 Fevereiro | 26 | 25 | 51 |
| 2022 Janeiro | 31 | 24 | 55 |
| 2021 Dezembro | 32 | 27 | 59 |
| 2021 Novembro | 41 | 44 | 85 |
| 2021 Outubro | 54 | 49 | 103 |
| 2021 Setembro | 33 | 33 | 66 |
| 2021 Agosto | 41 | 29 | 70 |
| 2021 Julho | 27 | 34 | 61 |
| 2021 Junho | 40 | 23 | 63 |
| 2021 Maio | 54 | 30 | 84 |
| 2021 Abril | 66 | 22 | 88 |
| 2021 Maro | 51 | 22 | 73 |
| 2021 Fevereiro | 64 | 16 | 80 |
| 2021 Janeiro | 60 | 20 | 80 |
| 2020 Dezembro | 43 | 15 | 58 |
| 2020 Novembro | 45 | 18 | 63 |
| 2020 Outubro | 31 | 17 | 48 |
| 2020 Setembro | 37 | 13 | 50 |
| 2020 Agosto | 20 | 10 | 30 |
| 2020 Julho | 37 | 10 | 47 |
| 2020 Junho | 35 | 13 | 48 |
| 2020 Maio | 27 | 5 | 32 |
| 2020 Abril | 76 | 16 | 92 |
| 2020 Maro | 69 | 12 | 81 |
| 2020 Fevereiro | 136 | 29 | 165 |
| 2020 Janeiro | 48 | 11 | 59 |
| 2019 Dezembro | 29 | 4 | 33 |
| 2019 Novembro | 45 | 10 | 55 |
| 2019 Outubro | 77 | 9 | 86 |
| 2019 Setembro | 86 | 3 | 89 |
| 2019 Agosto | 50 | 6 | 56 |
| 2019 Julho | 32 | 9 | 41 |
| 2019 Junho | 50 | 9 | 59 |
| 2019 Maio | 51 | 12 | 63 |
| 2019 Abril | 43 | 13 | 56 |
| 2019 Maro | 42 | 9 | 51 |
| 2019 Fevereiro | 46 | 11 | 57 |
| 2019 Janeiro | 34 | 4 | 38 |
| 2018 Dezembro | 30 | 9 | 39 |
| 2018 Novembro | 62 | 5 | 67 |
| 2018 Outubro | 109 | 18 | 127 |
| 2018 Setembro | 45 | 7 | 52 |
| 2018 Agosto | 48 | 6 | 54 |
| 2018 Julho | 27 | 10 | 37 |
| 2018 Junho | 53 | 11 | 64 |
| 2018 Maio | 50 | 19 | 69 |
| 2018 Abril | 65 | 22 | 87 |
| 2018 Maro | 84 | 16 | 100 |
| 2018 Fevereiro | 38 | 18 | 56 |
| 2018 Janeiro | 43 | 9 | 52 |
| 2017 Dezembro | 81 | 33 | 114 |
| 2017 Novembro | 40 | 25 | 65 |
| 2017 Outubro | 92 | 48 | 140 |
| 2017 Setembro | 48 | 25 | 73 |
| 2017 Agosto | 8 | 11 | 19 |
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