Comentário editorial
Valvuloplastia aórtica de balão na era das válvulas aórticas percutâneas. Um desafio à dimensão organizativa dos programas multidisciplinares
Balloon aortic valvuloplasty in the transcatheter aortic valve replacement era: A challenge to organization of the heart team
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Devido ao treino e evolução técnica do procedimento, a VAoB é hoje em dia mais segura, com uma mortalidade periprocedimento de 2,2%, uma mortalidade hospitalar de 7,1% e taxas de acidentes cerebrovasculares de 1,1%, de insuficiência aórtica <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de 1,1% e de complicações vasculares <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de 7,0%. Isto apesar dos doentes atuais serem mais complexos e dos resultados hemodinâmicos permanecerem modestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante a alternativa da VAP, o principal desafio contemporâneo da VAoB prende‐se com a dimensão organizativa dos programas multidisciplinares para a estenose aórtica, que constitui a principal doença valvular nos países desenvolvidos. Atualmente, existem em Portugal cerca de um milhão de indivíduos com mais de 75 anos, apresentando cerca de 3,4% uma estenose aórtica grave, sendo sintomáticos cerca de 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Destes 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 portugueses, cerca de 4500 terão indicação para implantação de uma VAP por alto risco ou inoperabilidade, segundo as recomendações sobre a doença valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. O registo nacional de VAP apresenta, desde 2007 a 2015, cerca de 850 implantes, tendo sido realizados 300 no último ano. Embora não haja registo nacional de cirúrgica cardíaca, estima‐se que em 2015 tenham sido realizadas cerca de 2000 cirurgias valvulares aórticas, simples ou com pontagem (CVAo). Como tal, o <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> VAP/CVAo é de 1:6, enquanto muitos países da Europa estão no 1:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pressão assistencial tem subido e os programas multidisciplinares de válvulas percutâneas (VaP) têm que se adaptar ao enorme acréscimo de volume e aos doentes que não são primordialmente para VAP. Assim, as grandes questões atuais são:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A avaliação</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">fasttrack</span></span>: a capacidade de se organizar a avaliação clínica e complementar principal em apenas duas ou três sessões (consulta de cardiologia e cirurgia, análises, angio CT, ecocardiograma com eventual transesofágico, cateterismo com eventual angioplastia);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">As indicações para VAoB em 2017</span>: as recomendações atuais nos adultos (classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b, da <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> e do <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology/American Heart Association</span>) não refletem a evolução dos resultados na era das VAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. Dado que potencialmente muitas das complicações se replicam quando se faz inicialmente a VAoB e mais tarde a VAP, há que refletir em que condições é aceitável sujeitar o doente ao risco acrescido:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma VAoB será apenas aceitável em caso de paleação de sintomas graves (uso por compaixão); ou como ponte paliativa devida a uma comorbilidade grave, seja temporária ou tenha ela um prognóstico indefinido e/ou uma expetativa de longevidade inferior a um ano (tipicamente uma neoplasia, uma intervenção urgente que não admita dupla antiagregação ou um caso se pretenda dar o benefício do ambulatório em muito idosos com outras patologias relevantes e irreversíveis).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as outras indicações para VAoB devem ser abertamente questionadas. Principalmente aquelas que se relacionam com o acesso à terapêutica em tempo útil (pois temos a obrigação de o proporcionar); ou quando há dúvidas no benefício da eventual VAP, porquanto há métodos não invasivos que têm tal finalidade (o mais comum é a presença de disfunção ventricular esquerda e/ou insuficiência mitral grave).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">O tratamento</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">fasttrack</span></span><span class="elsevierStyleBold">e a atuação expedita e orientada nas complicações:</span> colocada a indicação sabemos que, em doentes sintomáticos, a sobrevida se situa entre 1‐3 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,11,12</span></a>. Seja qual for a opção terapêutica, embora arbitrário, deve ser proporcionado um tratamento entre duas semanas até dois meses, consoante a gravidade. No caso da VAoB, sendo um procedimento paliativo, temos que equacionar a possibilidade de instabilidade ou de complicações tratáveis por VAP – tipicamente uma insuficiência aórtica <span class="elsevierStyleItalic">major</span> ou acidente cerebrovascular – estando preparado com um dispositivo VAP na prateleira e/ou cirurgia de prevenção, tal como nas VAP, aliás.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Francisco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> proporciona informação valiosa, que permite aquilatar a importância da VAoB à luz destas considerações. Analisa retrospetivamente a experiência de um centro de alto volume de VAP numa população nacional de doentes que realizaram VAoB e conclui que a técnica melhora significativamente a maioria dos doentes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo apresentado é meritório porque analisa originalmente uma experiência portuguesa na era das VAP. Trata‐se de um registo observacional de centro único incluindo 23 doentes desde janeiro de 2005 até outubro de 2013, comparando‐se com séries maiores e mais antigas que compreendem entre 45‐473 doentes. Os doentes foram seguidos cerca de nove meses e os resultados analisados retrospetivamente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A predominância da indicação de ponte para a terapêutica definitiva, presente em 43% dos casos, contrasta com a maioria das séries onde predominam as indicações paliativas e a ponte se situa apenas nos 18%. Por este motivo, exceto pela prevalência maior de diabetes, esta coorte é globalmente menos complexa relativamente a outras, demográfica e clinicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tecnicamente, desconhecemos como se escolheu exatamente a dimensão do balão e como se realizou o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> rápido, designadamente qual a via e a frequência alcançada pela estimulação. A queda de pressões sustentada é crucial para reduzir o movimento do balão e o subdimensionamento do mesmo em 1‐2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm permite uma técnica menos agressiva que, a par dos introdutores menores e sistemas de encerramento arterial, parecem ser responsáveis pela diminuição das complicações na era atual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não ocorreu mortalidade periprocedimento nem insuficiência aórtica <span class="elsevierStyleItalic">major</span>. Observou‐se uma morte intra‐hospitalar por acidente vascular cerebral (4,3%) e a taxa de complicações vasculares <span class="elsevierStyleItalic">major</span> foi de 8,6%, o que deve ser relativizado pelo facto de se ter alcançado a extubação em três doentes refratários que estavam ventilados. O prognóstico favorável aos nove meses dos doentes tratados definitivamente com VAP atesta a estratificação realizada e os resultados razoáveis contemporâneos da técnica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, o estudo de Francisco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> é significativo porque estuda o risco da VAoB contemporânea em doentes portugueses na era das VAP. A predição do risco do procedimento paliativo é pertinente e os programas multidisciplinares devem ser estruturados, de molde a dar resposta expedita aos doentes com indicação para VAP, evitando a VAoB como procedimento paliativo em doentes que aguardam tratamento definitivo por VAP ou CVAo, dado que algumas complicações permanecem importantes apesar da experiência adquirida.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to valve replacement?" 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 8 | 5 | 13 |
| 2024 Outubro | 64 | 31 | 95 |
| 2024 Setembro | 81 | 22 | 103 |
| 2024 Agosto | 70 | 25 | 95 |
| 2024 Julho | 50 | 27 | 77 |
| 2024 Junho | 57 | 18 | 75 |
| 2024 Maio | 69 | 24 | 93 |
| 2024 Abril | 51 | 24 | 75 |
| 2024 Maro | 51 | 19 | 70 |
| 2024 Fevereiro | 48 | 24 | 72 |
| 2024 Janeiro | 38 | 25 | 63 |
| 2023 Dezembro | 51 | 20 | 71 |
| 2023 Novembro | 51 | 28 | 79 |
| 2023 Outubro | 54 | 15 | 69 |
| 2023 Setembro | 53 | 21 | 74 |
| 2023 Agosto | 43 | 14 | 57 |
| 2023 Julho | 50 | 10 | 60 |
| 2023 Junho | 58 | 13 | 71 |
| 2023 Maio | 65 | 20 | 85 |
| 2023 Abril | 60 | 6 | 66 |
| 2023 Maro | 71 | 26 | 97 |
| 2023 Fevereiro | 51 | 19 | 70 |
| 2023 Janeiro | 52 | 15 | 67 |
| 2022 Dezembro | 53 | 17 | 70 |
| 2022 Novembro | 74 | 24 | 98 |
| 2022 Outubro | 63 | 30 | 93 |
| 2022 Setembro | 78 | 37 | 115 |
| 2022 Agosto | 70 | 48 | 118 |
| 2022 Julho | 68 | 37 | 105 |
| 2022 Junho | 49 | 24 | 73 |
| 2022 Maio | 56 | 35 | 91 |
| 2022 Abril | 47 | 34 | 81 |
| 2022 Maro | 38 | 32 | 70 |
| 2022 Fevereiro | 73 | 31 | 104 |
| 2022 Janeiro | 137 | 32 | 169 |
| 2021 Dezembro | 86 | 36 | 122 |
| 2021 Novembro | 70 | 51 | 121 |
| 2021 Outubro | 100 | 51 | 151 |
| 2021 Setembro | 56 | 50 | 106 |
| 2021 Agosto | 65 | 96 | 161 |
| 2021 Julho | 47 | 74 | 121 |
| 2021 Junho | 59 | 36 | 95 |
| 2021 Maio | 89 | 55 | 144 |
| 2021 Abril | 161 | 95 | 256 |
| 2021 Maro | 113 | 52 | 165 |
| 2021 Fevereiro | 89 | 30 | 119 |
| 2021 Janeiro | 95 | 24 | 119 |
| 2020 Dezembro | 85 | 31 | 116 |
| 2020 Novembro | 114 | 23 | 137 |
| 2020 Outubro | 81 | 22 | 103 |
| 2020 Setembro | 76 | 12 | 88 |
| 2020 Agosto | 129 | 14 | 143 |
| 2020 Julho | 94 | 17 | 111 |
| 2020 Junho | 78 | 19 | 97 |
| 2020 Maio | 102 | 10 | 112 |
| 2020 Abril | 126 | 27 | 153 |
| 2020 Maro | 109 | 41 | 150 |
| 2020 Fevereiro | 214 | 22 | 236 |
| 2020 Janeiro | 181 | 11 | 192 |
| 2019 Dezembro | 166 | 13 | 179 |
| 2019 Novembro | 154 | 8 | 162 |
| 2019 Outubro | 201 | 4 | 205 |
| 2019 Setembro | 241 | 7 | 248 |
| 2019 Agosto | 105 | 16 | 121 |
| 2019 Julho | 142 | 6 | 148 |
| 2019 Junho | 168 | 12 | 180 |
| 2019 Maio | 140 | 10 | 150 |
| 2019 Abril | 128 | 12 | 140 |
| 2019 Maro | 128 | 12 | 140 |
| 2019 Fevereiro | 95 | 10 | 105 |
| 2019 Janeiro | 126 | 7 | 133 |
| 2018 Dezembro | 66 | 11 | 77 |
| 2018 Novembro | 102 | 6 | 108 |
| 2018 Outubro | 180 | 18 | 198 |
| 2018 Setembro | 96 | 15 | 111 |
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| 2018 Julho | 67 | 8 | 75 |
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| 2018 Maio | 108 | 15 | 123 |
| 2018 Abril | 91 | 18 | 109 |
| 2018 Maro | 103 | 13 | 116 |
| 2018 Fevereiro | 51 | 5 | 56 |
| 2018 Janeiro | 106 | 6 | 112 |
| 2017 Dezembro | 98 | 22 | 120 |
| 2017 Novembro | 47 | 19 | 66 |
| 2017 Outubro | 48 | 17 | 65 |
| 2017 Setembro | 33 | 16 | 49 |
| 2017 Agosto | 35 | 11 | 46 |
| 2017 Julho | 27 | 9 | 36 |
| 2017 Junho | 48 | 14 | 62 |
| 2017 Maio | 96 | 46 | 142 |
| 2017 Abril | 258 | 126 | 384 |
| 2017 Maro | 8 | 10 | 18 |
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