Cardiopatia e gravidez – o estado da arte | Revista Portuguesa de Cardiologia

array:24 ["pii" => "S087025511730536X" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2018.05.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-01" "aid" => "1314" "copyrightAnyo" => "2018" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "rev" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2019;38:373-83" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3004 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 106 "HTML" => 2516 "PDF" => 382 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2174204919301503" "issn" => "21742049" "doi" => "10.1016/j.repce.2019.06.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-01" "aid" => "1314" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "rev" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2019;38:373-83" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 491 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 43 "HTML" => 309 "PDF" => 139 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Review Article" "titulo" => "Heart disease and pregnancy: State of the art" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "pt" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "373" "paginaFinal" => "383" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "Cardiopatia e gravidez – o estado da arte" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "pt" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2676 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 649019 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Algorithm for management of patients with peripartum cardiomyopathy (adapted from Bauersachs et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">12</a>). 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As the isthmus is a cicatricial zone, the Ripple bars are smaller in number and in amplitude. As such, four Ripple marks and corresponding electrograms are displayed and marked from 1 to 4 (D and E). 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ARA: antagonista do recetor da angiotensina; BB: beta‐bloqueadores; ECG: eletrocardiograma; FC: frequência cardíaca; Fej: fração de ejeção; FR: frequência respiratória; IC: insuficiência cardíaca; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; SpO2: saturação periférica de oxigénio; SvcO2: saturação central de oxigénio; TAS: tensão arterial sistólica; VE: ventrículo esquerdo; VI: ventilação invasiva; VNI: ventilação não invasiva. Adaptado de Bauersachs et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">12</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoO espetro e a prevalência da doença cardíaca na gravidez varia muito entre países. De acordo com os dados mais recentes, cerca de 1 a 4% de todas as gravidezes nos países ocidentais industrializados complicam‐se pela existência de doença cardiovascular (DCV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">1</a>. Nestes a incidência tem aumentado, e tal deve‐se à ocorrência da gravidez em idade mais tardia, a uma maior prevalência de fatores de risco cardiovascular em mulheres na idade fértil (hábitos tabágicos, diabetes mellitus, obesidade, hipertensão arterial) e ao número crescente de mulheres com cardiopatias congénitas (CC) corrigidas que atingem a idade adulta. Um estudo que incluiu 13 centros canadienses de cardiologia mostrou que as CC correspondiam a 80% de todas as cardiopatias na gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">2</a>, enquanto no registo brasileiro do Instituto do Coração (InCor), que incluiu 1000 grávidas com cardiopatia seguidas por um período de 10 anos, a etiologia mais frequente foi a cardiopatia reumática, estando esta presente em mais de metade (55%) dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">3</a>.As miocardiopatias são raras, contudo representam uma importante causa de complicações, sendo a miocardiopatia periparto (MPP) responsável pelos eventos adversos mais graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">4</a>.No que respeita à mortalidade relacionada com a gravidez, estudos sugerem que a mortalidade tem aumentado ao longo das últimas décadas, com o número de mortes atribuível à DCV crescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">5</a>, sendo atualmente a principal causa de morte materna nos países ocidentais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">6</a>.Adaptações hemodinâmicas à gravidezImportantes adaptações do aparelho cardiovascular ocorrem em resposta à gravidez (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>) para suprir as necessidades metabólicas crescentes da mãe e do feto. Alterações hemodinâmicas não adaptativas podem levar a morbilidade materna e fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">7</a>. A incapacidade de adaptação da grávida pode causar descompensação da doença cardíaca prévia, ser responsável pelo início dos sintomas ou levar à primeira manifestação de uma doença até então desconhecida, motivo pelo qual a gravidez é considerada por muitos como o «teste de stress natural».<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>O volume de sangue aumenta substancialmente durante a gravidez, de forma rápida entre as 6 e as 20 semanas, e menos pronunciadamente entre as 20 semanas e o termo da gravidez, com um acréscimo médio final de cerca de 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">8</a>. A maior produção de eritropoietina leva a estímulo da eritropoiese, podendo atingir mais de 40% numa grávida sem carências nutricionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">9</a>. Contudo, uma vez que o aumento do volume plasmático é superior ao da massa eritrocitária, ocorre hemodiluição, com consequente anemia fisiológica da gravidez. Valores de hemoglobina até 11g/dL são considerados normais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">7</a>. O débito cardíaco (DC) eleva‐se em cerca de 50%, predominantemente devido ao aumento do volume sistólico (VS) numa fase inicial e à custa do aumento da frequência cardíaca (FC) no 3.° trimestre. Durante a gravidez ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP), com consequente diminuição da pressão arterial (PA) sistólica e diastólica. O valor mínimo de PA é atingido durante o 2.° trimestre (redução de 5‐10mmHg do valor inicial), contudo a redução mais acentuada da PA ocorre logo entre as seis e oito semanas de gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">10</a>. Uma vez que as alterações da PA ocorrem numa fase muito precoce da gravidez, aconselha‐se a comparação dos valores da PA com os valores prévios à gravidez e não com os registados nas primeiras semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">7</a>. O aumento da PA ocorre durante o 3.° trimestre, atingindo novamente os valores pré‐conceção.No trabalho de parto e no pós‐parto imediato, atinge‐se o pico máximo do DC com aumento de 60‐80%. Tal deve‐se a vários fatores, a destacar: o aumento da FC, o aumento da pré‐carga associada às contrações uterinas (a cada contração uterina 300‐500mL de sangue entram na circulação sistémica) e a elevação das catecolaminas circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">11</a>. Nesta fase é de extrema importância a manutenção da volemia, devendo acautelar‐se perdas sanguíneas excessivas, uma vez que podem diminuir bruscamente a pré‐carga. Esta é a etapa de maior risco para descompensação da doença cardíaca.Diagnóstico da doença cardiovascular na gravidezUma história clínica completa é fundamental, com especial atenção na caracterização dos sintomas e sinais associados às alterações fisiológicas da gravidez. Mulheres grávidas saudáveis podem manifestar dispneia para esforços, aumento do cansaço e palpitações. Ao exame físico é frequente a presença de edema dos membros inferiores, ingurgitamento venoso jugular; na auscultação cardíaca é importante destacar que após o 1.° trimestre é audível S1 de maior intensidade, além de um sopro sistólico de ejeção, a presença de S3 e um sopro diastólico auriculoventricular surge em 90%, 80% e 20% dos casos, respetivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">7</a>. Contudo, a manifestação de dor retroesternal, dispneia «de novo», hipotensão sintomática, taquicardia inapropriada, palpitações associadas a lipotimia ou síncope, e cianose devem ser sempre considerados sinais de alarme. O diagnóstico diferencial deve ser baseado numa história clínica pormenorizada e com recurso a exames complementares direcionados à suspeita clínica, pesando o risco versus benefício da sua realização e interpretados no contexto clínico, como exposto na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>O valor preditivo negativo (VPN) dos péptidos natriuréticos mantém‐se durante a gravidez, tendo sido já demonstrado o seu papel na exclusão de doença cardíaca em mulheres grávidas. Contudo, a sua variação e impacto prognóstico em grávidas com doença cardíaca mantém‐se controverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">13</a>. A grande maioria das grávidas tem um eletrocardiograma (ECG) normal, mas a elevação do diafragma pelo útero grávido, pode levar a desvio esquerdo do eixo cardíaco de 15‐20°. Outros achados eletrocardiográficos não patológicos possíveis são alterações transitórias do segmento ST e onda T, presença de onda Q e inversão da onda T em DIII, atenuação da onda Q em aVF e inversão da onda T em V1 e V2 e ocasionalmente em V3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>. O ecocardiograma transtorácico (ECO TT) é o gold standard para a avaliação da função cardíaca durante a gravidez. Os achados não patológicos numa mulher grávida são: ligeira dilatação das quatro cavidades (que pode ser mais pronunciada na aurícula e ventrículo direitos), regurgitação mitral (RM) transitória trivial, regurgitações tricúspide (RT) e pulmonar (RP) fisiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">7</a>, aumento do DC e da massa ventricular esquerda e direita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">15</a>. A presença de regurgitação aórtica (RA) é sempre patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">16</a>. O ecocardiograma transesofágico (ECO TE) pode ser útil na caracterização de CC, na suspeita de disseção da aorta e nas disfunções de próteses valvulares (PV), particularmente no diagnóstico de vegetações e trombos. A necessidade de realização de exames com radiação ionizante exige sempre algumas considerações, isto porque apesar de a prioridade ser materna, os efeitos no feto devem ser valorizados. Uma vez que o feto está protegido pelo útero, a dose de radiação tende a ser menor do que a dose à qual a mãe é exposta, contudo o feto é particularmente mais sensível. Os efeitos dependem da dose da radiação e da idade gestacional, devendo ser adiados, sempre que possível, para depois das 12 semanas de gravidez (período de maior organogénese). Não há evidência de que doses < 50 mGy estejam associadas a aumento do risco de aborto, malformações congénitas, restrição de crescimento ou problemas intelectuais. A dose à qual um feto está exposto aquando da realização de uma radiografia de tórax é < 0,01 mGy, contudo só deve ser usada se nenhum outro exame puder esclarecer a etiologia dos sintomas da grávida. A tomografia computorizada raramente é utilizada para diagnóstico de DCV na gravidez e dada a elevada dose de radiação não é recomendada. Uma exceção é a sua realização para tomada de uma conduta essencial para a sobrevida materna, tal como exposto na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>. A ressonância magnética cardíaca (RMC) parece ser segura para mãe e feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">17</a> podendo ser útil na caracterização de cardiopatias complexas e doenças da aorta. O risco para o feto da exposição ao gadolíneo não é conhecido e por isso deve ser evitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>. Também os exames de stress, físico ou farmacológico, devem ser evitados na gravidez pelo risco de hipoxemia, bradicardia fetal e até perda fetal, devido à redução do fluxo placentário.Na pré‐conceção, a prova de esforço, tem um papel importante na aferição da capacidade funcional, resposta cronotrópica e tensional ao esforço, e arritmias induzidas pelo esforço, no seguimento de doentes com CC e doença valvular assintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>. No que respeita à ecocardiografia de stress, pode ser útil na avaliação pré‐gravidez da reserva contrátil miocárdica, em mulheres com MPP prévia e recuperação da fração de ejeção (FE), outras miocardiopatias com ligeiro compromisso da FE, doença valvular e CC.Estratificação de risco da gravidez na presença de DCVA avaliação do risco da gravidez em mulheres com DCV conhecida deve ser sempre individualizada e idealmente realizada antes da gravidez, tal como o ajuste farmacológico, com a suspensão de fármacos contraindicados e introdução de fármacos alternativos. Para estratificação do risco de complicações cardiovasculares maternas têm sido criados vários scores, dos quais o mais utilizado o CARPREG (Cardiac Disease in Pregnancy) risk score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">18</a>. As orientações da ESC (European Society of Cardiology) recomendam a aferição do risco de complicações cardiovasculares com base na estratificação de risco da Organização Mundial de Saúde (OMS), uma vez que este contempla preditores não incluídos no CARPREG e outros scores de risco (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tabelas 3 e 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Tipo de parto na doença cardiovascularO tipo de parto deve ser decidido e programado por uma equipa multidisciplinar. O tipo de parto privilegiado é o vaginal com um plano individualizado à doente, DCV e ao seu perfil hemodinâmico. A cesariana, embora que controversa, tem indicação nas situações clínicas incluídas no grupo de risco IV da OMS, no trabalho de parto sob anticoagulação oral (ACO), na insuficiência cardíaca (IC) descompensada ou por indicação obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>. Fármacos tocolíticos beta‐agonistas não devem ser utilizados na estenose mitral (EM), uma vez que, ao induzirem taquicardia, diminuem o tempo de enchimento ventricular esquerdo e consequentemente aumentam a pressão na aurícula esquerda. Em alternativa, pode ser utilizado o atosiban, um antagonista da ocitocina. O corticoide é contraindicado em grávidas com doença cardíaca descompensada pelo risco de congestão pulmonar, edema agudo do pulmão e choque cardiogénico.Profilaxia da endocardite infeciosa (EI)A ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">19</a> e a ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">20</a> não recomendam a profilaxia antibiótica durante o parto vaginal ou cesariana. Contudo, a Sociedade Brasileira de Cardiologia mantém a indicação de profilaxia de EI em doentes de alto risco com ampicilina 2g associada a gentamicina 1,5mg/kg uma hora antes do parto. Em doentes alérgicas, a penicilina é substituída pela vancomicina na dose de 1g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">21</a>.Doença valvular cardíacaAs lesões valvulares estenóticas e as do lado esquerdo do coração apresentam um risco mais elevado de descompensação na gravidez do que as lesões regurgitantes e as do lado direito. As estenoses valvulares dificultam o aumento do DC, com agravamento do gradiente transvalvular e das pressões a montante da lesão, sendo por isso menos toleradas na gravidez do que as lesões regurgitantes, cujo volume regurgitante diminui face à vasodilatação sistémica e consequente redução da pós‐carga. As PVM estão associadas a problemas específicos, que irão ser abordados.Apesar de a grande maioria das mulheres com doença valvular menos grave tolerar bem a gravidez, algumas lesões valvulares são consideradas proibitivas: EM grave, estenose aórtica (EA) grave sintomática e qualquer doença valvular associada a disfunção ventricular esquerda e ou hipertensão pulmonar (HTP). Estas devem ser alvo de aconselhamento pré‐concecional e submetidas a intervenções terapêuticas antes de uma eventual gravidez. As alterações hemodinâmicas da gravidez podem levar ao aumento dos gradientes valvulares mitral e aórtico no ECO TT com superestimação da gravidade da lesão valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">22</a>, por este motivo a quantificação da estenose deve ser feita pela área valvular avaliada por planimetria ou pelo tempo de hemipressão para a EM ou pela equação da continuidade para a EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">23,24</a>. Para as mulheres que permanecem estáveis durante a gravidez, o parto de termo é recomendado. O parto vaginal com bom manejo da dor é a modalidade preferida para a maioria das mulheres com doença valvular. Alguns peritos sugerem a ponderação da cesariana nas doentes com EA grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>.Estenose mitralA EM é a doença valvular mais frequente na idade fértil, em 90% dos casos de etiologia reumática. As alterações hemodinâmicas associadas à gravidez (aumento da FC, DC, volume plasmático e massa eritrocitária) levam ao aumento da pressão na aurícula esquerda e consequente edema pulmonar. Muitas doentes tornam‐se sintomáticas pela primeira vez durante a gravidez. As complicações mais frequentes são a diminuição da capacidade funcional, arritmias (mais frequentemente fibrilhação auricular – FA) e edema agudo do pulmão (EAP). Estas estão relacionadas com a área da válvula mitral e classe NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">24</a> e ocorrem mais frequentemente no 2.° e 3.°trimestres, quando as alterações hemodinâmicas são mais acentuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">25</a>. Se sintomática, devem ser iniciados beta‐bloqueadores (para prolongamento do tempo de enchimento ventricular e diminuição da pressão na aurícula esquerda) e, se necessário, diuréticos (para alívio da congestão). A anticoagulação (AC) está indicada na presença de FA, trombos auriculares ou antecedentes de embolia. A comissurotomia percutânea deve ser ponderada apenas quando, apesar do tratamento médico, as doentes se mantenham em classe III/IV da NYHA, e idealmente após as 20 semanas de gravidez. A cirurgia cardíaca deve reservar‐se para situações de perigo de vida, quando todas as outras intervenções falharam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>.Regurgitação mitralAs causas mais frequentes de RM neste grupo são a doença valvular reumática, o prolapso da válvula mitral e a CC. A diminuição da RVP e da PA durante a gravidez justificam o facto de mulheres com RM ligeira, moderada ou até grave, sem dilatação do ventrículo esquerdo (VE) e sem compromisso da função deste, tolerarem tão bem a gravidez. Contudo o aumento do volume plasmático e DC podem levar a IC ou arritmias, nomeadamente nos casos de RM grave e nas doentes com dilatação ou disfunção do VE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">22</a>.Estenose aórticaA válvula aórtica bicúspide é a principal causa de EA em mulheres na idade fértil, e frequentemente associa‐se a dilatação e coartação da aorta, o que confere risco adicional à gravidez. A EA ligeira a moderada geralmente é bem tolerada, ao contrário da EA grave, que se associa a angor, taquiarritmias e EAP. Ao contrário da EM, na EA não há nenhuma terapêutica farmacológica efetiva. A congestão pulmonar pode ser aliviada com diuréticos, contudo estes devem ser evitados ao máximo pelo risco de hipotensão e redução do fluxo placentário. Diante de sinais e sintomas de IC, síncope ou angor o tratamento indicado é a intervenção percutânea ou cirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">26</a>.Regurgitação aórticaÀ semelhança da EA, a causa mais frequente de regurgitação aórtica (RA) em mulheres jovens é a válvula aórtica bicúspide. Mulheres com RA grave e função sistólica conservada geralmente toleram bem a gravidez. Contudo RA grave associada a disfunção ventricular esquerda, pelo aumento do DC e volume plasmático, é mal tolerada. Grávidas sintomáticas devem receber terapêutica para IC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">22</a>Estenose pulmonarA estenose pulmonar (EP) isolada surge mais frequentemente em contexto de anomalias congénitas da válvula pulmonar. Mesmo em mulheres com EP grave, as complicações cardíacas (IC e baixo débito) durante a gravidez são raras, mas se presentes podem ser tratadas com valvuloplastia percutânea com bons resultados em qualquer idade gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">27</a>. Complicações não cardíacas têm sido descritas tais como distúrbios hipertensivos, prematuridade e complicações tromboembólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">28</a>.Regurgitação tricúspideAs causas de RT primária, não trivial, em mulheres jovens são: CC (por exemplo, a anomalia de Ebstein que, de acordo com a sua complexidade, pode mudar o prognóstico da doente), doença valvular reumática e a EI. A RT geralmente é bem tolerada durante a gravidez. Contudo nas CC, com ou sem correção cirúrgica, nas quais a válvula tricúspide é a única válvula auriculoventricular, esta torna‐se insuficiente e associa‐se a dilatação e disfunção ventricular, o que aumenta o risco da gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">29</a>.Próteses valvularesAquando da substituição de uma válvula nativa por PV numa mulher que poderá vir a engravidar, o risco benefício de colocação de uma PV biológica (PVB), risco de deterioração da estrutura e menor durabilidade, com 90% de reintervenção para substituição da prótese aos 15 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">30</a>, mas sem necessidade de anticoagulação, versus PVM, maior durabilidade e melhor perfil hemodinâmico mas maior risco de tromboembolismo e consequente necessidade de AC ad eternum, deve ser ponderado. A gravidez geralmente é bem tolerada em portadoras de PVB, estando o risco cardiovascular materno dependente da função valvular e ventricular (comparável ao da doença valvular nativa). O controlo da gravidez é semelhante ao praticado na doença da válvula nativa. No caso das PVM, está acrescido o risco de trombose valvular, complicações hemorrágicas e complicações para o feto.Um estudo retrospetivo, publicado em 2015, de 84 grávidas com doença valvular (23 das quais com PV), demonstrou que a gravidez em mulheres portadoras de PV associou‐se a elevada morbilidade materna e fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">31</a>. Também em 2015 a ESC, publicou os outcomes da gravidez em mulheres portadoras de PV – ROPAC (Registry Of Pregnancy And Cardiac disease) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">32</a>. Neste registo foram incluídas 212 doentes com PVM, 134 com PVB e 2620 sem próteses. A mortalidade materna foi de 1,5% no grupo com PV e 0,2% nas mulheres sem PV (p = 0,025). A trombose de prótese ocorreu em 10 mulheres com PVM, tendo sido também mais frequente neste grupo as complicações hemorrágicas (23% versus 5% em mulheres com PB e sem próteses, p < 0,001). A sobrevida livre de eventos foi de 78% nas grávidas sem PV, 79% nas com PB e de apenas 58% nas grávidas com PVM (p = 0,001). Também o outcome dos fetos de mães com PVM foi pior, com uma incidência significativamente maior de aborto espontâneo, morte e menor peso ao nascimento. Neste sentido, muitos especialistas preferem a substituição da válvula nativa por PVB em mulheres que desejam engravidar, não só pelos menores riscos a que estas se associam, mas também por inúmeros estudos terem já demonstrado que a gravidez não influencia a degeneração das PB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">33</a>, e pelo facto de estas permitirem o tratamento percutâneo valve in valve, que se adivinha como o futuro em doentes de risco intermediário e alto.AnticoagulaçãoA gravidez é um estado pró‐trombótico, não só pela estase venosa a que esta se associa, mas também pela hipercoagulabilidade resultante dos níveis crescentes de fatores trombogénicos ao longo da gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">34</a>. Contudo as complicações maternas e fetais associadas aos vários regimes de AC, a ausência de estudos randomizados e de recomendações consensuais têm dificultado o seu manejo durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">22</a>.A varfarina, um antagonista da vitamina K, atravessa a placenta, e o seu uso nas primeiras 6 a 12 semanas de gravidez associa‐se a complicações fetais, tais como embriopatia (1 a 30%) e aborto (15 a 56%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">22</a>, e durante toda a gravidez a maior incidência de aborto e de hemorragia intracraniana no feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">31</a>, cuja incidência é variável consoante os estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">35,36</a>. Contudo, quando mantida durante toda a gravidez, oferece a melhor proteção tromboembólica em mulheres portadoras de PVM. Estudos realizados por um grupo de investigadores, ainda que com número muito reduzido de doentes, mostraram que o risco de toxicidade fetal é inferior quando a AC terapêutica é atingida com doses diárias de varfarina ≤ 5mg/dia versus doses superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">37,38</a>. Com base nestes achados, a ESC e ACC/AHA apoiam a toma de varfarina em doses diárias < 5mg/dia (ou femprocumona < 3mg/dia ou acenocumarol < 2mg/dia) durante toda a gravidez, considerando‐a uma terapêutica segura (ESC – classe IIa nível C, AHA/ACC – classe IIa nível B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">14,39</a>. Quando a dose necessária para atingir o INR‐alvo for superior às acima mencionadas, é recomendada a substituição por heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) contínua durante o primeiro trimestre, a fase crítica da organogénese. Contudo esta abordagem é discutível, isto porque outros trabalhos demonstraram que a varfarina mesmo em doses baixas associa‐se a mortalidade fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">40</a>.A AHA/ACC recomenda a utilização de aspirina diária (75‐100mg/dia) em associação com a varfarina durante o 2.° e 3.° trimestres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">39</a>.A HNF não atravessa a placenta, não tendo assim efeitos diretos sobre o feto. A sua administração subcutânea não é efetiva, não sendo portanto recomendada pelo risco de complicações tromboembólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">41</a>, contudo a HNF intravenosa é a forma mais adequada de AC no pré e pós‐parto devido ao seu rápido início de ação e rápida eliminação.A HBPM à semelhança da HNF não atravessa a placenta, mas apresenta melhor perfil de segurança (maior biodisponibilidade e tempo de semi‐vida, menos hemorragia, e menor risco de indução de trombocitopenia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">41</a>. A sua eficácia durante a gravidez é discutível. Alguns estudos demonstraram eficácia semelhante à varfarina em mulheres portadoras de PM se administrada na dose correta, que consiste em administração bidiária, com base no peso corporal materno e avaliação dos níveis de anti‐Xa 4‐6horas após administração, com valor‐alvo de 0,8‐1,2 U/mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">36</a>. Contudo, um estudo com 15 grávidas com administração de dose plena de HBPM (1mg/kg±20% subcutânea, bidiária) mostrou que nem em 50% dos casos foi atingido níveis terapêuticos de fator anti‐Xa e com grande variação dos níveis deste entre administrações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">42</a>.A suspensão da varfarina deve ocorrer pelo menos uma semana antes do parto, em ambiente hospitalar, devendo ser realizado switch para HBPM ou HNF. No caso de a varfarina ser substituída por HBPM, esta deve ser suspensa 36 horas antes do parto e iniciada HNF. Por sua vez, a HNF só deverá ser suspensa 4‐6horas do parto e reiniciada 6 a 8 horas após, se asseguradas condições de hemostase. A reintrodução da varfarina varia entre centros mas deverá ser reiniciada 48 horas após o parto.A utilização dos novos ACO tem sido crescente em mulheres não grávidas. Recentemente, a FDA (Food and Drug Administration) aprovou o rivaroxabano como classe C na gravidez, mas até ao momento não há relato na literatura da sua utilização<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">43</a>.Cardiopatia congénita complexaAs CC correspondem a 80% da patologia cardíaca em mulheres grávidas no mundo ocidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">44</a>. Algumas subcategorias de CC, tais como a circulação de Fontan, ventrículo direito sistémico e CC cianóticas não corrigidas associam‐se a elevado risco materno e fetal. Nas doentes com circulação de Fontan, 10% das gravidezes associam‐se a complicações maternas, a mais frequente das quais as arritmias, podendo também ocorrer complicações tromboembólicas e agravamento da IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">45,46</a>. É consensual que doentes com Fontan com compromisso da função ventricular, regurgitação auriculoventricular grave e enteropatia devem ser desaconselhadas a engravidar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>. As mulheres com ventrículo direito sistémico (pós‐cirurgia de Mustard ou Senning ou transposição dos grandes vasos congenitamente corrigida) acarretam risco de complicações cardíacas semelhantes, entre 10‐30%, devendo ser avaliadas antes da gravidez. A gravidez deve ser desencorajada na presença de disfunção ventricular direita ou RT graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>. Nas CC cianóticas não corrigidas sem HTP, a gravidez associa‐se a 32% de complicações (mais frequentemente IC). O outcome fetal está diretamente relacionado com a saturação de oxigénio da mãe em repouso (saturação ≤ 85% associa‐se a sobrevivência fetal de apenas 12%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">47</a>.Hipertensão pulmonarA HTP associa‐se a mortalidade materna elevada, mas os avanços no desenvolvimento de terapêuticas vasodilatadoras pulmonares específicas (TVPE) apontam para uma melhor expetativa de prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">48</a>. De todos os grupos de HTP, o que se associa a melhor prognóstico é a HAP idiopática sob terapêutica específica (9% de mortalidade) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">49</a>. Dentro deste grupo, as mulheres com HAP vasorreativa estáveis sob terapêutica com bloqueadores dos canais de cálcio têm relativamente bom prognóstico durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">50</a>.Apesar da melhoria no prognóstico observado nas últimas décadas em mulheres com HTP, esta patologia mantém‐se associada a elevada mortalidade, sendo considerada pela OMS como risco IV. Não dispondo até à data de critérios para identificação das mulheres com menor risco durante a gravidez, esta é desaconselhada a todas as mulheres com diagnóstico estabelecido de HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>. Quando a mulher decide dar continuidade à gravidez, deve ser encaminhada para um centro especializado em HTP e seguida por uma equipa multidisciplinar. A TVPE em uso antes da gravidez deve ser continuada, à exceção dos antagonistas dos recetores da endotelina (bosentan, macicentan e ambrisentan), que são teratogénicos, devendo ser substituídos por sildenafil e ou derivados das prostaciclinas.Miocardiopatia peripartoO grupo de trabalho da MPP da ESC propôs, em 2010, uma definição simplificada desta entidade, como uma miocardiopatia idiopática frequentemente manifestada por IC secundária a disfunção sistólica (Fej < 45%) que ocorre no final da gravidez ou nos primeiros meses pós‐parto, após exclusão de outras causas de IC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">51</a> Uma vez que não dispomos, até ao momento, de nenhum exame de diagnóstico específico para a MPP, esta permanece sempre como diagnóstico de exclusão devendo ser diferenciada de doença cardíaca prévia descompensada pelas alterações hemodinâmicas subjacentes à gravidez. Os dados epidemiológicos referentes a esta entidade são escassos, sendo maioritariamente referentes à Nigéria, África do Sul, Haiti, onde a incidência é maior, e Estados Unidos da América, onde a incidência tem vindo a aumentar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">52</a>. Em 2017,K Sliwa et al. publicaram os dados recolhidos entre 2012 e 2016 no EURObservational Research Programme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">53</a>, onde demonstraram que a MPP ocorre em mulheres de todo o mundo, com diferentes origens étnicas e condições socioeconómicas, mas com formas de apresentação e evolução muito semelhantes. Os fatores de risco que têm sido apontados são a descendência afroamericana, idade materna avançada, gravidezes multifetais e distúrbios hipertensivos durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">52</a>. Apesar da etiologia permanecer desconhecida, várias hipóteses têm sido colocadas, como baixos níveis de selénio, reativação de infeções virais latentes, ativação de citocinas pelo stress, inflamação, reação autoimune, resposta patológica ao stress hemodinâmico e desequilíbrio do stress oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">54</a>. Recentemente foi descrito um novo e potencial fator causal, a clivagem da prolactina num fragmento ativo, prolactina 16‐kDa, mediada pelo stress oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">55</a>. O efeito antiangiogénico do fragmento 16‐kDa da prolactina e do sFlt1 (soluble fms‐like tyrosine kinase‐1), cujos níveis estão também elevados nesta patologia, pode alterar o equilíbrio da angiogénese, promovendo a lesão vascular e consequente IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">54</a>. A elevada incidência de MPP em africanos e a história familiar positiva em 16% dos casos tem sugerido uma eventual causa genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">56</a>, mas as mutações documentadas até ao momento estão associadas a formas familiares de miocardiopatia. A maioria das doentes admitidas com MPP apresenta sintomas e sinais típicos de IC. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras entidades como miocardite, miocardiopatia pré‐existente, doença cardíaca valvular ou congénita. No caso de apresentação sob a forma de choque cardiogénico deve excluir‐se de imediato enfarte agudo do miocárdio e tromboembolismo pulmonar (TEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">12</a>. O ECG deve ser realizado a todas as doentes com suspeita de MPP, ainda que não exista nenhum padrão eletrocardiográfico específico, mas pelo seu elevado VPN. Geralmente os níveis de NT pro‐BNP estão elevados, podendo ser utilizado na exclusão de dispneia de causa não cardíaca, contudo não é útil na diferenciação da MPP de outras miocardiopatias. O ECO TT deve ser realizado o mais precocemente possível em todos os casos de suspeita de MPP, para exclusão de outra doença cardíaca, complicações (por exemplo, trombo apical) e obter informações prognósticas. Apesar de o prognóstico ser mais favorável na MPP do que em outras miocardiopatias, esta associa‐se a mortalidade (< 5‐50%) e morbilidade (EAP, choque cardiogénico, arritmias e eventos tromboembólicos) não desprezáveis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">12</a>. O risco de morte associa‐se a idade materna avançada, multiparidade, grave compromisso da função sistólica global, descendência afroamericana e atraso no diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">4</a>. A percentagem de doentes que recupera a função ventricular esquerda (FE ≥ 50%) varia consoante os estudos (35‐70%), contudo, na grande maioria esta ocorre nos primeiros seis meses após parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">52</a>. De acordo com os dados mais recentes, a descendência afroamericana e quanto menor a FE e maior o volume telediastólico do VE, aquando do diagnóstico, associam‐se a menor probabilidade de recuperação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">57</a>. No que respeita a gravidezes subsequentes, as mulheres com disfunção ventricular esquerda persistente têm maior risco (≈50%) de deterioração clínica do que as que recuperaram por completo a função ventricular, contudo, nestas últimas não é garantida a ausência de recorrência numa outra gravidez (cerca de 20% agrava a função cardíaca, que persiste no pós‐parto em 20 a 50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">58</a>. Do ponto de vista terapêutico, a abordagem da MPP é semelhante à de outras causas de IC aguda, com atenção na prevenção dos efeitos secundários no feto. Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresenta‐se a proposta de um algoritmo de tratamento, de acordo com a estabilidade hemodinâmica da doente. Em doentes com instabilidade hemodinâmica é fundamental uma abordagem rápida e sistematizada, de forma a dar suporte e evitar lesões de órgão‐alvo. Esta é uma das poucas situações em que se indica a cesariana de emergência para tratar a mãe, com o intuito de se iniciar bromocriptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">59</a>. No que respeita ao suporte inotrópico, neste grupo de doentes, a utilização de levosimendan tem sido apontada como preferencial por não aumentar o consumo miocárdico de oxigénio, devendo ser evitada a utilização de catecolaminas. Contudo, na ausência de levosimendan, a dobutamina é o inotrópico de escolha e como agente vasopressor deve ser usada a noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">12</a>. Durante a gravidez os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os bloqueadores dos recetores da angiotensina e os inibidores da renina estão contraindicados pela toxicidade fetal que lhes é inerente. Em alternativa, para a redução da pré e pós‐carga, podem ser utilizados, respetivamente, os nitratos e a hidralazina. Após o parto, os IECA podem ser reiniciados, com preferência no captopril e enalapril durante o período de aleitamento. Os beta‐bloqueadores, apesar de aumentarem o risco de restrição do crescimento intra‐uterino podem ser usados em doentes hemodinamicamente estáveis, de preferência os β1 seletivos (por exemplo, metoprolol succinato). Os antagonistas dos recetores dos mineralocorticoides devem ser evitados na gravidez e aleitamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>. A bromocriptina, em associação à terapêutica da IC, deve ser considerada atendendo aos resultados promissores na recuperação da função sistólica do VE e melhoria clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">60</a>. Num registo retrospetivo alemão de MPP, o tratamento com beta‐bloqueadores, IECA e bromocriptina (2,5mg duas vezes ao dia durante duas semanas seguido de 2,5mg uma vez dia por seis semanas) associou‐se a resultados favoráveis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">61</a>. Deve ser iniciada AC com heparina em doentes com MPP sob bromocriptina e/ou com Fej ≤ 35% (durante a gravidez e pelo menos nas oito semanas pós‐parto)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">62,63</a>. A terapêutica anti‐remodelling ventricular deve ser continuada pelo menos 12 meses após a recuperação das dimensões e função do ventrículo esquerdo. Apesar de a principal causa de morte ser por IC, um quarto das mortes ocorre por arritmia ventricular, mais frequentemente nos primeiros seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">64</a>. A utilização de coletes desfibrilhadores nos primeiros seis meses após diagnóstico de MPP tem sido proposta em mulheres com grave compromisso da função ventricular, como ponte até recuperação da função ou implantação de cardioversor desfibrilhador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">65</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Considerações finaisA associação entre cardiopatia e gravidez é muito frequente. A gravidez impõe várias adaptações que nem sempre são toleradas pelas doentes com doença cardíaca prévia. Assim, a avaliação e o seguimento de mulheres com doença cardíaca conhecida ou suspeita que pretendem engravidar deve começar antes da gravidez de forma que se possa estratificar o risco individual e programar de forma antecipada os cuidados a ter. O desenvolvimento de patologia cardiovascular na grávida é também uma situação que deve ser excluída na fase de seguimento da gravidez e, quando detetada, implicar o envolvimento imediato da equipa cardiológica. É prática cada vez mais comum, e recomendada, haver equipas dedicadas a este tipo de patologias, traduzindo‐se em melhores resultados clínicos." 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Ainda que a grande maioria das mulheres com doenças cardíacas tolere as alterações fisiológicas da gravidez, existem patologias cardíacas que se manifestam pela primeira vez durante o estado gravídico e outras que contraindicam totalmente uma gravidez pelo risco materno que lhe está associado. Desta forma, torna‐se premente a criação de equipas multidisciplinares dedicadas à abordagem de mulheres com doença cardíaca que pretendem engravidar ou que já estão grávidas. O objetivo deste artigo é sistematizar, com base no conhecimento atual, a abordagem de mulheres com doença cardiovascular de alto risco durante a gravidez." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The association between heart disease and pregnancy is increasingly prevalent. Although most women with heart disease tolerate the physiological changes of pregnancy, there are heart conditions that manifest for the first time during pregnancy and others that totally contraindicate a pregnancy. It is therefore important to establish multidisciplinary teams dedicated to the management of women with heart disease who intend to become, or who already are, pregnant. The aim of this article is to systematically review current knowledge on the approach to women with high‐risk cardiovascular disease during pregnancy." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2667 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 703910 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Algoritmo de abordagem inicial de doentes com MP (miocardiopatia periparto). ARA: antagonista do recetor da angiotensina; BB: beta‐bloqueadores; ECG: eletrocardiograma; FC: frequência cardíaca; Fej: fração de ejeção; FR: frequência respiratória; IC: insuficiência cardíaca; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; SpO2: saturação periférica de oxigénio; SvcO2: saturação central de oxigénio; TAS: tensão arterial sistólica; VE: ventrículo esquerdo; VI: ventilação invasiva; VNI: ventilação não invasiva. Adaptado de Bauersachs et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">12</a>." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DC: débito cardíaco; FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial; RVP: resistências vasculares periféricas; SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona; Vol.: volume.Adaptado de Sanghavi M et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">7</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gravidez</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Parto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1.° trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2.° trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3.° trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodinâmica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↔ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(dor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuro‐hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ atividade simpática↑ estrogénio/progesterona/relaxina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SRAA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vol.plasmático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Massa eritrocitária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(autotransfusão) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterações estruturais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Massa ventricular esquerda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dimensão das cavidades cardíacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ aurículas e ventrículos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ distensibilidade</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171218.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Alterações fisiológicas da gravidez" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BNP: peptídeo natriurético; ECOTT: ecocardiograma transtorácico; RMC: ressonância magnética cardíaca; TC: tomografia computorizada; VD/VE: ventrículo direito e esquerdo.Adaptado de Bauersachs J et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">12</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Miocardiopatia periparto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cardiopatia pré‐existente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfarte agudo do miocárdio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Embolia pulmonar e/ou amniótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Miocardite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">História \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mais frequente após o parto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mais frequente no segundo trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dor retroesternal, desconforto abdominal, náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dor tipo pleurítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infeção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biomarcadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ BNP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ BNP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ Troponina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ D‐dímero, troponina, BNP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ Troponina↑ BNP possível \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EcoTT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunção do VD/VE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidência de lesão cardíaca estrutural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acinesia/hipocinesia regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunção e ↑ pressão VD; Sinal de McConnells \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipocinesia difusa ou regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Testes adicionais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar RMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar RMC e/ou testes genéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiografia coronária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC‐scan ou V/Q; considerar angiografia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RMCConsiderar biópsia miocárdica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171217.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Diagnóstico Diferencial da Dispneia Aguda" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Regitz‐Zagrosek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classe de risco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Risco da gravidez por situação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nenhum risco acrescido de mortalidade materna detetado e nenhum aumento ou aumento ligeiro da morbilidade. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pequeno risco acrescido de mortalidade materna ou aumento moderado da morbilidade. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento significativo do risco de mortalidade materna ou morbilidade grave. É necessário aconselhamento especializado. Se for decidido continuar com a gravidez, é necessário acompanhamento cardíaco e obstétrico intensivo, especializado ao longo da gravidez, do parto e do puerpério. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Risco extremamente elevado de mortalidade materna ou morbilidade grave; a gravidez é contraindicada. No caso de ocorrer uma gravidez, deve discutir‐se a interrupção voluntária da mesma. No caso de continuação da gravidez, seguir os cuidados da classe III. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171213.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Classificação modificada da Organização Mundial de Saúde para o risco cardiovascular materno" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Regitz‐Zagrosek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>." "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situações clínicas em que o risco da gravidez é OMS I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Qualquer uma das seguintes desde que não complicadas, pequenas ou ligeiras:‐ estenose pulmonar‐ canal arterial persistente‐ prolapso da válvula mitralLesões simples reparadas com êxito (defeito do septo interauricular ou interventricular, canal arterial persistente, retorno venoso pulmonar anómalo)Extrassístolia isolada auricular ou ventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171215.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Situações clínicas em que o risco da gravidez é OMS II ou III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OMS II (se de resto bem e sem complicações) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defeito do septo interauricular ou interventricular não operado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetralogia de Fallot tratada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A maior parte das arritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OMS II‐III (dependendo da gestante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromisso ligeiro da função do ventrículo esquerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocardiopatia hipertrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de válvula nativa ou biológica não considerada OMS I ou IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Marfan sem dilatação da aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aorta < 45mm em doença da aorta associada a válvula aórtica bicúspide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coartação reparada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OMS III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Válvula mecânica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventrículo direito sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Circulação de Fontan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiopatia cianótica (não tratada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras cardiopatias congénitas complexas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatação aórtica de 40‐45mm na síndrome de Marfan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatação aórtica de 45‐50mm nas doenças da aorta associadas a válvula aórtica bicúspide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171214.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Situações clínicas em que o risco da gravidez é OMS IV (a gravidez é contraindicada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensão arterial pulmonar, seja qual for a causa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunção grave do ventrículo sistémico (FEVE <30%, NYHA III‐IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocardiopatia periparto prévia com qualquer nível de compromisso residual da função ventricular esquerda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenose mitral grave, estenose aórtica grave sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Marfan com dilatação da aorta > 45 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatação aórtica de > 50mm em doença da aorta associada a válvula aórtica bicúspide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coartação nativa grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2171216.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Estratificação de risco cardiovascular materno, modificada pela Organização Mundial de Saúde" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984‐1996" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B.M. 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Artigo de Revisão

Cardiopatia e gravidez – o estado da arte

Heart disease and pregnancy: State of the art

Tatiana Guimarãesa,

Autor para correspondência

tatiana.oliveira.guimaraes@gmail.com

Autor para correspondência.

, Andreia Magalhãesa, Arminda Veigaa, Manuela Fiuzaa, Walkíria Ávilab, Fausto J. Pintoa

a Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Centro Académico Medicina de Lisboa/Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

b Serviço de Cardiologia, Unidade de Cardiopatia da Gestante, Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

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obesidade&#44; hipertens&#227;o arterial&#41; e ao n&#250;mero crescente de mulheres com cardiopatias cong&#233;nitas &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">CC</span>&#41; corrigidas que atingem a idade adulta&#46; Um estudo que incluiu 13 centros canadienses de cardiologia mostrou que as CC correspondiam a 80&#37; de todas as cardiopatias na gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; enquanto no registo brasileiro do Instituto do Cora&#231;&#227;o &#40;InCor&#41;&#44; que incluiu 1000 gr&#225;vidas com cardiopatia seguidas por um per&#237;odo de 10 anos&#44; a etiologia mais frequente foi a cardiopatia reum&#225;tica&#44; estando esta presente em mais de metade &#40;55&#37;&#41; dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As miocardiopatias s&#227;o raras&#44; contudo representam uma importante causa de complica&#231;&#245;es&#44; sendo a miocardiopatia periparto &#40;MPP&#41; respons&#225;vel pelos eventos adversos mais graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita &#224; mortalidade relacionada com a gravidez&#44; estudos sugerem que a mortalidade tem aumentado ao longo das &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; com o n&#250;mero de mortes atribu&#237;vel &#224; DCV crescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; sendo atualmente a principal causa de morte materna nos pa&#237;ses ocidentais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Adapta&#231;&#245;es hemodin&#226;micas &#224; gravidez</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importantes adapta&#231;&#245;es do aparelho cardiovascular ocorrem em resposta &#224; gravidez &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41; para suprir as necessidades metab&#243;licas crescentes da m&#227;e e do feto&#46; Altera&#231;&#245;es hemodin&#226;micas n&#227;o adaptativas podem levar a morbilidade materna e fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A incapacidade de adapta&#231;&#227;o da gr&#225;vida pode causar descompensa&#231;&#227;o da doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;via&#44; ser respons&#225;vel pelo in&#237;cio dos sintomas ou levar &#224; primeira manifesta&#231;&#227;o de uma doen&#231;a at&#233; ent&#227;o desconhecida&#44; motivo pelo qual a gravidez &#233; considerada por muitos como o &#171;teste de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> natural&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O volume de sangue aumenta substancialmente durante a gravidez&#44; de forma r&#225;pida entre as 6 e as 20 semanas&#44; e menos pronunciadamente entre as 20 semanas e o termo da gravidez&#44; com um acr&#233;scimo m&#233;dio final de cerca de 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A maior produ&#231;&#227;o de eritropoietina leva a est&#237;mulo da eritropoiese&#44; podendo atingir mais de 40&#37; numa gr&#225;vida sem car&#234;ncias nutricionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Contudo&#44; uma vez que o aumento do volume plasm&#225;tico &#233; superior ao da massa eritrocit&#225;ria&#44; ocorre hemodilui&#231;&#227;o&#44; com consequente anemia fisiol&#243;gica da gravidez&#46; Valores de hemoglobina at&#233; 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL s&#227;o considerados normais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; O d&#233;bito card&#237;aco &#40;DC&#41; eleva&#8208;se em cerca de 50&#37;&#44; predominantemente devido ao aumento do volume sist&#243;lico &#40;VS&#41; numa fase inicial e &#224; custa do aumento da frequ&#234;ncia card&#237;aca &#40;FC&#41; no 3&#46;&#176; trimestre&#46; Durante a gravidez ocorre redu&#231;&#227;o da resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica &#40;RVP&#41;&#44; com consequente diminui&#231;&#227;o da press&#227;o arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica e diast&#243;lica&#46; O valor m&#237;nimo de PA &#233; atingido durante o 2&#46;&#176; trimestre &#40;redu&#231;&#227;o de 5&#8208;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg do valor inicial&#41;&#44; contudo a redu&#231;&#227;o mais acentuada da PA ocorre logo entre as seis e oito semanas de gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Uma vez que as altera&#231;&#245;es da PA ocorrem numa fase muito precoce da gravidez&#44; aconselha&#8208;se a compara&#231;&#227;o dos valores da PA com os valores pr&#233;vios &#224; gravidez e n&#227;o com os registados nas primeiras semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; O aumento da PA ocorre durante o 3&#46;&#176; trimestre&#44; atingindo novamente os valores pr&#233;&#8208;conce&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No trabalho de parto e no p&#243;s&#8208;parto imediato&#44; atinge&#8208;se o pico m&#225;ximo do DC com aumento de 60&#8208;80&#37;&#46; Tal deve&#8208;se a v&#225;rios fatores&#44; a destacar&#58; o aumento da FC&#44; o aumento da pr&#233;&#8208;carga associada &#224;s contra&#231;&#245;es uterinas &#40;a cada contra&#231;&#227;o uterina 300&#8208;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangue entram na circula&#231;&#227;o sist&#233;mica&#41; e a eleva&#231;&#227;o das catecolaminas circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Nesta fase &#233; de extrema import&#226;ncia a manuten&#231;&#227;o da volemia&#44; devendo acautelar&#8208;se perdas sangu&#237;neas excessivas&#44; uma vez que podem diminuir bruscamente a pr&#233;&#8208;carga&#46; Esta &#233; a etapa de maior risco para descompensa&#231;&#227;o da doen&#231;a card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico da doen&#231;a cardiovascular na gravidez</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma hist&#243;ria cl&#237;nica completa &#233; fundamental&#44; com especial aten&#231;&#227;o na caracteriza&#231;&#227;o dos sintomas e sinais associados &#224;s altera&#231;&#245;es fisiol&#243;gicas da gravidez&#46; Mulheres gr&#225;vidas saud&#225;veis podem manifestar dispneia para esfor&#231;os&#44; aumento do cansa&#231;o e palpita&#231;&#245;es&#46; Ao exame f&#237;sico &#233; frequente a presen&#231;a de edema dos membros inferiores&#44; ingurgitamento venoso jugular&#59; na ausculta&#231;&#227;o card&#237;aca &#233; importante destacar que ap&#243;s o 1&#46;&#176; trimestre &#233; aud&#237;vel S1 de maior intensidade&#44; al&#233;m de um sopro sist&#243;lico de eje&#231;&#227;o&#44; a presen&#231;a de S3 e um sopro diast&#243;lico auriculoventricular surge em 90&#37;&#44; 80&#37; e 20&#37; dos casos&#44; respetivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Contudo&#44; a manifesta&#231;&#227;o de dor retroesternal&#44; dispneia &#171;de novo&#187;&#44; hipotens&#227;o sintom&#225;tica&#44; taquicardia inapropriada&#44; palpita&#231;&#245;es associadas a lipotimia ou s&#237;ncope&#44; e cianose devem ser sempre considerados sinais de alarme&#46; O diagn&#243;stico diferencial deve ser baseado numa hist&#243;ria cl&#237;nica pormenorizada e com recurso a exames complementares direcionados &#224; suspeita cl&#237;nica&#44; pesando o risco <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> benef&#237;cio da sua realiza&#231;&#227;o e interpretados no contexto cl&#237;nico&#44; como exposto na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O valor preditivo negativo &#40;VPN&#41; dos p&#233;ptidos natriur&#233;ticos mant&#233;m&#8208;se durante a gravidez&#44; tendo sido j&#225; demonstrado o seu papel na exclus&#227;o de doen&#231;a card&#237;aca em mulheres gr&#225;vidas&#46; Contudo&#44; a sua varia&#231;&#227;o e impacto progn&#243;stico em gr&#225;vidas com doen&#231;a card&#237;aca mant&#233;m&#8208;se controverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A grande maioria das gr&#225;vidas tem um eletrocardiograma &#40;ECG&#41; normal&#44; mas a eleva&#231;&#227;o do diafragma pelo &#250;tero gr&#225;vido&#44; pode levar a desvio esquerdo do eixo card&#237;aco de 15&#8208;20&#176;&#46; Outros achados eletrocardiogr&#225;ficos n&#227;o patol&#243;gicos poss&#237;veis s&#227;o altera&#231;&#245;es transit&#243;rias do segmento ST e onda T&#44; presen&#231;a de onda Q e invers&#227;o da onda T em DIII&#44; atenua&#231;&#227;o da onda Q em aVF e invers&#227;o da onda T em V1 e V2 e ocasionalmente em V3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; O ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ECO TT&#41; &#233; o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para a avalia&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o card&#237;aca durante a gravidez&#46; Os achados n&#227;o patol&#243;gicos numa mulher gr&#225;vida s&#227;o&#58; ligeira dilata&#231;&#227;o das quatro cavidades &#40;que pode ser mais pronunciada na aur&#237;cula e ventr&#237;culo direitos&#41;&#44; regurgita&#231;&#227;o mitral &#40;RM&#41; transit&#243;ria trivial&#44; regurgita&#231;&#245;es tric&#250;spide &#40;RT&#41; e pulmonar &#40;RP&#41; fisiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aumento do DC e da massa ventricular esquerda e direita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A presen&#231;a de regurgita&#231;&#227;o a&#243;rtica &#40;RA&#41; &#233; sempre patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; O ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ECO TE&#41; pode ser &#250;til na caracteriza&#231;&#227;o de CC&#44; na suspeita de disse&#231;&#227;o da aorta e nas disfun&#231;&#245;es de pr&#243;teses valvulares &#40;PV&#41;&#44; particularmente no diagn&#243;stico de vegeta&#231;&#245;es e trombos&#46; A necessidade de realiza&#231;&#227;o de exames com radia&#231;&#227;o ionizante exige sempre algumas considera&#231;&#245;es&#44; isto porque apesar de a prioridade ser materna&#44; os efeitos no feto devem ser valorizados&#46; Uma vez que o feto est&#225; protegido pelo &#250;tero&#44; a dose de radia&#231;&#227;o tende a ser menor do que a dose &#224; qual a m&#227;e &#233; exposta&#44; contudo o feto &#233; particularmente mais sens&#237;vel&#46; Os efeitos dependem da dose da radia&#231;&#227;o e da idade gestacional&#44; devendo ser adiados&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; para depois das 12 semanas de gravidez &#40;per&#237;odo de maior organog&#233;nese&#41;&#46; N&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de que doses &#60; 50 mGy estejam associadas a aumento do risco de aborto&#44; malforma&#231;&#245;es cong&#233;nitas&#44; restri&#231;&#227;o de crescimento ou problemas intelectuais&#46; A dose &#224; qual um feto est&#225; exposto aquando da realiza&#231;&#227;o de uma radiografia de t&#243;rax &#233; &#60; 0&#44;01 mGy&#44; contudo s&#243; deve ser usada se nenhum outro exame puder esclarecer a etiologia dos sintomas da gr&#225;vida&#46; A tomografia computorizada raramente &#233; utilizada para diagn&#243;stico de DCV na gravidez e dada a elevada dose de radia&#231;&#227;o n&#227;o &#233; recomendada&#46; Uma exce&#231;&#227;o &#233; a sua realiza&#231;&#227;o para tomada de uma conduta essencial para a sobrevida materna&#44; tal como exposto na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; A resson&#226;ncia magn&#233;tica card&#237;aca &#40;RMC&#41; parece ser segura para m&#227;e e feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> podendo ser &#250;til na caracteriza&#231;&#227;o de cardiopatias complexas e doen&#231;as da aorta&#46; O risco para o feto da exposi&#231;&#227;o ao gadol&#237;neo n&#227;o &#233; conhecido e por isso deve ser evitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tamb&#233;m os exames de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#44; f&#237;sico ou farmacol&#243;gico&#44; devem ser evitados na gravidez pelo risco de hipoxemia&#44; bradicardia fetal e at&#233; perda fetal&#44; devido &#224; redu&#231;&#227;o do fluxo placent&#225;rio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pr&#233;&#8208;conce&#231;&#227;o&#44; a prova de esfor&#231;o&#44; tem um papel importante na aferi&#231;&#227;o da capacidade funcional&#44; resposta cronotr&#243;pica e tensional ao esfor&#231;o&#44; e arritmias induzidas pelo esfor&#231;o&#44; no seguimento de doentes com CC e doen&#231;a valvular assintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No que respeita &#224; ecocardiografia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#44; pode ser &#250;til na avalia&#231;&#227;o pr&#233;&#8208;gravidez da reserva contr&#225;til mioc&#225;rdica&#44; em mulheres com MPP pr&#233;via e recupera&#231;&#227;o da fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o &#40;FE&#41;&#44; outras miocardiopatias com ligeiro compromisso da FE&#44; doen&#231;a valvular e CC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estratifica&#231;&#227;o de risco da gravidez na presen&#231;a de DCV</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o do risco da gravidez em mulheres com DCV conhecida deve ser sempre individualizada e idealmente realizada antes da gravidez&#44; tal como o ajuste farmacol&#243;gico&#44; com a suspens&#227;o de f&#225;rmacos contraindicados e introdu&#231;&#227;o de f&#225;rmacos alternativos&#46; Para estratifica&#231;&#227;o do risco de complica&#231;&#245;es cardiovasculares maternas t&#234;m sido criados v&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#44; dos quais o mais utilizado o CARPREG &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cardiac Disease in Pregnancy</span>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">risk score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; As orienta&#231;&#245;es da ESC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span>&#41; recomendam a aferi&#231;&#227;o do risco de complica&#231;&#245;es cardiovasculares com base na estratifica&#231;&#227;o de risco da Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#44; uma vez que este contempla preditores n&#227;o inclu&#237;dos no CARPREG e outros <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tabelas 3 e 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tipo de parto na doen&#231;a cardiovascular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tipo de parto deve ser decidido e programado por uma equipa multidisciplinar&#46; O tipo de parto privilegiado &#233; o vaginal com um plano individualizado &#224; doente&#44; DCV e ao seu perfil hemodin&#226;mico&#46; A cesariana&#44; embora que controversa&#44; tem indica&#231;&#227;o nas situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas inclu&#237;das no grupo de risco IV da OMS&#44; no trabalho de parto sob anticoagula&#231;&#227;o oral &#40;ACO&#41;&#44; na insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;IC&#41; descompensada ou por indica&#231;&#227;o obst&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; F&#225;rmacos tocol&#237;ticos beta&#8208;agonistas n&#227;o devem ser utilizados na estenose mitral &#40;EM&#41;&#44; uma vez que&#44; ao induzirem taquicardia&#44; diminuem o tempo de enchimento ventricular esquerdo e consequentemente aumentam a press&#227;o na aur&#237;cula esquerda&#46; Em alternativa&#44; pode ser utilizado o atosiban&#44; um antagonista da ocitocina&#46; O corticoide &#233; contraindicado em gr&#225;vidas com doen&#231;a card&#237;aca descompensada pelo risco de congest&#227;o pulmonar&#44; edema agudo do pulm&#227;o e choque cardiog&#233;nico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Profilaxia da endocardite infeciosa &#40;EI&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e a ACC&#47;AHA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> n&#227;o recomendam a profilaxia antibi&#243;tica durante o parto vaginal ou cesariana&#46; Contudo&#44; a Sociedade Brasileira de Cardiologia mant&#233;m a indica&#231;&#227;o de profilaxia de EI em doentes de alto risco com ampicilina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g associada a gentamicina 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg uma hora antes do parto&#46; Em doentes al&#233;rgicas&#44; a penicilina &#233; substitu&#237;da pela vancomicina na dose de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Doen&#231;a valvular card&#237;aca</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es valvulares esten&#243;ticas e as do lado esquerdo do cora&#231;&#227;o apresentam um risco mais elevado de descompensa&#231;&#227;o na gravidez do que as les&#245;es regurgitantes e as do lado direito&#46; As estenoses valvulares dificultam o aumento do DC&#44; com agravamento do gradiente transvalvular e das press&#245;es a montante da les&#227;o&#44; sendo por isso menos toleradas na gravidez do que as les&#245;es regurgitantes&#44; cujo volume regurgitante diminui face &#224; vasodilata&#231;&#227;o sist&#233;mica e consequente redu&#231;&#227;o da p&#243;s&#8208;carga&#46; As PVM est&#227;o associadas a problemas espec&#237;ficos&#44; que ir&#227;o ser abordados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a grande maioria das mulheres com doen&#231;a valvular menos grave tolerar bem a gravidez&#44; algumas les&#245;es valvulares s&#227;o consideradas proibitivas&#58; EM grave&#44; estenose a&#243;rtica &#40;EA&#41; grave sintom&#225;tica e qualquer doen&#231;a valvular associada a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda e ou hipertens&#227;o pulmonar &#40;HTP&#41;&#46; Estas devem ser alvo de aconselhamento pr&#233;&#8208;concecional e submetidas a interven&#231;&#245;es terap&#234;uticas antes de uma eventual gravidez&#46; As altera&#231;&#245;es hemodin&#226;micas da gravidez podem levar ao aumento dos gradientes valvulares mitral e a&#243;rtico no ECO TT com superestima&#231;&#227;o da gravidade da les&#227;o valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; por este motivo a quantifica&#231;&#227;o da estenose deve ser feita pela &#225;rea valvular avaliada por planimetria ou pelo tempo de hemipress&#227;o para a EM ou pela equa&#231;&#227;o da continuidade para a EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Para as mulheres que permanecem est&#225;veis durante a gravidez&#44; o parto de termo &#233; recomendado&#46; O parto vaginal com bom manejo da dor &#233; a modalidade preferida para a maioria das mulheres com doen&#231;a valvular&#46; Alguns peritos sugerem a pondera&#231;&#227;o da cesariana nas doentes com EA grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estenose mitral</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EM &#233; a doen&#231;a valvular mais frequente na idade f&#233;rtil&#44; em 90&#37; dos casos de etiologia reum&#225;tica&#46; As altera&#231;&#245;es hemodin&#226;micas associadas &#224; gravidez &#40;aumento da FC&#44; DC&#44; volume plasm&#225;tico e massa eritrocit&#225;ria&#41; levam ao aumento da press&#227;o na aur&#237;cula esquerda e consequente edema pulmonar&#46; Muitas doentes tornam&#8208;se sintom&#225;ticas pela primeira vez durante a gravidez&#46; As complica&#231;&#245;es mais frequentes s&#227;o a diminui&#231;&#227;o da capacidade funcional&#44; arritmias &#40;mais frequentemente fibrilha&#231;&#227;o auricular &#8211; FA&#41; e edema agudo do pulm&#227;o &#40;EAP&#41;&#46; Estas est&#227;o relacionadas com a &#225;rea da v&#225;lvula mitral e classe NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> e ocorrem mais frequentemente no 2&#46;&#176; e 3&#46;&#176;trimestres&#44; quando as altera&#231;&#245;es hemodin&#226;micas s&#227;o mais acentuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se sintom&#225;tica&#44; devem ser iniciados beta&#8208;bloqueadores &#40;para prolongamento do tempo de enchimento ventricular e diminui&#231;&#227;o da press&#227;o na aur&#237;cula esquerda&#41; e&#44; se necess&#225;rio&#44; diur&#233;ticos &#40;para al&#237;vio da congest&#227;o&#41;&#46; A anticoagula&#231;&#227;o &#40;AC&#41; est&#225; indicada na presen&#231;a de FA&#44; trombos auriculares ou antecedentes de embolia&#46; A comissurotomia percut&#226;nea deve ser ponderada apenas quando&#44; apesar do tratamento m&#233;dico&#44; as doentes se mantenham em classe III&#47;IV da NYHA&#44; e idealmente ap&#243;s as 20 semanas de gravidez&#46; A cirurgia card&#237;aca deve reservar&#8208;se para situa&#231;&#245;es de perigo de vida&#44; quando todas as outras interven&#231;&#245;es falharam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Regurgita&#231;&#227;o mitral</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As causas mais frequentes de RM neste grupo s&#227;o a doen&#231;a valvular reum&#225;tica&#44; o prolapso da v&#225;lvula mitral e a CC&#46; A diminui&#231;&#227;o da RVP e da PA durante a gravidez justificam o facto de mulheres com RM ligeira&#44; moderada ou at&#233; grave&#44; sem dilata&#231;&#227;o do ventr&#237;culo esquerdo &#40;VE&#41; e sem compromisso da fun&#231;&#227;o deste&#44; tolerarem t&#227;o bem a gravidez&#46; Contudo o aumento do volume plasm&#225;tico e DC podem levar a IC ou arritmias&#44; nomeadamente nos casos de RM grave e nas doentes com dilata&#231;&#227;o ou disfun&#231;&#227;o do VE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estenose a&#243;rtica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide &#233; a principal causa de EA em mulheres na idade f&#233;rtil&#44; e frequentemente associa&#8208;se a dilata&#231;&#227;o e coarta&#231;&#227;o da aorta&#44; o que confere risco adicional &#224; gravidez&#46; A EA ligeira a moderada geralmente &#233; bem tolerada&#44; ao contr&#225;rio da EA grave&#44; que se associa a angor&#44; taquiarritmias e EAP&#46; Ao contr&#225;rio da EM&#44; na EA n&#227;o h&#225; nenhuma terap&#234;utica farmacol&#243;gica efetiva&#46; A congest&#227;o pulmonar pode ser aliviada com diur&#233;ticos&#44; contudo estes devem ser evitados ao m&#225;ximo pelo risco de hipotens&#227;o e redu&#231;&#227;o do fluxo placent&#225;rio&#46; Diante de sinais e sintomas de IC&#44; s&#237;ncope ou angor o tratamento indicado &#233; a interven&#231;&#227;o percut&#226;nea ou cir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Regurgita&#231;&#227;o a&#243;rtica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192; semelhan&#231;a da EA&#44; a causa mais frequente de regurgita&#231;&#227;o a&#243;rtica &#40;RA&#41; em mulheres jovens &#233; a v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide&#46; Mulheres com RA grave e fun&#231;&#227;o sist&#243;lica conservada geralmente toleram bem a gravidez&#46; Contudo RA grave associada a disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#44; pelo aumento do DC e volume plasm&#225;tico&#44; &#233; mal tolerada&#46; Gr&#225;vidas sintom&#225;ticas devem receber terap&#234;utica para IC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estenose pulmonar</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estenose pulmonar &#40;EP&#41; isolada surge mais frequentemente em contexto de anomalias cong&#233;nitas da v&#225;lvula pulmonar&#46; Mesmo em mulheres com EP grave&#44; as complica&#231;&#245;es card&#237;acas &#40;IC e baixo d&#233;bito&#41; durante a gravidez s&#227;o raras&#44; mas se presentes podem ser tratadas com valvuloplastia percut&#226;nea com bons resultados em qualquer idade gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Complica&#231;&#245;es n&#227;o card&#237;acas t&#234;m sido descritas tais como dist&#250;rbios hipertensivos&#44; prematuridade e complica&#231;&#245;es tromboemb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Regurgita&#231;&#227;o tric&#250;spide</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As causas de RT prim&#225;ria&#44; n&#227;o trivial&#44; em mulheres jovens s&#227;o&#58; CC &#40;por exemplo&#44; a anomalia de Ebstein que&#44; de acordo com a sua complexidade&#44; pode mudar o progn&#243;stico da doente&#41;&#44; doen&#231;a valvular reum&#225;tica e a EI&#46; A RT geralmente &#233; bem tolerada durante a gravidez&#46; Contudo nas CC&#44; com ou sem corre&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#44; nas quais a v&#225;lvula tric&#250;spide &#233; a &#250;nica v&#225;lvula auriculoventricular&#44; esta torna&#8208;se insuficiente e associa&#8208;se a dilata&#231;&#227;o e disfun&#231;&#227;o ventricular&#44; o que aumenta o risco da gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pr&#243;teses valvulares</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquando da substitui&#231;&#227;o de uma v&#225;lvula nativa por PV numa mulher que poder&#225; vir a engravidar&#44; o risco benef&#237;cio de coloca&#231;&#227;o de uma PV biol&#243;gica &#40;PVB&#41;&#44; risco de deteriora&#231;&#227;o da estrutura e menor durabilidade&#44; com 90&#37; de reinterven&#231;&#227;o para substitui&#231;&#227;o da pr&#243;tese aos 15 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; mas sem necessidade de anticoagula&#231;&#227;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PVM&#44; maior durabilidade e melhor perfil hemodin&#226;mico mas maior risco de tromboembolismo e consequente necessidade de AC <span class="elsevierStyleItalic">ad eternum</span>&#44; deve ser ponderado&#46; A gravidez geralmente &#233; bem tolerada em portadoras de PVB&#44; estando o risco cardiovascular materno dependente da fun&#231;&#227;o valvular e ventricular &#40;compar&#225;vel ao da doen&#231;a valvular nativa&#41;&#46; O controlo da gravidez &#233; semelhante ao praticado na doen&#231;a da v&#225;lvula nativa&#46; No caso das PVM&#44; est&#225; acrescido o risco de trombose valvular&#44; complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas e complica&#231;&#245;es para o feto&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo retrospetivo&#44; publicado em 2015&#44; de 84 gr&#225;vidas com doen&#231;a valvular &#40;23 das quais com PV&#41;&#44; demonstrou que a gravidez em mulheres portadoras de PV associou&#8208;se a elevada morbilidade materna e fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tamb&#233;m em 2015 a ESC&#44; publicou os <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> da gravidez em mulheres portadoras de PV &#8211; ROPAC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Registry Of Pregnancy And Cardiac disease</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Neste registo foram inclu&#237;das 212 doentes com PVM&#44; 134 com PVB e 2620 sem pr&#243;teses&#46; A mortalidade materna foi de 1&#44;5&#37; no grupo com PV e 0&#44;2&#37; nas mulheres sem PV &#40;p &#61; 0&#44;025&#41;&#46; A trombose de pr&#243;tese ocorreu em 10 mulheres com PVM&#44; tendo sido tamb&#233;m mais frequente neste grupo as complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas &#40;23&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5&#37; em mulheres com PB e sem pr&#243;teses&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; A sobrevida livre de eventos foi de 78&#37; nas gr&#225;vidas sem PV&#44; 79&#37; nas com PB e de apenas 58&#37; nas gr&#225;vidas com PVM &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Tamb&#233;m o <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> dos fetos de m&#227;es com PVM foi pior&#44; com uma incid&#234;ncia significativamente maior de aborto espont&#226;neo&#44; morte e menor peso ao nascimento&#46; Neste sentido&#44; muitos especialistas preferem a substitui&#231;&#227;o da v&#225;lvula nativa por PVB em mulheres que desejam engravidar&#44; n&#227;o s&#243; pelos menores riscos a que estas se associam&#44; mas tamb&#233;m por in&#250;meros estudos terem j&#225; demonstrado que a gravidez n&#227;o influencia a degenera&#231;&#227;o das PB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; e pelo facto de estas permitirem o tratamento percut&#226;neo <span class="elsevierStyleItalic">valve in valve</span>&#44; que se adivinha como o futuro em doentes de risco intermedi&#225;rio e alto&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Anticoagula&#231;&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidez &#233; um estado pr&#243;&#8208;tromb&#243;tico&#44; n&#227;o s&#243; pela estase venosa a que esta se associa&#44; mas tamb&#233;m pela hipercoagulabilidade resultante dos n&#237;veis crescentes de fatores trombog&#233;nicos ao longo da gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Contudo as complica&#231;&#245;es maternas e fetais associadas aos v&#225;rios regimes de AC&#44; a aus&#234;ncia de estudos randomizados e de recomenda&#231;&#245;es consensuais t&#234;m dificultado o seu manejo durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A varfarina&#44; um antagonista da vitamina K&#44; atravessa a placenta&#44; e o seu uso nas primeiras 6 a 12 semanas de gravidez associa&#8208;se a complica&#231;&#245;es fetais&#44; tais como embriopatia &#40;1 a 30&#37;&#41; e aborto &#40;15 a 56&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; e durante toda a gravidez a maior incid&#234;ncia de aborto e de hemorragia intracraniana no feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; cuja incid&#234;ncia &#233; vari&#225;vel consoante os estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Contudo&#44; quando mantida durante toda a gravidez&#44; oferece a melhor prote&#231;&#227;o tromboemb&#243;lica em mulheres portadoras de PVM&#46; Estudos realizados por um grupo de investigadores&#44; ainda que com n&#250;mero muito reduzido de doentes&#44; mostraram que o risco de toxicidade fetal &#233; inferior quando a AC terap&#234;utica &#233; atingida com doses di&#225;rias de varfarina &#8804; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> doses superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Com base nestes achados&#44; a ESC e ACC&#47;AHA apoiam a toma de varfarina em doses di&#225;rias &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia &#40;ou femprocumona &#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia ou acenocumarol &#60; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; durante toda a gravidez&#44; considerando&#8208;a uma terap&#234;utica segura &#40;ESC &#8211; classe IIa n&#237;vel C&#44; AHA&#47;ACC &#8211; classe IIa n&#237;vel B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;39</span></a>&#46; Quando a dose necess&#225;ria para atingir o INR&#8208;alvo for superior &#224;s acima mencionadas&#44; &#233; recomendada a substitui&#231;&#227;o por heparina de baixo peso molecular &#40;HBPM&#41; ou heparina n&#227;o fracionada &#40;HNF&#41; cont&#237;nua durante o primeiro trimestre&#44; a fase cr&#237;tica da organog&#233;nese&#46; Contudo esta abordagem &#233; discut&#237;vel&#44; isto porque outros trabalhos demonstraram que a varfarina mesmo em doses baixas associa&#8208;se a mortalidade fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AHA&#47;ACC recomenda a utiliza&#231;&#227;o de aspirina di&#225;ria &#40;75&#8208;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; em associa&#231;&#227;o com a varfarina durante o 2&#46;&#176; e 3&#46;&#176; trimestres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HNF n&#227;o atravessa a placenta&#44; n&#227;o tendo assim efeitos diretos sobre o feto&#46; A sua administra&#231;&#227;o subcut&#226;nea n&#227;o &#233; efetiva&#44; n&#227;o sendo portanto recomendada pelo risco de complica&#231;&#245;es tromboemb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; contudo a HNF intravenosa &#233; a forma mais adequada de AC no pr&#233; e p&#243;s&#8208;parto devido ao seu r&#225;pido in&#237;cio de a&#231;&#227;o e r&#225;pida elimina&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HBPM &#224; semelhan&#231;a da HNF n&#227;o atravessa a placenta&#44; mas apresenta melhor perfil de seguran&#231;a &#40;maior biodisponibilidade e tempo de semi&#8208;vida&#44; menos hemorragia&#44; e menor risco de indu&#231;&#227;o de trombocitopenia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; A sua efic&#225;cia durante a gravidez &#233; discut&#237;vel&#46; Alguns estudos demonstraram efic&#225;cia semelhante &#224; varfarina em mulheres portadoras de PM se administrada na dose correta&#44; que consiste em administra&#231;&#227;o bidi&#225;ria&#44; com base no peso corporal materno e avalia&#231;&#227;o dos n&#237;veis de anti&#8208;Xa 4&#8208;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas ap&#243;s administra&#231;&#227;o&#44; com valor&#8208;alvo de 0&#44;8&#8208;1&#44;2 U&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Contudo&#44; um estudo com 15 gr&#225;vidas com administra&#231;&#227;o de dose plena de HBPM &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#177;20&#37; subcut&#226;nea&#44; bidi&#225;ria&#41; mostrou que nem em 50&#37; dos casos foi atingido n&#237;veis terap&#234;uticos de fator anti&#8208;Xa e com grande varia&#231;&#227;o dos n&#237;veis deste entre administra&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A suspens&#227;o da varfarina deve ocorrer pelo menos uma semana antes do parto&#44; em ambiente hospitalar&#44; devendo ser realizado <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> para HBPM ou HNF&#46; No caso de a varfarina ser substitu&#237;da por HBPM&#44; esta deve ser suspensa 36 horas antes do parto e iniciada HNF&#46; Por sua vez&#44; a HNF s&#243; dever&#225; ser suspensa 4&#8208;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas do parto e reiniciada 6 a 8 horas ap&#243;s&#44; se asseguradas condi&#231;&#245;es de hemostase&#46; A reintrodu&#231;&#227;o da varfarina varia entre centros mas dever&#225; ser reiniciada 48 horas ap&#243;s o parto&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utiliza&#231;&#227;o dos novos ACO tem sido crescente em mulheres n&#227;o gr&#225;vidas&#46; Recentemente&#44; a FDA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>&#41; aprovou o rivaroxabano como classe C na gravidez&#44; mas at&#233; ao momento n&#227;o h&#225; relato na literatura da sua utiliza&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cardiopatia cong&#233;nita complexa</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As CC correspondem a 80&#37; da patologia card&#237;aca em mulheres gr&#225;vidas no mundo ocidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Algumas subcategorias de CC&#44; tais como a circula&#231;&#227;o de Fontan&#44; ventr&#237;culo direito sist&#233;mico e CC cian&#243;ticas n&#227;o corrigidas associam&#8208;se a elevado risco materno e fetal&#46; Nas doentes com circula&#231;&#227;o de Fontan&#44; 10&#37; das gravidezes associam&#8208;se a complica&#231;&#245;es maternas&#44; a mais frequente das quais as arritmias&#44; podendo tamb&#233;m ocorrer complica&#231;&#245;es tromboemb&#243;licas e agravamento da IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; &#201; consensual que doentes com Fontan com compromisso da fun&#231;&#227;o ventricular&#44; regurgita&#231;&#227;o auriculoventricular grave e enteropatia devem ser desaconselhadas a engravidar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; As mulheres com ventr&#237;culo direito sist&#233;mico &#40;p&#243;s&#8208;cirurgia de Mustard ou Senning ou transposi&#231;&#227;o dos grandes vasos congenitamente corrigida&#41; acarretam risco de complica&#231;&#245;es card&#237;acas semelhantes&#44; entre 10&#8208;30&#37;&#44; devendo ser avaliadas antes da gravidez&#46; A gravidez deve ser desencorajada na presen&#231;a de disfun&#231;&#227;o ventricular direita ou RT graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Nas CC cian&#243;ticas n&#227;o corrigidas sem HTP&#44; a gravidez associa&#8208;se a 32&#37; de complica&#231;&#245;es &#40;mais frequentemente IC&#41;&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> fetal est&#225; diretamente relacionado com a satura&#231;&#227;o de oxig&#233;nio da m&#227;e em repouso &#40;satura&#231;&#227;o &#8804; 85&#37; associa&#8208;se a sobreviv&#234;ncia fetal de apenas 12&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hipertens&#227;o pulmonar</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTP associa&#8208;se a mortalidade materna elevada&#44; mas os avan&#231;os no desenvolvimento de terap&#234;uticas vasodilatadoras pulmonares espec&#237;ficas &#40;TVPE&#41; apontam para uma melhor expetativa de progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; De todos os grupos de HTP&#44; o que se associa a melhor progn&#243;stico &#233; a HAP idiop&#225;tica sob terap&#234;utica espec&#237;fica &#40;9&#37; de mortalidade&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Dentro deste grupo&#44; as mulheres com HAP vasorreativa est&#225;veis sob terap&#234;utica com bloqueadores dos canais de c&#225;lcio t&#234;m relativamente bom progn&#243;stico durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da melhoria no progn&#243;stico observado nas &#250;ltimas d&#233;cadas em mulheres com HTP&#44; esta patologia mant&#233;m&#8208;se associada a elevada mortalidade&#44; sendo considerada pela OMS como risco IV&#46; N&#227;o dispondo at&#233; &#224; data de crit&#233;rios para identifica&#231;&#227;o das mulheres com menor risco durante a gravidez&#44; esta &#233; desaconselhada a todas as mulheres com diagn&#243;stico estabelecido de HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Quando a mulher decide dar continuidade &#224; gravidez&#44; deve ser encaminhada para um centro especializado em HTP e seguida por uma equipa multidisciplinar&#46; A TVPE em uso antes da gravidez deve ser continuada&#44; &#224; exce&#231;&#227;o dos antagonistas dos recetores da endotelina &#40;bosentan&#44; macicentan e ambrisentan&#41;&#44; que s&#227;o teratog&#233;nicos&#44; devendo ser substitu&#237;dos por sildenafil e ou derivados das prostaciclinas&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Miocardiopatia periparto</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grupo de trabalho da MPP da ESC prop&#244;s&#44; em 2010&#44; uma defini&#231;&#227;o simplificada desta entidade&#44; como uma miocardiopatia idiop&#225;tica frequentemente manifestada por IC secund&#225;ria a disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica &#40;Fej &#60; 45&#37;&#41; que ocorre no final da gravidez ou nos primeiros meses p&#243;s&#8208;parto&#44; ap&#243;s exclus&#227;o de outras causas de IC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Uma vez que n&#227;o dispomos&#44; at&#233; ao momento&#44; de nenhum exame de diagn&#243;stico espec&#237;fico para a MPP&#44; esta permanece sempre como diagn&#243;stico de exclus&#227;o devendo ser diferenciada de doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;via descompensada pelas altera&#231;&#245;es hemodin&#226;micas subjacentes &#224; gravidez&#46; Os dados epidemiol&#243;gicos referentes a esta entidade s&#227;o escassos&#44; sendo maioritariamente referentes &#224; Nig&#233;ria&#44; &#193;frica do Sul&#44; Haiti&#44; onde a incid&#234;ncia &#233; maior&#44; e Estados Unidos da Am&#233;rica&#44; onde a incid&#234;ncia tem vindo a aumentar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Em 2017&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K Sliwa et al&#46; publicaram os dados recolhidos entre 2012 e 2016 no <span class="elsevierStyleItalic">EURObservational Research Programme</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; onde demonstraram que a MPP ocorre em mulheres de todo o mundo&#44; com diferentes origens &#233;tnicas e condi&#231;&#245;es socioecon&#243;micas&#44; mas com formas de apresenta&#231;&#227;o e evolu&#231;&#227;o muito semelhantes&#46; Os fatores de risco que t&#234;m sido apontados s&#227;o a descend&#234;ncia afroamericana&#44; idade materna avan&#231;ada&#44; gravidezes multifetais e dist&#250;rbios hipertensivos durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Apesar da etiologia permanecer desconhecida&#44; v&#225;rias hip&#243;teses t&#234;m sido colocadas&#44; como baixos n&#237;veis de sel&#233;nio&#44; reativa&#231;&#227;o de infe&#231;&#245;es virais latentes&#44; ativa&#231;&#227;o de citocinas pelo <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#44; inflama&#231;&#227;o&#44; rea&#231;&#227;o autoimune&#44; resposta patol&#243;gica ao <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> hemodin&#226;mico e desequil&#237;brio do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Recentemente foi descrito um novo e potencial fator causal&#44; a clivagem da prolactina num fragmento ativo&#44; prolactina 16&#8208;kDa&#44; mediada pelo <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; O efeito antiangiog&#233;nico do fragmento 16&#8208;kDa da prolactina e do sFlt1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">soluble fms&#8208;like tyrosine kinase&#8208;1</span>&#41;&#44; cujos n&#237;veis est&#227;o tamb&#233;m elevados nesta patologia&#44; pode alterar o equil&#237;brio da angiog&#233;nese&#44; promovendo a les&#227;o vascular e consequente IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; A elevada incid&#234;ncia de MPP em africanos e a hist&#243;ria familiar positiva em 16&#37; dos casos tem sugerido uma eventual causa gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; mas as muta&#231;&#245;es documentadas at&#233; ao momento est&#227;o associadas a formas familiares de miocardiopatia&#46; A maioria das doentes admitidas com MPP apresenta sintomas e sinais t&#237;picos de IC&#46; O diagn&#243;stico diferencial deve ser feito com outras entidades como miocardite&#44; miocardiopatia pr&#233;&#8208;existente&#44; doen&#231;a card&#237;aca valvular ou cong&#233;nita&#46; No caso de apresenta&#231;&#227;o sob a forma de choque cardiog&#233;nico deve excluir&#8208;se de imediato enfarte agudo do mioc&#225;rdio e tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; O ECG deve ser realizado a todas as doentes com suspeita de MPP&#44; ainda que n&#227;o exista nenhum padr&#227;o eletrocardiogr&#225;fico espec&#237;fico&#44; mas pelo seu elevado VPN&#46; Geralmente os n&#237;veis de NT pro&#8208;BNP est&#227;o elevados&#44; podendo ser utilizado na exclus&#227;o de dispneia de causa n&#227;o card&#237;aca&#44; contudo n&#227;o &#233; &#250;til na diferencia&#231;&#227;o da MPP de outras miocardiopatias&#46; O ECO TT deve ser realizado o mais precocemente poss&#237;vel em todos os casos de suspeita de MPP&#44; para exclus&#227;o de outra doen&#231;a card&#237;aca&#44; complica&#231;&#245;es &#40;por exemplo&#44; trombo apical&#41; e obter informa&#231;&#245;es progn&#243;sticas&#46; Apesar de o progn&#243;stico ser mais favor&#225;vel na MPP do que em outras miocardiopatias&#44; esta associa&#8208;se a mortalidade &#40;&#60; 5&#8208;50&#37;&#41; e morbilidade &#40;EAP&#44; choque cardiog&#233;nico&#44; arritmias e eventos tromboemb&#243;licos&#41; n&#227;o desprez&#225;veis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; O risco de morte associa&#8208;se a idade materna avan&#231;ada&#44; multiparidade&#44; grave compromisso da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#44; descend&#234;ncia afroamericana e atraso no diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A percentagem de doentes que recupera a fun&#231;&#227;o ventricular esquerda &#40;FE &#8805; 50&#37;&#41; varia consoante os estudos &#40;35&#8208;70&#37;&#41;&#44; contudo&#44; na grande maioria esta ocorre nos primeiros seis meses ap&#243;s parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; De acordo com os dados mais recentes&#44; a descend&#234;ncia afroamericana e quanto menor a FE e maior o volume telediast&#243;lico do VE&#44; aquando do diagn&#243;stico&#44; associam&#8208;se a menor probabilidade de recupera&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; No que respeita a gravidezes subsequentes&#44; as mulheres com disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda persistente t&#234;m maior risco &#40;&#8776;50&#37;&#41; de deteriora&#231;&#227;o cl&#237;nica do que as que recuperaram por completo a fun&#231;&#227;o ventricular&#44; contudo&#44; nestas &#250;ltimas n&#227;o &#233; garantida a aus&#234;ncia de recorr&#234;ncia numa outra gravidez &#40;cerca de 20&#37; agrava a fun&#231;&#227;o card&#237;aca&#44; que persiste no p&#243;s&#8208;parto em 20 a 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Do ponto de vista terap&#234;utico&#44; a abordagem da MPP &#233; semelhante &#224; de outras causas de IC aguda&#44; com aten&#231;&#227;o na preven&#231;&#227;o dos efeitos secund&#225;rios no feto&#46; Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresenta&#8208;se a proposta de um algoritmo de tratamento&#44; de acordo com a estabilidade hemodin&#226;mica da doente&#46; Em doentes com instabilidade hemodin&#226;mica &#233; fundamental uma abordagem r&#225;pida e sistematizada&#44; de forma a dar suporte e evitar les&#245;es de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo&#46; Esta &#233; uma das poucas situa&#231;&#245;es em que se indica a cesariana de emerg&#234;ncia para tratar a m&#227;e&#44; com o intuito de se iniciar bromocriptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; No que respeita ao suporte inotr&#243;pico&#44; neste grupo de doentes&#44; a utiliza&#231;&#227;o de levosimendan tem sido apontada como preferencial por n&#227;o aumentar o consumo mioc&#225;rdico de oxig&#233;nio&#44; devendo ser evitada a utiliza&#231;&#227;o de catecolaminas&#46; Contudo&#44; na aus&#234;ncia de levosimendan&#44; a dobutamina &#233; o inotr&#243;pico de escolha e como agente vasopressor deve ser usada a noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Durante a gravidez os inibidores da enzima conversora da angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; os bloqueadores dos recetores da angiotensina e os inibidores da renina est&#227;o contraindicados pela toxicidade fetal que lhes &#233; inerente&#46; Em alternativa&#44; para a redu&#231;&#227;o da pr&#233; e p&#243;s&#8208;carga&#44; podem ser utilizados&#44; respetivamente&#44; os nitratos e a hidralazina&#46; Ap&#243;s o parto&#44; os IECA podem ser reiniciados&#44; com prefer&#234;ncia no captopril e enalapril durante o per&#237;odo de aleitamento&#46; Os beta&#8208;bloqueadores&#44; apesar de aumentarem o risco de restri&#231;&#227;o do crescimento intra&#8208;uterino podem ser usados em doentes hemodinamicamente est&#225;veis&#44; de prefer&#234;ncia os &#946;1 seletivos &#40;por exemplo&#44; metoprolol succinato&#41;&#46; Os antagonistas dos recetores dos mineralocorticoides devem ser evitados na gravidez e aleitamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A bromocriptina&#44; em associa&#231;&#227;o &#224; terap&#234;utica da IC&#44; deve ser considerada atendendo aos resultados promissores na recupera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do VE e melhoria cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Num registo retrospetivo alem&#227;o de MPP&#44; o tratamento com beta&#8208;bloqueadores&#44; IECA e bromocriptina &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg duas vezes ao dia durante duas semanas seguido de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg uma vez dia por seis semanas&#41; associou&#8208;se a resultados favor&#225;veis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Deve ser iniciada AC com heparina em doentes com MPP sob bromocriptina e&#47;ou com Fej &#8804; 35&#37; &#40;durante a gravidez e pelo menos nas oito semanas p&#243;s&#8208;parto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; A terap&#234;utica <span class="elsevierStyleItalic">anti&#8208;remodelling</span> ventricular deve ser continuada pelo menos 12 meses ap&#243;s a recupera&#231;&#227;o das dimens&#245;es e fun&#231;&#227;o do ventr&#237;culo esquerdo&#46; Apesar de a principal causa de morte ser por IC&#44; um quarto das mortes ocorre por arritmia ventricular&#44; mais frequentemente nos primeiros seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; A utiliza&#231;&#227;o de coletes desfibrilhadores nos primeiros seis meses ap&#243;s diagn&#243;stico de MPP tem sido proposta em mulheres com grave compromisso da fun&#231;&#227;o ventricular&#44; como ponte at&#233; recupera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o ou implanta&#231;&#227;o de cardioversor desfibrilhador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre cardiopatia e gravidez &#233; muito frequente&#46; A gravidez imp&#245;e v&#225;rias adapta&#231;&#245;es que nem sempre s&#227;o toleradas pelas doentes com doen&#231;a card&#237;aca pr&#233;via&#46; Assim&#44; a avalia&#231;&#227;o e o seguimento de mulheres com doen&#231;a card&#237;aca conhecida ou suspeita que pretendem engravidar deve come&#231;ar antes da gravidez de forma que se possa estratificar o risco individual e programar de forma antecipada os cuidados a ter&#46; O desenvolvimento de patologia cardiovascular na gr&#225;vida &#233; tamb&#233;m uma situa&#231;&#227;o que deve ser exclu&#237;da na fase de seguimento da gravidez e&#44; quando detetada&#44; implicar o envolvimento imediato da equipa cardiol&#243;gica&#46; &#201; pr&#225;tica cada vez mais comum&#44; e recomendada&#44; haver equipas dedicadas a este tipo de patologias&#44; traduzindo&#8208;se em melhores resultados cl&#237;nicos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gravidez</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;&#176; trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;&#176; trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;&#176; trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemodin&#226;mica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">RVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;dor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; atividade simp&#225;tica&#8593; estrog&#233;nio&#47;progesterona&#47;relaxina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SRAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vol&#46;plasm&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&#8593;&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Massa eritrocit&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;autotransfus&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Altera&#231;&#245;es estruturais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Massa ventricular esquerda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dimens&#227;o das cavidades card&#237;acas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; aur&#237;culas e ventr&#237;culos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; distensibilidade</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Miocardiopatia periparto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cardiopatia pr&#233;&#8208;existente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfarte agudo do mioc&#225;rdio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Embolia pulmonar e&#47;ou amni&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Miocardite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hist&#243;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mais frequente ap&#243;s o parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mais frequente no segundo trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dor retroesternal&#44; desconforto abdominal&#44; n&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dor tipo pleur&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infe&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biomarcadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; BNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; BNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; Troponina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; D&#8208;d&#237;mero&#44; troponina&#44; BNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; Troponina&#8593; BNP poss&#237;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EcoTT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfun&#231;&#227;o do VD&#47;VE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evid&#234;ncia de les&#227;o card&#237;aca estrutural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acinesia&#47;hipocinesia regional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfun&#231;&#227;o e &#8593; press&#227;o VD&#59; Sinal de McConnells&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipocinesia difusa ou regional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Testes adicionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Considerar RMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar RMC e&#47;ou testes gen&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angiografia coron&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">scan</span> ou V&#47;Q&#59; considerar angiografia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RMCConsiderar bi&#243;psia mioc&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classe de risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Risco da gravidez por situa&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nenhum risco acrescido de mortalidade materna detetado e nenhum aumento ou aumento ligeiro da morbilidade&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pequeno risco acrescido de mortalidade materna ou aumento moderado da morbilidade&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento significativo do risco de mortalidade materna ou morbilidade grave&#46; &#201; necess&#225;rio aconselhamento especializado&#46; Se for decidido continuar com a gravidez&#44; &#233; necess&#225;rio acompanhamento card&#237;aco e obst&#233;trico intensivo&#44; especializado ao longo da gravidez&#44; do parto e do puerp&#233;rio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Risco extremamente elevado de mortalidade materna ou morbilidade grave&#59; a gravidez &#233; contraindicada&#46; No caso de ocorrer uma gravidez&#44; deve discutir&#8208;se a interrup&#231;&#227;o volunt&#225;ria da mesma&#46; No caso de continua&#231;&#227;o da gravidez&#44; seguir os cuidados da classe III&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas em que o risco da gravidez &#233; OMS I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Qualquer uma das seguintes desde que n&#227;o complicadas&#44; pequenas ou ligeiras&#58;&#8208; estenose pulmonar&#8208; canal arterial persistente&#8208; prolapso da v&#225;lvula mitralLes&#245;es simples reparadas com &#234;xito &#40;defeito do septo interauricular ou interventricular&#44; canal arterial persistente&#44; retorno venoso pulmonar an&#243;malo&#41;Extrass&#237;stolia isolada auricular ou ventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas em que o risco da gravidez &#233; OMS II ou III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OMS II <span class="elsevierStyleItalic">&#40;se de resto bem e sem complica&#231;&#245;es&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defeito do septo interauricular ou interventricular n&#227;o operado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tetralogia de Fallot tratada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A maior parte das arritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">OMS II&#8208;III <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dependendo da gestante&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compromisso ligeiro da fun&#231;&#227;o do ventr&#237;culo esquerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miocardiopatia hipertr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a de v&#225;lvula nativa ou biol&#243;gica n&#227;o considerada OMS I ou IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Marfan sem dilata&#231;&#227;o da aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aorta &#60; 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm em doen&#231;a da aorta associada a v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coarta&#231;&#227;o reparada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OMS III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#225;lvula mec&#226;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventr&#237;culo direito sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Circula&#231;&#227;o de Fontan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopatia cian&#243;tica &#40;n&#227;o tratada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Outras cardiopatias cong&#233;nitas complexas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilata&#231;&#227;o a&#243;rtica de 40&#8208;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na s&#237;ndrome de Marfan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilata&#231;&#227;o a&#243;rtica de 45&#8208;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm nas doen&#231;as da aorta associadas a v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Situa&#231;&#245;es cl&#237;nicas em que o risco da gravidez &#233; OMS IV &#40;a gravidez &#233; contraindicada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertens&#227;o arterial pulmonar&#44; seja qual for a causa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfun&#231;&#227;o grave do ventr&#237;culo sist&#233;mico &#40;FEVE &#60;30&#37;&#44; NYHA III&#8208;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miocardiopatia periparto pr&#233;via com qualquer n&#237;vel de compromisso residual da fun&#231;&#227;o ventricular esquerda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenose mitral grave&#44; estenose a&#243;rtica grave sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Marfan com dilata&#231;&#227;o da aorta &#62; 45 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilata&#231;&#227;o a&#243;rtica de &#62; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm em doen&#231;a da aorta associada a v&#225;lvula a&#243;rtica bic&#250;spide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coarta&#231;&#227;o nativa grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2018.05.013

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	50	5	55
2024 Outubro	570	63	633
2024 Setembro	583	34	617
2024 Agosto	512	49	561
2024 Julho	549	58	607
2024 Junho	526	48	574
2024 Maio	618	89	707
2024 Abril	677	58	735
2024 Mar�o	727	45	772
2024 Fevereiro	656	38	694
2024 Janeiro	580	51	631
2023 Dezembro	562	38	600
2023 Novembro	855	89	944
2023 Outubro	894	73	967
2023 Setembro	737	71	808
2023 Agosto	550	48	598
2023 Julho	481	42	523
2023 Junho	439	46	485
2023 Maio	584	53	637
2023 Abril	510	46	556
2023 Mar�o	679	56	735
2023 Fevereiro	579	38	617
2023 Janeiro	370	59	429
2022 Dezembro	300	66	366
2022 Novembro	549	59	608
2022 Outubro	596	62	658
2022 Setembro	611	69	680
2022 Agosto	661	48	709
2022 Julho	540	73	613
2022 Junho	391	55	446
2022 Maio	348	66	414
2022 Abril	307	76	383
2022 Mar�o	302	71	373
2022 Fevereiro	261	46	307
2022 Janeiro	259	69	328
2021 Dezembro	235	50	285
2021 Novembro	303	82	385
2021 Outubro	350	59	409
2021 Setembro	251	72	323
2021 Agosto	221	64	285
2021 Julho	179	40	219
2021 Junho	209	59	268
2021 Maio	235	62	297
2021 Abril	481	99	580
2021 Mar�o	389	60	449
2021 Fevereiro	278	25	303
2021 Janeiro	217	43	260
2020 Dezembro	239	44	283
2020 Novembro	279	38	317
2020 Outubro	274	34	308
2020 Setembro	319	58	377
2020 Agosto	247	30	277
2020 Julho	260	21	281
2020 Junho	247	65	312
2020 Maio	268	40	308
2020 Abril	343	48	391
2020 Mar�o	380	60	440
2020 Fevereiro	401	96	497
2020 Janeiro	250	21	271
2019 Dezembro	179	25	204
2019 Novembro	519	59	578
2019 Outubro	840	76	916
2019 Setembro	246	22	268
2019 Agosto	107	21	128
2019 Julho	104	59	163
2019 Junho	43	33	76

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