Comentário editorial
Polineuropatia amiloidótica familiar, desnervação simpática e transplante hepático
Family amyloid polyneuropathy, sympathetic denervation and liver transplantation
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A infiltração amiloide nos vários órgãos traduz‐se pela sua falência, sendo a amiloidose cardíaca uma causa <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de morte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem formas hereditárias e adquiridas da doença, cujo denominador comum é a exposição prolongada a uma proteína anormal ou a uma proteína normal existente em quantidade excessiva. São conhecidas mais de 30 proteínas precursoras de amiloidose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sendo as mais frequentes a cadeia leve de imunoglobulina, a amiloide sérica A, a forma selvagem da transtirretina, e as formas mutantes da transtirretina, da apolipoproteína A1 e da cadeia alfa do fibrinogénio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As formas mutantes da transtirretina causam o tipo mais comum de amiloidose sistémica hereditária, de transmissão autossómica dominante: a polineuropatia amiloidótica familiar (PAF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A transtirretina é uma proteína de transporte plasmático sintetizada pelo fígado. Na PAF ocorre uma mutação no gene que a codifica, sendo a Val30Met responsável por cerca de 50% dos casos desta doença. Clinicamente, a PAF caracteriza‐se por neuropatia sensorial, motora e autonómica, alterações gastrointestinais, insuficiência cardíaca e renal, que podem conduzir à morte num período relativamente curto de evolução. Há, contudo, variações fenotípicas dependentes da região geográfica de origem da mutação, da idade de aparecimento e do género<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os primeiros casos de PAF foram descritos por Corino de Andrade, na região norte de Portugal (Vila do Conde e Póvoa do Varzim), em 1952<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A prevalência desta doença é variável, registando‐se nas áreas endémicas de Portugal e Suécia uma variação entre 1/1000 e 1/10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 indivíduos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento efetivo requer um diagnóstico preciso, que envolve a histopatologia e a genética. Exames imagiológicos como a ecocardiografia, a ressonância magnética e a cintigrafia facultam a avaliação da extensão e gravidade do envolvimento dos vários órgãos e, assim, permitem estratificar o risco associado à doença<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O transplante hepático tem sido responsável por alterar a progressão da PAF e, mais recentemente, têm sido relatados resultados promissores com fármacos que parecem estabilizar a transtirretina – tafamidis e diflunizal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho intitulado <span class="elsevierStyleItalic">Progressão da desnervação simpática cardíaca avaliada por cintigrafia com MIBG‐I123 na PAF</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> versa sobre o potencial da cintigrafia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) na avaliação da desnervação simpática cardíaca e, na resposta desta ao transplante hepático, na PAF. Reveste‐se de particular interesse dada a prevalência da doença em algumas regiões do nosso país. Tratou‐se de um estudo observacional, prospetivo, de 232 doentes portadores da mutação da transtirretina Val30Met, avaliados anualmente do ponto de vista clínico e com cintigrafias com <span class="elsevierStyleSup">123</span>I‐MIBG realizadas de forma seriada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utilização da cintigrafia com <span class="elsevierStyleSup">123</span>I‐MIBG faculta informação acerca da neuropatia autonómica cardíaca, mas o seu papel na prática clínica ainda se encontra por estabelecer. O <span class="elsevierStyleSup">123</span>I‐MIBG é um análogo da noradrenalina, apresentando, assim, um comportamento similar. Injetado perifericamente, localiza‐se nas terminações nervosas pré‐sinápticas, sendo a sua concentração dependente da libertação de noradrenalina e da recaptação da mesma, ou seja, dependente da integridade do sistema nervoso autónomo. O índice coração/mediastino avalia a relação entre a captação cardíaca e mediastínica do marcador, que em situações de desnervação simpática cardíaca deverá estar diminuída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores reportaram que a diminuição do índice coração/mediastino se relacionou com o risco de morte e que durante o seguimento (4,5 anos) 70 doentes foram submetidos a transplante hepático, tendo este conseguido uma estabilização do índice coração/mediastino. Concluíram que a desnervação simpática é frequente na variante estudada de PAF, tendo a cintigrafia contribuído para a estratificação de risco destes doentes. O transplante hepático, à luz dos resultados apresentados, parece ter interrompido a progressão da desnervação simpática.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cintigrafia com <span class="elsevierStyleSup">123</span>I‐MIBG tem sido um método proposto no estudo da desnervação cardíaca em condições diversas, como a doença cardíaca isquémica, a insuficiência cardíaca, as arritmias e a morte súbita. A desnervação simpática, avaliada por este método de imagem, associada a quadros clínicos específicos, parece estar relacionada com o risco de morte súbita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura, não são muitos os estudos que relacionam os resultados da cintigrafia com <span class="elsevierStyleSup">123</span>I‐MIBG e a PAF. Um dos primeiros artigos que refere a utilização desta técnica em doentes com PAF teve origem no Japão, em 1995, com o relato de um caso clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Em 1999, é publicado no <span class="elsevierStyleItalic">European Journal of Nuclear Medicine</span> um estudo de Delahaye et al. em que os autores concluem pela utilidade da cintigrafia com <span class="elsevierStyleSup">123</span>I‐MIBG na avaliação da desnervação simpática em doentes com PAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Em 2006, o mesmo grupo, baseado num estudo que incluiu 31 doentes, afirma que o transplante hepático contribui para a estabilização da desnervação simpática cardíaca e que os doentes com agravamento neurológico após o transplante eram aqueles que demonstraram maior grau de desnervação prévia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grupo de Coutinho et al. foi já responsável pela publicação de dois trabalhos sob a forma de artigo, em 2004, na Revista Portuguesa de Cardiologia, que envolveu 34 doentes e em que é destacada a elevada incidência de desnervação cardíaca relacionada com a PAF tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e em 2013, na <span class="elsevierStyleItalic">Circulation Cardiovascular Imaging</span>, em que concluem que a desnervação simpática, avaliada pela cintigrafia com <span class="elsevierStyleSup">123</span>I‐MIBG, foi um marcador de prognóstico em doentes com PAF (estudo que envolveu 143 doentes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo objeto deste comentário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> encontra‐se, assim, no seguimento de uma investigação conduzida por este grupo que decorre desde há alguns anos e que, atualmente, inclui uma população de doentes de dimensão considerável, avaliados por cintigrafia com <span class="elsevierStyleSup">123</span>I‐MIBG no contexto de PAF, relacionando os resultados desta com o prognóstico dos doentes e concluindo pela estabilização da desnervação simpática após transplante hepático.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic amyloidosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 5 | 5 | 10 |
| 2024 Outubro | 66 | 40 | 106 |
| 2024 Setembro | 78 | 25 | 103 |
| 2024 Agosto | 56 | 31 | 87 |
| 2024 Julho | 48 | 35 | 83 |
| 2024 Junho | 76 | 29 | 105 |
| 2024 Maio | 59 | 27 | 86 |
| 2024 Abril | 47 | 30 | 77 |
| 2024 Maro | 49 | 23 | 72 |
| 2024 Fevereiro | 58 | 35 | 93 |
| 2024 Janeiro | 39 | 34 | 73 |
| 2023 Dezembro | 41 | 19 | 60 |
| 2023 Novembro | 37 | 19 | 56 |
| 2023 Outubro | 40 | 11 | 51 |
| 2023 Setembro | 37 | 23 | 60 |
| 2023 Agosto | 42 | 17 | 59 |
| 2023 Julho | 29 | 7 | 36 |
| 2023 Junho | 33 | 7 | 40 |
| 2023 Maio | 49 | 23 | 72 |
| 2023 Abril | 44 | 12 | 56 |
| 2023 Maro | 68 | 23 | 91 |
| 2023 Fevereiro | 51 | 24 | 75 |
| 2023 Janeiro | 43 | 10 | 53 |
| 2022 Dezembro | 55 | 27 | 82 |
| 2022 Novembro | 70 | 30 | 100 |
| 2022 Outubro | 47 | 20 | 67 |
| 2022 Setembro | 47 | 28 | 75 |
| 2022 Agosto | 63 | 39 | 102 |
| 2022 Julho | 39 | 35 | 74 |
| 2022 Junho | 46 | 14 | 60 |
| 2022 Maio | 48 | 32 | 80 |
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| 2022 Maro | 45 | 36 | 81 |
| 2022 Fevereiro | 47 | 34 | 81 |
| 2022 Janeiro | 47 | 16 | 63 |
| 2021 Dezembro | 25 | 36 | 61 |
| 2021 Novembro | 34 | 42 | 76 |
| 2021 Outubro | 52 | 35 | 87 |
| 2021 Setembro | 38 | 21 | 59 |
| 2021 Agosto | 43 | 31 | 74 |
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| 2021 Junho | 44 | 20 | 64 |
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| 2021 Fevereiro | 81 | 20 | 101 |
| 2021 Janeiro | 58 | 17 | 75 |
| 2020 Dezembro | 61 | 7 | 68 |
| 2020 Novembro | 76 | 20 | 96 |
| 2020 Outubro | 28 | 12 | 40 |
| 2020 Setembro | 47 | 14 | 61 |
| 2020 Agosto | 27 | 12 | 39 |
| 2020 Julho | 98 | 13 | 111 |
| 2020 Junho | 73 | 9 | 82 |
| 2020 Maio | 59 | 7 | 66 |
| 2020 Abril | 55 | 12 | 67 |
| 2020 Maro | 83 | 14 | 97 |
| 2020 Fevereiro | 136 | 19 | 155 |
| 2020 Janeiro | 75 | 9 | 84 |
| 2019 Dezembro | 105 | 15 | 120 |
| 2019 Novembro | 43 | 18 | 61 |
| 2019 Outubro | 67 | 11 | 78 |
| 2019 Setembro | 114 | 10 | 124 |
| 2019 Agosto | 51 | 13 | 64 |
| 2019 Julho | 53 | 8 | 61 |
| 2019 Junho | 46 | 10 | 56 |
| 2019 Maio | 54 | 19 | 73 |
| 2019 Abril | 52 | 18 | 70 |
| 2019 Maro | 57 | 7 | 64 |
| 2019 Fevereiro | 60 | 13 | 73 |
| 2019 Janeiro | 48 | 12 | 60 |
| 2018 Dezembro | 65 | 13 | 78 |
| 2018 Novembro | 102 | 8 | 110 |
| 2018 Outubro | 213 | 22 | 235 |
| 2018 Setembro | 75 | 15 | 90 |
| 2018 Agosto | 78 | 11 | 89 |
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| 2018 Abril | 86 | 5 | 91 |
| 2018 Maro | 105 | 12 | 117 |
| 2018 Fevereiro | 33 | 8 | 41 |
| 2018 Janeiro | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Dezembro | 32 | 17 | 49 |
| 2017 Novembro | 52 | 12 | 64 |
| 2017 Outubro | 39 | 15 | 54 |
| 2017 Setembro | 50 | 16 | 66 |
| 2017 Agosto | 57 | 18 | 75 |
| 2017 Julho | 52 | 19 | 71 |
| 2017 Junho | 92 | 53 | 145 |
| 2017 Maio | 62 | 24 | 86 |
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