Perspetivas em Cardiologia
Interpretação dos peptídeos natriuréticos tipo B na era dos antagonistas da neprilisina/recetores da angiotensina (ARNIs)
Interpretation of B‐type natriuretic peptides in the era of angiotensin receptor‐neprilysin inhibitors
Paulo Bettencourta,
, Cândida Fonsecab, Fátima Francoc, Aurora Andraded, Dulce Britoe
Autor para correspondência
a Faculdade de Medicina UP, Hospital CUF Porto, Porto, Portugal
b Unidade de Insuficiência Cardíaca, Serviço de Medicina III, H. S. Francisco Xavier, CHLO, NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
c Unidade Tratamento IC Avançada (UTICA), Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
d Serviço Cardiologia, Hospital Tâmega e Vale Sousa, Penafiel, Portugal
e Serviço de Cardiologia, CHLN, CCUL, Centro Académico de Medicina de Lisboa, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
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É hoje clara e substancial a importância que o uso desse PN tem no diagnóstico de IC, especialmente da IC aguda.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> De facto, com o uso da determinação do peptídeo natriurético tipo B, quer a sua porção carboxiterminal (BNP) quer a sua porção aminoterminal (NT‐proBNP), os clínicos conseguem determinar o mecanismo associado à dispneia – IC, quando o valor elevado, ou causa não cardíaca, (mais frequentemente doença pulmonar) quando está baixo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> Esse valor diagnóstico do PN tipo B é ainda mais relevante – e está atualmente bem reconhecido – quando existe clinicamente elevado grau de incerteza sobre o mecanismo subjacente à dispneia no doente agudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Na maioria dos serviços de urgência portugueses esse instrumento está disponível e será um desafio avaliar a sua custo/efetividade no nosso sistema de saúde. Em outros sistemas de saúde a sua mais‐valia clínica, inclusive custo/efetividade, já foi claramente demonstrada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Também o valor prognóstico do PN tipo B é hoje reconhecido em todo o espectro de gravidade da IC, quer em doentes agudos, quer crónicos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a> Adicionalmente sabemos que o seu perfil de variação se associa de forma importante ao prognóstico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> Doentes com valores de peptídeo natriurético tipo B que aumentam apesar do aprimoramento da terapêutica têm um prognóstico significativamente mais reservado do que doentes nos quais se observam reduções significativas (> 30%) dos seus valores.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10–14</span></a> Essas observações estiveram na génese de diversos estudos que tentaram avaliar se os níveis de PN tipo B poderiam constituir um objetivo válido na avaliação da eficácia do tratamento de doentes com IC. Esses estudos também se basearam na evidência verificada entre o uso de terapêuticas ligadas à melhoria prognóstica e à diminuição dos níveis de PN tipo B. Para além das observações da associação dos níveis de PN tipo B ao prognóstico, também a constatação de que as terapêuticas que se associam à melhoria do prognóstico se associavam a reduções dos níveis de PN tipo B (com exceção dos bloqueadores adrenérgicos, que apenas se associam a reduções no médio prazo) foram a razão para a feitura desses estudos. Os resultados (atualmente 10 ensaios) mostraram conclusões divergentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> De facto, diferentes desenhos dos vários estudos, objetivos de redução dos níveis de PN tipo B diversos e com metodologias usadas também diferentes dificultam a valorização dos resultados. Alguns aspetos foram contudo comuns a todos os estudos, a terapêutica com o objetivo de reduzir os níveis de PN tipo B não se associou a maior incidência de efeitos adversos e parece haver maior benefício da terapêutica guiada pelo PN nos doentes com menos de 75 anos. Outros aspetos relevantes na interpretação desses biomarcadores são a identificação dos doentes em que a modulação do sistema dos PN será bem mais difícil por «exaustão»/incapacidade fisiopatológica de plasticidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Embora esses resultados não demonstrem cabalmente ser esse o caminho a seguir no tratamento individualizado dos doentes com IC, a estratégia mantém grande potencial e por isso continua em investigação.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente, a comunidade científica foi surpreendida pelos resultados do estudo que comparou o sacubitril‐valsartan, um inibidor da neprilisina e dos recetores da angiotensina (ARNI), com a terapêutica padrão da IC crónica, o enalapril (PARADIGM‐HF)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> O sacubiril/valsartan modula simultaneamente o sistema dos PN e o sistema da renina‐angiotensina‐aldosterona, um novo paradigma no tratamento da IC crónica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> O sacubitril inibe diretamente a neprilisina, uma endopeptidase neutra responsável pela degradação de várias substâncias vasoactivas endógenas, entre elas os PN tipo A, B e C, a angiotensina (justifica o uso simultâneo do valsartan), a bradicinina, a adrenomedulina – ainda que com afinidades diferentes – pelo que o seu uso resulta previsivelmente num aumento dos níveis séricos do BNP.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>, a neprilisina é responsável pela clivagem do BNP a vários níveis, os vários ensaios usados para a determinação dos níveis séricos de BNP detetam etitopos diferentes, levam a uma variação de 25% nos níveis séricos do BNP consoante a identificação de etitopos identificados pelos anticorpos de cada teste laboratorial. É certo que o sacubitril valsartan afeta todos os ensaios, poderá fazê‐lo em proporções diferentes e desafiar mais ainda a interpretação dos níveis séricos de BNP.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> Ao contrário do BNP, a porção N‐terminal do pro‐BNP (NT‐proBNP) não é substrato para a neprilisina, pelo que o seu doseamento não é afetado diretamente pelo mecanismo de ação do fármaco.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No PARADIGM‐HF, com o uso do sacubitril‐valsartan, foi observada uma elevação de cerca de 10% nos níveis de BNP e de 90% nos níveis urinários de cGMP (segundo mensageiro do BNP) e uma redução dos níveis de NT‐proBNP em 20 a 30% em curto e médio prazo. Resultados recentes do ensaio PARADIGM – HF mostraram que os doentes que atingiram reduções de NT‐proBNP para valores inferiores a 1.000 pg/l tiveram menor mortalidade cardiovascular ou internamento por IC independentemente do braço de tratamento a que estavam alocados – verificou‐se uma diminuição do risco relativo de 59% quando comparados com os que não diminuíram os níveis de NT‐proBNP abaixo dos 1.000 pg/dl).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> O tratamento com sacubitril‐valsartan diminuiu o NT‐proBNP para níveis inferiores a 1.000 pg/ml cerca de duas vezes mais frequentemente do que o enalapril (31 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 17% dos doentes, respetivamente).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Essas observações tornam o uso de NT‐proBNP na prática clínica futura como o instrumento preferencial na monitoração de doentes com IC. É um facto que desconhecemos ainda qual o comportamento do BNP em longo prazo em doentes sob terapêutica com inibidores da neprilisina/antagonistas da angiotensina, pode até haver uma redução ulterior dos níveis de BNP, mas o seu potencial de monitoração estará sempre comprometido. Na opinião dos autores, os clínicos deverão conhecer bem e ter experiência no uso de uma das formas do PN tipo B, à luz do conhecimento atual o NT‐proBNP é o instrumento que melhores possibilidades oferece ao clínico no espectro da sua utilidade clínica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente, e decorrente de investigação dessa nova classe farmacológica, a neprilisina solúvel tem vindo a ser estudada como um potencial novo biomarcador na IC aguda e crónica, há observações preliminares que sugerem um valor superior ao NT‐proBNP como biomarcador associado ao prognóstico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a> Mais investigação será necessária para aperfeiçoar reagentes e testar essa hipótese antes que esse biomarcador possa eventualmente ser introduzido na prática clínica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Sumário</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O peptídeo natriurético tipo B‐ BNP/NT‐proBNP é um instrumento importante no diagnóstico de IC;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O peptídeo natriurético tipo B‐ BNP/NT‐proBNP tem valor no exercício prognóstico em todo o espectro de gravidade da IC;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O benefício clínico do uso do peptídeo natriurético tipo B‐ BNP/NT‐proBNP na monitoração de doentes com IC não está ainda provado;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os clínicos devem estar familiarizados com o uso de uma das formas de peptídeo natriuretico tipo B, atualmente o NT‐proBNP é o que mais possibilidades oferece no espectro da sua utilidade clínica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflitos de interesse</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres958984" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec929904" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres958983" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec929905" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Sumário" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "xack325033" "titulo" => "Agradecimento" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec929904" "palabras" => array:4 [ 0 => "Insuficiência cardíaca" 1 => "Peptídeos natriureticos" 2 => "BNP" 3 => "NT‐proBNP" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec929905" "palabras" => array:4 [ 0 => "Heart failure" 1 => "Natriuretic peptides" 2 => "B‐type natriuretic peptide" 3 => "NT‐proBNP" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A determinação dos níveis séricos de peptídeos natriuréticos (porção aminoterminal do peptídeo natriurético tipo B–NT‐proBNP ou da porção carboxiterminal ‐ BNP) constituiu avanço científico com impacto clínico muito relevante no diagnóstico e na determinação prognóstica de doentes com insuficiência cardíaca (IC). São hoje um instrumento com valor reconhecido nesse contexto e diversos estudos sugerem o seu interesse na titulação da terapêutica desses doentes. Recentemente, com o conhecimento do valor terapêutico do uso de inibidores da neprilisina/antagonista dos recetores da angiotensina, o uso desses dois biomarcadores na IC carece de interpretação diversa. O uso desses fármacos associa‐se à redução dos níveis de NT‐proBNP mas a aumento dos níveis de BNP. Os autores neste artigo conciso reveem a interpretação e valorização dos níveis de peptídios natriuréticos à luz da evidência mais recente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Assessment of serum levels of natriuretic peptides, especially the amino‐terminal portion (NT‐proBNP) and the carboxy‐terminal portion (BNP) of pro‐B‐type natriuretic peptide, has had a highly significant clinical impact on the diagnosis and prognostic stratification of patients with heart failure (HF). They are now an instrument with recognized value in this context and several studies have demonstrated their value in tailoring therapy for these patients. Following the recent advent of angiotensin receptor‐neprilysin inhibitors (ARNIs), there is a need to review how these two biomarkers are interpreted in HF. The use of ARNIs is associated with a reduction in NT‐proBNP but an increase in BNP levels. The authors of this concise article review the interpretation of natriuretic peptide levels in the light of the most recent evidence.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "P. Ponikowski" 1 => "A.A. Voors" 2 => "S.D. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 74 | 12 | 86 |
| 2024 Outubro | 525 | 36 | 561 |
| 2024 Setembro | 437 | 33 | 470 |
| 2024 Agosto | 308 | 21 | 329 |
| 2024 Julho | 310 | 36 | 346 |
| 2024 Junho | 371 | 37 | 408 |
| 2024 Maio | 276 | 23 | 299 |
| 2024 Abril | 260 | 35 | 295 |
| 2024 Maro | 322 | 35 | 357 |
| 2024 Fevereiro | 338 | 27 | 365 |
| 2024 Janeiro | 459 | 32 | 491 |
| 2023 Dezembro | 275 | 30 | 305 |
| 2023 Novembro | 278 | 33 | 311 |
| 2023 Outubro | 343 | 30 | 373 |
| 2023 Setembro | 288 | 21 | 309 |
| 2023 Agosto | 279 | 20 | 299 |
| 2023 Julho | 281 | 22 | 303 |
| 2023 Junho | 298 | 16 | 314 |
| 2023 Maio | 339 | 42 | 381 |
| 2023 Abril | 320 | 18 | 338 |
| 2023 Maro | 361 | 32 | 393 |
| 2023 Fevereiro | 278 | 31 | 309 |
| 2023 Janeiro | 279 | 35 | 314 |
| 2022 Dezembro | 226 | 32 | 258 |
| 2022 Novembro | 343 | 48 | 391 |
| 2022 Outubro | 268 | 31 | 299 |
| 2022 Setembro | 281 | 52 | 333 |
| 2022 Agosto | 238 | 52 | 290 |
| 2022 Julho | 196 | 48 | 244 |
| 2022 Junho | 270 | 35 | 305 |
| 2022 Maio | 258 | 49 | 307 |
| 2022 Abril | 302 | 42 | 344 |
| 2022 Maro | 237 | 56 | 293 |
| 2022 Fevereiro | 231 | 44 | 275 |
| 2022 Janeiro | 271 | 58 | 329 |
| 2021 Dezembro | 200 | 45 | 245 |
| 2021 Novembro | 250 | 59 | 309 |
| 2021 Outubro | 288 | 60 | 348 |
| 2021 Setembro | 301 | 32 | 333 |
| 2021 Agosto | 215 | 53 | 268 |
| 2021 Julho | 261 | 23 | 284 |
| 2021 Junho | 253 | 37 | 290 |
| 2021 Maio | 227 | 61 | 288 |
| 2021 Abril | 413 | 53 | 466 |
| 2021 Maro | 409 | 59 | 468 |
| 2021 Fevereiro | 266 | 24 | 290 |
| 2021 Janeiro | 264 | 30 | 294 |
| 2020 Dezembro | 199 | 24 | 223 |
| 2020 Novembro | 210 | 34 | 244 |
| 2020 Outubro | 150 | 28 | 178 |
| 2020 Setembro | 177 | 14 | 191 |
| 2020 Agosto | 175 | 8 | 183 |
| 2020 Julho | 151 | 24 | 175 |
| 2020 Junho | 149 | 18 | 167 |
| 2020 Maio | 190 | 22 | 212 |
| 2020 Abril | 200 | 28 | 228 |
| 2020 Maro | 225 | 15 | 240 |
| 2020 Fevereiro | 359 | 29 | 388 |
| 2020 Janeiro | 278 | 13 | 291 |
| 2019 Dezembro | 211 | 10 | 221 |
| 2019 Novembro | 197 | 29 | 226 |
| 2019 Outubro | 217 | 34 | 251 |
| 2019 Setembro | 176 | 14 | 190 |
| 2019 Agosto | 108 | 23 | 131 |
| 2019 Julho | 84 | 10 | 94 |
| 2019 Junho | 77 | 22 | 99 |
| 2019 Maio | 54 | 19 | 73 |
| 2019 Abril | 61 | 17 | 78 |
| 2019 Maro | 107 | 16 | 123 |
| 2019 Fevereiro | 51 | 12 | 63 |
| 2019 Janeiro | 56 | 14 | 70 |
| 2018 Dezembro | 63 | 20 | 83 |
| 2018 Novembro | 82 | 17 | 99 |
| 2018 Outubro | 71 | 19 | 90 |
| 2018 Setembro | 21 | 7 | 28 |
| 2018 Agosto | 44 | 9 | 53 |
| 2018 Julho | 19 | 5 | 24 |
| 2018 Junho | 48 | 13 | 61 |
| 2018 Maio | 51 | 11 | 62 |
| 2018 Abril | 66 | 21 | 87 |
| 2018 Maro | 80 | 31 | 111 |
| 2018 Fevereiro | 89 | 18 | 107 |
| 2018 Janeiro | 218 | 59 | 277 |
| 2017 Dezembro | 41 | 38 | 79 |
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