Caso Clínico
Um caso complexo de endocardite de sondas de pacemaker
A complex case of pacemaker lead endocarditis
Henrique Guedes
, Adriana Pereira, Rui Pontes dos Santos, Leonor Marques, Nuno Moreno, Alexandra Castro, Rui Cunha e Sousa, Aurora Andrade, Paula Pinto
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Penafiel, Portugal
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(B) transesophageal echocardiogram in three-dimensional zoom mode and bicaval view (120°) showing multiple vegetations on the atrial lead (white arrow) and the ventricular lead (yellow arrow).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Henrique Guedes, Adriana Pereira, Rui Pontes dos Santos, Leonor Marques, Nuno Moreno, Alexandra Castro, Rui Cunha e Sousa, Aurora Andrade, Paula Pinto" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Henrique" "apellidos" => "Guedes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Adriana" "apellidos" => "Pereira" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rui" "apellidos" => "Pontes dos Santos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Leonor" "apellidos" => "Marques" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Nuno" "apellidos" => "Moreno" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Alexandra" "apellidos" => "Castro" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Rui" "apellidos" => "Cunha e Sousa" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Aurora" "apellidos" => "Andrade" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Paula" "apellidos" => "Pinto" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "pt" => array:9 [ "pii" => "S0870255117304110" "doi" => "10.1016/j.repc.2016.11.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "pt" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255117304110?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204917302775?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/21742049/0000003600000010/v1_201711110037/S2174204917302775/v1_201711110037/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:20 [ "pii" => "S0870255117304122" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2016.08.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-10-01" "aid" => "1021" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2017;36:777.e1-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3578 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 189 "HTML" => 2960 "PDF" => 429 ] ] "pt" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Dissecção aórtica aguda do tipo A em doente com paraganglioma" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "pt" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "777.e1" "paginaFinal" => "777.e6" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Acute type A aortic dissection in a patient with paraganglioma" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "pt" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1141 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 152692 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC toracoabdominopélvica: seta laranja – dissecção aórtica; 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A long (>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms), complex, small-amplitude and fractionated potential is highlighted; (E) potential duration map of the epicardial aspect of the right ventricle, anteroposterior view, showing area of potentials lasting more than 291<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (purple), corresponding to the ablated zone. Areas of potentials lasting less than 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms are in red. Highlighted is a very long and complex potential measuring approximately 371<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms. PA: pulmonary artery; TV; tricuspid valve.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rui Providência, Pedro Carmo, Francisco Moscoso Costa, Diogo Cavaco, Francisco Morgado, Mauricio Scanavacca, Pedro Adragão" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Rui" "apellidos" => "Providência" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Carmo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Moscoso Costa" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Diogo" "apellidos" => "Cavaco" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Morgado" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Mauricio" "apellidos" => "Scanavacca" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Adragão" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255117304997?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003600000010/v2_201711040052/S0870255117304997/v2_201711040052/en/main.assets" ] "pt" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Um caso complexo de endocardite de sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "775.e1" "paginaFinal" => "775.e5" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Henrique Guedes, Adriana Pereira, Rui Pontes dos Santos, Leonor Marques, Nuno Moreno, Alexandra Castro, Rui Cunha e Sousa, Aurora Andrade, Paula Pinto" "autores" => array:9 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Henrique" "apellidos" => "Guedes" "email" => array:1 [ 0 => "henrique.jp.guedes@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Adriana" "apellidos" => "Pereira" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rui" "apellidos" => "Pontes dos Santos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Leonor" "apellidos" => "Marques" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Nuno" "apellidos" => "Moreno" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Alexandra" "apellidos" => "Castro" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Rui" "apellidos" => "Cunha e Sousa" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Aurora" "apellidos" => "Andrade" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Paula" "apellidos" => "Pinto" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Penafiel, Portugal" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "A complex case of pacemaker lead endocarditis" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 606 "Ancho" => 1865 "Tamanyo" => 119950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: ecocardiograma transesofágico 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, em incidência de três câmaras (120°), a mostrar vegetações na sonda auricular (seta branca) e na extremidade (seta amarela) da sonda ventricular (seta verde). 2 B: ecocardiograma transesofágico em modo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D <span class="elsevierStyleItalic">Zoom</span>, plano bicava (120°), a demonstrar múltiplas vegetações na sonda auricular (seta branca) e ventricular (seta amarela).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de dispositivos eletrónicos cardiovasculares implantáveis (DECI) melhorou consideravelmente a qualidade e a sobrevida dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. O uso destes dispositivos aumentou nos últimos anos, devido essencialmente à expansão das suas funções e indicações<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Este aumento, juntamente com um número crescente de doentes idosos e com mais comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, teve como consequência o aumento das taxas de infeção nos últimos anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. A endocardite relacionada com as sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> é uma complicação infeciosa rara, mas grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. A incidência descrita na literatura varia de 0,13‐19,9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descrição do caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentamos o caso de uma doente de 68 anos, com hipertensão arterial, diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2 e dislipidemia, admitida num serviço de medicina interna por espondilodiscite em L2/L3. Como antecedentes relevantes, apresentava mastectomia direita por neoplasia maligna há 32 anos, seguida de radioterapia (com pleurisia rádica crónica e duas cirurgias de reconstrução, a última em 2013, com necrose do enxerto e úlcera radiógena da parede anterior do hemitórax direito); enfarte do miocárdio em 2001, com depressão moderada a severa da função sistólica do ventrículo esquerdo e com doença de um vaso, tendo sido efetuada angioplastia da artéria coronária direita, mantendo‐se em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>da <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span>; e implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo por bloqueio auriculoventricular completo, em 2007 (<span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> de dupla câmara <span class="elsevierStyleItalic">Identity DC, St. Jude Medical</span>), implantado por veia cefálica direita, programado em modo DDD e com <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99%, mantendo‐se sempre em ritmo sinusal. Apresentava história de múltiplas recorrências ao serviço de urgência por lombalgia esquerda nos dois meses anteriores à admissão, com agravamento uma semana antes da admissão, apresentando impotência funcional da marcha, hipertermia (38,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) e parâmetros inflamatórios sistémicos elevados, com proteína C reativa de 299,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L e leucocitose de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400/μL, com 88,9% de neutrófilos. A tomografia axial computorizada da coluna lombar confirmou o diagnóstico de espondilodiscite. As hemoculturas foram positivas para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (<span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>) meticilino resistente, tendo iniciado antibioterapia com vancomicina e ceftazidima. No 11.° dia de internamento teve síncope atribuída à disfunção do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), com a impedância da sonda ventricular a manter‐se dentro dos valores normais (397<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ω), sendo objetivado <span class="elsevierStyleItalic">undersensing</span> ventricular e falhas de captura ventricular por subida do limiar da sonda ventricular, sendo possível corrigir o <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> e assegurar captura ventricular aumentando a energia do impulso ventricular. O ecocardiograma transtorácico (ETT) mostrou acinesia apical e das paredes inferior e septal, com depressão severa da função sistólica do ventrículo esquerdo e depressão da função sistólica do ventrículo direito, visualizando‐se massas isoecóicas nas sondas do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>; o ecocardiograma transesofágico (ETE) revelou massas móveis na sonda auricular, a maior com dimensões máximas de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, compatíveis com vegetações, e massas na dependência da sonda ventricular, uma junto à entrada da veia cava inferior com dimensões de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e outra na extremidade da sonda junto ao ápex do ventrículo direito com dimensões de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>‐A e 2‐B; vídeo 1, 2, 3 e 4), sem imagens sugestivas de vegetações valvulares. Dado o número e dimensão das vegetações, e após discussão com o centro de referência, foi considerado que a extração percutânea não seria exequível, tendo sido apresentado o caso à cirurgia cardíaca. Foi submetida a cateterismo cardíaco para avaliação pré‐operatória, visualizando‐se oclusão crónica, longa, no 1/3 proximal‐médio da artéria coronária direita. Enquanto aguardava cirurgia, a doente desenvolveu insuficiência renal aguda, sem melhoria clínica após ajuste e otimização terapêutica, vindo a falecer por falência multiorgânica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso descreve uma endocardite de sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, com provável ponto de partida na disseminação através da úlcera radiógena da parede anterior do hemitórax direito. A endocardite representa cerca de 10% de todas as infeções relacionadas com <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. É uma entidade rara, mas com elevadas taxas de morbilidade e mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9,12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudos têm identificado fatores de risco associados a infeções dos DECI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,13–16</span></a>. Entre os fatores relacionados com o doente, a insuficiência renal (definida como taxa de filtração glomerular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min) constitui a associação mais forte com a infeção destes dispositivos. Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>, insuficiência cardíaca, uso de anticoagulantes orais e utilização prolongada de corticoides são outros dos fatores identificados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além destes fatores, as características relacionadas com o procedimento também são importantes para o desenvolvimento de infeções relacionadas com os DECI, principalmente a presença de febre nas 24 horas anteriores ao procedimento, uso de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provisório e reintervenção precoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. A experiência do operador é outro fator que está envolvido no risco de infeção.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A repetição de procedimentos cirúrgicos nos sistemas do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> é considerado o principal fator de risco isolado para a endocardite da sonda de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>, embora os resultados de um estudo recente de grandes dimensões <span class="elsevierStyleItalic">(REPLACE Registry)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> tenham demonstrado que a taxa de infeção grave é baixa (0,8%) neste tipo de procedimentos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico precoce é essencial neste tipo de infeção. O quadro clínico de endocardite de sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> é caracterizado por uma bacteriemia persistente que se origina num foco infecioso localizado nas sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, na válvula tricúspide ou numa área do endocárdio em contacto com as sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>. A presença de febre, sinais inflamatórios da loca de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> e manifestações sistémicas (como manifestações respiratórias ou reumatológicas) são os sintomas mais comuns, mas a endocardite deve ser considerada em todos os doentes com <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> e presença de infeção inexplicável ou refratária ao tratamento inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9,13</span></a>. A disfunção do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, verificada neste caso, é uma manifestação rara desta entidade. Analiticamente, verifica‐se elevação dos parâmetros inflamatórios sistémicos, embora tal achado não seja específico. A apresentação pode ser aguda (até seis semanas após a implantação do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, o que pode facilitar o diagnóstico) ou crónica (após seis semanas de implantação).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente, considerava‐se que a maioria deste tipo de infeção era causada por bactérias da espécie <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> na fase aguda e por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> na fase crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9,13</span></a>. As <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> mais recentes sobre este tipo de infeção, consideram que não existem diferenças clínicas nos agentes patogénicos relativamente ao tempo após a implantação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ETE é considerado a técnica de imagem de escolha quando a suspeita clínica da endocardite de sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> é elevada, uma vez que tem maior sensibilidade (cerca de 90%) em detetar vegetações nas sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, quando comparado com o ETT, onde há maior dificuldade numa correta visualização da aurícula direita, da veia cava superior e das vegetações<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9,12,13</span></a>. A ecocardiografia em três dimensões (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D) é capaz de demonstrar relações entre as várias estruturas anatómicas e melhor visualização de sondas endocavitárias, sendo menos suscetível aos artefactos associados ao ETE e ETT. A localização precisa das vegetações nos doentes portadores de DECI permite a decisão acerca do tratamento; no entanto, a ausência de vegetações na ecocardiografia 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D não permite excluir totalmente endocardite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Vários fatores de prognóstico são melhor avaliados com ETT, como a presença de derrame pericárdico, disfunção ventricular e avaliação da pressão sistólica da artéria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso descrito, as manifestações clínicas, juntamente com a presença de bacteriemia para <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> e a disfunção do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, fizeram suspeitar o diagnóstico, confirmado pela realização de um ETE, demonstrando diversas vegetações na sonda auricular e ventricular do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>. A subida do valor do limiar de captura ventricular poderá corresponder à alteração da interface elétrodo/miocárdio, que pode ser atribuído à presença de vegetações, nomeadamente à vegetação localizada na extremidade da sonda ventricular.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao tratamento, a remoção não é necessária caso a infeção seja superficial e não houver envolvimento do DECI, sendo aceitável um ciclo de antibioterapia entre sete e dez dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A remoção completa do DECI é o tratamento recomendado quando há uma infeção estabelecida do DECI, independentemente do local da infeção, uma vez que a recorrência nos casos tratados apenas de forma conservadora é alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21–24</span></a>, apesar de estarem descritos casos em que foi possível o tratamento apenas com tratamento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente, levantam‐se questões acerca do tipo de abordagem para remoção do DECI. Com o desenvolvimento tecnológico dos últimos anos, a remoção percutânea tornou‐se o método de eleição de extração de eletrocateteres. Contudo, este tipo de procedimento só deve ser realizado em centros com vasta experiência e que tenham disponíveis cirurgia cardiotorácica, uma vez que envolve riscos e complicações (com uma ocorrência total estimada inferior a 2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como tamponamento cardíaco, hemotórax ou embolia pulmonar. A toracotomia, como abordagem para remoção do DECI, está limitada aos casos em que não foi possível a remoção percutânea, ou quando há vegetações nas sondas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, devido ao risco da ocorrência de embolia pulmonar com a remoção percutânea. Neste caso, após apresentação e discussão com o centro de referência, foi excluída a possibilidade de extração do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> e das sondas por via percutânea, sendo decidida a extração cirúrgica, não tendo sido efetuada devido ao desenvolvimento de falência multiorgânica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A antibioterapia é considerada uma terapêutica adjuvante neste tipo de infeções, uma vez que a completa remoção do DECI não deve ser adiada. Como os agentes responsáveis por este tipo de infeções são, na maioria das vezes, espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> (estima‐se que cerca de metade dos doentes com bacteriemia com <span class="elsevierStyleItalic">S.</span> aureus, que têm um DECI, acabam por desenvolver infeção no dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>), sugere‐se uma cobertura antibiótica empírica com vancomicina, devido à possibilidade da resistência à meticilina, até estarem disponíveis os exames microbiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>. Não existem dados para definir a melhor duração da antibioterapia. Os fatores que influenciam esta decisão incluem a extensão da infeção, o micro‐organismo envolvido, a presença e duração da bacteriemia (na presença de bacteriemia é aconselhado prolongar o tratamento antibiótico por via endovenosa durante duas semanas, após a remoção do DECI) e complicações associadas, como envolvimento valvular, trombose venosa ou osteomielite (com a duração da antibioterapia a ser de quatro a seis semanas, neste casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Quando necessário, um novo DECI deve ser implantado no lado contralateral. No caso apresentado, aquando da implantação inicial do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> e durante todo o seguimento, a doente manteve‐se sempre em ritmo sinusal. O ECG após a síncope mostrou <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular com disfunção de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>. Devido ao curto espaço de tempo desde o diagnóstico até ao falecimento da doente, não sabemos como a doente iria evoluir relativamente ao ritmo, mas temos como base uma alteração da condução elétrica, sendo, o mais provável, a implantação de novo <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> caso fosse efetuado o tratamento definido.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> ideal da implantação do novo dispositivo permanecer indefinido, é geralmente aceite que se deve aguardar que as hemoculturas sejam negativas, em doentes com hemoculturas previamente positivas, e que a infeção da loca esteja controlada. Alguns autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> defendem três momentos para remoção do DECI: urgente (remoção imediata), precoce (após um curto período de antibioterapia) e adiada (após quatro a oito semanas de antibioterapia para tratar a infeção e reduzir o tamanho da vegetação, quando existe).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de mortalidade desta infeção é altamente variável, mas tende a ser mais alta nos doentes tratados de forma conservadora, embora não estejam disponíveis estimativas precisas, devido à heterogeneidade dos estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11,25–27,22,28</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusão</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da endocardite de sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ser uma complicação rara, a ocorrência de febre e/ou de bacteriemia, num doente portador de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ou outros DECI, deverá levantar a suspeita e, desse modo, permitir um diagnóstico precoce. O ecocardiograma, preferencialmente transesofágico, é essencial para o diagnóstico de endocardite, sendo que a ecocardiografia 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D parece ter um valor adicional ao localizar, de forma mais precisa, as vegetações em dispositivos protésicos, com potencial determinante nas ações terapêuticas. Este caso, pela sua apresentação clínica, alerta‐nos para esta rara possibilidade diagnóstica. O tratamento deve consistir na remoção do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> e das sondas, por via percutânea ou cirúrgica, e antibioterapia apropriada.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres935582" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec909522" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres935581" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec909523" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descrição do caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-05-06" "fechaAceptado" => "2016-11-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec909522" "palabras" => array:4 [ 0 => "Endocardite infeciosa" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span>" 2 => "Ecocardiograma transesofágico" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec909523" "palabras" => array:4 [ 0 => "Infective endocarditis" 1 => "Pacemaker" 2 => "Transesophageal echocardiography" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A endocardite de sondas de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ocorre raramente após implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, mas é uma complicação com altas taxas de morbilidade e mortalidade. Os autores descrevem o caso de uma doente de 68 anos, portadora de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> de dupla câmara desde 2007, internada num serviço de medicina interna por espondilodiscite e bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>. Durante o internamento, apresentou um episódio de síncope; o eletrocardiograma de 12 derivações apresentava sinais de disfunção de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, com <span class="elsevierStyleItalic">undersensing</span> e falhas de captura ventricular. Foi submetida a ecocardiogramas transtorácico e transesofágico, que evidenciaram imagens compatíveis com vegetações nas sondas do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>. Após antibioterapia dirigida, desenvolveu quadro de insuficiência renal aguda e posterior falência multiorgânica, acabando por falecer. Este caso alerta para a necessidade um alto índice de suspeição para se efetuar o diagnóstico precoce e o tratamento mais célere desta entidade.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacemaker lead endocarditis is an uncommon complication after pacemaker implantation, but is associated with high rates of morbidity and mortality. The authors describe the case of a 68‐year‐old woman with a double‐chamber pacemaker since 2007, admitted to an internal medicine department for spondylodiscitis and Staphylococcus aureus bacteremia. During hospitalization, she had an episode of syncope; the 12‐lead electrocardiogram showed pacemaker malfunction with ventricular undersensing and loss of capture. A transesophageal echocardiogram showed images compatible with vegetations on the pacemaker leads. 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A high index of clinical suspicion is required for early diagnosis and appropriate treatment of cardiac device‐related infective endocarditis.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0020"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Appendix A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0055" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1770 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 461968 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG realizado após síncope, evidenciado ritmo próprio – <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular – com sinais de disfunção de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> (<span class="elsevierStyleItalic">undersensing</span> e falhas de captura ventricular).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 606 "Ancho" => 1865 "Tamanyo" => 119950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: ecocardiograma transesofágico 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, em incidência de três câmaras (120°), a mostrar vegetações na sonda auricular (seta branca) e na extremidade (seta amarela) da sonda ventricular (seta verde). 2 B: ecocardiograma transesofágico em modo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D <span class="elsevierStyleItalic">Zoom</span>, plano bicava (120°), a demonstrar múltiplas vegetações na sonda auricular (seta branca) e ventricular (seta amarela).</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 507003 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 846304 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc3.mp4" "ficheroTamanyo" => 1139972 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.flv" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.m4v" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0020" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc4.mp4" "ficheroTamanyo" => 2540617 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc4.m4v" "poster" => "mmc4.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc4.flv" "poster" => "mmc4.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "L.M. 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| 2024 Outubro | 76 | 36 | 112 |
| 2024 Setembro | 98 | 29 | 127 |
| 2024 Agosto | 85 | 27 | 112 |
| 2024 Julho | 78 | 29 | 107 |
| 2024 Junho | 72 | 23 | 95 |
| 2024 Maio | 75 | 22 | 97 |
| 2024 Abril | 52 | 29 | 81 |
| 2024 Maro | 78 | 25 | 103 |
| 2024 Fevereiro | 58 | 22 | 80 |
| 2024 Janeiro | 54 | 31 | 85 |
| 2023 Dezembro | 49 | 31 | 80 |
| 2023 Novembro | 56 | 23 | 79 |
| 2023 Outubro | 67 | 27 | 94 |
| 2023 Setembro | 47 | 13 | 60 |
| 2023 Agosto | 61 | 17 | 78 |
| 2023 Julho | 62 | 7 | 69 |
| 2023 Junho | 55 | 18 | 73 |
| 2023 Maio | 69 | 24 | 93 |
| 2023 Abril | 45 | 11 | 56 |
| 2023 Maro | 87 | 21 | 108 |
| 2023 Fevereiro | 86 | 23 | 109 |
| 2023 Janeiro | 41 | 10 | 51 |
| 2022 Dezembro | 49 | 19 | 68 |
| 2022 Novembro | 65 | 26 | 91 |
| 2022 Outubro | 74 | 24 | 98 |
| 2022 Setembro | 104 | 41 | 145 |
| 2022 Agosto | 77 | 35 | 112 |
| 2022 Julho | 52 | 41 | 93 |
| 2022 Junho | 67 | 24 | 91 |
| 2022 Maio | 39 | 37 | 76 |
| 2022 Abril | 39 | 41 | 80 |
| 2022 Maro | 37 | 56 | 93 |
| 2022 Fevereiro | 54 | 37 | 91 |
| 2022 Janeiro | 88 | 40 | 128 |
| 2021 Dezembro | 48 | 35 | 83 |
| 2021 Novembro | 49 | 41 | 90 |
| 2021 Outubro | 54 | 50 | 104 |
| 2021 Setembro | 58 | 31 | 89 |
| 2021 Agosto | 51 | 46 | 97 |
| 2021 Julho | 48 | 34 | 82 |
| 2021 Junho | 85 | 30 | 115 |
| 2021 Maio | 132 | 43 | 175 |
| 2021 Abril | 155 | 54 | 209 |
| 2021 Maro | 145 | 45 | 190 |
| 2021 Fevereiro | 95 | 21 | 116 |
| 2021 Janeiro | 97 | 19 | 116 |
| 2020 Dezembro | 71 | 23 | 94 |
| 2020 Novembro | 64 | 20 | 84 |
| 2020 Outubro | 57 | 27 | 84 |
| 2020 Setembro | 62 | 20 | 82 |
| 2020 Agosto | 38 | 21 | 59 |
| 2020 Julho | 36 | 15 | 51 |
| 2020 Junho | 39 | 18 | 57 |
| 2020 Maio | 35 | 11 | 46 |
| 2020 Abril | 41 | 18 | 59 |
| 2020 Maro | 43 | 14 | 57 |
| 2020 Fevereiro | 105 | 35 | 140 |
| 2020 Janeiro | 42 | 13 | 55 |
| 2019 Dezembro | 45 | 6 | 51 |
| 2019 Novembro | 40 | 11 | 51 |
| 2019 Outubro | 34 | 6 | 40 |
| 2019 Setembro | 60 | 7 | 67 |
| 2019 Agosto | 29 | 14 | 43 |
| 2019 Julho | 35 | 9 | 44 |
| 2019 Junho | 51 | 17 | 68 |
| 2019 Maio | 36 | 12 | 48 |
| 2019 Abril | 37 | 12 | 49 |
| 2019 Maro | 40 | 13 | 53 |
| 2019 Fevereiro | 37 | 14 | 51 |
| 2019 Janeiro | 24 | 5 | 29 |
| 2018 Dezembro | 30 | 13 | 43 |
| 2018 Novembro | 82 | 15 | 97 |
| 2018 Outubro | 125 | 25 | 150 |
| 2018 Setembro | 54 | 10 | 64 |
| 2018 Agosto | 28 | 11 | 39 |
| 2018 Julho | 17 | 6 | 23 |
| 2018 Junho | 36 | 11 | 47 |
| 2018 Maio | 39 | 18 | 57 |
| 2018 Abril | 46 | 13 | 59 |
| 2018 Maro | 53 | 16 | 69 |
| 2018 Fevereiro | 26 | 9 | 35 |
| 2018 Janeiro | 24 | 12 | 36 |
| 2017 Dezembro | 51 | 25 | 76 |
| 2017 Novembro | 103 | 39 | 142 |
| 2017 Outubro | 12 | 15 | 27 |
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