Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Prognóstico materno e fetal em grávidas anticoaguladas e portadores de próteses valvulares mecânicas»
Comment on “Maternal and fetal outcomes of anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valves”
Ana Galrinho
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Abstract</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Background:</span> Anticoagulation for mechanical heart valves during pregnancy is essential to prevent thromboembolic events. Each regimen has drawbacks with regard to maternal or fetal risk.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Objectives:</span> This meta‐analysis sought to estimate and compare the risk of adverse maternal and fetal outcomes in pregnant women with mechanical heart valves who received different methods of anticoagulation.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Methods:</span> Studies were identified using a Medline search including all publications up to June 5, 2016. Study inclusion required reporting of maternal death, thromboembolism, and valve failure, and/or fetal spontaneous abortion, death, and congenital defects in pregnant women treated with any of the following: 1) a vitamin K antagonist (VKA) throughout pregnancy; 2) low‐molecular‐weight heparin (LMWH) throughout pregnancy; 3) LMWH for the first trimester, followed by a VKA (LMWH and VKA); or 4) unfractionated heparin for the first trimester, followed by a VKA (UFH and VKA).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> A total of 800 pregnancies from 18 publications were included. Composite maternal risk was lowest with VKA (5%), compared with LMWH (16%; ratio of averaged risk [RAR]: 3.2; 95% confidence interval [CI]: 1.5 to 7.5), LMWH and VKA (16%; RAR: 3.1; 95% CI: 1.2 to 7.5), or UFH and VKA (16%; RAR: 3.1; 95% CI: 1.5 to 7.1). Composite fetal risk was lowest with LMWH (13%; RAR: 0.3; 95% CI: 0.1 to 0.8), compared with VKA (39%), LMWH and VKA (23%), or UFH and VKA (34%). No significant difference in fetal risk was observed between women taking ≤5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg daily warfarin and those with an LMWH regimen (RAR: 0.9; 95% CI: 0.3 to 2.4).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> VKA treatment was associated with the lowest risk of adverse maternal outcomes, whereas the use of LMWH throughout pregnancy was associated with the lowest risk of adverse fetal outcomes. Fetal risk was similar between women taking ≤5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg warfarin daily and women treated with LMWH.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao escolher o artigo de Steinberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, publicado no J Am Coll Cardiol, veio‐me à memória a expressão «no fio da navalha», porque o tema gravidez, terapêutica anticoagulante e próteses mecânicas continua a ser polémico, a acarretar decisões clínicas difíceis e de grande risco, qualquer que seja a opção terapêutica escolhida. Pessoalmente, como cardiologista, já vivi esta angústia, já presenciei casos sem complicações e casos de insucesso; tanto de perda fetal como casos de trombose de prótese, dois deles fatais, e foi nisso que baseei a minha escolha. O tema tem levado a várias meta‐análises recentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sendo um problema transversal a várias especialidades, também sinto que cada uma delas valoriza mais a sua parte: a cardiologia foca‐se sobretudo no aspeto da funcionalidade da prótese e a obstetrícia/medicina geral e familiar talvez mais a morbilidade/mortalidade fetal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre este tema não existem grandes estudos comparativos. É através destas meta‐análises que as recomendações têm sido efetuadas, no entanto, sobre as decisões mais difíceis, como seja a da interrupção da anticoagulação oral pelo risco de embriopatia e substituição por heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) entre a 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> e a 12.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semanas, as recomendações são classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a, nível de evidência C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo <span class="elsevierStyleItalic">Data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease</span> (ROPAC), a probabilidade de uma gravidez não complicada e sucesso fetal foi calculada em apenas 58%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Neste estudo, que incluiu 212 mulheres, a taxa de trombose protésica foi de 4,7%, ocorreu em metade dos casos no primeiro trimestre e, nesses casos, esteve sempre associada ao <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> de anticoagulação oral para qualquer tipo de heparina.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face a estes resultados, a <span class="elsevierStyleItalic">million‐dollar question</span> é: será o <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> terapêutico entre a 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> e a 12.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semanas com heparina (HBPM ou HNF) seguro e eficaz?</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mudança para heparina tem sido a única opção alternativa aos antagonistas da vitamina K (AVK) para minimizar o risco de embriopatia (situação relativamente rara). Os AVK são teratogénicos, atravessam a placenta e, por isso, a mudança para heparina durante toda a gravidez ou só no período de maior risco de embriopatia tem sido uma realidade. Atualmente, da revisão da literatura, o efeito teratogénico dos AVK parece ser dose‐dependente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, reduzindo‐se a probabilidade para doses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de varfarina/dia. No entanto, o seu efeito nocivo verifica‐se também no risco elevado de aborto espontâneo, morte fetal, hemorragia intracraniana fetal, micro‐hemorragia com alterações do sistema nervoso central, disfunção neurológica e relação provável com maior incidência de défice cognitivo (QI diminuído) em idade tardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No primeiro trimestre da gravidez existe um estado pró‐trombótico associado a aumento da produção de fatores pró‐coagulantes, diminuição de proteína S, aumento da resistência à proteína C e alterações da fibrinólise, o que torna essa fase particularmente vulnerável à ocorrência de patologia trombótica. Além disso, existe um aumento do volume circulante e também da filtração renal, que tornam difíceis os ajustes dos níveis de heparina – seja HBPM ou HNF, mas também a obtenção de níveis de <span class="elsevierStyleItalic">International Normalized Ratio</span> (INR) adequados (muitas vezes levando à necessidade de aumento da dose e consequentemente maiores riscos para o feto ou até à mudança para outros AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utilização de HBPM adequada ao peso da doente (enoxaparina, dalteparina), devido a menores riscos para o feto, pois não passa a barreira placentar, surgiu como uma alternativa promissora. Contudo, o aumento de complicações trombóticas maternas (incluindo trombose de prótese) tornou essa opção uma escolha difícil. O doseamento dos níveis de antifator Xa em pico permitiu concluir que a maioria das doentes tem níveis subterapêuticos de HBPM em circulação, o que explica o risco aumentado de trombose de prótese<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Vários estudos demonstraram a importância de se monitorizar os níveis de antifator Xa, como forma de ajustar a dose de HBPM, mas a ocorrência de trombose protésica, em grávidas com níveis de pico terapêuticos, veio realçar a necessidade de se monitorizar os valores de vale e de pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doseamento do antifator Xa não é prática corrente na maioria dos centros, pois na meta‐análise de Steinberg et al., que selecionou 18 estudos, apenas em oito se fez este doseamento.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Também numa revisão efetuada por Oran et al., a percentagem de casos de trombose de prótese foi de 9% (dez casos). Em nove desses casos, a dose de HBPM tinha sido fixa, em um tinha havido um controle irregular do antifator Xa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na seleção inicial dos estudos para esta meta‐análise, foram analisados vários tipos de terapêutica anticoagulante e verificou‐se que as grávidas sob varfarina, varfarina em baixa dose (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia) e HNF+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varfarina provieram maioritariamente de países da Ásia, África e Médio Oriente, enquanto os estudos que envolviam HBPM eram sobretudo da Europa e da América do Norte.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco médio de eventos estimado para a grávida (<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> composto), que incluía morte, falência protésica e tromboembolismo sistémico, foi de 5% para a manutenção de varfarina, 15,5% para HBPM, 15,9% para esquema de HBPM+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varfarina e de 15,8% para HNF e varfarina.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco fetal (<span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> composto) que incluía aborto espontâneo, morte fetal e ocorrência de malformação congénita, foi de 39,2%: 13,9% para HBPM, 16,4% para os esquemas de HBPM+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varfarina e 33,6% para os esquemas de HNF+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>varfarina. No entanto, na análise isolada de baixa dose de varfarina (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) o risco fetal foi de 4,8%. Quanto à presença de malformação congénita, o risco foi nulo nesta meta‐análise, o que reforça a ideia de que a embriopatia dos anticoagulantes é rara, ocorrendo muito esporadicamente. Na meta‐análise de D'Souza publicada recentemente, esta incidência foi de 2% (entre 0,3‐3,7%). O risco fetal foi devido, sobretudo, a aborto espontâneo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isso levou os autores a concluir que a manutenção de varfarina é o procedimento mais seguro para as grávidas portadoras de prótese mecânica, desde que tenham valores de INR adequados, com doses inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de varfarina.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes resultados estão em acordo com as recomendações do ACC, do AHA e da ESC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,15</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para as doentes que necessitem de doses maiores, ou que tenham próteses mais antigas, mais trombogénicas, tipo Starr Edwards, as recomendações da ESC sugerem a interrupção da anticoagulação oral entre a 6<span class="elsevierStyleMonospace">.</span>ª e a 12<span class="elsevierStyleMonospace">.</span>ª semanas, início de administração de HBPM com monitorização cuidadosa dos níveis do anti‐Xa, e, nos casos mais complicados, o início de HNF de forma contínua, com aPTT 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">x</span> o valor recomendado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De qualquer forma, em qualquer das situações, é sempre necessário um bom aconselhamento e apoio à grávida com prótese valvular mecânica, explicando todos os riscos possíveis, a necessidade de maior vigilância clínica, mantendo um «alerta» para sintomas de insuficiência cardíaca, ensino na monitorização ambulatória do INR (se for o caso) e o envolvimento de uma equipa multidisciplinar, atendendo a que são situações de risco maternofetal.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zachary L. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 9 | 3 | 12 |
| 2024 Outubro | 41 | 29 | 70 |
| 2024 Setembro | 55 | 21 | 76 |
| 2024 Agosto | 47 | 24 | 71 |
| 2024 Julho | 39 | 26 | 65 |
| 2024 Junho | 44 | 18 | 62 |
| 2024 Maio | 39 | 20 | 59 |
| 2024 Abril | 39 | 29 | 68 |
| 2024 Maro | 46 | 18 | 64 |
| 2024 Fevereiro | 44 | 18 | 62 |
| 2024 Janeiro | 20 | 20 | 40 |
| 2023 Dezembro | 29 | 25 | 54 |
| 2023 Novembro | 38 | 31 | 69 |
| 2023 Outubro | 34 | 14 | 48 |
| 2023 Setembro | 31 | 27 | 58 |
| 2023 Agosto | 29 | 18 | 47 |
| 2023 Julho | 26 | 14 | 40 |
| 2023 Junho | 34 | 16 | 50 |
| 2023 Maio | 48 | 34 | 82 |
| 2023 Abril | 30 | 6 | 36 |
| 2023 Maro | 37 | 25 | 62 |
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| 2023 Janeiro | 25 | 15 | 40 |
| 2022 Dezembro | 37 | 22 | 59 |
| 2022 Novembro | 49 | 38 | 87 |
| 2022 Outubro | 42 | 22 | 64 |
| 2022 Setembro | 42 | 37 | 79 |
| 2022 Agosto | 36 | 26 | 62 |
| 2022 Julho | 34 | 26 | 60 |
| 2022 Junho | 41 | 30 | 71 |
| 2022 Maio | 31 | 33 | 64 |
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| 2022 Maro | 45 | 33 | 78 |
| 2022 Fevereiro | 38 | 26 | 64 |
| 2022 Janeiro | 59 | 26 | 85 |
| 2021 Dezembro | 52 | 28 | 80 |
| 2021 Novembro | 42 | 32 | 74 |
| 2021 Outubro | 50 | 42 | 92 |
| 2021 Setembro | 56 | 22 | 78 |
| 2021 Agosto | 71 | 31 | 102 |
| 2021 Julho | 79 | 22 | 101 |
| 2021 Junho | 64 | 24 | 88 |
| 2021 Maio | 66 | 34 | 100 |
| 2021 Abril | 135 | 26 | 161 |
| 2021 Maro | 131 | 15 | 146 |
| 2021 Fevereiro | 109 | 19 | 128 |
| 2021 Janeiro | 59 | 14 | 73 |
| 2020 Dezembro | 62 | 17 | 79 |
| 2020 Novembro | 43 | 14 | 57 |
| 2020 Outubro | 58 | 14 | 72 |
| 2020 Setembro | 59 | 14 | 73 |
| 2020 Agosto | 30 | 11 | 41 |
| 2020 Julho | 45 | 18 | 63 |
| 2020 Junho | 46 | 19 | 65 |
| 2020 Maio | 42 | 5 | 47 |
| 2020 Abril | 42 | 14 | 56 |
| 2020 Maro | 40 | 14 | 54 |
| 2020 Fevereiro | 83 | 21 | 104 |
| 2020 Janeiro | 35 | 9 | 44 |
| 2019 Dezembro | 18 | 5 | 23 |
| 2019 Novembro | 25 | 3 | 28 |
| 2019 Outubro | 57 | 8 | 65 |
| 2019 Setembro | 20 | 5 | 25 |
| 2019 Agosto | 21 | 6 | 27 |
| 2019 Julho | 44 | 8 | 52 |
| 2019 Junho | 24 | 21 | 45 |
| 2019 Maio | 43 | 13 | 56 |
| 2019 Abril | 26 | 10 | 36 |
| 2019 Maro | 26 | 11 | 37 |
| 2019 Fevereiro | 29 | 11 | 40 |
| 2019 Janeiro | 18 | 3 | 21 |
| 2018 Dezembro | 27 | 8 | 35 |
| 2018 Novembro | 36 | 4 | 40 |
| 2018 Outubro | 116 | 15 | 131 |
| 2018 Setembro | 41 | 11 | 52 |
| 2018 Agosto | 18 | 7 | 25 |
| 2018 Julho | 17 | 4 | 21 |
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| 2018 Maio | 45 | 11 | 56 |
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| 2018 Maro | 81 | 18 | 99 |
| 2018 Fevereiro | 33 | 9 | 42 |
| 2018 Janeiro | 49 | 6 | 55 |
| 2017 Dezembro | 39 | 23 | 62 |
| 2017 Novembro | 31 | 25 | 56 |
| 2017 Outubro | 84 | 45 | 129 |
| 2017 Setembro | 74 | 32 | 106 |
| 2017 Agosto | 4 | 9 | 13 |
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