Implantação simultânea de MitraClip e encerramento do apêndice auricular esquerdo – «because it's there» revisitado?

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A implantação de MitraClip é dos raros procedimentos de cardiologia de intervenção que não exige qualquer administração de contraste, pelo que a sobrecarga deste é aqui menos provável, o que é fundamental em pacientes com múltiplas comorbilidades, incluindo frequentemente a insuficiência renal.O não diferir os dois procedimentos tem também a vantagem da diminuição de custos, diminuição do período de tempo de suspensão/alteração dos anticoagulantes, diminuição de potenciais complicações vasculares (já que o acesso é comum), diminuição do tempo total de fluoroscopia e de evitar o efeito aditivo de duas comunicações do septo interauricular residuais. Como desvantagem mais importante temos o prolongamento do tempo do procedimento.Se, como provam os autores, a punção transeptal de referência para MitraClip – diferente da punção ideal para o encerramento do AAE – não inviabiliza a implantação do dispositivo Watchman, nem este condiciona os movimentos para implantação do MitraClip, esta parece ser uma união que faz particularmente sentido.Neste contexto, qual é, pois, o elo mais fraco deste procedimento combinado? A meu ver, é a indicação para o encerramento do AAE (como referem aliás os autores, mantém uma indicação classe IIb pelas guidelines da ESC).Este procedimento continua a ser alvo de alguma controvérsia, de que o agora famoso comentário de novembro de 2016 de John Mandrola (Left atrial appendage closure should stop now)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">2</a> é o exemplo mais recente.E, neste aspeto, a abordagem de Francisco et al. foi imaculada, restringindo a associação do encerramento do AAE a pacientes com indicações sólidas para o fazer: comorbilidades diretamente relacionadas com o risco hemorrágico da toma de anticoagulantes (cirrose hepática, AVC prévio sob anticoagulante oral, anemia crónica com angiodisplasia do cólon, labilidade comprovada de INR e utilização crónica de anti‐inflamatórios não esteroides por patologia osteoarticular degenerativa).Os doentes selecionados para esta abordagem foram claramente pacientes com um perfil de risco superior (por exemplo, três deles não seriam elegíveis para participar no EVEREST II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">3</a>, já que tinham uma fração de ejeção<25%; no EVEREST II a média foi de 60%, nesta série 26%) e, diretamente relacionado com a indicação para encerramento do AAE, um score médio CHA2DS2VASc de 4,5±0,6 e um HAS‐BLED de 3,5±0,6. 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