Comentário editorial
Extra‐Corporeal Membrane Oxygenation na insuficiência respiratória e circulatória agudas: uma terapêutica cada vez mais à mão
Extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory and cardiac failure: An increasingly accessible therapy
Manuel J. Antunes
Centro de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital da Universidade e Faculdade de Medicina, Coimbra, Portugal
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A ECMO é, portanto, recomendada em situações de insuficiência respiratória (por exemplo, SDRA) ou cardíaca (p. e., EAM complicado por choque cardiogénico) agudas com perspetivas de recuperação, e em doentes com insuficiência cardíaca crónica avançada, como ponte para a transplantação ou para decisão<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. A circulação é geralmente estabelecida por canulação venosa e arterial periféricas, cada vez mais de modo percutâneo, e há, essencialmente, dois métodos de utilização (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>): venovenoso (<span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span>), para apoio respiratório; e venoarterial (VA), para apoio circulatório e/ou cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata‐se de um método terapêutico muito eficaz e de baixo custo (a consola custa cerca de cinquenta milhares de euros – custo único – e os consumíveis cerca de cinco milhares de euros por doente), que pode ser utilizado em qualquer hospital, mesmo não terciário, e os sistemas atuais são portáteis, permitindo, portanto, a transferência dos doentes de uns hospitais para outros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. No entanto, ainda que os sistemas sejam de relativamente fácil utilização e controle, não necessitando de grande aprofundamento técnico, a ECMO deve ser realizada apenas por médicos com formação e experiência no seu início, manutenção e interrupção, e recomenda‐se a concentração em centros especializados, porque a sua utilização eficaz requer um conhecimento profundo das fisiopatologias respiratória e circulatória.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta edição da revista, o grupo cardiológico de Gaia descreve a sua experiência de 48 doentes que receberam apoio ECMO, 29 ECMO‐VA e 19 ECMO‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span>, durante um período de cerca de cinco anos e meio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esta é, provavelmente, a maior série publicada no nosso meio, embora haja outras experiências de similar ou maior magnitude. Os resultados obtidos pelos autores estão de acordo com os obtidos em centros de grande experiência e alto volume. Quase 70% dos doentes, em ambos os grupos, foram desmamados da ECMO com sucesso e a sobrevivência hospitalar foi de 37,9% nos doentes em ECMO‐VA, e de 63,2% nos doentes em ECMO‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span>. A comparação entre estes dois grupos é um exercício intelectual que se aceita, mas sem verdadeiro interesse clínico, já que se tratam de dois métodos terapêuticos diferentes, utilizados em doentes diferentes, no que respeita tanto à patologia, como às comorbilidades. Como seria de esperar, no ECMO‐VA, a necessidade de terapêutica inotrópica associada ao suporte, um índice de disfunção miocárdica mais acentuada, foi preditor de mortalidade.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naturalmente, este tipo de terapêutica tem outros riscos associados de não somenos importância. Há uma incidência significativa de fenómenos tromboembólicos resultantes de uma grande superfície de contacto com o sistema (membrana e tubos), pelo que os doentes têm de ser anticoagulados, ainda que em baixa intensidade, de que resulta uma probabilidade de complicações hemorrágicas, incluindo as relacionadas com a canulação periférica. A anticoagulação e o traumatismo dos elementos figurados do sangue causado pela bomba estão ainda na origem de disfunções hematológicas importantes, incluindo hemólise e trombocitopenia. Finalmente, há a considerar o risco de infeção local e sistémica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado, a circulação não é fisiologicamente pulsátil, especialmente nas insuficiências miocárdicas graves com ausência ou baixa atividade de ejeção do coração, o que resulta em insuficiência de perfusão de alguns órgãos vitais, como o cérebro, rins, fígado, trato gastrointestinal, etc., especialmente se a assistência se prolonga no tempo. Finalmente, os vasos periféricos sujeitos a canulação são suscetíveis de complicações vasculares, incluindo isquemia dos territórios a jusante. Esta é uma complicação frequente quando a artéria femoral é utilizada para canulação, pelo que colocação de um <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> para perfusão distal é hoje rotina.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conjuntamente com a evolução da patologia de base, estas complicações são, elas próprias, também causa frequente de mortalidade, pelo que a sobrevivência a médio e longo prazo está seriamente comprometida. Em todo o caso, é necessário ter em conta que se tratam de doentes que, muito provavelmente, não sobreviveriam sem este tipo de tratamento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infelizmente, dos nove doentes que na experiência de Gaia foram referenciados para transplantação cardíaca, uma das indicações para a instituição da ECMO, apenas três doentes foram transplantados e destes apenas um sobreviveu, e os restantes faleceram a aguardar transplante. A magnitude da lista de espera para transplantação e o tempo de espera estão relacionados com a carência de dadores. Ainda que aos doentes em assistência ventricular mecânica seja sempre atribuído o grau mais elevado da escala de prioridades, e apesar de o nosso sistema legal de doação no nosso país ser um dos mais liberais do mundo, com taxas de doação das mais elevadas da Europa (cerca de 30 dadores por milhão de habitantes), frequentemente, o novo coração não chega a tempo. Na experiência do meu centro, os doentes transplantados em assistência ventricular tiveram uma sobrevivência hospitalar de cerca de 70%, mas os doentes com mais de duas semanas de assistência à data da transplantação tiveram uma mortalidade muito mais elevada que os que foram transplantados mais cedo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto, e em conclusão, a ECMO como método de assistência ventricular está hoje a ser praticada por vários centros do país, nomeadamente nos que têm cirurgia cardíaca <span class="elsevierStyleItalic">on site</span>, tendo em conta a especificidade e a identidade da tecnologia, mas está teoricamente disponível para todos os doentes de todas as unidades hospitalares do país, uma vez que a portabilidade dos equipamentos permite a deslocação das equipas e a mobilidade dos doentes, com baixo risco, de unidades periféricas para as unidades terciárias, como foi, aliás, o caso de muitos dos doentes tratados no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia – Espinho. Neste caso, quase metade dos doentes em ECMO‐VA foi transferida em choque cardiogénico de outro hospital, mas a experiência parece indicar que estes doentes talvez beneficiem da implantação do sistema no hospital de origem, antes da transferência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Com o aumento da experiência e a melhoria dos resultados, as indicações para esta modalidade terapêutica têm sido progressivamente ampliadas. Contudo, há que evitar a futilidade do uso nos doentes que estão em estadios terminais, nos que estiveram demasiado tempo sujeitos a terapêutica convencional, ou nos que têm um diagnóstico de doença fatal.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2405 "Ancho" => 2675 "Tamanyo" => 305121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modalidades de ECMO (venovenoso [<span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span>], para suporte respiratório; venoarterial [VA], para suporte circulatório e/ou respiratório). 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 9 | 6 | 15 |
| 2024 Outubro | 70 | 39 | 109 |
| 2024 Setembro | 87 | 30 | 117 |
| 2024 Agosto | 54 | 30 | 84 |
| 2024 Julho | 57 | 35 | 92 |
| 2024 Junho | 53 | 24 | 77 |
| 2024 Maio | 57 | 29 | 86 |
| 2024 Abril | 61 | 28 | 89 |
| 2024 Maro | 79 | 21 | 100 |
| 2024 Fevereiro | 101 | 33 | 134 |
| 2024 Janeiro | 83 | 30 | 113 |
| 2023 Dezembro | 54 | 23 | 77 |
| 2023 Novembro | 64 | 29 | 93 |
| 2023 Outubro | 47 | 25 | 72 |
| 2023 Setembro | 53 | 26 | 79 |
| 2023 Agosto | 60 | 19 | 79 |
| 2023 Julho | 48 | 10 | 58 |
| 2023 Junho | 49 | 7 | 56 |
| 2023 Maio | 63 | 26 | 89 |
| 2023 Abril | 66 | 9 | 75 |
| 2023 Maro | 71 | 35 | 106 |
| 2023 Fevereiro | 55 | 24 | 79 |
| 2023 Janeiro | 60 | 22 | 82 |
| 2022 Dezembro | 67 | 24 | 91 |
| 2022 Novembro | 123 | 42 | 165 |
| 2022 Outubro | 126 | 40 | 166 |
| 2022 Setembro | 120 | 54 | 174 |
| 2022 Agosto | 105 | 49 | 154 |
| 2022 Julho | 100 | 47 | 147 |
| 2022 Junho | 99 | 35 | 134 |
| 2022 Maio | 118 | 27 | 145 |
| 2022 Abril | 82 | 43 | 125 |
| 2022 Maro | 92 | 57 | 149 |
| 2022 Fevereiro | 82 | 50 | 132 |
| 2022 Janeiro | 105 | 26 | 131 |
| 2021 Dezembro | 52 | 34 | 86 |
| 2021 Novembro | 77 | 48 | 125 |
| 2021 Outubro | 81 | 57 | 138 |
| 2021 Setembro | 76 | 38 | 114 |
| 2021 Agosto | 90 | 53 | 143 |
| 2021 Julho | 85 | 50 | 135 |
| 2021 Junho | 126 | 37 | 163 |
| 2021 Maio | 158 | 46 | 204 |
| 2021 Abril | 776 | 54 | 830 |
| 2021 Maro | 174 | 29 | 203 |
| 2021 Fevereiro | 271 | 24 | 295 |
| 2021 Janeiro | 148 | 23 | 171 |
| 2020 Dezembro | 140 | 21 | 161 |
| 2020 Novembro | 190 | 21 | 211 |
| 2020 Outubro | 103 | 13 | 116 |
| 2020 Setembro | 103 | 17 | 120 |
| 2020 Agosto | 159 | 23 | 182 |
| 2020 Julho | 193 | 20 | 213 |
| 2020 Junho | 165 | 11 | 176 |
| 2020 Maio | 205 | 18 | 223 |
| 2020 Abril | 249 | 34 | 283 |
| 2020 Maro | 151 | 24 | 175 |
| 2020 Fevereiro | 115 | 38 | 153 |
| 2020 Janeiro | 88 | 11 | 99 |
| 2019 Dezembro | 77 | 10 | 87 |
| 2019 Novembro | 57 | 12 | 69 |
| 2019 Outubro | 62 | 10 | 72 |
| 2019 Setembro | 108 | 12 | 120 |
| 2019 Agosto | 48 | 22 | 70 |
| 2019 Julho | 55 | 7 | 62 |
| 2019 Junho | 93 | 27 | 120 |
| 2019 Maio | 42 | 19 | 61 |
| 2019 Abril | 58 | 22 | 80 |
| 2019 Maro | 96 | 14 | 110 |
| 2019 Fevereiro | 56 | 9 | 65 |
| 2019 Janeiro | 58 | 9 | 67 |
| 2018 Dezembro | 71 | 10 | 81 |
| 2018 Novembro | 58 | 11 | 69 |
| 2018 Outubro | 54 | 25 | 79 |
| 2018 Setembro | 26 | 12 | 38 |
| 2018 Agosto | 21 | 10 | 31 |
| 2018 Julho | 19 | 11 | 30 |
| 2018 Junho | 38 | 10 | 48 |
| 2018 Maio | 30 | 18 | 48 |
| 2018 Abril | 33 | 19 | 52 |
| 2018 Maro | 42 | 14 | 56 |
| 2018 Fevereiro | 27 | 13 | 40 |
| 2018 Janeiro | 32 | 14 | 46 |
| 2017 Dezembro | 63 | 33 | 96 |
| 2017 Novembro | 10 | 30 | 40 |
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