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31 e 26&#37;&#44; respetivamente&#44; antes da alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e um e dois anos depois<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; A import&#226;ncia destes valores resulta do facto de a depress&#227;o e a ansiedade terem um valor preditivo independente para reenfarte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; o que se relaciona com m&#250;ltiplos mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; como hiperatividade do sistema nervoso simp&#225;tico e do eixo hipot&#225;lamo&#8208;hipofis&#225;rio&#8208;suprarrenal&#44; altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o plaquet&#225;ria&#44; inflama&#231;&#227;o e disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; entre outros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos demonstraram uma forte associa&#231;&#227;o entre um evento <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> e a incid&#234;ncia de enfarte ou mortalidade card&#237;aca&#46; O risco de morte cardiovascular aumenta nas semanas seguintes &#224; morte de um ente querido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; imediatamente ap&#243;s um ataque terrorista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; uma cat&#225;strofe natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> ou um jogo importante de futebol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Hospital de Santa Marta&#44; verific&#225;mos atrav&#233;s da avalia&#231;&#227;o psicol&#243;gica dos doentes com enfarte do mioc&#225;rdio que em mais de 50&#37; dos casos existia um evento causador de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo&#58; div&#243;rcio&#44; morte de familiar pr&#243;ximo&#44; mudan&#231;a de casa&#44; reforma&#44; mudan&#231;a de trabalho &#40;Abreu et al&#46;&#44; dados n&#227;o publicados&#44; apresentados no Congresso Portugu&#234;s de Cardiologia 2010&#41;&#46; Estes doentes&#44; &#224; partida&#44; t&#234;m fatores causais de ansiedade e depress&#227;o que n&#227;o desaparecem com o enfarte&#46; Poderemos especular que&#44; al&#233;m do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo causado pelo enfarte&#44; todos estes fatores predisponentes poder&#227;o agravar o estado emocional&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doentes com depress&#227;o ou ansiedade tiveram mais internamentos no ano ap&#243;s enfarte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> e os deprimidos retornaram menos ao trabalho ou reduziram o hor&#225;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto negativo no progn&#243;stico da doen&#231;a exige a identifica&#231;&#227;o e tratamento correto e atempado dos problemas emocionais consequentes do s&#237;ndrome coron&#225;rio agudo&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Benef&#237;cios e limita&#231;&#245;es da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica breve ap&#243;s s&#237;ndrome coron&#225;rio agudo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentemente&#44; qualquer programa de reabilita&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;RC&#41; deve considerar o componente psicol&#243;gico como central&#44; distanciando&#8208;se do passado&#44; em que os programas se dirigiam fundamentalmente ao treino de exerc&#237;cio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">exercise&#8208;based cardiac rehabilitation</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A RC&#44; como processo estruturado de interven&#231;&#227;o multidisciplinar&#44; abrangente&#44; envolvendo as vertentes funcional&#44; nutricional e psicossocial&#44; e visando otimizar o estado f&#237;sico e ps&#237;quico do doente cardiovascular ap&#243;s evento agudo&#44; &#233; o meio excelente para atingir este objetivo&#44; atrav&#233;s de estrat&#233;gias diversas&#46; Sabemos que interven&#231;&#245;es adequadas podem modificar as consequ&#234;ncias comportamentais e emocionais de um evento card&#237;aco agudo&#46; Programas de RC com componente psicol&#243;gica mostraram benef&#237;cios significativos na morbilidade e mortalidade ap&#243;s SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; contudo&#44; infelizmente&#44; doentes com problemas psicol&#243;gicos integram menos os programas de RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As interven&#231;&#245;es educacionais podem afetar favoravelmente o estado psicol&#243;gico do doente&#44; reduzindo a ansiedade&#44; o medo&#44; as conce&#231;&#245;es erradas sobre doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica e suas consequ&#234;ncias e aumentando a motiva&#231;&#227;o para a mudan&#231;a de h&#225;bitos e para a ader&#234;ncia terap&#234;utica&#46; &#201; fundamental discutir com os doentes as suas preocupa&#231;&#245;es&#44; medos e cren&#231;as de sa&#250;de&#46; O aconselhamento individual &#233; mais espec&#237;fico e cobre apenas os problemas e fatores de risco presentes naquele doente&#46; Reuni&#245;es de grupo permitem aos doentes card&#237;acos partilhar as suas preocupa&#231;&#245;es comuns&#44; fornecer suporte m&#250;tuo&#44; obter informa&#231;&#227;o educativa e receber orienta&#231;&#245;es referentes a retorno progressivo &#224;s atividades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo &#171;Interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica na fase I da reabilita&#231;&#227;o card&#237;aca p&#243;s-s&#237;ndroma coron&#225;ria aguda&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> visa avaliar a efic&#225;cia da a&#231;&#227;o sobre o aspeto psicol&#243;gico do doente com SCA&#44; nomeadamente enfarte do mioc&#225;rdio&#44; durante o internamento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo foram aplicados dois question&#225;rios traduzidos em portugu&#234;s&#44; HADS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> e IPQ&#8208;B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; cuja validade foi previamente demonstrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; para avaliar respetivamente a adapta&#231;&#227;o emocional e as representa&#231;&#245;es de doen&#231;a em tr&#234;s sess&#245;es de dura&#231;&#227;o curta&#58; nos primeiros tr&#234;s dias de internamento &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; pr&#233;&#8208;alta &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; e ao um m&#234;s ap&#243;s alta &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e demogr&#225;ficas dos doentes nos grupos interven&#231;&#227;o e controlo foram sobrepon&#237;veis&#44; sendo contudo mais jovens os doentes intervencionados que mostraram melhoria&#46; Como acontece em geral nos SCA&#44; a percentagem de homens inclu&#237;dos foi superior &#224; das mulheres&#44; correspondendo neste caso a 70&#37;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados mostraram que a ansiedade&#44; a depress&#227;o e as representa&#231;&#245;es de doen&#231;a melhoraram significativamente no grupo submetido a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica&#44; comparando com o grupo de controlo&#46; Estas altera&#231;&#245;es mantiveram&#8208;se ou melhoraram no <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> de um e dois meses&#44; enquanto se verificou uma deteriora&#231;&#227;o no ajustamento psicol&#243;gico no grupo controlo&#46; Os autores conclu&#237;ram que a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica breve durante a hospitaliza&#231;&#227;o por SCA&#44; aliada ao tratamento m&#233;dico convencional&#44; pode ter efeitos positivos em termos de adapta&#231;&#227;o psicossocial&#44; cujo impacto progn&#243;stico est&#225; amplamente demonstrado&#46; Seria importante termos um <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> mais alargado para determinar se as altera&#231;&#245;es verificadas se mant&#234;m a longo prazo&#44; sendo esta uma limita&#231;&#227;o do estudo&#44; tamb&#233;m considerada pelos autores&#46; O valor de um efeito a curto prazo ser&#225; provavelmente inferior ao de um efeito sustentado no tempo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto que n&#227;o est&#225; expl&#237;cito no artigo &#233; o da terap&#234;utica ansiol&#237;tica&#44; antidepressiva e sedativa&#46; Doentes ansiosos ou deprimidos acabam por ser frequentemente medicados com f&#225;rmacos que lhes melhoram estes estados&#46; O efeito farmacol&#243;gico poder&#225; ser independente do efeito da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica a que foram submetidos&#46; N&#227;o sabemos se os doentes no grupo de interven&#231;&#227;o tomavam medica&#231;&#227;o diferente em quantidade ou qualidade&#44; relativamente ao grupo controlo&#46; O conhecimento deste aspeto seria fundamental para entender o papel independente da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de n&#227;o terem sido avaliados outros <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>&#44; como novo SCA ou internamento de causa card&#237;aca&#44; interven&#231;&#227;o coron&#225;ria ou ader&#234;ncia &#224; terap&#234;utica farmacol&#243;gica&#47;exerc&#237;cio&#44; o facto de ocorrer diminui&#231;&#227;o de ansiedade&#47;depress&#227;o aponta para uma melhoria no progn&#243;stico&#46; Quer a ansiedade quer a depress&#227;o t&#234;m valor independente bem estabelecido no risco cardiovascular ap&#243;s SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios investigadores sugerem&#44; conforme real&#231;ado pelos autores do trabalho em an&#225;lise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que o estado emocional e as representa&#231;&#245;es de doen&#231;a necessitam ser avaliados precocemente como forma de otimizar a ader&#234;ncia e os benef&#237;cios da RC&#44; promovendo melhor adapta&#231;&#227;o psicossocial no per&#237;odo p&#243;s&#8208;SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;36</span></a>&#46; Sabemos que as cren&#231;as dos doentes acerca da sua doen&#231;a e do tratamento s&#227;o fatores preditivos dos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> cl&#237;nicos e psicol&#243;gicos p&#243;s&#8208;alta&#46; Elevados n&#237;veis de suporte social servem de trav&#227;o ao impacto da depress&#227;o sobre a mortalidade em doentes com enfarte do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As evid&#234;ncias na literatura apontam para a necessidade de interven&#231;&#245;es cl&#237;nicas especificamente dirigidas aos aspetos psicol&#243;gicos envolvidos na ader&#234;ncia ao tratamento cardiol&#243;gico e na modifica&#231;&#227;o do estilo de vida&#46; As estrat&#233;gias cognitivo&#8208;comportamentais&#44; especificamente direcionadas para a modifica&#231;&#227;o comportamental&#44; parecem ser os m&#233;todos de escolha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Ser&#225; importante flexibilizar as abordagens de terapia em fun&#231;&#227;o das necessidades de diferentes tipos de doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de todos os benef&#237;cios da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica precoce&#44; coloca&#8208;se de imediato a quest&#227;o do tempo de internamento&#46; Atualmente&#44; a maioria dos doentes com SCA internados em servi&#231;os de cardiologia s&#227;o submetidos a cateterismo diagn&#243;stico e a interven&#231;&#227;o coron&#225;ria&#44; com alta aos 3&#8208;5 dias ap&#243;s evento n&#227;o complicado&#46; A avalia&#231;&#227;o e interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica s&#227;o realizadas j&#225; fora dos cuidados intensivos&#46; Do ponto de vista pr&#225;tico&#44; se um doente tiver um SCA e entrar no servi&#231;o de cardiologia a uma sexta&#8208;feira &#224; tarde&#44; poder&#225; de imediato ser submetido a interven&#231;&#227;o percut&#226;nea coron&#225;ria e ter alta na segunda&#8208;feira seguinte&#44; caso n&#227;o existam complica&#231;&#245;es&#46; Parece mais plaus&#237;vel&#44; pelo menos em parte dos casos&#44; realizar a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica na fase de ambulat&#243;rio precoce&#46; Contudo&#44; quando poss&#237;vel&#44; a interven&#231;&#227;o durante o internamento tem a vantagem de preparar o doente para a fase seguinte da reabilita&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o reabilitadora dever&#225; ser diferente&#44; consoante a fase em causa&#58; internamento &#40;fase 1&#41;&#44; ambulat&#243;rio precoce &#40;fase 2&#41; e manuten&#231;&#227;o &#40;fase 3&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na fase 1&#44; o aspeto de modifica&#231;&#227;o do estilo de vida deve ser considerado desde logo&#44; ap&#243;s avalia&#231;&#227;o cuidadosa&#44; de modo diretivo&#44; mas n&#227;o agressivo e tranquilizante&#46; Nesta fase&#44; a RC e em particular a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica t&#234;m algumas limita&#231;&#245;es&#44; sendo&#44; conforme j&#225; referido&#44; breve e encontrando&#8208;se o doente muitas vezes &#171;em estado de choque&#187;&#44; consequ&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo&#44; sobretudo quando desconhece a exist&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria ou &#233; jovem&#46; Neste estado&#44; o doente poder&#225; n&#227;o se lembrar mais tarde do que lhe foi dito ou transmitido no internamento&#46; Esta fase de internamento encerra medo e inseguran&#231;a&#44; pelo que o doente necessita verdadeiramente ser tranquilizado&#44; genericamente informado e motivado para um acompanhamento&#44; ap&#243;s alta hospitalar&#44; pela equipa multidisciplinar da RC&#44; nomeadamente por psic&#243;logo&#46; O apoio psicol&#243;gico poder&#225; ser particularmente importante em v&#225;rios casos&#46; Maioritariamente na fase de ambulat&#243;rio precoce&#44; o ensino de modifica&#231;&#227;o de estilo de vida e controlo de fatores de risco e a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica dever&#227;o ser realizados gradualmente&#44; sem excesso de informa&#231;&#227;o e sem press&#227;o&#44; seguindo a norma &#171;uma coisa de cada vez&#187;&#46; Um aspeto fundamental da interven&#231;&#227;o precoce relaciona&#8208;se com ader&#234;ncia &#224; terap&#234;utica&#46; Sabemos que estados psicol&#243;gicos de depress&#227;o&#44; ansiedade ou <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo&#44; se associam a menor ader&#234;ncia &#224; terap&#234;utica&#44; quer farmacol&#243;gica quer n&#227;o farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nem todos os doentes que t&#234;m enfarte ir&#227;o necessitar do mesmo tipo de interven&#231;&#227;o&#46; Estes dever&#227;o ser avaliados e posteriormente intervencionados&#44; de acordo com o resultado da avalia&#231;&#227;o&#46; Tamb&#233;m&#44; tal como acontece com outras terap&#234;uticas&#44; nem todos os doentes respondem de igual modo&#44; desconhecendo&#8208;se quais as melhores interven&#231;&#245;es para os v&#225;rios grupos de doentes&#46; Estas devem seguramente ser individualizadas&#44; tal como j&#225; se prev&#234; para os programas de treino de exerc&#237;cio da RC&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m destes considerandos&#44; conv&#233;m salientar que&#44; na pr&#225;tica&#44; os recursos humanos s&#227;o limitados&#44; pelo que em muitos centros uma criteriosa avalia&#231;&#227;o psicol&#243;gica na fase de internamento poder&#225; ajudar a selecionar quais os doentes que mais poder&#227;o beneficiar desta interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica&#46; Devido &#224; despropor&#231;&#227;o entre n&#250;mero de psic&#243;logos e de doentes&#44; em muitos centros dever&#225; existir uma triagem inicial por cardiologista&#47;enfermeiro&#44; orientando os doentes para o psic&#243;logo&#44; sempre que necess&#225;rio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal&#44; nos &#250;ltimos inqu&#233;ritos nacionais de RC da Sociedade Portuguesa de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; em apenas 3&#37; &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> e mais recentemente em 8&#37; &#40;2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> dos SCA&#44; os doentes foram reabilitados &#40;fase 1&#44; 2 ou 3&#41;&#46; A fase 1 encontrava&#8208;se apenas em 31&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> e&#44; posteriormente&#44; em 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> dos centros&#46; O componente psicol&#243;gico estava contemplado em 43&#37; dos programas de RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; tendo aumentado para 61&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Apesar da melhoria nos &#250;ltimos anos&#44; a acessibilidade &#224; avalia&#231;&#227;o e interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica breve no internamento&#44; inserida em programa de RC&#44; fica restrita a poucos centros em Portugal &#40;n&#227;o superior a 40&#37; dos centros&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A possibilidade de intervir precocemente ap&#243;s SCA passa pela exist&#234;ncia de psic&#243;logos nos centros hospitalares e nas equipas de RC&#44; em n&#250;mero suficiente e com disponibilidade para sistematicamente levar a cabo esta interven&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Coment&#225;rio final</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o estudo em coment&#225;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> e com a informa&#231;&#227;o presente na literatura &#233; importante a avalia&#231;&#227;o e interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica precoce nos SCA&#44; com a vantagem demonstrada no presente estudo do baixo custo e curta dura&#231;&#227;o&#44; n&#227;o dispendendo muito tempo de trabalho hospitalar&#44; o que &#233; sobretudo importante em meios com escassos recursos humanos e econ&#243;micos&#46; Esta interven&#231;&#227;o deve ser sempre adaptada individualmente e inserida num programa de RC&#46; A inclus&#227;o do doente no programa de RC e sua ader&#234;ncia s&#227;o&#44; na verdade&#44; aumentadas pela pr&#243;pria interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica&#44; uma vez que doentes deprimidos aderem menos &#224; RC&#46; &#201;&#44; pois&#44; importante refor&#231;ar a mensagem de n&#227;o minimizar o papel da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica ap&#243;s SCA&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poder&#225; ser interessante em estudos futuros comparar os benef&#237;cios de uma interven&#231;&#227;o breve e precoce com os de uma interven&#231;&#227;o realizada apenas ap&#243;s a alta e mais prolongada&#44; com avalia&#231;&#227;o em ambos os casos dos efeitos a longo prazo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Comentário editorial
Breve intervenção psicológica em doentes internados após síndrome coronária aguda: essencial ou acessória?
Brief psychological intervention in patients admitted after acute coronary syndrome: Essential or secondary?
Ana Abreu
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Lisboa Central, Hospital de Santa Marta, Lisboa, Portugal
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31 e 26&#37;&#44; respetivamente&#44; antes da alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e um e dois anos depois<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; A import&#226;ncia destes valores resulta do facto de a depress&#227;o e a ansiedade terem um valor preditivo independente para reenfarte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; o que se relaciona com m&#250;ltiplos mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; como hiperatividade do sistema nervoso simp&#225;tico e do eixo hipot&#225;lamo&#8208;hipofis&#225;rio&#8208;suprarrenal&#44; altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o plaquet&#225;ria&#44; inflama&#231;&#227;o e disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; entre outros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos demonstraram uma forte associa&#231;&#227;o entre um evento <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> e a incid&#234;ncia de enfarte ou mortalidade card&#237;aca&#46; O risco de morte cardiovascular aumenta nas semanas seguintes &#224; morte de um ente querido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; imediatamente ap&#243;s um ataque terrorista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; uma cat&#225;strofe natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> ou um jogo importante de futebol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Hospital de Santa Marta&#44; verific&#225;mos atrav&#233;s da avalia&#231;&#227;o psicol&#243;gica dos doentes com enfarte do mioc&#225;rdio que em mais de 50&#37; dos casos existia um evento causador de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo&#58; div&#243;rcio&#44; morte de familiar pr&#243;ximo&#44; mudan&#231;a de casa&#44; reforma&#44; mudan&#231;a de trabalho &#40;Abreu et al&#46;&#44; dados n&#227;o publicados&#44; apresentados no Congresso Portugu&#234;s de Cardiologia 2010&#41;&#46; Estes doentes&#44; &#224; partida&#44; t&#234;m fatores causais de ansiedade e depress&#227;o que n&#227;o desaparecem com o enfarte&#46; Poderemos especular que&#44; al&#233;m do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo causado pelo enfarte&#44; todos estes fatores predisponentes poder&#227;o agravar o estado emocional&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doentes com depress&#227;o ou ansiedade tiveram mais internamentos no ano ap&#243;s enfarte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> e os deprimidos retornaram menos ao trabalho ou reduziram o hor&#225;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto negativo no progn&#243;stico da doen&#231;a exige a identifica&#231;&#227;o e tratamento correto e atempado dos problemas emocionais consequentes do s&#237;ndrome coron&#225;rio agudo&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Benef&#237;cios e limita&#231;&#245;es da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica breve ap&#243;s s&#237;ndrome coron&#225;rio agudo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentemente&#44; qualquer programa de reabilita&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;RC&#41; deve considerar o componente psicol&#243;gico como central&#44; distanciando&#8208;se do passado&#44; em que os programas se dirigiam fundamentalmente ao treino de exerc&#237;cio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">exercise&#8208;based cardiac rehabilitation</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A RC&#44; como processo estruturado de interven&#231;&#227;o multidisciplinar&#44; abrangente&#44; envolvendo as vertentes funcional&#44; nutricional e psicossocial&#44; e visando otimizar o estado f&#237;sico e ps&#237;quico do doente cardiovascular ap&#243;s evento agudo&#44; &#233; o meio excelente para atingir este objetivo&#44; atrav&#233;s de estrat&#233;gias diversas&#46; Sabemos que interven&#231;&#245;es adequadas podem modificar as consequ&#234;ncias comportamentais e emocionais de um evento card&#237;aco agudo&#46; Programas de RC com componente psicol&#243;gica mostraram benef&#237;cios significativos na morbilidade e mortalidade ap&#243;s SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; contudo&#44; infelizmente&#44; doentes com problemas psicol&#243;gicos integram menos os programas de RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As interven&#231;&#245;es educacionais podem afetar favoravelmente o estado psicol&#243;gico do doente&#44; reduzindo a ansiedade&#44; o medo&#44; as conce&#231;&#245;es erradas sobre doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica e suas consequ&#234;ncias e aumentando a motiva&#231;&#227;o para a mudan&#231;a de h&#225;bitos e para a ader&#234;ncia terap&#234;utica&#46; &#201; fundamental discutir com os doentes as suas preocupa&#231;&#245;es&#44; medos e cren&#231;as de sa&#250;de&#46; O aconselhamento individual &#233; mais espec&#237;fico e cobre apenas os problemas e fatores de risco presentes naquele doente&#46; Reuni&#245;es de grupo permitem aos doentes card&#237;acos partilhar as suas preocupa&#231;&#245;es comuns&#44; fornecer suporte m&#250;tuo&#44; obter informa&#231;&#227;o educativa e receber orienta&#231;&#245;es referentes a retorno progressivo &#224;s atividades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo &#171;Interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica na fase I da reabilita&#231;&#227;o card&#237;aca p&#243;s-s&#237;ndroma coron&#225;ria aguda&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> visa avaliar a efic&#225;cia da a&#231;&#227;o sobre o aspeto psicol&#243;gico do doente com SCA&#44; nomeadamente enfarte do mioc&#225;rdio&#44; durante o internamento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo foram aplicados dois question&#225;rios traduzidos em portugu&#234;s&#44; HADS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> e IPQ&#8208;B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; cuja validade foi previamente demonstrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; para avaliar respetivamente a adapta&#231;&#227;o emocional e as representa&#231;&#245;es de doen&#231;a em tr&#234;s sess&#245;es de dura&#231;&#227;o curta&#58; nos primeiros tr&#234;s dias de internamento &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; pr&#233;&#8208;alta &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; e ao um m&#234;s ap&#243;s alta &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e demogr&#225;ficas dos doentes nos grupos interven&#231;&#227;o e controlo foram sobrepon&#237;veis&#44; sendo contudo mais jovens os doentes intervencionados que mostraram melhoria&#46; Como acontece em geral nos SCA&#44; a percentagem de homens inclu&#237;dos foi superior &#224; das mulheres&#44; correspondendo neste caso a 70&#37;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados mostraram que a ansiedade&#44; a depress&#227;o e as representa&#231;&#245;es de doen&#231;a melhoraram significativamente no grupo submetido a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica&#44; comparando com o grupo de controlo&#46; Estas altera&#231;&#245;es mantiveram&#8208;se ou melhoraram no <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> de um e dois meses&#44; enquanto se verificou uma deteriora&#231;&#227;o no ajustamento psicol&#243;gico no grupo controlo&#46; Os autores conclu&#237;ram que a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica breve durante a hospitaliza&#231;&#227;o por SCA&#44; aliada ao tratamento m&#233;dico convencional&#44; pode ter efeitos positivos em termos de adapta&#231;&#227;o psicossocial&#44; cujo impacto progn&#243;stico est&#225; amplamente demonstrado&#46; Seria importante termos um <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> mais alargado para determinar se as altera&#231;&#245;es verificadas se mant&#234;m a longo prazo&#44; sendo esta uma limita&#231;&#227;o do estudo&#44; tamb&#233;m considerada pelos autores&#46; O valor de um efeito a curto prazo ser&#225; provavelmente inferior ao de um efeito sustentado no tempo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto que n&#227;o est&#225; expl&#237;cito no artigo &#233; o da terap&#234;utica ansiol&#237;tica&#44; antidepressiva e sedativa&#46; Doentes ansiosos ou deprimidos acabam por ser frequentemente medicados com f&#225;rmacos que lhes melhoram estes estados&#46; O efeito farmacol&#243;gico poder&#225; ser independente do efeito da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica a que foram submetidos&#46; N&#227;o sabemos se os doentes no grupo de interven&#231;&#227;o tomavam medica&#231;&#227;o diferente em quantidade ou qualidade&#44; relativamente ao grupo controlo&#46; O conhecimento deste aspeto seria fundamental para entender o papel independente da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de n&#227;o terem sido avaliados outros <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>&#44; como novo SCA ou internamento de causa card&#237;aca&#44; interven&#231;&#227;o coron&#225;ria ou ader&#234;ncia &#224; terap&#234;utica farmacol&#243;gica&#47;exerc&#237;cio&#44; o facto de ocorrer diminui&#231;&#227;o de ansiedade&#47;depress&#227;o aponta para uma melhoria no progn&#243;stico&#46; Quer a ansiedade quer a depress&#227;o t&#234;m valor independente bem estabelecido no risco cardiovascular ap&#243;s SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios investigadores sugerem&#44; conforme real&#231;ado pelos autores do trabalho em an&#225;lise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que o estado emocional e as representa&#231;&#245;es de doen&#231;a necessitam ser avaliados precocemente como forma de otimizar a ader&#234;ncia e os benef&#237;cios da RC&#44; promovendo melhor adapta&#231;&#227;o psicossocial no per&#237;odo p&#243;s&#8208;SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;36</span></a>&#46; Sabemos que as cren&#231;as dos doentes acerca da sua doen&#231;a e do tratamento s&#227;o fatores preditivos dos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> cl&#237;nicos e psicol&#243;gicos p&#243;s&#8208;alta&#46; Elevados n&#237;veis de suporte social servem de trav&#227;o ao impacto da depress&#227;o sobre a mortalidade em doentes com enfarte do mioc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As evid&#234;ncias na literatura apontam para a necessidade de interven&#231;&#245;es cl&#237;nicas especificamente dirigidas aos aspetos psicol&#243;gicos envolvidos na ader&#234;ncia ao tratamento cardiol&#243;gico e na modifica&#231;&#227;o do estilo de vida&#46; As estrat&#233;gias cognitivo&#8208;comportamentais&#44; especificamente direcionadas para a modifica&#231;&#227;o comportamental&#44; parecem ser os m&#233;todos de escolha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Ser&#225; importante flexibilizar as abordagens de terapia em fun&#231;&#227;o das necessidades de diferentes tipos de doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de todos os benef&#237;cios da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica precoce&#44; coloca&#8208;se de imediato a quest&#227;o do tempo de internamento&#46; Atualmente&#44; a maioria dos doentes com SCA internados em servi&#231;os de cardiologia s&#227;o submetidos a cateterismo diagn&#243;stico e a interven&#231;&#227;o coron&#225;ria&#44; com alta aos 3&#8208;5 dias ap&#243;s evento n&#227;o complicado&#46; A avalia&#231;&#227;o e interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica s&#227;o realizadas j&#225; fora dos cuidados intensivos&#46; Do ponto de vista pr&#225;tico&#44; se um doente tiver um SCA e entrar no servi&#231;o de cardiologia a uma sexta&#8208;feira &#224; tarde&#44; poder&#225; de imediato ser submetido a interven&#231;&#227;o percut&#226;nea coron&#225;ria e ter alta na segunda&#8208;feira seguinte&#44; caso n&#227;o existam complica&#231;&#245;es&#46; Parece mais plaus&#237;vel&#44; pelo menos em parte dos casos&#44; realizar a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica na fase de ambulat&#243;rio precoce&#46; Contudo&#44; quando poss&#237;vel&#44; a interven&#231;&#227;o durante o internamento tem a vantagem de preparar o doente para a fase seguinte da reabilita&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interven&#231;&#227;o reabilitadora dever&#225; ser diferente&#44; consoante a fase em causa&#58; internamento &#40;fase 1&#41;&#44; ambulat&#243;rio precoce &#40;fase 2&#41; e manuten&#231;&#227;o &#40;fase 3&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na fase 1&#44; o aspeto de modifica&#231;&#227;o do estilo de vida deve ser considerado desde logo&#44; ap&#243;s avalia&#231;&#227;o cuidadosa&#44; de modo diretivo&#44; mas n&#227;o agressivo e tranquilizante&#46; Nesta fase&#44; a RC e em particular a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica t&#234;m algumas limita&#231;&#245;es&#44; sendo&#44; conforme j&#225; referido&#44; breve e encontrando&#8208;se o doente muitas vezes &#171;em estado de choque&#187;&#44; consequ&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo&#44; sobretudo quando desconhece a exist&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria ou &#233; jovem&#46; Neste estado&#44; o doente poder&#225; n&#227;o se lembrar mais tarde do que lhe foi dito ou transmitido no internamento&#46; Esta fase de internamento encerra medo e inseguran&#231;a&#44; pelo que o doente necessita verdadeiramente ser tranquilizado&#44; genericamente informado e motivado para um acompanhamento&#44; ap&#243;s alta hospitalar&#44; pela equipa multidisciplinar da RC&#44; nomeadamente por psic&#243;logo&#46; O apoio psicol&#243;gico poder&#225; ser particularmente importante em v&#225;rios casos&#46; Maioritariamente na fase de ambulat&#243;rio precoce&#44; o ensino de modifica&#231;&#227;o de estilo de vida e controlo de fatores de risco e a interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica dever&#227;o ser realizados gradualmente&#44; sem excesso de informa&#231;&#227;o e sem press&#227;o&#44; seguindo a norma &#171;uma coisa de cada vez&#187;&#46; Um aspeto fundamental da interven&#231;&#227;o precoce relaciona&#8208;se com ader&#234;ncia &#224; terap&#234;utica&#46; Sabemos que estados psicol&#243;gicos de depress&#227;o&#44; ansiedade ou <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo&#44; se associam a menor ader&#234;ncia &#224; terap&#234;utica&#44; quer farmacol&#243;gica quer n&#227;o farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nem todos os doentes que t&#234;m enfarte ir&#227;o necessitar do mesmo tipo de interven&#231;&#227;o&#46; Estes dever&#227;o ser avaliados e posteriormente intervencionados&#44; de acordo com o resultado da avalia&#231;&#227;o&#46; Tamb&#233;m&#44; tal como acontece com outras terap&#234;uticas&#44; nem todos os doentes respondem de igual modo&#44; desconhecendo&#8208;se quais as melhores interven&#231;&#245;es para os v&#225;rios grupos de doentes&#46; Estas devem seguramente ser individualizadas&#44; tal como j&#225; se prev&#234; para os programas de treino de exerc&#237;cio da RC&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m destes considerandos&#44; conv&#233;m salientar que&#44; na pr&#225;tica&#44; os recursos humanos s&#227;o limitados&#44; pelo que em muitos centros uma criteriosa avalia&#231;&#227;o psicol&#243;gica na fase de internamento poder&#225; ajudar a selecionar quais os doentes que mais poder&#227;o beneficiar desta interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica&#46; Devido &#224; despropor&#231;&#227;o entre n&#250;mero de psic&#243;logos e de doentes&#44; em muitos centros dever&#225; existir uma triagem inicial por cardiologista&#47;enfermeiro&#44; orientando os doentes para o psic&#243;logo&#44; sempre que necess&#225;rio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal&#44; nos &#250;ltimos inqu&#233;ritos nacionais de RC da Sociedade Portuguesa de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; em apenas 3&#37; &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> e mais recentemente em 8&#37; &#40;2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> dos SCA&#44; os doentes foram reabilitados &#40;fase 1&#44; 2 ou 3&#41;&#46; A fase 1 encontrava&#8208;se apenas em 31&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> e&#44; posteriormente&#44; em 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> dos centros&#46; O componente psicol&#243;gico estava contemplado em 43&#37; dos programas de RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; tendo aumentado para 61&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Apesar da melhoria nos &#250;ltimos anos&#44; a acessibilidade &#224; avalia&#231;&#227;o e interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica breve no internamento&#44; inserida em programa de RC&#44; fica restrita a poucos centros em Portugal &#40;n&#227;o superior a 40&#37; dos centros&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A possibilidade de intervir precocemente ap&#243;s SCA passa pela exist&#234;ncia de psic&#243;logos nos centros hospitalares e nas equipas de RC&#44; em n&#250;mero suficiente e com disponibilidade para sistematicamente levar a cabo esta interven&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Coment&#225;rio final</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o estudo em coment&#225;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> e com a informa&#231;&#227;o presente na literatura &#233; importante a avalia&#231;&#227;o e interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica precoce nos SCA&#44; com a vantagem demonstrada no presente estudo do baixo custo e curta dura&#231;&#227;o&#44; n&#227;o dispendendo muito tempo de trabalho hospitalar&#44; o que &#233; sobretudo importante em meios com escassos recursos humanos e econ&#243;micos&#46; Esta interven&#231;&#227;o deve ser sempre adaptada individualmente e inserida num programa de RC&#46; A inclus&#227;o do doente no programa de RC e sua ader&#234;ncia s&#227;o&#44; na verdade&#44; aumentadas pela pr&#243;pria interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica&#44; uma vez que doentes deprimidos aderem menos &#224; RC&#46; &#201;&#44; pois&#44; importante refor&#231;ar a mensagem de n&#227;o minimizar o papel da interven&#231;&#227;o psicol&#243;gica ap&#243;s SCA&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poder&#225; ser interessante em estudos futuros comparar os benef&#237;cios de uma interven&#231;&#227;o breve e precoce com os de uma interven&#231;&#227;o realizada apenas ap&#243;s a alta e mais prolongada&#44; com avalia&#231;&#227;o em ambos os casos dos efeitos a longo prazo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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