que se leu este artigo
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Um evento cardíaco agudo ou uma hospitalização súbita em unidade de cuidados intensivos poderão assustar e causar <span class="elsevierStyleItalic">stress</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estudos realizados após enfarte do miocárdio determinaram <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> elevados de depressão e ansiedade, 31 e 26%, respetivamente, antes da alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e um e dois anos depois<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. A importância destes valores resulta do facto de a depressão e a ansiedade terem um valor preditivo independente para reenfarte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, o que se relaciona com múltiplos mecanismos fisiopatológicos, como hiperatividade do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo‐hipofisário‐suprarrenal, alterações da função plaquetária, inflamação e disfunção endotelial, entre outros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos demonstraram uma forte associação entre um evento <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> e a incidência de enfarte ou mortalidade cardíaca. O risco de morte cardiovascular aumenta nas semanas seguintes à morte de um ente querido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, imediatamente após um ataque terrorista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, uma catástrofe natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> ou um jogo importante de futebol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Hospital de Santa Marta, verificámos através da avaliação psicológica dos doentes com enfarte do miocárdio que em mais de 50% dos casos existia um evento causador de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo: divórcio, morte de familiar próximo, mudança de casa, reforma, mudança de trabalho (Abreu et al., dados não publicados, apresentados no Congresso Português de Cardiologia 2010). Estes doentes, à partida, têm fatores causais de ansiedade e depressão que não desaparecem com o enfarte. Poderemos especular que, além do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo causado pelo enfarte, todos estes fatores predisponentes poderão agravar o estado emocional.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doentes com depressão ou ansiedade tiveram mais internamentos no ano após enfarte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> e os deprimidos retornaram menos ao trabalho ou reduziram o horário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto negativo no prognóstico da doença exige a identificação e tratamento correto e atempado dos problemas emocionais consequentes do síndrome coronário agudo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Benefícios e limitações da intervenção psicológica breve após síndrome coronário agudo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentemente, qualquer programa de reabilitação cardíaca (RC) deve considerar o componente psicológico como central, distanciando‐se do passado, em que os programas se dirigiam fundamentalmente ao treino de exercício (<span class="elsevierStyleItalic">exercise‐based cardiac rehabilitation</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. A RC, como processo estruturado de intervenção multidisciplinar, abrangente, envolvendo as vertentes funcional, nutricional e psicossocial, e visando otimizar o estado físico e psíquico do doente cardiovascular após evento agudo, é o meio excelente para atingir este objetivo, através de estratégias diversas. Sabemos que intervenções adequadas podem modificar as consequências comportamentais e emocionais de um evento cardíaco agudo. Programas de RC com componente psicológica mostraram benefícios significativos na morbilidade e mortalidade após SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, contudo, infelizmente, doentes com problemas psicológicos integram menos os programas de RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As intervenções educacionais podem afetar favoravelmente o estado psicológico do doente, reduzindo a ansiedade, o medo, as conceções erradas sobre doença cardíaca isquémica e suas consequências e aumentando a motivação para a mudança de hábitos e para a aderência terapêutica. É fundamental discutir com os doentes as suas preocupações, medos e crenças de saúde. O aconselhamento individual é mais específico e cobre apenas os problemas e fatores de risco presentes naquele doente. Reuniões de grupo permitem aos doentes cardíacos partilhar as suas preocupações comuns, fornecer suporte mútuo, obter informação educativa e receber orientações referentes a retorno progressivo às atividades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo «Intervenção psicológica na fase I da reabilitação cardíaca pós-síndroma coronária aguda»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> visa avaliar a eficácia da ação sobre o aspeto psicológico do doente com SCA, nomeadamente enfarte do miocárdio, durante o internamento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo foram aplicados dois questionários traduzidos em português, HADS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> e IPQ‐B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, cuja validade foi previamente demonstrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>, para avaliar respetivamente a adaptação emocional e as representações de doença em três sessões de duração curta: nos primeiros três dias de internamento (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), pré‐alta (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) e ao um mês após alta (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As características clínicas e demográficas dos doentes nos grupos intervenção e controlo foram sobreponíveis, sendo contudo mais jovens os doentes intervencionados que mostraram melhoria. Como acontece em geral nos SCA, a percentagem de homens incluídos foi superior à das mulheres, correspondendo neste caso a 70%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados mostraram que a ansiedade, a depressão e as representações de doença melhoraram significativamente no grupo submetido a intervenção psicológica, comparando com o grupo de controlo. Estas alterações mantiveram‐se ou melhoraram no <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> de um e dois meses, enquanto se verificou uma deterioração no ajustamento psicológico no grupo controlo. Os autores concluíram que a intervenção psicológica breve durante a hospitalização por SCA, aliada ao tratamento médico convencional, pode ter efeitos positivos em termos de adaptação psicossocial, cujo impacto prognóstico está amplamente demonstrado. Seria importante termos um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> mais alargado para determinar se as alterações verificadas se mantêm a longo prazo, sendo esta uma limitação do estudo, também considerada pelos autores. O valor de um efeito a curto prazo será provavelmente inferior ao de um efeito sustentado no tempo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto que não está explícito no artigo é o da terapêutica ansiolítica, antidepressiva e sedativa. Doentes ansiosos ou deprimidos acabam por ser frequentemente medicados com fármacos que lhes melhoram estes estados. O efeito farmacológico poderá ser independente do efeito da intervenção psicológica a que foram submetidos. Não sabemos se os doentes no grupo de intervenção tomavam medicação diferente em quantidade ou qualidade, relativamente ao grupo controlo. O conhecimento deste aspeto seria fundamental para entender o papel independente da intervenção psicológica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de não terem sido avaliados outros <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>, como novo SCA ou internamento de causa cardíaca, intervenção coronária ou aderência à terapêutica farmacológica/exercício, o facto de ocorrer diminuição de ansiedade/depressão aponta para uma melhoria no prognóstico. Quer a ansiedade quer a depressão têm valor independente bem estabelecido no risco cardiovascular após SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28–32</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vários investigadores sugerem, conforme realçado pelos autores do trabalho em análise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, que o estado emocional e as representações de doença necessitam ser avaliados precocemente como forma de otimizar a aderência e os benefícios da RC, promovendo melhor adaptação psicossocial no período pós‐SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33–36</span></a>. Sabemos que as crenças dos doentes acerca da sua doença e do tratamento são fatores preditivos dos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> clínicos e psicológicos pós‐alta. Elevados níveis de suporte social servem de travão ao impacto da depressão sobre a mortalidade em doentes com enfarte do miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As evidências na literatura apontam para a necessidade de intervenções clínicas especificamente dirigidas aos aspetos psicológicos envolvidos na aderência ao tratamento cardiológico e na modificação do estilo de vida. As estratégias cognitivo‐comportamentais, especificamente direcionadas para a modificação comportamental, parecem ser os métodos de escolha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Será importante flexibilizar as abordagens de terapia em função das necessidades de diferentes tipos de doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de todos os benefícios da intervenção psicológica precoce, coloca‐se de imediato a questão do tempo de internamento. Atualmente, a maioria dos doentes com SCA internados em serviços de cardiologia são submetidos a cateterismo diagnóstico e a intervenção coronária, com alta aos 3‐5 dias após evento não complicado. A avaliação e intervenção psicológica são realizadas já fora dos cuidados intensivos. Do ponto de vista prático, se um doente tiver um SCA e entrar no serviço de cardiologia a uma sexta‐feira à tarde, poderá de imediato ser submetido a intervenção percutânea coronária e ter alta na segunda‐feira seguinte, caso não existam complicações. Parece mais plausível, pelo menos em parte dos casos, realizar a intervenção psicológica na fase de ambulatório precoce. Contudo, quando possível, a intervenção durante o internamento tem a vantagem de preparar o doente para a fase seguinte da reabilitação.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A intervenção reabilitadora deverá ser diferente, consoante a fase em causa: internamento (fase 1), ambulatório precoce (fase 2) e manutenção (fase 3).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na fase 1, o aspeto de modificação do estilo de vida deve ser considerado desde logo, após avaliação cuidadosa, de modo diretivo, mas não agressivo e tranquilizante. Nesta fase, a RC e em particular a intervenção psicológica têm algumas limitações, sendo, conforme já referido, breve e encontrando‐se o doente muitas vezes «em estado de choque», consequência de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo, sobretudo quando desconhece a existência de doença coronária ou é jovem. Neste estado, o doente poderá não se lembrar mais tarde do que lhe foi dito ou transmitido no internamento. Esta fase de internamento encerra medo e insegurança, pelo que o doente necessita verdadeiramente ser tranquilizado, genericamente informado e motivado para um acompanhamento, após alta hospitalar, pela equipa multidisciplinar da RC, nomeadamente por psicólogo. O apoio psicológico poderá ser particularmente importante em vários casos. Maioritariamente na fase de ambulatório precoce, o ensino de modificação de estilo de vida e controlo de fatores de risco e a intervenção psicológica deverão ser realizados gradualmente, sem excesso de informação e sem pressão, seguindo a norma «uma coisa de cada vez». Um aspeto fundamental da intervenção precoce relaciona‐se com aderência à terapêutica. Sabemos que estados psicológicos de depressão, ansiedade ou <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> agudo, se associam a menor aderência à terapêutica, quer farmacológica quer não farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nem todos os doentes que têm enfarte irão necessitar do mesmo tipo de intervenção. Estes deverão ser avaliados e posteriormente intervencionados, de acordo com o resultado da avaliação. Também, tal como acontece com outras terapêuticas, nem todos os doentes respondem de igual modo, desconhecendo‐se quais as melhores intervenções para os vários grupos de doentes. Estas devem seguramente ser individualizadas, tal como já se prevê para os programas de treino de exercício da RC.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além destes considerandos, convém salientar que, na prática, os recursos humanos são limitados, pelo que em muitos centros uma criteriosa avaliação psicológica na fase de internamento poderá ajudar a selecionar quais os doentes que mais poderão beneficiar desta intervenção psicológica. Devido à desproporção entre número de psicólogos e de doentes, em muitos centros deverá existir uma triagem inicial por cardiologista/enfermeiro, orientando os doentes para o psicólogo, sempre que necessário.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal, nos últimos inquéritos nacionais de RC da Sociedade Portuguesa de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>, em apenas 3% (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> e mais recentemente em 8% (2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> dos SCA, os doentes foram reabilitados (fase 1, 2 ou 3). A fase 1 encontrava‐se apenas em 31%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> e, posteriormente, em 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> dos centros. O componente psicológico estava contemplado em 43% dos programas de RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, tendo aumentado para 61%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Apesar da melhoria nos últimos anos, a acessibilidade à avaliação e intervenção psicológica breve no internamento, inserida em programa de RC, fica restrita a poucos centros em Portugal (não superior a 40% dos centros).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A possibilidade de intervir precocemente após SCA passa pela existência de psicólogos nos centros hospitalares e nas equipas de RC, em número suficiente e com disponibilidade para sistematicamente levar a cabo esta intervenção.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário final</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com o estudo em comentário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> e com a informação presente na literatura é importante a avaliação e intervenção psicológica precoce nos SCA, com a vantagem demonstrada no presente estudo do baixo custo e curta duração, não dispendendo muito tempo de trabalho hospitalar, o que é sobretudo importante em meios com escassos recursos humanos e económicos. Esta intervenção deve ser sempre adaptada individualmente e inserida num programa de RC. A inclusão do doente no programa de RC e sua aderência são, na verdade, aumentadas pela própria intervenção psicológica, uma vez que doentes deprimidos aderem menos à RC. É, pois, importante reforçar a mensagem de não minimizar o papel da intervenção psicológica após SCA.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poderá ser interessante em estudos futuros comparar os benefícios de uma intervenção breve e precoce com os de uma intervenção realizada apenas após a alta e mais prolongada, com avaliação em ambos os casos dos efeitos a longo prazo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Benefícios e limitações da intervenção psicológica breve após síndrome coronário agudo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário final" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "INTER‐HEART: A global study of risk factors for acute myocardial infarction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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Ano/Mês | Html | Total | |
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2024 Novembro | 15 | 8 | 23 |
2024 Outubro | 92 | 40 | 132 |
2024 Setembro | 104 | 34 | 138 |
2024 Agosto | 67 | 36 | 103 |
2024 Julho | 64 | 51 | 115 |
2024 Junho | 56 | 28 | 84 |
2024 Maio | 52 | 36 | 88 |
2024 Abril | 62 | 39 | 101 |
2024 Maro | 46 | 27 | 73 |
2024 Fevereiro | 37 | 18 | 55 |
2024 Janeiro | 35 | 38 | 73 |
2023 Dezembro | 55 | 35 | 90 |
2023 Novembro | 59 | 52 | 111 |
2023 Outubro | 41 | 30 | 71 |
2023 Setembro | 48 | 19 | 67 |
2023 Agosto | 44 | 25 | 69 |
2023 Julho | 59 | 16 | 75 |
2023 Junho | 47 | 19 | 66 |
2023 Maio | 69 | 37 | 106 |
2023 Abril | 47 | 10 | 57 |
2023 Maro | 127 | 28 | 155 |
2023 Fevereiro | 77 | 29 | 106 |
2023 Janeiro | 36 | 22 | 58 |
2022 Dezembro | 78 | 26 | 104 |
2022 Novembro | 83 | 30 | 113 |
2022 Outubro | 66 | 19 | 85 |
2022 Setembro | 68 | 41 | 109 |
2022 Agosto | 33 | 28 | 61 |
2022 Julho | 45 | 40 | 85 |
2022 Junho | 48 | 41 | 89 |
2022 Maio | 45 | 32 | 77 |
2022 Abril | 40 | 32 | 72 |
2022 Maro | 49 | 39 | 88 |
2022 Fevereiro | 29 | 31 | 60 |
2022 Janeiro | 38 | 40 | 78 |
2021 Dezembro | 38 | 29 | 67 |
2021 Novembro | 51 | 40 | 91 |
2021 Outubro | 59 | 63 | 122 |
2021 Setembro | 41 | 37 | 78 |
2021 Agosto | 183 | 39 | 222 |
2021 Julho | 18 | 40 | 58 |
2021 Junho | 48 | 37 | 85 |
2021 Maio | 36 | 42 | 78 |
2021 Abril | 67 | 64 | 131 |
2021 Maro | 64 | 27 | 91 |
2021 Fevereiro | 90 | 23 | 113 |
2021 Janeiro | 70 | 11 | 81 |
2020 Dezembro | 68 | 13 | 81 |
2020 Novembro | 38 | 20 | 58 |
2020 Outubro | 30 | 13 | 43 |
2020 Setembro | 55 | 15 | 70 |
2020 Agosto | 23 | 8 | 31 |
2020 Julho | 41 | 11 | 52 |
2020 Junho | 30 | 25 | 55 |
2020 Maio | 39 | 7 | 46 |
2020 Abril | 37 | 19 | 56 |
2020 Maro | 42 | 16 | 58 |
2020 Fevereiro | 107 | 19 | 126 |
2020 Janeiro | 44 | 13 | 57 |
2019 Dezembro | 39 | 11 | 50 |
2019 Novembro | 48 | 13 | 61 |
2019 Outubro | 147 | 15 | 162 |
2019 Setembro | 30 | 16 | 46 |
2019 Agosto | 33 | 16 | 49 |
2019 Julho | 43 | 19 | 62 |
2019 Junho | 42 | 24 | 66 |
2019 Maio | 43 | 19 | 62 |
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2019 Maro | 39 | 19 | 58 |
2019 Fevereiro | 38 | 14 | 52 |
2019 Janeiro | 30 | 11 | 41 |
2018 Dezembro | 29 | 8 | 37 |
2018 Novembro | 51 | 3 | 54 |
2018 Outubro | 92 | 23 | 115 |
2018 Setembro | 27 | 10 | 37 |
2018 Agosto | 19 | 7 | 26 |
2018 Julho | 18 | 5 | 23 |
2018 Junho | 36 | 11 | 47 |
2018 Maio | 53 | 12 | 65 |
2018 Abril | 52 | 15 | 67 |
2018 Maro | 62 | 14 | 76 |
2018 Fevereiro | 30 | 17 | 47 |
2018 Janeiro | 23 | 8 | 31 |
2017 Dezembro | 44 | 28 | 72 |
2017 Novembro | 31 | 25 | 56 |
2017 Outubro | 67 | 47 | 114 |
2017 Setembro | 52 | 27 | 79 |
2017 Agosto | 6 | 11 | 17 |