Importância da monitorização ambulatória da pressão arterial no diagnóstico e prognóstico da hipertensão arterial em idade pediátrica

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Em idade pediátrica a prevalência da hipertensão arterial (HTA) tem aumentado progressivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1–4</a>, particularmente em países desenvolvidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a>. Dados recentes mostram prevalências muito próximas dos 4%, com a pré‐hipertensão (pré‐HTA) a atingir os 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>. Em Portugal, Maldonado et al. encontraram, com base numa análise que incluiu 5381 crianças, uma prevalência de 12,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a>.A obesidade tem sido responsável por uma alteração no padrão da distribuição da tensão arterial (TA), nomeadamente um aumento em crianças e adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,5</a>. As implicações da adiposidade mantida durante a infância, e implicitamente, a HTA, traduzem um aumento da prevalência da HTA e as suas complicações, na idade adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">3,7–9</a>. A adiposidade é o fator de risco cardiovascular que maior relação tem com o aumento da TA. Índices de massa corporal mais elevados aumentam a taxa de progressão de pré‐HTA para HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>. Apesar disso, a etiologia ainda dominante na faixa etária pediátrica é a patologia renal e/ou a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>.Definição de hipertensão arterialA definição da HTA nas crianças tem sofrido alterações substanciais ao longo das últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a>. Em 2016 a Sociedade Europeia de Hipertensão elaborou recomendações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a> onde se definem valores normais de TA em repouso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). Os valores de normalidade para os adolescentes com idade igual ou superior aos 16 anos foram revistos, sendo consensual entre os autores que para estes jovens a TA não deve ser baseada nos percentis mas sim nos valores absolutos utilizados para os adultos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A HTA é definida como TA sistólica (TAS) e/ou TA diastólica (TAD) superior ou igual ao percentil 95, avaliada em três ou mais ocasiões separadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">2–4,11</a>.Lurbe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a> realçam também a importância clínica da hipertensão sistólica isolada (HSI), cujo significado clínico ainda está em debate. A HSI é a forma mais prevalente da elevação da pressão arterial no adulto acima dos 50 anos de idade e a sua etiologia é multifatorial.A HTA neonatal é definida como TAS ≥p95 para o sexo, para a idade gestacional e a idade pós‐natal. A sua incidência é baixa, entre 0,2‐3%, e a cateterização umbilical um fator de risco importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">12</a>. Tem sido sublinhada a importância dos eventos intrauterinos no desenvolvimento de doença cardiometabólica na vida adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>. O período imediatamente antes e imediatamente depois do nascimento é um período sensível em que múltiplas interações entre os parâmetros hemodinâmicos e metabólicos contribuem para esse risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>. Lesão de órgão‐alvo (LOA) tem sido descrita em hipertensão neonatal persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>.O peso de nascimento está associado à TA ambulatória, com vários estudos a mostrarem uma relação inversa com a TAS diurna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,2</a>. As crianças prematuras com restrição de crescimento intrauterino mostram uma TA noturna mais elevada na infância e adolescência<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">2,10</a>. Nestes contextos de risco preconiza‐se a monitorização da TA em idades mais precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>, estando recomendada a sua avaliação regular em todas as crianças a partir dos três anos de idade.Métodos de medição da tensão arterialMedição da tensão arterial em consultório, medições ocasionais em ambulatório ou monitorização ambulatória?A medição da TA no consultório é o primeiro passo na identificação de crianças com suspeita de HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>. No entanto, os valores de TA estão sujeitos a variações dinâmicas, devido a uma interação de fatores neuro‐hormonais, comportamentais e ambientais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>. Durante o período de vigília, os valores são superiores em cerca de 10% aos obtidos durante o sono. Uma determinação casual de TA reflete apenas um valor pontual de uma variável circadiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">7,14</a>. Quando se mede a TA em condições do nosso quotidiano, e não num ambiente artificial de consultório, consegue‐se uma avaliação muito mais fidedigna da TA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>.As medições ocasionais em ambulatório, ou self‐measured, são outra opção de diagnóstico muito utilizada em adulto. Nas crianças, no entanto, apresenta duas grandes limitações: a falta de dispositivos validados para a idade pediátrica e a falta de tabelas normativas para medições ocasionais em ambulatório em idade pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>.A monitorização ambulatória de pressão arterial (MAPA) tem um papel bem estabelecido na avaliação e tratamento da HTA em adultos (incluindo idosos e grávidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">15</a>) mas só mais recentemente (a primeira descrição foi no início da década de 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>) começou a ser aplicado em crianças<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">2,17</a>, tendo‐se tornado, nos dias de hoje, o método de eleição para o diagnóstico e monitorização terapêutica da TA também nesta faixa etária<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">3,8,9,14,16,18</a>, especialmente em crianças com risco cardiovascular elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">19</a>. Em 2008 foram publicados os primeiros consensos para a realização e interpretação do MAPA em idade pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a> e em 2014 foi feita uma atualização ao documento original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.Apesar das medições ocasionais em ambulatório terem um valor superior e mais consistente quando comparadas com a avaliação da TA em consultório<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">3,14</a>, a sua sensibilidade diagnóstica é de apenas 81%, não estando recomendado este método como alternativa ao MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,9,20</a>.Monitorização ambulatória da TA ‐ MétodosEquipamentoApesar de muitas das recomendações para a realização de MAPA no adulto serem aplicáveis em crianças, existem diferenças importantes nesta faixa etária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.O equipamento deve ser leve e robusto, para tolerar movimentos sem que isso origine grandes erros de leitura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,18</a>. Os doentes e os seus pais devem compreender o funcionamento do aparelho e da importância em manter o braço imobilizado durante a leitura da TA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.A seleção da braçadeira é o ponto chave na obtenção de leituras corretas da TA. A sua largura deve corresponder a 40% e o comprimento a 80% da circunferência do antebraço<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,3,18</a>, medido num ponto equidistante do acrómio ao olecrânio. Esta deve ser aplicada no braço não dominante para evitar interferência com a atividade escolar, exceto se contraindicado (ex: fístula arteriovenosa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,10</a>. Se existir uma discrepância significativa entre os dois membros, deve ser colocada no braço com valor de TA superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.Existem duas técnicas de deteção da TA: oscilométrica e auscultatória<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. Apresar das limitações conhecidas do método oscilométrico, esta é a técnica mais utilizada na maioria dos Centros, sendo, também, a técnica utilizada na obtenção das tabelas normativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,3,18</a>. As vantagens principais são o menor número de artefactos obtidos e a sua utilização mais fácil.IdadeApesar de vários estudos incluírem, com sucesso, crianças com idades inferiores, o uso rotineiro do MAPA está limitado a crianças com idades iguais ou superiores a cinco anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.A percentagem de medições válidas aumenta de 87,5% em idades mais precoces para 92,7% nas crianças mais velhas. Estes resultados relacionam‐se com o facto das crianças mais velhas e dos adolescentes colaborarem na correta realização das medições<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>.Frequência das mediçõesO software está programado para registar e gravar a TA a cada 15‐20 minutos durante as 24 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. No entanto, os protocolos variam desde 15 a 20 minutos no período diurno/vigília e desde 20‐30 minutos no período noturno/sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>. O mais utilizado consiste em medições a cada 20 minutos durante o dia e a cada 30 minutos durante o sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.A forma mais adequada de definir os períodos de sono e vigília é através do registo pelo doente no diário da hora de levantar e acordar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a>.A maioria dos autores considera o mínimo de 1‐2 leituras/hora como critério para um exame interpretável<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,9,10</a>. Para se obter um número suficiente de leituras válidas são necessárias pelos menos 40 a 50 leituras nas 24 horas e 65 a 75% de todas as leituras possíveis (dependendo do protocolo utilizado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. A ausência de leituras válidas por períodos superiores a duas horas também compromete a qualidade do exame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.Atividade físicaUm dado importante na interpretação do MAPA é como dividir o registo em período diurno e noturno. Na maioria das vezes é usado, para esse fim, o registo no diário da hora de deitar e de acordar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Quanto à atividade física, a maioria dos especialistas recomenda que, durante a realização do MAPA, as crianças mantenham as suas atividades desportivas, exceto desportos de contacto e atividades físicas vigorosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. O MAPA também é incompatível com desportos aquáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>. No momento da insuflação as crianças devem ser instruídas a parar de se mexer e falar, mantendo o braço quieto com o braçal ao nível do coração<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">21</a>.DiárioÉ dado às crianças e aos seus progenitores a tarefa de preencher um diário, onde deve constar, obrigatoriamente, a hora de deitar e de acordar, sestas, bem como a atividade física desenvolvida ao longo do dia, eventos que possam influenciar a TA (situações de stress,…) e horário de administração de medicação<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,10</a>.Também é importante referir sintomas como tonturas, visto que cerca de 91% das crianças com síncope demonstram hipotensão postural no MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.Interpretação do MAPAValores que estejam fora dos limites seguintes devem ser excluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">10,18</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•TAS entre 60‐220mmHg</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•TAD entre 35‐120mmHg</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Frequência cardíaca entre 40‐180 batimentos por minuto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Pressão de pulso entre 40 e 120mmHg</li></ul>Tensão arterial médiaA TA média (TAM), sistólica e diastólica, é calculada pelo software de análise, que nos dá o valor das 24 horas e, com base no registo da hora de deitar e levantar, a TAM diurna e nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,10</a>. Posteriormente os valores obtidos são comparados com os valores normativos para a interpretação do exame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. Preferencialmente devem ser usadas as tabelas em função da estatura, exceto em crianças com menos de 120cm de estatura, em que é necessário usar as tabelas em função da idade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>.Os valores de referência provêm do German Working Group on Paediatric Hypertension, publicados em 2002. Algumas limitações incluem o facto de só incluir crianças de raça caucasiana e da Europa Central, ter uma amostra pouco significativa de crianças com estatura inferior a 140cm e, principalmente, uma falta de variabilidade na TAD. São, por isso, considerados por muitos autores como provavelmente não representativos da TAD ambulatória normal de todos os doentes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.É importante referir que não está indicada a interpretação dos valores da TA obtidos no MAPA relativamente aos valores de TA ocasionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,9</a>, visto que os do MAPA tendem a ser mais elevados do que os obtidos em medições ocasionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">9,10</a>.Carga TensionalA carga tensional (BP load) é definida como a percentagem de medições válidas acima do p95 para a idade, sexo e estatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,8,18</a>. Tal como a TAM, é definida nas 24 horas e nos períodos diurno e nocturno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Cargas tensionais (CT) superiores a 25‐30% são consideradas patológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,2</a> e superiores a 50% são preditivas de hipertrofia ventricular esquerda (HVE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">8,18</a>.Para classificar a TA são utilizados em combinação a TAM e a CT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,8,10</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dipping noturnoO dipping refere‐se à redução fisiológica da TA durante o sono, sendo normal um declínio ≥ 10% na TAM sistólica e na TAM diastólica durante este período<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,8,9,17,18</a>.O MAPA é o único método para detetar HTA noturna, não se podendo estimar o seu valor por medições isoladas em casa ou em meio hospitalar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>.Uma diminuição inferior a 10% ou a sua ausência (padrão não‐dipper) correlaciona‐se com maior probabilidade de LOA e pior prognóstico cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">7,9,17,23</a>. Este padrão também seria o de esperar em situações de estímulo adrenérgico mantido, como seria o caso na patologia da glândula suprarrenal.Variabilidade da TAA atividade do sistema regulador da TA funciona em função das alterações fisiológicas e psicológicas decorrentes durante o dia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.O MAPA é útil também na avaliação da variabilidade da TA, que tem valor prognóstico. Está aumentado em crianças obesas e está relacionada com um aumento da ativação do sistema nervoso simpático. Nos adultos está também relacionada com o desenvolvimento de HVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Indicações do MAPAO MAPA tem como principal indicação a confirmação do diagnóstico de HTA, quer seja verdadeira HTA, quer seja hipertensão da bata branca (HBB) ou hipertensão mascarada (HM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">17</a>.As recomendações para MAPA estão discriminadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">3,4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>1 – Hipertensão da bata brancaUma das mais importantes indicações do MAPA é excluir HBB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">7,9,11</a>.A HBB é definida como valores tensionais ≥p95 no consultório mas totalmente normais (TA média<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. Esta variabilidade elevada da TA é transitória e induzida pelo stress associado ao exame médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>, sendo tanto mais marcada quanto menor a idade da criança (principalmente em idades inferiores a 12 anos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,18</a> e maior o IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>.A sua incidência varia entre 22‐40%, dependendo das séries<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,2,4,18</a>, semelhante ao valor encontrado nos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>.A probabilidade de um valor de TA elevado no consultório se tratar de HBB é inversamente proporcional ao valor absoluto de TA: se superior a 10% acima do p95, muito provavelmente trata‐se de uma verdadeira HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.A HBB poderá não ser inteiramente benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>. A variabilidade aumenta com o aumento da TA média e está associada a LOA (sistema cardiovascular, rim, sistema nervoso central e retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.Vários estudos mostram que, apesar destas crianças terem valores de massa ventricular esquerda (MVE) normais, estes são superiores aos dos grupos controlos, sendo necessário um seguimento destes doentes. Outras formas de LOA, como disfunção endotelial e aumento da espessura da camada íntima‐média da artéria carótida, estão associadas a HBB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. De facto, a HBB pode representar um estadio intermédio entre a fase normotensa e a HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>, encontrando‐se na literatura vários trabalhos que sugerem que estas crianças deverão ser tratadas como pré‐hipertensivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">17</a>.2 – Hipertensão mascaradaO MAPA também pode desmascarar a HTA, em situações de normais medições de TA em consultório mas valores elevados em ambulatório<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,2,21</a>. Esta condição clínica, cuja etiologia não está ainda totalmente esclarecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>, está associada, na criança, a progressão para HTA mantida e HVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">17</a>, similar a crianças com HTA confirmada em medições em ambulatório<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>.Levanta‐se a suspeita de HM quando há relatos de valores elevados em medições feitas em ambulatório ou nos cuidados de Saúde Primários, ou quando a presença de HVE é inconsistente com os valores de TA obtidos no consultório<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,2,10</a>.Uma resposta tensional exagerada na prova de esforço, que tem sido observada em crianças com HBB, pode ser uma manifestação de HM, estando recomendada a realização de MAPA. Estudos longitudinais mostram que a TAS em exercício está associada, independentemente da TAS em repouso ou outros fatores de risco cardiovasculares, à TAS em repouso futura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>.A prevalência da HM não está claramente definida, variando entre os 5,7‐15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,3,4,9,10,17</a>. É mais comum em crianças obesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>, especialmente nas que apresentam um padrão não‐dipper<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>. Ocorre também noutras patologias, tais como diabetes mellitus, miocardiopatia, hipertiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">7,17</a> ou apneia obstrutiva do sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>.As crianças com HTA noturna isolada devem ser consideradas como portadoras de HM, devendo ser atribuída a mesma importância que à HTA diurna. A incidência é mais elevada em crianças transplantadas (38%) ou com doença renal crónica, parecendo o transplante renal ser um fator de risco major para HM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">9,23</a>. Outros fatores de risco são uma dieta hipersalina ou hábitos de vida sedentários<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>.3 – Pré‐hipertensãoAtualmente a pré‐HTA é definida como uma TA ≥p90 ou >120/80mmHg11 avaliada no consultório ou TA média ambulatória<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.A pré‐HTA é reconhecida como uma condição que requer uma avaliação e um seguimento regular, pelo risco superior de progressão para HTA mantida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.Nos doentes com pré‐HTA, o MAPA mostra alterações intermédias entre o normotenso e o verdadeiro hipertenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>. É também particularmente útil na estratificação do risco de LOA, visto que mesmo nos casos de TA média normal, uma variabilidade aumentada está associada a LOA em adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Adolescentes com pré‐HTA têm, quando comparado com controlos normotensos, valores de MVE superiores, taxas de filtração glomerular inferior, proteinúria, bem como uma espessura da camada íntima‐média da artéria carótida mais elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.4 – Avaliação do risco de lesão de órgão alvoA HVE, espessamento e rigidez de grandes artérias e excreção urinária de albumina são os marcadores mais facilmente avaliáveis de LOA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>. Nas crianças e adolescentes, a HVE mantém‐se até à data a mais e melhor documentada forma de LOA causada por HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>. A prevalência de HVE em crianças com HTA varia entre os 8‐41%, dependendo dos critérios usados para definir HTA e MVE, com os estudos que utilizam os intervalos de referência específicos para a idade a mostrar prevalências superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">4,24</a>.A lesão renal é raramente observada em crianças com HTA essencial, mas estes doentes têm valores mais elevados de albuminúria. A severidade da albuminúria correlaciona‐se com a HVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>.O MAPA correlaciona‐se melhor com LOA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">20</a>, nomeadamente com a MVE, do que as avaliações da TA em consultório, principalmente a TAS noturna e a CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. É também superior a correlação com a lesão renal (albuminúria). A relação albumina/creatinina relaciona‐se fortemente com a variabilidade da TAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Valores mais elevados da TAS aos 12 anos estão relacionados com espessamento da íntima‐média da carótida na idade adulta, que se correlaciona, por sua vez, com elevado risco de desenvolvimento de aterosclerose em idades mais avançadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">3,4</a>. Alterações da função vascular também ocorrem mais frequentemente em crianças com valores mais elevados de TA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">3,10</a>.5 – Avaliação da HTA secundáriaA HTA secundária é mais frequente nas crianças do que nos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>. É fortemente sugestivo de HTA secundária: idades muito jovens, crianças com patologia sistémica ou situações de HTA estadio 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. Uma causa secundária de HTA está inversamente relacionada com a idade da criança e diretamente relacionada com o grau de elevação da TA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>.O MAPA é útil nessa diferenciação, visto que crianças com HTA secundária manifestam maiores CT sistólicas noturnas, maiores CT diurnas sistólicas e diastólicas, bem como menor dipping nocturno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,17</a>.6 – Avaliar a eficácia da terapêutica anti‐hipertensivaEste exame é útil na confirmação da resposta à terapêutica (HTA não controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>), especialmente naqueles com HTA noturna isolada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">17</a>, na HTA secundária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>, bem como na HTA aparentemente resistente à medicação ou em casos em que se suspeita de sintomas de hipotensão secundária à medicação<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,14,17</a>.O MAPA é vantajoso também na identificação de períodos de HTA associados a perda de eficácia da medicação, podendo‐se otimizar o timing da medicação e adequar ao perfil circadiano da HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">17</a>.7 – Caracterizar o perfil tensional em crianças com doença crónica que pode cursar com HTAA HTA é comum em crianças e adolescentes com doença renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">20</a>. Tem uma prevalência muito superior em crianças em diálise, devendo‐se 40% da mortalidade destas crianças a causas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">20</a>.O fenómeno não‐dipper em doentes hemodialisados é um fator preditor independente de mau prognóstico cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">20</a>.Visto os valores de referência terem sido obtidos em crianças saudáveis, questiona‐se a sua aplicabilidade em crianças com patologia crónica subjacente, como a patologia renal, e ainda quais serão os valores ideais de pressão arterial na criança com risco hipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>.Alguns autores defendem que, na criança com nefropatia crónica, a TA deve ser mantida abaixo do p50 para a idade e sexo. A HTA, quando presente, é um fator determinante de progressão para insuficiência renal, assumindo o tratamento precoce um carácter protetor e preventivo da necessidade de terapêutica de substituição (diálise, transplante), conferindo mais e melhor qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>.A HTA noturna isolada ocorre frequentemente em crianças transplantadas de órgão sólido, em 22‐41% dos doentes, com vários estudos a demonstrar, inclusive, ser o tipo predominante de HTA nestes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>. A etiologia é multifatorial, sendo o tratamento com corticosteroides, a retenção de sódio, a rejeição crónica ou a estenose da artéria renal transplantada, as causas principais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>.8 – Fatores de risco cardiovascularesA adiposidade e resistência à insulina têm sido correlacionadas com uma prevalência superior do fenómeno non‐dipper, bem como um exagerado consumo de sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Em crianças com diabetes mellitus tipo 2 foram evidenciados valores tensionais diurnos e noturnos anormalmente elevados, com reduzido dipping. Estas alterações podem estar associadas a lesões vasculares sub‐clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a> e a nefropatia, podendo ser um marcador precoce de deterioração renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,23</a>.Na displasia multiquística renal unilateral, o MAPA reveste‐se de especial interesse na deteção precoce de TA elevada, dado o risco de lesões secundárias no rim contra‐lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>.Na apneia obstrutiva do sono observa‐se uma variabilidade aumentada da TA no período diurno, bem como a ausência de dipper noturno em 68,7% dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,17,21</a>.Valores aumentados de TAM no MAPA são observados nas crianças sedentárias, nas submetidas a stress psicossocial e nas medicadas com estimulantes, como por exemplo na perturbação de hiperatividade e défice de atenção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.ContraindicaçõesAs contraindicações para a realização do MAPA são<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,18</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Distúrbios de coagulação.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Alterações de ritmo cardíaco (ex: fibrilhação auricular).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Alergias conhecidas a componentes do dispositivo.</li></ul>Apesar de complicações graves, como trombose venosa, não estarem descritas em crianças, é frequente a descrição de distúrbios ligeiros do sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>, petéquias ou equimoses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">18</a>.ConclusõesA prevalência de HTA em crianças e adolescentes está a aumentar a nível mundial, em grande medida pelo aumento da adiposidade. Diagnosticar atempadamente a HTA em crianças tem o potencial de reduzir o risco de doenças cardiovasculares futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a>.O MAPA permite o diagnóstico e a classificação da HTA, bem como fornece informação prognóstica cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">20</a>. Permite também identificar doentes com HBB ou HM, fenótipos intermédios de HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>." 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Apesar disso, a etiologia dominante nesta faixa etária é a patologia renal e/ou a cardiovascular. A monitorização ambulatória de pressão arterial (MAPA) é o método de eleição para o diagnóstico de HTA, especialmente em crianças com risco cardiovascular elevado. O seu uso está limitado a crianças a partir dos cinco anos. A seleção do tamanho da braçadeira é o ponto chave na obtenção de leituras corretas da tensão arterial (TA).O MAPA tem como principal indicação a confirmação do diagnóstico de HTA. Também permite diagnosticar hipertensão da bata branca (que pode representar um estádio intermédio entre a fase normotensa e a hipertensão), ou hipertensão mascarada, associada a progressão para hipertensão mantida e HVE. As crianças com HTA noturna isolada devem ser consideradas como portadoras de hipertensão mascarada. A carga tensional é definida como a percentagem de medições válidas acima do p95 para a idade, sexo e estatura, sendo que valores superiores a 25‐30% são patológicos e superiores a 50% são preditivos de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). O MAPA correlaciona‐se com lesão de órgão alvo, nomeadamente com a HVE e a lesão renal. É útil na diferenciação da hipertensão secundária, já que estas crianças manifestam maiores cargas tensionais e menor dipping nocturno, e na confirmação da resposta à terapêutica.Assim, o MAPA permite o diagnóstico e a classificação da HTA, fornece informação prognóstica cardiovascular e identifica doentes com fenótipos intermédios de HTA." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The prevalence of high blood pressure (BP) at pediatric age has increased progressively, one of the causes of which is obesity. However, the dominant etiology in this age group is renal and/or cardiovascular pathology. Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is the method of choice for the diagnosis of hypertension, especially in children at high cardiovascular risk. Its use is limited to children from five years of age. Choosing appropriate cuff size is key to obtaining correct blood pressure.The main indication for ABPM is to confirm the diagnosis of hypertension. It also allows the diagnosis of white coat hypertension (which may represent an intermediate stage between the normotensive phase and hypertension), or masked hypertension, associated with progression to sustained hypertension and left ventricular hypertrophy (LVH). Children with isolated nocturnal hypertension should be considered as having masked hypertension.BP load is defined as the percentage of valid measurements above the 95th percentile for age, gender, and height. Values above 25‐30% are pathological and those above 50% are predictive of LVH. ABPM correlates with target organ damage, particularly LVH and renal damage. It is useful in the differentiation of secondary hypertension, since these children show higher BP load and less nocturnal dipping, and confirmation of response to therapy. Thus ABPM allows the diagnosis and classification of hypertension, provides cardiovascular prognostic information and identifies patients with intermediate phenotypes of hypertension." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "p: percentil; HTA: hipertensão arterial; TAD: tensão arterial diastólica; TAS: tensão arterial sistólica." 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Artigo de Revisão

Importance of ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis and prognosis of pediatric hypertension

Helena Andrade

Autor para correspondência

helenaandradecarvalho@gmail.com

Autor para correspondência.

, António Pires, Natália Noronha, Maria Emanuel Amaral, Lisete Lopes, Paula Martins, António Marinho da Silva, Eduardo Castela

Serviço de Cardiologia Pediátrica, Hospital Pediátrico de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

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com base numa an&#225;lise que incluiu 5381 crian&#231;as&#44; uma preval&#234;ncia de 12&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A obesidade tem sido respons&#225;vel por uma altera&#231;&#227;o no padr&#227;o da distribui&#231;&#227;o da tens&#227;o arterial &#40;TA&#41;&#44; nomeadamente um aumento em crian&#231;as e adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; As implica&#231;&#245;es da adiposidade mantida durante a inf&#226;ncia&#44; e implicitamente&#44; a HTA&#44; traduzem um aumento da preval&#234;ncia da HTA e as suas complica&#231;&#245;es&#44; na idade adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#8211;9</span></a>&#46; A adiposidade &#233; o fator de risco cardiovascular que maior rela&#231;&#227;o tem com o aumento da TA&#46; &#205;ndices de massa corporal mais elevados aumentam a taxa de progress&#227;o de pr&#233;&#8208;HTA para HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Apesar disso&#44; a etiologia ainda dominante na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica &#233; a patologia renal e&#47;ou a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Defini&#231;&#227;o de hipertens&#227;o arterial</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A defini&#231;&#227;o da HTA nas crian&#231;as tem sofrido altera&#231;&#245;es substanciais ao longo das &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Em 2016 a Sociedade Europeia de Hipertens&#227;o elaborou recomenda&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> onde se definem valores normais de TA em repouso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46; Os valores de normalidade para os adolescentes com idade igual ou superior aos 16 anos foram revistos&#44; sendo consensual entre os autores que para estes jovens a TA n&#227;o deve ser baseada nos percentis mas sim nos valores absolutos utilizados para os adultos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA &#233; definida como TA sist&#243;lica &#40;TAS&#41; e&#47;ou TA diast&#243;lica &#40;TAD&#41; superior ou igual ao percentil 95&#44; avaliada em tr&#234;s ou mais ocasi&#245;es separadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lurbe <span class="elsevierStyleItalic">et al</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> real&#231;am tamb&#233;m a import&#226;ncia cl&#237;nica da hipertens&#227;o sist&#243;lica isolada &#40;HSI&#41;&#44; cujo significado cl&#237;nico ainda est&#225; em debate&#46; A HSI &#233; a forma mais prevalente da eleva&#231;&#227;o da press&#227;o arterial no adulto acima dos 50 anos de idade e a sua etiologia &#233; multifatorial&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA neonatal &#233; definida como TAS &#8805;p95 para o sexo&#44; para a idade gestacional e a idade p&#243;s&#8208;natal&#46; A sua incid&#234;ncia &#233; baixa&#44; entre 0&#44;2&#8208;3&#37;&#44; e a cateteriza&#231;&#227;o umbilical um fator de risco importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tem sido sublinhada a import&#226;ncia dos eventos intrauterinos no desenvolvimento de doen&#231;a cardiometab&#243;lica na vida adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; O per&#237;odo imediatamente antes e imediatamente depois do nascimento &#233; um per&#237;odo sens&#237;vel em que m&#250;ltiplas intera&#231;&#245;es entre os par&#226;metros hemodin&#226;micos e metab&#243;licos contribuem para esse risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo &#40;LOA&#41; tem sido descrita em hipertens&#227;o neonatal persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O peso de nascimento est&#225; associado &#224; TA ambulat&#243;ria&#44; com v&#225;rios estudos a mostrarem uma rela&#231;&#227;o inversa com a TAS diurna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; As crian&#231;as prematuras com restri&#231;&#227;o de crescimento intrauterino mostram uma TA noturna mais elevada na inf&#226;ncia e adolesc&#234;ncia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; Nestes contextos de risco preconiza&#8208;se a monitoriza&#231;&#227;o da TA em idades mais precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; estando recomendada a sua avalia&#231;&#227;o regular em todas as crian&#231;as a partir dos tr&#234;s anos de idade&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">M&#233;todos de medi&#231;&#227;o da tens&#227;o arterial</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Medi&#231;&#227;o da tens&#227;o arterial em consult&#243;rio&#44; medi&#231;&#245;es ocasionais em ambulat&#243;rio ou monitoriza&#231;&#227;o ambulat&#243;ria&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medi&#231;&#227;o da TA no consult&#243;rio &#233; o primeiro passo na identifica&#231;&#227;o de crian&#231;as com suspeita de HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No entanto&#44; os valores de TA est&#227;o sujeitos a varia&#231;&#245;es din&#226;micas&#44; devido a uma intera&#231;&#227;o de fatores neuro&#8208;hormonais&#44; comportamentais e ambientais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Durante o per&#237;odo de vig&#237;lia&#44; os valores s&#227;o superiores em cerca de 10&#37; aos obtidos durante o sono&#46; Uma determina&#231;&#227;o casual de TA reflete apenas um valor pontual de uma vari&#225;vel circadiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46; Quando se mede a TA em condi&#231;&#245;es do nosso quotidiano&#44; e n&#227;o num ambiente artificial de consult&#243;rio&#44; consegue&#8208;se uma avalia&#231;&#227;o muito mais fidedigna da TA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As medi&#231;&#245;es ocasionais em ambulat&#243;rio&#44; ou <span class="elsevierStyleItalic">self&#8208;measured</span>&#44; s&#227;o outra op&#231;&#227;o de diagn&#243;stico muito utilizada em adulto&#46; Nas crian&#231;as&#44; no entanto&#44; apresenta duas grandes limita&#231;&#245;es&#58; a falta de dispositivos validados para a idade pedi&#225;trica e a falta de tabelas normativas para medi&#231;&#245;es ocasionais em ambulat&#243;rio em idade pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A monitoriza&#231;&#227;o ambulat&#243;ria de press&#227;o arterial &#40;MAPA&#41; tem um papel bem estabelecido na avalia&#231;&#227;o e tratamento da HTA em adultos &#40;incluindo idosos e gr&#225;vidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41; mas s&#243; mais recentemente &#40;a primeira descri&#231;&#227;o foi no in&#237;cio da d&#233;cada de 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#41; come&#231;ou a ser aplicado em crian&#231;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#44; tendo&#8208;se tornado&#44; nos dias de hoje&#44; o m&#233;todo de elei&#231;&#227;o para o diagn&#243;stico e monitoriza&#231;&#227;o terap&#234;utica da TA tamb&#233;m nesta faixa et&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;9&#44;14&#44;16&#44;18</span></a>&#44; especialmente em crian&#231;as com risco cardiovascular elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Em 2008 foram publicados os primeiros consensos para a realiza&#231;&#227;o e interpreta&#231;&#227;o do MAPA em idade pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e em 2014 foi feita uma atualiza&#231;&#227;o ao documento original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar das medi&#231;&#245;es ocasionais em ambulat&#243;rio terem um valor superior e mais consistente quando comparadas com a avalia&#231;&#227;o da TA em consult&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a>&#44; a sua sensibilidade diagn&#243;stica &#233; de apenas 81&#37;&#44; n&#227;o estando recomendado este m&#233;todo como alternativa ao MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Monitoriza&#231;&#227;o ambulat&#243;ria da TA &#8208; M&#233;todos</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Equipamento</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de muitas das recomenda&#231;&#245;es para a realiza&#231;&#227;o de MAPA no adulto serem aplic&#225;veis em crian&#231;as&#44; existem diferen&#231;as importantes nesta faixa et&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O equipamento deve ser leve e robusto&#44; para tolerar movimentos sem que isso origine grandes erros de leitura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46; Os doentes e os seus pais devem compreender o funcionamento do aparelho e da import&#226;ncia em manter o bra&#231;o imobilizado durante a leitura da TA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sele&#231;&#227;o da bra&#231;adeira &#233; o ponto chave na obten&#231;&#227;o de leituras corretas da TA&#46; A sua largura deve corresponder a 40&#37; e o comprimento a 80&#37; da circunfer&#234;ncia do antebra&#231;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;18</span></a>&#44; medido num ponto equidistante do acr&#243;mio ao olecr&#226;nio&#46; Esta deve ser aplicada no bra&#231;o n&#227;o dominante para evitar interfer&#234;ncia com a atividade escolar&#44; exceto se contraindicado &#40;ex&#58; f&#237;stula arteriovenosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46; Se existir uma discrep&#226;ncia significativa entre os dois membros&#44; deve ser colocada no bra&#231;o com valor de TA superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem duas t&#233;cnicas de dete&#231;&#227;o da TA&#58; oscilom&#233;trica e auscultat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Apresar das limita&#231;&#245;es conhecidas do m&#233;todo oscilom&#233;trico&#44; esta &#233; a t&#233;cnica mais utilizada na maioria dos Centros&#44; sendo&#44; tamb&#233;m&#44; a t&#233;cnica utilizada na obten&#231;&#227;o das tabelas normativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;18</span></a>&#46; As vantagens principais s&#227;o o menor n&#250;mero de artefactos obtidos e a sua utiliza&#231;&#227;o mais f&#225;cil&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Idade</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de v&#225;rios estudos inclu&#237;rem&#44; com sucesso&#44; crian&#231;as com idades inferiores&#44; o uso rotineiro do MAPA est&#225; limitado a crian&#231;as com idades iguais ou superiores a cinco anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A percentagem de medi&#231;&#245;es v&#225;lidas aumenta de 87&#44;5&#37; em idades mais precoces para 92&#44;7&#37; nas crian&#231;as mais velhas&#46; Estes resultados relacionam&#8208;se com o facto das crian&#231;as mais velhas e dos adolescentes colaborarem na correta realiza&#231;&#227;o das medi&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Frequ&#234;ncia das medi&#231;&#245;es</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">software</span> est&#225; programado para registar e gravar a TA a cada 15&#8208;20 minutos durante as 24 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No entanto&#44; os protocolos variam desde 15 a 20 minutos no per&#237;odo diurno&#47;vig&#237;lia e desde 20&#8208;30 minutos no per&#237;odo noturno&#47;sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; O mais utilizado consiste em medi&#231;&#245;es a cada 20 minutos durante o dia e a cada 30 minutos durante o sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma mais adequada de definir os per&#237;odos de sono e vig&#237;lia &#233; atrav&#233;s do registo pelo doente no di&#225;rio da hora de levantar e acordar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos autores considera o m&#237;nimo de 1&#8208;2 leituras&#47;hora como crit&#233;rio para um exame interpret&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Para se obter um n&#250;mero suficiente de leituras v&#225;lidas s&#227;o necess&#225;rias pelos menos 40 a 50 leituras nas 24 horas e 65 a 75&#37; de todas as leituras poss&#237;veis &#40;dependendo do protocolo utilizado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A aus&#234;ncia de leituras v&#225;lidas por per&#237;odos superiores a duas horas tamb&#233;m compromete a qualidade do exame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Atividade f&#237;sica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dado importante na interpreta&#231;&#227;o do MAPA &#233; como dividir o registo em per&#237;odo diurno e noturno&#46; Na maioria das vezes &#233; usado&#44; para esse fim&#44; o registo no di&#225;rio da hora de deitar e de acordar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224; atividade f&#237;sica&#44; a maioria dos especialistas recomenda que&#44; durante a realiza&#231;&#227;o do MAPA&#44; as crian&#231;as mantenham as suas atividades desportivas&#44; exceto desportos de contacto e atividades f&#237;sicas vigorosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; O MAPA tamb&#233;m &#233; incompat&#237;vel com desportos aqu&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No momento da insufla&#231;&#227;o as crian&#231;as devem ser instru&#237;das a parar de se mexer e falar&#44; mantendo o bra&#231;o quieto com o bra&#231;al ao n&#237;vel do cora&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Di&#225;rio</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; dado &#224;s crian&#231;as e aos seus progenitores a tarefa de preencher um di&#225;rio&#44; onde deve constar&#44; obrigatoriamente&#44; a hora de deitar e de acordar&#44; sestas&#44; bem como a atividade f&#237;sica desenvolvida ao longo do dia&#44; eventos que possam influenciar a TA &#40;situa&#231;&#245;es de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#44;&#8230;&#41; e hor&#225;rio de administra&#231;&#227;o de medica&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m &#233; importante referir sintomas como tonturas&#44; visto que cerca de 91&#37; das crian&#231;as com s&#237;ncope demonstram hipotens&#227;o postural no MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Interpreta&#231;&#227;o do MAPA</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores que estejam fora dos limites seguintes devem ser excluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TAS entre 60&#8208;220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TAD entre 35&#8208;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frequ&#234;ncia card&#237;aca entre 40&#8208;180 batimentos por minuto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Press&#227;o de pulso entre 40 e 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</p></li></ul></p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tens&#227;o arterial m&#233;dia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TA m&#233;dia &#40;TAM&#41;&#44; sist&#243;lica e diast&#243;lica&#44; &#233; calculada pelo <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de an&#225;lise&#44; que nos d&#225; o valor das 24 horas e&#44; com base no registo da hora de deitar e levantar&#44; a TAM diurna e nocturna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46; Posteriormente os valores obtidos s&#227;o comparados com os valores normativos para a interpreta&#231;&#227;o do exame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Preferencialmente devem ser usadas as tabelas em fun&#231;&#227;o da estatura&#44; exceto em crian&#231;as com menos de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura&#44; em que &#233; necess&#225;rio usar as tabelas em fun&#231;&#227;o da idade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os valores de refer&#234;ncia prov&#234;m do <span class="elsevierStyleItalic">German Working Group on Paediatric Hypertension</span>&#44; publicados em 2002&#46; Algumas limita&#231;&#245;es incluem o facto de s&#243; incluir crian&#231;as de ra&#231;a caucasiana e da Europa Central&#44; ter uma amostra pouco significativa de crian&#231;as com estatura inferior a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e&#44; principalmente&#44; uma falta de variabilidade na TAD&#46; S&#227;o&#44; por isso&#44; considerados por muitos autores como provavelmente n&#227;o representativos da TAD ambulat&#243;ria normal de todos os doentes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante referir que n&#227;o est&#225; indicada a interpreta&#231;&#227;o dos valores da TA obtidos no MAPA relativamente aos valores de TA ocasionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#44; visto que os do MAPA tendem a ser mais elevados do que os obtidos em medi&#231;&#245;es ocasionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Carga Tensional</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A carga tensional &#40;<span class="elsevierStyleItalic">BP load&#41;</span> &#233; definida como a percentagem de medi&#231;&#245;es v&#225;lidas acima do p95 para a idade&#44; sexo e estatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;18</span></a>&#46; Tal como a TAM&#44; &#233; definida nas 24 horas e nos per&#237;odos diurno e nocturno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cargas tensionais &#40;CT&#41; superiores a 25&#8208;30&#37; s&#227;o consideradas patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> e superiores a 50&#37; s&#227;o preditivas de hipertrofia ventricular esquerda &#40;HVE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para classificar a TA s&#227;o utilizados em combina&#231;&#227;o a TAM e a CT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090"><span class="elsevierStyleItalic">Dipping</span> noturno</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span> refere&#8208;se &#224; redu&#231;&#227;o fisiol&#243;gica da TA durante o sono&#44; sendo normal um decl&#237;nio &#8805; 10&#37; na TAM sist&#243;lica e na TAM diast&#243;lica durante este per&#237;odo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA &#233; o &#250;nico m&#233;todo para detetar HTA noturna&#44; n&#227;o se podendo estimar o seu valor por medi&#231;&#245;es isoladas em casa ou em meio hospitalar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma diminui&#231;&#227;o inferior a 10&#37; ou a sua aus&#234;ncia &#40;padr&#227;o n&#227;o&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#41; correlaciona&#8208;se com maior probabilidade de LOA e pior progn&#243;stico cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;17&#44;23</span></a>&#46; Este padr&#227;o tamb&#233;m seria o de esperar em situa&#231;&#245;es de est&#237;mulo adren&#233;rgico mantido&#44; como seria o caso na patologia da gl&#226;ndula suprarrenal&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variabilidade da TA</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A atividade do sistema regulador da TA funciona em fun&#231;&#227;o das altera&#231;&#245;es fisiol&#243;gicas e psicol&#243;gicas decorrentes durante o dia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA &#233; &#250;til tamb&#233;m na avalia&#231;&#227;o da variabilidade da TA&#44; que tem valor progn&#243;stico&#46; Est&#225; aumentado em crian&#231;as obesas e est&#225; relacionada com um aumento da ativa&#231;&#227;o do sistema nervoso simp&#225;tico&#46; Nos adultos est&#225; tamb&#233;m relacionada com o desenvolvimento de HVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Indica&#231;&#245;es do MAPA</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA tem como principal indica&#231;&#227;o a confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de HTA&#44; quer seja verdadeira HTA&#44; quer seja hipertens&#227;o da bata branca &#40;HBB&#41; ou hipertens&#227;o mascarada &#40;HM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es para MAPA est&#227;o discriminadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1 &#8211; Hipertens&#227;o da bata branca</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das mais importantes indica&#231;&#245;es do MAPA &#233; excluir HBB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HBB &#233; definida como valores tensionais &#8805;p95 no consult&#243;rio mas totalmente normais &#40;TA m&#233;dia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta variabilidade elevada da TA &#233; transit&#243;ria e induzida pelo <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> associado ao exame m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; sendo tanto mais marcada quanto menor a idade da crian&#231;a &#40;principalmente em idades inferiores a 12 anos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a> e maior o IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sua incid&#234;ncia varia entre 22&#8208;40&#37;&#44; dependendo das s&#233;ries<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;18</span></a>&#44; semelhante ao valor encontrado nos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A probabilidade de um valor de TA elevado no consult&#243;rio se tratar de HBB &#233; inversamente proporcional ao valor absoluto de TA&#58; se superior a 10&#37; acima do p95&#44; muito provavelmente trata&#8208;se de uma verdadeira HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HBB poder&#225; n&#227;o ser inteiramente benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A variabilidade aumenta com o aumento da TA m&#233;dia e est&#225; associada a LOA &#40;sistema cardiovascular&#44; rim&#44; sistema nervoso central e retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios estudos mostram que&#44; apesar destas crian&#231;as terem valores de massa ventricular esquerda &#40;MVE&#41; normais&#44; estes s&#227;o superiores aos dos grupos controlos&#44; sendo necess&#225;rio um seguimento destes doentes&#46; Outras formas de LOA&#44; como disfun&#231;&#227;o endotelial e aumento da espessura da camada &#237;ntima&#8208;m&#233;dia da art&#233;ria car&#243;tida&#44; est&#227;o associadas a HBB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De facto&#44; a HBB pode representar um estadio interm&#233;dio entre a fase normotensa e a HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; encontrando&#8208;se na literatura v&#225;rios trabalhos que sugerem que estas crian&#231;as dever&#227;o ser tratadas como pr&#233;&#8208;hipertensivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2 &#8211; Hipertens&#227;o mascarada</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA tamb&#233;m pode desmascarar a HTA&#44; em situa&#231;&#245;es de normais medi&#231;&#245;es de TA em consult&#243;rio mas valores elevados em ambulat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;21</span></a>&#46; Esta condi&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; cuja etiologia n&#227;o est&#225; ainda totalmente esclarecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; est&#225; associada&#44; na crian&#231;a&#44; a progress&#227;o para HTA mantida e HVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; similar a crian&#231;as com HTA confirmada em medi&#231;&#245;es em ambulat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levanta&#8208;se a suspeita de HM quando h&#225; relatos de valores elevados em medi&#231;&#245;es feitas em ambulat&#243;rio ou nos cuidados de Sa&#250;de Prim&#225;rios&#44; ou quando a presen&#231;a de HVE &#233; inconsistente com os valores de TA obtidos no consult&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma resposta tensional exagerada na prova de esfor&#231;o&#44; que tem sido observada em crian&#231;as com HBB&#44; pode ser uma manifesta&#231;&#227;o de HM&#44; estando recomendada a realiza&#231;&#227;o de MAPA&#46; Estudos longitudinais mostram que a TAS em exerc&#237;cio est&#225; associada&#44; independentemente da TAS em repouso ou outros fatores de risco cardiovasculares&#44; &#224; TAS em repouso futura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia da HM n&#227;o est&#225; claramente definida&#44; variando entre os 5&#44;7&#8208;15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;9&#44;10&#44;17</span></a>&#46; &#201; mais comum em crian&#231;as obesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; especialmente nas que apresentam um padr&#227;o n&#227;o&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ocorre tamb&#233;m noutras patologias&#44; tais como diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; miocardiopatia&#44; hipertiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;17</span></a> ou apneia obstrutiva do sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As crian&#231;as com HTA noturna isolada devem ser consideradas como portadoras de HM&#44; devendo ser atribu&#237;da a mesma import&#226;ncia que &#224; HTA diurna&#46; A incid&#234;ncia &#233; mais elevada em crian&#231;as transplantadas &#40;38&#37;&#41; ou com doen&#231;a renal cr&#243;nica&#44; parecendo o transplante renal ser um fator de risco <span class="elsevierStyleItalic">major</span> para HM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span></a>&#46; Outros fatores de risco s&#227;o uma dieta hipersalina ou h&#225;bitos de vida sedent&#225;rios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3 &#8211; Pr&#233;&#8208;hipertens&#227;o</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente a pr&#233;&#8208;HTA &#233; definida como uma TA &#8805;p90 ou &#62;120&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleSup">11</span> avaliada no consult&#243;rio ou TA m&#233;dia ambulat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pr&#233;&#8208;HTA &#233; reconhecida como uma condi&#231;&#227;o que requer uma avalia&#231;&#227;o e um seguimento regular&#44; pelo risco superior de progress&#227;o para HTA mantida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com pr&#233;&#8208;HTA&#44; o MAPA mostra altera&#231;&#245;es interm&#233;dias entre o normotenso e o verdadeiro hipertenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m particularmente &#250;til na estratifica&#231;&#227;o do risco de LOA&#44; visto que mesmo nos casos de TA m&#233;dia normal&#44; uma variabilidade aumentada est&#225; associada a LOA em adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolescentes com pr&#233;&#8208;HTA t&#234;m&#44; quando comparado com controlos normotensos&#44; valores de MVE superiores&#44; taxas de filtra&#231;&#227;o glomerular inferior&#44; protein&#250;ria&#44; bem como uma espessura da camada &#237;ntima&#8208;m&#233;dia da art&#233;ria car&#243;tida mais elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4 &#8211; Avalia&#231;&#227;o do risco de les&#227;o de &#243;rg&#227;o alvo</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HVE&#44; espessamento e rigidez de grandes art&#233;rias e excre&#231;&#227;o urin&#225;ria de albumina s&#227;o os marcadores mais facilmente avali&#225;veis de LOA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nas crian&#231;as e adolescentes&#44; a HVE mant&#233;m&#8208;se at&#233; &#224; data a mais e melhor documentada forma de LOA causada por HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A preval&#234;ncia de HVE em crian&#231;as com HTA varia entre os 8&#8208;41&#37;&#44; dependendo dos crit&#233;rios usados para definir HTA e MVE&#44; com os estudos que utilizam os intervalos de refer&#234;ncia espec&#237;ficos para a idade a mostrar preval&#234;ncias superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A les&#227;o renal &#233; raramente observada em crian&#231;as com HTA essencial&#44; mas estes doentes t&#234;m valores mais elevados de albumin&#250;ria&#46; A severidade da albumin&#250;ria correlaciona&#8208;se com a HVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA correlaciona&#8208;se melhor com LOA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; nomeadamente com a MVE&#44; do que as avalia&#231;&#245;es da TA em consult&#243;rio&#44; principalmente a TAS noturna e a CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m superior a correla&#231;&#227;o com a les&#227;o renal &#40;albumin&#250;ria&#41;&#46; A rela&#231;&#227;o albumina&#47;creatinina relaciona&#8208;se fortemente com a variabilidade da TAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores mais elevados da TAS aos 12 anos est&#227;o relacionados com espessamento da &#237;ntima&#8208;m&#233;dia da car&#243;tida na idade adulta&#44; que se correlaciona&#44; por sua vez&#44; com elevado risco de desenvolvimento de aterosclerose em idades mais avan&#231;adas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Altera&#231;&#245;es da fun&#231;&#227;o vascular tamb&#233;m ocorrem mais frequentemente em crian&#231;as com valores mais elevados de TA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5 &#8211; Avalia&#231;&#227;o da HTA secund&#225;ria</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA secund&#225;ria &#233; mais frequente nas crian&#231;as do que nos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; &#201; fortemente sugestivo de HTA secund&#225;ria&#58; idades muito jovens&#44; crian&#231;as com patologia sist&#233;mica ou situa&#231;&#245;es de HTA estadio 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Uma causa secund&#225;ria de HTA est&#225; inversamente relacionada com a idade da crian&#231;a e diretamente relacionada com o grau de eleva&#231;&#227;o da TA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA &#233; &#250;til nessa diferencia&#231;&#227;o&#44; visto que crian&#231;as com HTA secund&#225;ria manifestam maiores CT sist&#243;licas noturnas&#44; maiores CT diurnas sist&#243;licas e diast&#243;licas&#44; bem como menor <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span> nocturno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6 &#8211; Avaliar a efic&#225;cia da terap&#234;utica anti&#8208;hipertensiva</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este exame &#233; &#250;til na confirma&#231;&#227;o da resposta &#224; terap&#234;utica &#40;HTA n&#227;o controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#41;&#44; especialmente naqueles com HTA noturna isolada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; na HTA secund&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; bem como na HTA aparentemente resistente &#224; medica&#231;&#227;o ou em casos em que se suspeita de sintomas de hipotens&#227;o secund&#225;ria &#224; medica&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA &#233; vantajoso tamb&#233;m na identifica&#231;&#227;o de per&#237;odos de HTA associados a perda de efic&#225;cia da medica&#231;&#227;o&#44; podendo&#8208;se otimizar o <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> da medica&#231;&#227;o e adequar ao perfil circadiano da HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7 &#8211; Caracterizar o perfil tensional em crian&#231;as com doen&#231;a cr&#243;nica que pode cursar com HTA</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA &#233; comum em crian&#231;as e adolescentes com doen&#231;a renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tem uma preval&#234;ncia muito superior em crian&#231;as em di&#225;lise&#44; devendo&#8208;se 40&#37; da mortalidade destas crian&#231;as a causas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fen&#243;meno n&#227;o&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> em doentes hemodialisados &#233; um fator preditor independente de mau progn&#243;stico cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visto os valores de refer&#234;ncia terem sido obtidos em crian&#231;as saud&#225;veis&#44; questiona&#8208;se a sua aplicabilidade em crian&#231;as com patologia cr&#243;nica subjacente&#44; como a patologia renal&#44; e ainda quais ser&#227;o os valores ideais de press&#227;o arterial na crian&#231;a com risco hipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores defendem que&#44; na crian&#231;a com nefropatia cr&#243;nica&#44; a TA deve ser mantida abaixo do p50 para a idade e sexo&#46; A HTA&#44; quando presente&#44; &#233; um fator determinante de progress&#227;o para insufici&#234;ncia renal&#44; assumindo o tratamento precoce um car&#225;cter protetor e preventivo da necessidade de terap&#234;utica de substitui&#231;&#227;o &#40;di&#225;lise&#44; transplante&#41;&#44; conferindo mais e melhor qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA noturna isolada ocorre frequentemente em crian&#231;as transplantadas de &#243;rg&#227;o s&#243;lido&#44; em 22&#8208;41&#37; dos doentes&#44; com v&#225;rios estudos a demonstrar&#44; inclusive&#44; ser o tipo predominante de HTA nestes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; A etiologia &#233; multifatorial&#44; sendo o tratamento com corticosteroides&#44; a reten&#231;&#227;o de s&#243;dio&#44; a rejei&#231;&#227;o cr&#243;nica ou a estenose da art&#233;ria renal transplantada&#44; as causas principais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8 &#8211; Fatores de risco cardiovasculares</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A adiposidade e resist&#234;ncia &#224; insulina t&#234;m sido correlacionadas com uma preval&#234;ncia superior do fen&#243;meno <span class="elsevierStyleItalic">non&#8208;dipper</span>&#44; bem como um exagerado consumo de sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em crian&#231;as com diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2 foram evidenciados valores tensionais diurnos e noturnos anormalmente elevados&#44; com reduzido <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span>&#46; Estas altera&#231;&#245;es podem estar associadas a les&#245;es vasculares sub&#8208;cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e a nefropatia&#44; podendo ser um marcador precoce de deteriora&#231;&#227;o renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na displasia multiqu&#237;stica renal unilateral&#44; o MAPA reveste&#8208;se de especial interesse na dete&#231;&#227;o precoce de TA elevada&#44; dado o risco de les&#245;es secund&#225;rias no rim contra&#8208;lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na apneia obstrutiva do sono observa&#8208;se uma variabilidade aumentada da TA no per&#237;odo diurno&#44; bem como a aus&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> noturno em 68&#44;7&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores aumentados de TAM no MAPA s&#227;o observados nas crian&#231;as sedent&#225;rias&#44; nas submetidas a <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> psicossocial e nas medicadas com estimulantes&#44; como por exemplo na perturba&#231;&#227;o de hiperatividade e d&#233;fice de aten&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contraindica&#231;&#245;es</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As contraindica&#231;&#245;es para a realiza&#231;&#227;o do MAPA s&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dist&#250;rbios de coagula&#231;&#227;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es de ritmo card&#237;aco &#40;ex&#58; fibrilha&#231;&#227;o auricular&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergias conhecidas a componentes do dispositivo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de complica&#231;&#245;es graves&#44; como trombose venosa&#44; n&#227;o estarem descritas em crian&#231;as&#44; &#233; frequente a descri&#231;&#227;o de dist&#250;rbios ligeiros do sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pet&#233;quias ou equimoses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclus&#245;es</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia de HTA em crian&#231;as e adolescentes est&#225; a aumentar a n&#237;vel mundial&#44; em grande medida pelo aumento da adiposidade&#46; Diagnosticar atempadamente a HTA em crian&#231;as tem o potencial de reduzir o risco de doen&#231;as cardiovasculares futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA permite o diagn&#243;stico e a classifica&#231;&#227;o da HTA&#44; bem como fornece informa&#231;&#227;o progn&#243;stica cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Permite tamb&#233;m identificar doentes com HBB ou HM&#44; fen&#243;tipos interm&#233;dios de HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em idade pedi&#225;trica a preval&#234;ncia da hipertens&#227;o arterial &#40;HTA&#41; tem aumentado progressivamente&#44; sendo a obesidade uma das respons&#225;veis&#46; Apesar disso&#44; a etiologia dominante nesta faixa et&#225;ria &#233; a patologia renal e&#47;ou a cardiovascular&#46; A monitoriza&#231;&#227;o ambulat&#243;ria de press&#227;o arterial &#40;MAPA&#41; &#233; o m&#233;todo de elei&#231;&#227;o para o diagn&#243;stico de HTA&#44; especialmente em crian&#231;as com risco cardiovascular elevado&#46; O seu uso est&#225; limitado a crian&#231;as a partir dos cinco anos&#46; A sele&#231;&#227;o do tamanho da bra&#231;adeira &#233; o ponto chave na obten&#231;&#227;o de leituras corretas da tens&#227;o arterial &#40;TA&#41;&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O MAPA tem como principal indica&#231;&#227;o a confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de HTA&#46; Tamb&#233;m permite diagnosticar hipertens&#227;o da bata branca &#40;que pode representar um est&#225;dio interm&#233;dio entre a fase normotensa e a hipertens&#227;o&#41;&#44; ou hipertens&#227;o mascarada&#44; associada a progress&#227;o para hipertens&#227;o mantida e HVE&#46; As crian&#231;as com HTA noturna isolada devem ser consideradas como portadoras de hipertens&#227;o mascarada&#46; A carga tensional &#233; definida como a percentagem de medi&#231;&#245;es v&#225;lidas acima do p95 para a idade&#44; sexo e estatura&#44; sendo que valores superiores a 25&#8208;30&#37; s&#227;o patol&#243;gicos e superiores a 50&#37; s&#227;o preditivos de hipertrofia ventricular esquerda &#40;HVE&#41;&#46; O MAPA correlaciona&#8208;se com les&#227;o de &#243;rg&#227;o alvo&#44; nomeadamente com a HVE e a les&#227;o renal&#46; &#201; &#250;til na diferencia&#231;&#227;o da hipertens&#227;o secund&#225;ria&#44; j&#225; que estas crian&#231;as manifestam maiores cargas tensionais e menor <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span> nocturno&#44; e na confirma&#231;&#227;o da resposta &#224; terap&#234;utica&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Assim&#44; o MAPA permite o diagn&#243;stico e a classifica&#231;&#227;o da HTA&#44; fornece informa&#231;&#227;o progn&#243;stica cardiovascular e identifica doentes com fen&#243;tipos interm&#233;dios de HTA&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&#8208;15 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805; 16 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; p90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 130&#47;85 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal&#8208;alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; p90 &#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">130&#8208;139&#47;85&#8208;89 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 140&#47;90 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA estadio 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P95 &#8211; p99&#43;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140&#8208;159&#47;90&#8208;99 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA estadio 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;p99&#43;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">160&#8208;179&#47;100&#8208;109 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertens&#227;o sist&#243;lica isolada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TAS &#8805;p95&#44; TAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 140&#47;&#60;90 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TA consult&#243;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TAM ambulat&#243;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Carga tensional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normotenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; p90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HBB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pr&#233;&#8208;HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; p90 ou &#62; 120&#47;80 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA estadio 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; p95 &#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#8208;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA estadio 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;P99&#43;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;P95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#8208;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA estadio 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;p99&#43;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; p95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Confirmar o diagn&#243;stico de HTA antes de iniciar terap&#234;utica hipertensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LOA e TA normal no consult&#243;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes Mellitus tipo 1 e 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transplantados renais&#44; hep&#225;ticos ou card&#237;acos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidade severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resposta hipertensiva na prova de esfor&#231;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Durante tratamento com f&#225;rmacos antihipertensivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Avalia&#231;&#227;o de HTA refrat&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Avaliar o controlo da TA em crian&#231;as com LOA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sintomas de hipotens&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Outras situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfun&#231;&#227;o auton&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suspeita de tumor secretor de catecolaminas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2017.09.026

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	25	4	29
2024 Outubro	194	86	280
2024 Setembro	157	72	229
2024 Agosto	146	63	209
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2024 Junho	183	50	233
2024 Maio	145	46	191
2024 Abril	130	43	173
2024 Mar�o	154	29	183
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2023 Novembro	144	70	214
2023 Outubro	142	32	174
2023 Setembro	107	43	150
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2023 Julho	107	17	124
2023 Junho	95	25	120
2023 Maio	132	40	172
2023 Abril	90	16	106
2023 Mar�o	135	38	173
2023 Fevereiro	109	35	144
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2022 Novembro	134	32	166
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2022 Setembro	88	44	132
2022 Agosto	112	46	158
2022 Julho	93	42	135
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2022 Maio	87	41	128
2022 Abril	65	26	91
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2021 Novembro	81	57	138
2021 Outubro	89	65	154
2021 Setembro	80	37	117
2021 Agosto	78	52	130
2021 Julho	79	46	125
2021 Junho	93	35	128
2021 Maio	149	53	202
2021 Abril	239	62	301
2021 Mar�o	160	41	201
2021 Fevereiro	145	36	181
2021 Janeiro	123	29	152
2020 Dezembro	104	23	127
2020 Novembro	116	23	139
2020 Outubro	116	29	145
2020 Setembro	74	26	100
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2020 Abril	122	30	152
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2020 Janeiro	134	9	143
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2019 Novembro	244	19	263
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2019 Agosto	102	15	117
2019 Julho	117	20	137
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2019 Maio	197	36	233
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2019 Janeiro	59	22	81
2018 Dezembro	43	23	66
2018 Novembro	57	26	83
2018 Outubro	166	100	266
2018 Setembro	18	9	27
2018 Agosto	19	10	29
2018 Julho	18	12	30
2018 Junho	16	28	44

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