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a duplicar at&#233; 2030 devido ao envelhecimento da popula&#231;&#227;o&#44; bem como ao tratamento mais eficiente quer das doen&#231;as card&#237;acas que terminam na insufici&#234;ncia card&#237;aca quer da pr&#243;pria s&#237;ndrome&#44; condicionando uma procura em crescendo dos cuidados m&#233;dicos e das institui&#231;&#245;es de sa&#250;de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; a epidemiologia da insufici&#234;ncia card&#237;aca parece estar a mudar&#46; Uma revis&#227;o sistem&#225;tica recente relata uma preval&#234;ncia global est&#225;vel na &#250;ltima d&#233;cada&#44; de 11&#44;8&#37; no idoso com 60 ou mais anos&#44; sendo a insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada globalmente mais prevalente do que a insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida &#40;4&#44;9 e 3&#44;3&#37; respetivamente&#41;&#46; Enquanto a primeira est&#225; a aumentar&#44; a segunda ter&#225; decrescido ligeiramente no s&#233;culo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar dos avan&#231;os dos &#250;ltimos 30 anos no desenvolvimento de novas mol&#233;culas&#44; bem como de novas modalidades n&#227;o farmacol&#243;gicas de terap&#234;utica&#44; eficazes no tratamento da insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida&#44; os doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca apresentam&#44; ap&#243;s um primeiro internamento&#44; um elevado risco de re&#8208;hospitaliza&#231;&#227;o precoce e morte&#46; S&#227;o cr&#237;ticos nos primeiros 30&#8208;60 dias ap&#243;s a alta hospitalar&#46; Cerca de um em cada quatro doentes com mais de 65 anos ser&#225; readmitido aos 30 dias e cerca de metade at&#233; 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Assim&#44; desde 2010&#44; e no &#226;mbito de um programa de redu&#231;&#227;o da re&#8208;hospitaliza&#231;&#227;o&#44; taxas de reinternamento excessivas passaram a originar penaliza&#231;&#245;es financeiras para os hospitais americanos&#46; Outros pa&#237;ses optaram pela bonifica&#231;&#227;o das institui&#231;&#245;es com melhores indicadores nesta &#225;rea&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m em Portugal&#44; a assist&#234;ncia &#224; insufici&#234;ncia card&#237;aca dever&#225; constituir uma prioridade no programa nacional de sa&#250;de&#44; para todos os n&#237;veis de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Todos&#44; doentes&#44; profissionais de sa&#250;de e decisores&#44; dever&#227;o estar sensibilizados para a s&#237;ndrome e preparados para enfrentar a epidemia&#44; nas suas v&#225;rias vertentes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais do que em medidas punitivas&#44; a estrat&#233;gia deve assentar na investiga&#231;&#227;o cl&#237;nica continuada&#44; em registos multic&#234;ntricos nacionais&#44; no conhecimento dos dados da vida real&#44; essenciais para que possamos estabelecer indicadores e padr&#245;es de qualidade baseados na evid&#234;ncia e capazes de refletir uma melhoria na morbimortalidade dos doentes&#46; &#201; neste contexto que se insere o trabalho de Ir&#233;ne Marques et al&#46; publicado neste n&#250;mero da revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores analisam uma popula&#231;&#227;o de doentes internados consecutivamente num servi&#231;o de medicina interna de um hospital terci&#225;rio&#44; universit&#225;rio&#44; que se prop&#245;e implementar uma cl&#237;nica de insufici&#234;ncia card&#237;aca dotada de um programa multidisciplinar de manejo da s&#237;ndrome&#44; numa perspetiva de melhoria da assist&#234;ncia m&#233;dica prestada aos seus doentes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As cl&#237;nicas de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; estruturas organizacionais dotadas de programas de manejo integrado da s&#237;ndrome&#44; assentes em equipas multidisciplinares&#44; t&#234;m provas dadas na melhoria da morbimortalidade e s&#227;o uma recomenda&#231;&#227;o de classe IA da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certos de que o modelo a implementar n&#227;o ser&#225; &#250;nico&#44; mas dever&#225; antes responder &#224;s necessidades locais&#44; os autores procuram avaliar desvios e identificar &#225;reas para melhoria&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre os resultados deste estudo&#44; salientamos alguns aspetos de especial interesse&#46; Esta popula&#231;&#227;o internada em servi&#231;o de medicina interna &#233; mais idosa &#40;idade m&#233;dia 79 anos&#41; e constitu&#237;da predominantemente por mulheres &#40;62&#44;5&#37;&#41;&#44; com m&#250;ltiplas comorbilidades &#8211; apesar de subestimadas no estudo &#8211;&#44; com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada &#40;70&#44;5&#37;&#41;&#46; Estes doentes s&#227;o diferentes dos inclu&#237;dos nos ensaios cl&#237;nicos e nos registos oriundos de servi&#231;os de cardiologia e unidades especializadas em Portugal&#44; bem como na Europa&#44; onde s&#227;o mais novos&#44; preponderantemente homens e com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Esta popula&#231;&#227;o est&#225; assim&#44; em conformidade com os relatos de muitos autores&#44; de que a maioria dos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca s&#227;o idosos com m&#250;ltiplas comorbilidades e fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#44; e que s&#227;o mais habitualmente internados em servi&#231;os de medicina interna&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um ter&#231;o dos doentes morreu ou foi re&#8208;hospitalizado ao ano&#44; a atestar do progn&#243;stico a longo prazo da insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada t&#227;o mau quanto o da insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida&#44; contrariando o mito de que a primeira tem melhor progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; A mortalidade intra&#8208;hospitalar &#40;7&#44;9&#37;&#41; foi t&#227;o elevada quanto a da insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida&#44; bem como a taxa de reinternamento ao ano &#40;34&#44;3&#37;&#41;&#44; esta mais elevada do que a reportada no <span class="elsevierStyleItalic">ESC heart failure long&#8208;term registry</span>&#44; a sugerir poss&#237;vel margem para melhoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reavalia&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;alta em consulta da especialidade quando existiu &#40;e apenas 62&#37; dos doentes&#44; no decorrer de um ano&#41; foi tardia&#44; bem para al&#233;m das duas semanas preconizadas pelas recomenda&#231;&#245;es internacionais&#46; N&#227;o h&#225; refer&#234;ncia a reavalia&#231;&#227;o em cuidados prim&#225;rios&#44; tamb&#233;m preconizada nas recomenda&#231;&#245;es europeias&#44; no espa&#231;o de uma semana p&#243;s&#8208;alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda que o internamento seja um evento indesej&#225;vel e delet&#233;rio&#44; na evolu&#231;&#227;o do doente com insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; oferece um momento privilegiado para reequacionar o doente e otimizar a terap&#234;utica&#44; mas representa apenas o in&#237;cio da trajet&#243;ria&#46; As recomenda&#231;&#245;es preconizam a referencia&#231;&#227;o destes doentes de maior risco a um programa de manejo integrado da s&#237;ndrome&#44; sendo que&#44; na Europa&#44; apenas 26 pa&#237;ses reportaram ter programas de manejo integrado da insufici&#234;ncia card&#237;aca em mais de 30&#37; dos seus hospitais e&#44; mesmo quando existe&#44; nem sempre &#233; devidamente utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#46; A integra&#231;&#227;o no fluxo destes doentes dos v&#225;rios n&#237;veis dos cuidados de sa&#250;de&#44; nomeadamente dos cuidados prim&#225;rios&#44; &#233; outro aspeto fundamental para a presta&#231;&#227;o adequada de cuidados aos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; aspeto que carece de implementa&#231;&#227;o quer na Europa quer entre n&#243;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; tentador admitirmos que as diferen&#231;as nas taxas de mortalidade e reinternamento entre os diferentes pa&#237;ses europeus&#44; objetivamente inferiores em alguns pa&#237;ses do sul&#44; como a It&#225;lia&#44; e sobretudo do norte da Europa&#44; possam estar relacionadas com o acesso facilitado a redes e programas de manejo integrado da insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; j&#225; tradicionalmente a&#237; implementados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A organiza&#231;&#227;o destes programas deve ser encorajada&#44; pelo que aguardamos com o maior interesse os resultados da cl&#237;nica de insufici&#234;ncia card&#237;aca que I&#46; Marques et al&#46; se prop&#245;em implementar no seu hospital&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concordamos com a necessidade de estudos&#47;registos multic&#234;ntricos nacionais&#44; abrangendo servi&#231;os de cardiologia&#44; bem como de medicina interna&#44; geriatria&#44; urg&#234;ncia e emerg&#234;ncia&#44; de forma a melhor caracterizarmos a pandemia e implementarmos redes nacionais de tratamento dos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; adequadas &#224;s necessidades&#46; Ser&#225; necess&#225;rio um esfor&#231;o organizativo a todos os n&#237;veis&#44; local&#44; bem como nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Chegou a hora de partilharmos experi&#234;ncias&#44; de coordenarmos esfor&#231;os em programas de perce&#231;&#227;o&#44; forma&#231;&#227;o&#44; estrat&#233;gia organizacional e pol&#237;tica&#44; para melhorarmos o tratamento da insufici&#234;ncia card&#237;aca em Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Comentário editorial
Perspetiva para a melhoria do tratamento da insuficiência cardíaca – um contributo local
An approach to improving heart failure management – A local contribution
Cândida Fonsecaa,b
a Unidade de Insuficiência Cardíaca, Serviço de Medicina III, Hospital de S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal
b NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
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a duplicar at&#233; 2030 devido ao envelhecimento da popula&#231;&#227;o&#44; bem como ao tratamento mais eficiente quer das doen&#231;as card&#237;acas que terminam na insufici&#234;ncia card&#237;aca quer da pr&#243;pria s&#237;ndrome&#44; condicionando uma procura em crescendo dos cuidados m&#233;dicos e das institui&#231;&#245;es de sa&#250;de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; a epidemiologia da insufici&#234;ncia card&#237;aca parece estar a mudar&#46; Uma revis&#227;o sistem&#225;tica recente relata uma preval&#234;ncia global est&#225;vel na &#250;ltima d&#233;cada&#44; de 11&#44;8&#37; no idoso com 60 ou mais anos&#44; sendo a insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada globalmente mais prevalente do que a insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida &#40;4&#44;9 e 3&#44;3&#37; respetivamente&#41;&#46; Enquanto a primeira est&#225; a aumentar&#44; a segunda ter&#225; decrescido ligeiramente no s&#233;culo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar dos avan&#231;os dos &#250;ltimos 30 anos no desenvolvimento de novas mol&#233;culas&#44; bem como de novas modalidades n&#227;o farmacol&#243;gicas de terap&#234;utica&#44; eficazes no tratamento da insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida&#44; os doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca apresentam&#44; ap&#243;s um primeiro internamento&#44; um elevado risco de re&#8208;hospitaliza&#231;&#227;o precoce e morte&#46; S&#227;o cr&#237;ticos nos primeiros 30&#8208;60 dias ap&#243;s a alta hospitalar&#46; Cerca de um em cada quatro doentes com mais de 65 anos ser&#225; readmitido aos 30 dias e cerca de metade at&#233; 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Assim&#44; desde 2010&#44; e no &#226;mbito de um programa de redu&#231;&#227;o da re&#8208;hospitaliza&#231;&#227;o&#44; taxas de reinternamento excessivas passaram a originar penaliza&#231;&#245;es financeiras para os hospitais americanos&#46; Outros pa&#237;ses optaram pela bonifica&#231;&#227;o das institui&#231;&#245;es com melhores indicadores nesta &#225;rea&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m em Portugal&#44; a assist&#234;ncia &#224; insufici&#234;ncia card&#237;aca dever&#225; constituir uma prioridade no programa nacional de sa&#250;de&#44; para todos os n&#237;veis de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Todos&#44; doentes&#44; profissionais de sa&#250;de e decisores&#44; dever&#227;o estar sensibilizados para a s&#237;ndrome e preparados para enfrentar a epidemia&#44; nas suas v&#225;rias vertentes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais do que em medidas punitivas&#44; a estrat&#233;gia deve assentar na investiga&#231;&#227;o cl&#237;nica continuada&#44; em registos multic&#234;ntricos nacionais&#44; no conhecimento dos dados da vida real&#44; essenciais para que possamos estabelecer indicadores e padr&#245;es de qualidade baseados na evid&#234;ncia e capazes de refletir uma melhoria na morbimortalidade dos doentes&#46; &#201; neste contexto que se insere o trabalho de Ir&#233;ne Marques et al&#46; publicado neste n&#250;mero da revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores analisam uma popula&#231;&#227;o de doentes internados consecutivamente num servi&#231;o de medicina interna de um hospital terci&#225;rio&#44; universit&#225;rio&#44; que se prop&#245;e implementar uma cl&#237;nica de insufici&#234;ncia card&#237;aca dotada de um programa multidisciplinar de manejo da s&#237;ndrome&#44; numa perspetiva de melhoria da assist&#234;ncia m&#233;dica prestada aos seus doentes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As cl&#237;nicas de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; estruturas organizacionais dotadas de programas de manejo integrado da s&#237;ndrome&#44; assentes em equipas multidisciplinares&#44; t&#234;m provas dadas na melhoria da morbimortalidade e s&#227;o uma recomenda&#231;&#227;o de classe IA da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certos de que o modelo a implementar n&#227;o ser&#225; &#250;nico&#44; mas dever&#225; antes responder &#224;s necessidades locais&#44; os autores procuram avaliar desvios e identificar &#225;reas para melhoria&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre os resultados deste estudo&#44; salientamos alguns aspetos de especial interesse&#46; Esta popula&#231;&#227;o internada em servi&#231;o de medicina interna &#233; mais idosa &#40;idade m&#233;dia 79 anos&#41; e constitu&#237;da predominantemente por mulheres &#40;62&#44;5&#37;&#41;&#44; 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a atestar do progn&#243;stico a longo prazo da insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada t&#227;o mau quanto o da insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida&#44; contrariando o mito de que a primeira tem melhor progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; A mortalidade intra&#8208;hospitalar &#40;7&#44;9&#37;&#41; foi t&#227;o elevada quanto a da insufici&#234;ncia card&#237;aca com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o deprimida&#44; bem como a taxa de reinternamento ao ano &#40;34&#44;3&#37;&#41;&#44; esta mais elevada do que a reportada no <span class="elsevierStyleItalic">ESC heart failure long&#8208;term registry</span>&#44; a sugerir poss&#237;vel margem para melhoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reavalia&#231;&#227;o p&#243;s&#8208;alta em consulta da especialidade quando existiu &#40;e apenas 62&#37; dos doentes&#44; no decorrer de um ano&#41; foi tardia&#44; bem para al&#233;m das duas semanas preconizadas pelas recomenda&#231;&#245;es internacionais&#46; N&#227;o h&#225; refer&#234;ncia a reavalia&#231;&#227;o em cuidados prim&#225;rios&#44; tamb&#233;m preconizada nas recomenda&#231;&#245;es europeias&#44; no espa&#231;o de uma semana p&#243;s&#8208;alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda que o internamento seja um evento indesej&#225;vel e delet&#233;rio&#44; na evolu&#231;&#227;o do doente com insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; oferece um momento privilegiado para reequacionar o doente e otimizar a terap&#234;utica&#44; mas representa apenas o in&#237;cio da trajet&#243;ria&#46; As recomenda&#231;&#245;es preconizam a referencia&#231;&#227;o destes doentes de maior risco a um programa de manejo integrado da s&#237;ndrome&#44; sendo que&#44; na Europa&#44; apenas 26 pa&#237;ses reportaram ter programas de manejo integrado da insufici&#234;ncia card&#237;aca em mais de 30&#37; dos seus hospitais e&#44; mesmo quando existe&#44; nem sempre &#233; devidamente utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#46; A integra&#231;&#227;o no fluxo destes doentes dos v&#225;rios n&#237;veis dos cuidados de sa&#250;de&#44; nomeadamente dos cuidados prim&#225;rios&#44; &#233; outro aspeto fundamental para a presta&#231;&#227;o adequada de cuidados aos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; aspeto que carece de implementa&#231;&#227;o quer na Europa quer entre n&#243;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; tentador admitirmos que as diferen&#231;as nas taxas de mortalidade e reinternamento entre os diferentes pa&#237;ses europeus&#44; objetivamente inferiores em alguns pa&#237;ses do sul&#44; como a It&#225;lia&#44; e sobretudo do norte da Europa&#44; possam estar relacionadas com o acesso facilitado a redes e programas de manejo integrado da insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; j&#225; tradicionalmente a&#237; implementados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A organiza&#231;&#227;o destes programas deve ser encorajada&#44; pelo que aguardamos com o maior interesse os resultados da cl&#237;nica de insufici&#234;ncia card&#237;aca que I&#46; Marques et al&#46; se prop&#245;em implementar no seu hospital&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concordamos com a necessidade de estudos&#47;registos multic&#234;ntricos nacionais&#44; abrangendo servi&#231;os de cardiologia&#44; bem como de medicina interna&#44; geriatria&#44; urg&#234;ncia e emerg&#234;ncia&#44; de forma a melhor caracterizarmos a pandemia e implementarmos redes nacionais de tratamento dos doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; adequadas &#224;s necessidades&#46; Ser&#225; necess&#225;rio um esfor&#231;o organizativo a todos os n&#237;veis&#44; local&#44; bem como nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Chegou a hora de partilharmos experi&#234;ncias&#44; de coordenarmos esfor&#231;os em programas de perce&#231;&#227;o&#44; forma&#231;&#227;o&#44; estrat&#233;gia organizacional e pol&#237;tica&#44; para melhorarmos o tratamento da insufici&#234;ncia card&#237;aca em Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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