Comentário editorial
A reperfusão precoce no enfarte agudo do miocárdio implica acesso generalizado à emergência pré‐hospitalar
Early reperfusion in myocardial infarction requires widespread access to prehospital emergency care
Jorge Ferreira
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
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Esta evidência foi estabelecida na era da reperfusão farmacológica com agentes fibrinolíticos, que foram posteriormente suplantados pela maior eficácia da intervenção coronária percutânea primária (ICPP) na obtenção de reperfusão com impacto na sobrevivência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, mas com uma aparente menor dependência do tempo para a reperfusão do que a demonstrada pela fibrinólise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No entanto, com a extensão da ICCP a doentes de risco mais elevado, rapidamente se estabeleceu que o tempo para a reperfusão também é um determinante significativo do seu benefício<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sendo recomendado um tempo máximo de demora do sistema de saúde de 60 minutos para os doentes com menos de duas horas de sintomas e 90 minutos para os restantes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No entanto, estes tempos de demora não são atingidos numa proporção significativa de doentes submetidos a ICPP, particularmente nos que não acedem à emergência pré‐hospitalar (EPH), e são mesmo pulverizados nos doentes admitidos em centros sem ICPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste contexto, o tempo de demora do sistema de saúde, medido desde o primeiro contacto médico até à reperfusão, constitui um indicador de qualidade importante no EAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Como determinante da qualidade, deve ser monitorizado continuamente e deve desencadear a aplicação de medidas que visem o atingimento de objetivos pré‐definidos nas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente número da revista, Silveira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> analisaram os tempos de demora do sistema e o total para a reperfusão em 764 doentes com EAM tratados com ICPP no seu centro, entre janeiro de 2008 e julho de 2015, bem como a mortalidade hospitalar a um ano. Globalmente, a mediana do tempo para a reperfusão foi de 240 minutos e a mediana da demora do sistema de 85 minutos. Na análise ao cumprimento das recomendações, os autores reportaram 39% de doentes tratados com uma demora do sistema<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 minutos e 61% com<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 minutos. A mortalidade hospitalar observada foi de 9,2% e a mortalidade adicional a um ano de 3,3%.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria da população recorreu ao hospital por meios próprios (46%) ou transportado pelos bombeiros (7%). Um terço dos doentes recorreu à EPH e os restantes foram transferidos de outras instituições (14%). Os doentes que acederam à EPH apresentaram tempos para a reperfusão (195 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 286 minutos, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) e de demora do sistema (61 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 90 minutos, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) significativamente inferiores aos dos doentes que não recorreram à EPH, o que se refletiu na taxa de doentes reperfundidos com uma demora do sistema<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 (50 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 34%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 minutos (74 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 55%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). A mortalidade a um ano foi menor nos doentes que recorreram à EPH, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. No entanto, o impacto do acesso à EPH na redução da mortalidade em doentes com EAM já foi demonstrado noutros estudos realizados em Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na análise da variação temporal, a proporção de doentes que acederam à EPH aumentou de 30% em 2008 para cerca de 50% em 2015, observando‐se uma variação inversa nos doentes que se deslocaram por meios próprios. Apesar dos autores não terem analisado a variação temporal nos tempos de demora para a reperfusão, é de esperar uma evolução positiva, dado o impacto favorável demonstrado pelo acesso à EPH na demora para a ICPP. A nível nacional, o acesso à EPH cresceu de 2,1% em 2002 para 38% em 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> e o acesso à ICPP triplicou entre 2002‐2013, passando de 106 para 338 procedimentos/milhão de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este progresso no manejo de doentes com EAM assenta no conhecimento da realidade nacional iniciado na década de 90 com a realização dos Registos da Fibrinólise, prosseguido com a criação do Centro Nacional de Coleção de Dados em Cardiologia em 2002, que permitiu a realização dos Registos Nacionais de Síndromas Coronárias Agudas e de Cardiologia de Intervenção<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>, e na implementação de redes de referenciação com monitorização contínua como o <span class="elsevierStyleItalic">Stent for Life</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. É também de sublinhar o contributo dado pelos registos de centro único<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, que são concordantes com os registos nacionais multicêntricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6,11,12</span></a> e demonstram, de forma inequívoca, que a reperfusão precoce no EAM em Portugal passa pelo acesso mais generalizado à EPH.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The GUSTO Investigators" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199309023291001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 2 | 12 |
| 2024 Outubro | 46 | 31 | 77 |
| 2024 Setembro | 54 | 24 | 78 |
| 2024 Agosto | 41 | 25 | 66 |
| 2024 Julho | 37 | 25 | 62 |
| 2024 Junho | 42 | 17 | 59 |
| 2024 Maio | 54 | 26 | 80 |
| 2024 Abril | 46 | 21 | 67 |
| 2024 Maro | 47 | 23 | 70 |
| 2024 Fevereiro | 28 | 23 | 51 |
| 2024 Janeiro | 42 | 35 | 77 |
| 2023 Dezembro | 29 | 15 | 44 |
| 2023 Novembro | 32 | 21 | 53 |
| 2023 Outubro | 26 | 11 | 37 |
| 2023 Setembro | 23 | 22 | 45 |
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| 2023 Julho | 57 | 9 | 66 |
| 2023 Junho | 75 | 16 | 91 |
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| 2023 Fevereiro | 43 | 22 | 65 |
| 2023 Janeiro | 39 | 13 | 52 |
| 2022 Dezembro | 31 | 14 | 45 |
| 2022 Novembro | 45 | 34 | 79 |
| 2022 Outubro | 50 | 24 | 74 |
| 2022 Setembro | 28 | 39 | 67 |
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| 2022 Maio | 27 | 33 | 60 |
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| 2022 Fevereiro | 32 | 15 | 47 |
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| 2021 Dezembro | 20 | 31 | 51 |
| 2021 Novembro | 35 | 28 | 63 |
| 2021 Outubro | 36 | 49 | 85 |
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| 2021 Julho | 18 | 23 | 41 |
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| 2021 Janeiro | 33 | 19 | 52 |
| 2020 Dezembro | 30 | 15 | 45 |
| 2020 Novembro | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Outubro | 37 | 18 | 55 |
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| 2020 Julho | 43 | 15 | 58 |
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| 2020 Abril | 30 | 25 | 55 |
| 2020 Maro | 54 | 16 | 70 |
| 2020 Fevereiro | 88 | 31 | 119 |
| 2020 Janeiro | 45 | 13 | 58 |
| 2019 Dezembro | 24 | 10 | 34 |
| 2019 Novembro | 25 | 7 | 32 |
| 2019 Outubro | 30 | 8 | 38 |
| 2019 Setembro | 49 | 5 | 54 |
| 2019 Agosto | 27 | 8 | 35 |
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| 2019 Janeiro | 91 | 5 | 96 |
| 2018 Dezembro | 48 | 10 | 58 |
| 2018 Novembro | 52 | 6 | 58 |
| 2018 Outubro | 69 | 16 | 85 |
| 2018 Setembro | 18 | 7 | 25 |
| 2018 Agosto | 22 | 5 | 27 |
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| 2018 Fevereiro | 20 | 9 | 29 |
| 2018 Janeiro | 29 | 14 | 43 |
| 2017 Dezembro | 55 | 37 | 92 |
| 2017 Novembro | 5 | 12 | 17 |
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