Estenose aórtica paradoxal – revisão sistemática | Revista Portuguesa de Cardiologia

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Estima‐se que afete 2‐7% da população com mais de 65 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">2</a>. A EA degenerativa tem uma progressão lenta e está associada a diferentes manifestações clínicas como a angina, a síncope, as perturbações do ritmo cardíaco, a insuficiência cardíaca e a morte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>.De acordo com o documento orientador europeu e norte‐americano sobre doença valvular, a EA grave define‐se, na presença de um débito cardíaco normal, por uma área valvular aórtica (AVA) ≤1,0cm2, um gradiente médio (GM) ventrículo esquerdo (VE)/aorta (Ao) (GM)≥40mmHg ou uma velocidade de pico de ejeção aórtica (VPEA)≥4m/s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,3</a>.Na ausência de tratamento de substituição valvular, a EA evoluiu para uma forma de falência cardíaca, na qual há dilatação e disfunção sistólica do VE. Esta fase está associada a uma diminuição dos gradientes transvalvulares, porque o fluxo sistólico através da válvula aórtica diminui na sequência da redução do desempenho sistólico do VE. Esta condição foi pela primeira vez descrita por Carabello et al. em 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">4</a> e foi denominada EA baixo‐fluxo baixo‐gradiente (EA‐BFBG). É caracterizada por uma AVA ≤1,0cm2 (ou ≤0,6cm2/m2), um GM<40mmHg e uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤40%. Os doentes com EA‐BFBG representam apenas 5‐10% dos doentes com EA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">5–7</a>.Em 2007, Hachicha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a> descreveram, pela primeira vez, uma forma de EA com um fluxo sistólico reduzido mas, paradoxalmente, com um bom desempenho sistólico do VE. Esta nova entidade foi denominada EA paradoxical low‐flow low‐gradient – EA paradoxal – e foi definida pelas seguintes características: AVA ≤1,0cm2; GM<40mmHg; volume de ejeção sistólico indexado (VESI)≤35mL/m2, isto apesar da FEVE≥50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">3,5,9</a>. Foi demonstrada uma prevalência significativa da EA paradoxal e foi também reconhecido que este fenótipo pode também representar uma forma avançada de EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">8,10</a>.O presente artigo teve como objetivo elaborar uma revisão sistemática da literatura sobre a EA paradoxal. Serão abordados aspetos relacionados com a definição, características clínicas, diagnóstico, prognóstico, história natural e tratamento.MétodosFoi realizada uma pesquisa através da base de dados PubMed, a última a 29 de dezembro de 2014, com as seguintes palavras‐chave: «paradoxical aortic valve stenosis» e uma das seguintes: «low flow», ou «low gradient», ou «assessment», ou «left ventricular ejection fraction», ou «echocardiography», ou «treatment», ou «prognosis». A pesquisa compreendeu artigos escritos em inglês, publicados desde 2007. Foram incluídos artigos científicos originais, ensaios clínicos, revisões e ensaios em animais.Ao aplicar os filtros supracitados, resultaram 61 artigos. Destes 23 foram rejeitados com base no título e no resumo, porque não estavam relacionados com o objetivo do trabalho. Foi realizada a leitura completa dos restantes. Relativamente aos 38 artigos resultantes da pesquisa, assinala‐se que 13 não foram utilizados para a bibliografia do presente documento: seis cartas ao editor, dois casos clínicos e uma clinical vignette; um por só ter sido publicado sob a forma de abstract; dois por não se referirem à EA paradoxal após leitura completa do artigo; e um foi considerado um editorial pouco relevante. Por forma a não deixar de parte nenhum artigo fundamental, foi feita uma revisão à bibliografia dos artigos pesquisados e 32 foram adicionados à pesquisa inicial. Foram também consultadas as recomendações da Sociedade Americana de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre doença valvular. Para a bibliografia final foram utilizados 57 artigos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Foi avaliada a qualidade dos principais estudos citados no presente documento, e que estão sumariados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>. Esta avaliação foi realizada por um elemento externo à equipa de trabalho. Foi utilizada a escala de Effective Public Health Practice Project (EPHPP) – (<a href="http://www.ephpp.ca/tools.html">http://www.ephpp.ca/tools.html</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>ResultadosDa pesquisa realizada foram identificados 14 artigos originais sobre a EA paradoxal. Quanto ao desenho dos estudos, quatro eram retrospetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">6,8,54,55</a> e sete prospetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">11,16,17,22,41,52,53</a>. Foram ainda incluídas duas subanálises de estudos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">49,51</a> e uma outra de um registo multicêntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">56</a>.Cerca de um terço dos estudos teve como objetivo a comparação dos doentes com EA paradoxal com o fenótipo clássico da EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">6,8,11,22,51</a>. Um estudo incluiu a comparação com o grupo de doentes com EA moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a> e outro uma comparação com o grupo da EA‐BFBG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">52</a>. Dois estudos avaliaram a interação entre o gradiente valvular e o VESI para doentes com AVA≤1cm2 e FEVE≥50% (16,17). Para além disso, seis estudos centraram‐se na terapêutica cirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">6,8,16,17,22,53</a> e outros três no tratamento percutâneo dos doentes com EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">49,55,56</a>. Estes 14 artigos são resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>.DefiniçãoA EA paradoxal é definida concretamente por uma AVA ≤1cm2, com GM<40mmHg e um VESI ≤35mL/m2, isto apesar de uma FEVE≥50% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>. Este contexto é geralmente o resultado de uma remodelagem concêntrica marcada do VE, com fibrose miocárdica intersticial, redução da cavidade ventricular e da compliance da câmara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">8,11–15</a>. No entanto, apesar de uma boa função sistólica global do VE no fenótipo da EA paradoxal, foi reconhecida uma diminuição da mecânica miocárdica longitudinal do VE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">6</a>.O estado de baixo fluxo sistólico dificulta a correta avaliação da gravidade da estenose valvular aórtica, uma vez que o gradiente é uma função quadrática do fluxo. Assim, qualquer diminuição do fluxo implica uma acentuada diminuição do gradiente e por conseguinte uma subestimação da gravidade da doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">9</a>. Para além disso, a taxa de fluxo transvalvular não depende apenas do volume de ejeção mas também do tempo de ejeção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. No entanto, outros fatores como a fibrilhação auricular (FA), a regurgitação mitral, a estenose mitral e a regurgitação tricúspide podem desempenhar um importante papel na redução do volume de ejeção sistólico, contribuindo também para um estado de baixo fluxo e de gradientes valvulares reduzidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">7,16</a>.Características clínicasExiste uma variabilidade na prevalência da EA paradoxal de 3‐35% da população com EA degenerativa grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">6,7</a>. Tal discrepância pode ser devida às características das amostras selecionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">8,16</a>. Assim, Eleid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">7</a>, num estudo ecocardiográfico de 1704 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada (≥50%), encontraram uma prevalência de apenas 3% de doentes com EA paradoxal. Pelo contrário, Kusunose et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">6</a>, num outro estudo ecocardiográfico de 397 doentes com EA, documentaram uma prevalência de 35% de doentes com EA paradoxal. Uma outra análise, com uma amostra baseada em doentes referenciados para cateterismo cardíaco, revelou prevalência da EA paradoxal de 26% dos casos de EA grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a>, concordante com os estudos ecocardiográficos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>A EA paradoxal parece ser mais frequente no género feminino e nos doentes com idade mais avançada. Em comparação com a forma clássica de EA grave com GM elevado, está associada a uma maior proporção de doentes com antecedentes de hipertensão arterial (HTA), diabetes, FA e doença coronária<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">6,7,9,10,17,18</a>. A HTA é frequente nos doentes com EA, no entanto, a tensão arterial (TA) nos doentes com EA paradoxal pode estar pseudonormalizada pelo padrão de baixo fluxo sistólico associado a uma rigidez vascular aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>. A sintomatologia é consistente com aquela da EA grave clássica, embora seja considerada uma doença de instalação mais insidiosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,10</a>.Métodos diagnósticos da estenose aórtica paradoxalNa suspeita de EA paradoxal, para além da VPEA, dos gradientes transvalvulares aórticos e da AVA é sugerida uma avaliação que considere: a carga vascular; a carga hemodinâmica global do VE; o desempenho do VE para além da FEVE; a geometria do VE e o dano miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>.A ecocardiografia transtorácica é o método de escolha para o estudo hemodinâmico na EA. Não está indicada a utilização por rotina do cateterismo cardíaco, a não ser nos casos em que a ecocardiografia seja não diagnóstica ou em que haja discrepância com os dados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">20,21</a>.Problemática relacionada com o cálculo da área valvular aórticaA AVA é calculada pela equação de continuidade que deriva dos princípios de conservação de massa. Assim, assume‐se que o volume que passa numa determinada área a montante da válvula aórtica é o mesmo que passa através da válvula. Esta medição é menos dependente do fluxo do que outros parâmetros como a velocidade e os gradientes, mas é suscetível à ocorrência de erros, dado que é uma medida indireta da área valvular. Em primeiro lugar, a equação de continuidade avalia o tamanho do orifício funcional e não do anatómico, uma vez que não leva em consideração o coeficiente de contração orificial. Assim, e em condições de fluxo normal, pensa‐se que a subestimação do orifício anatómico por esta equação seja na ordem dos 10‐15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a>. Por outro lado, o volume de ejeção sistólico do VE (numerador da equação de continuidade) é geralmente calculado da ecocardiografia bidimensional, a partir de uma área de secção, assumindo portanto uma forma circular do trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE). Na verdade, Doddamani et al. verificaram, com o recurso à tomografia computadorizada (TC) por multidetetores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">23</a> e ecocardiografia tridimensional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">24</a>, que o TSVE é mais frequentemente elipsoide do que circular. Esta imprecisão pode resultar numa subestimação da AVA próxima dos 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">24</a>.Uma vez que a gravidade da EA pode ser sub ou sobrestimada caso o doente tenha, respetivamente, uma grande ou pequena área de superfície corporal (SC), torna‐se essencial indexar a área valvular à área de SC (AVAi), embora se assinale que nos extremos da SC a indexação pode não ser apropriada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>.A avaliação da consistência entre os critérios ecocardiográficos para estratificar a gravidade da EA (AVA por equação da continuidade, VPEA e GM), foi estabelecida após uma análise de 3482 ecocardiogramas de doentes com uma boa função sistólica global do VE e uma AVA<2 cm2. Foi demonstrado que o critério da AVA ≤1cm2 sobrestimou a gravidade da EA, em comparação aos outros dois (VPEA ≥4m/s; GM ≥40mmHg). Assim, os autores sugeriram que o ponto de corte da AVA para definir a EA grave deveria ser<0,8cm2, que corresponderia mais frequentemente a uma VPEA ≥4m/s e a um GM ≥40mmHg. Assinala‐se como limitação que os autores não apresentaram resultados clínicos desta reclassificação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">25</a>.Em resumo, apesar de a AVA ser um parâmetro essencial para a estratificação da gravidade de um doente com EA, é uma metodologia com limitações importantes.A ecocardiografia tridimensional surge como uma alternativa à avaliação da AVA pela equação de continuidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">26</a>. Foi demonstrada uma maior acurácia na avaliação da AVA e na classificação da gravidade da EA por ecocardiografia tridimensional, comparativamente à equação de continuidade e aos métodos volumétricos por ecocardiografia bidimensional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">26</a>.A AVA projetada (AVAproj) é uma outra forma de estimar a AVA, aplicada na situação em que há um baixo fluxo sistólico e geralmente disfunção sistólica associada. É baseada no cálculo da AVA a um fluxo sistólico considerado normal (250ml/ms) através da fórmula AVAproj=AVAresouso+CV (250x Qrepouso), em que CV representa a compliance valvular e Qrepouso o fluxo sistólico de ejeção em repouso. A AVAproj parece representar uma boa alternativa aos parâmetros ecocardiográficos obtidos durante uma ecocardiografia de sobrecarga farmacológica com dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">27</a>.Importância da avaliação do componente vascularNos doentes com EA paradoxal as alterações vasculares são particularmente significativas. É recomendada a avaliação concomitante da TA periférica e é também sugerida a estimativa da compliance arterial sistémica (CAS) e das resistências vasculares periféricas (RVP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. É importante assinalar que a avaliação ecocardiográfica de um doente com fluxo sistólico reduzido deverá ser realizada sob um perfil tensional controlado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">19,28</a>.A impedância valvuloarterial (ZVA) avalia de forma simples e não invasiva o conceito da dupla carga hemodinâmica (vascular e valvular) sobre o VE. É calculada dividindo a pressão sistólica do VE (pressão arterial sistólica+gradiente médio transvalvular) pelo VESI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">29,30</a>. Foi demonstrado que este parâmetro tem valor prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">29</a>, bem como é um bom marcador de disfunção miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">31</a>. Foi recentemente publicada uma subanálise do estudo multicêntrico Simvastatin Ezetimib in Aortic Stenosis (SEAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">32</a>, em que a ZVA foi considerada a principal determinante de disfunção ventricular em doentes assintomáticos com EA grave. Hachicha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">29</a>, num estudo retrospetivo, identificaram um valor de ZVA>4,5mmHg/ml m2 como indicativo de uma pós‐carga do VE gravemente aumentada, estando associado a um aumento de 2,8 e 3,7 vezes da mortalidade de todas as causas e causa cardiovascular, respetivamente. Neste mesmo estudo, a elevação da ZVA foi notória em 72% dos doentes com EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">29</a>, tendo sido posteriormente documentado que os doentes com EA paradoxal apresentaram uma ZVA superior, em comparação com os doentes com EA grave clássica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a>. Em contraponto, foi estimado que a ZVA não foi um bom preditor de mortalidade a longo prazo após o tratamento cirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">30</a>.Quantificação da função intrínseca do ventrículo esquerdoA disfunção ventricular sistólica avaliada pela FEVE é uma recomendação classe I para a substituição valvular aórtica em doentes com EA grave, independentemente da sintomatologia associada, de acordo com as recomendações europeias e americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,3</a>. Apesar de muito utilizada, é suscetível a erros de medição e está longe de ser considerada um indicador preciso da contratilidade do VE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. Esta observação traduz a necessidade de uma avaliação mais discriminativa da função ventricular, em particular nos doentes com EA paradoxal recorrendo a outros parâmetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>.A deformação longitudinal global (DLG) é uma forma de complementar a avaliação da função miocárdica, baseada na metodologia de speckle‐tracking<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">33</a>. Este parâmetro parece menos influenciado pela geometria do VE, e é considerado superior à FEVE na avaliação e quantificação da função miocárdica intrínseca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. Vários estudos têm vindo a demonstrar que o DLG é um marcador precoce de disfunção do VE, que diminui gradualmente com a progressão da gravidade de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. No estudo de Lancellotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">34</a>, um valor de DLG ≤15,9% associou‐se a uma taxa mais elevada de eventos cardiovasculares em doentes com EA. A heterogeneidade segmentar da DLG foi demonstrada no contexto da EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">35</a>, sendo a redução da DLG mais evidente nos segmentos basais. O uso dos parâmetros de deformação global e regional na EA paradoxal não está totalmente esclarecido, existindo uma falta de consenso sobre o valor adicional destes parâmetros no diagnóstico, estratificação de risco e prognóstico. No entanto, no estudo de Kusunose et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">6</a>, a DLG foi um fator preditor independente de mortalidade (HR 1,05; intervalo de confiança 95% 1,03‐1.07; p<0,01), sendo que um ponto de corte de ‐12,1% esteve associado a um aumento significativo da ocorrência de morte. As mesmas conclusões formam observadas por Sato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">36</a>, embora com um valor discriminativo de ‐17% para a previsão de eventos cardiovasculares. Assim, estes autores sugerem que a avaliação da DLG em doentes com EA paradoxal possa vir a ter um papel importante na estratificação de risco.Avaliação do dano miocárdicoO stress prolongado sobre as fibras miocárdicas leva a dano celular e morte por apoptose. A fibrose miocárdica intersticial é, portanto, um achado habitual na ressonância magnética cardíaca e no estudo histológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>, e está associada a um risco de manutenção da disfunção do VE mesmo após substituição cirúrgica da válvula aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">37</a>.Os biomarcadores de fácil acesso como o brain natriuretic peptide (BNP) e o N‐terminal pro‐brain natriuretic peptide (NT‐proBNP) refletem a disfunção sistólica e diastólica do VE de tal modo que, quanto maior a sua elevação, mais grave a sintomatologia e pior o prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">37,38</a>. Convém assinalar que os peptídeos não avaliam a gravidade da EA diretamente, mas sim o desempenho miocárdico, não sendo portanto específicos da EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">19,38</a>.Novos parâmetros de avaliação da estenose aórtica paradoxalAtualmente, novos índices de avaliação da EA têm surgido para melhorar a compreensão desta doença.O grau de calcificação da válvula aórtica é um forte preditor da rápida progressão da doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. Apesar de poder ser avaliado semiquantitativamente através da ecocardiografia, a TC permite uma análise mais precisa e quantitativa do grau de calcificação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. Um score de cálcio>1000AU confirma uma calcificação grave da válvula aórtica, de acordo com as recomendações americanas de cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">3</a>. Este método não é influenciado pelas características hemodinâmicas, tendo por isso utilidade na avaliação de estados de baixo fluxo, como na EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">39</a>. Messika‐Zeitoun et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">40</a> demonstraram uma forte associação entre a calcificação aórtica e a AVA (r=‐0,79, p<0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">40</a>.Clavel et al., num estudo de 250 doentes consecutivos submetidos a substituição valvular aórtica cirúrgica (SVAC), avaliaram o peso das válvulas excisadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">41</a>. Em 70% dos doentes com EA paradoxal a EA aórtica foi considerada grave, com base no peso das válvulas aórticas retiradas durante a cirurgia de substituição valvular. Tratou‐se de uma percentagem semelhante à encontrada nos doentes com a EA grave clássica de alto gradiente (86%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">41</a>. Este estudo reafirma que uma grande proporção de doentes com EA paradoxal têm, efetivamente, uma forma grave de EA, e aponta limitações aos métodos ecocardiográficos, nomeadamente aos gradientes valvulares para a estratificação dos doentes com EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">41</a>.As recomendações atuais não diferenciam entre a forma de quantificação da AVA, ou por cateterismo ou por ecocardiografia com Doppler. A determinação da AVA pode ser realizada de forma invasiva, através da fórmula de Gorlin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">20</a>. Assinala‐se que esta fórmula é dependente do fluxo sistólico e é considerada pouco adequada para a avaliação de estados de débito cardíaco reduzido. O método baseado no Doppler estima o gradiente de pressão através da válvula, a partir do valor máximo da velocidade do fluxo sistólico, ao nível da vena contracta, enquanto o método invasivo determina o gradiente de pressão entre o VE e a Ao ascendente, a vários centímetros da válvula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>. A energia total do fluxo sistólico aórtico advém da energia cinética e estática (pressão). A convergência de fluxo através da válvula estenótica converte a energia estática em energia cinética, com uma redução da pressão ao nível da vena contracta. Quando a velocidade diminui distalmente à estenose, parte da energia é convertida de novo em energia estática devido a um fenómeno chamado recuperação de pressão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">42</a>. A implicação clínica do fenómeno da recuperação de pressão é que a AVA calculada por Doppler é subestimada em relação à AVA calculada por método invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">28</a>. Para ultrapassar esta limitação, Garcia et al., em 2003, desenvolveram um novo índice, denominado índice de perda de energia (IPE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">43</a>, para ajustar a medição da AVA ao fenómeno da recuperação da pressão na Ao torácica ascendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">28</a>. O IPE calculado pela fórmula: (AVAxAA/AA–AVA), em que AA é a área da Ao torácica ascendente, medida 1cm após a junção sinotubular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">19,43</a>. Este índice mostrou ter uma boa associação ao prognóstico dos doentes com EA grave, particularmente quando ≤0,6cm2/m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">44</a>. Na EA paradoxal, este índice revela utilidade, aproximando‐se de medições da AVA pelo estudo invasivo, e parecendo acrescentar um significado prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">28</a>, sendo que alguns autores sugerem o seu uso de forma rotineira na avaliação da gravidade da EA, particularmente na presença de uma diâmetro reduzido da Ao torácica (<30mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">42</a>.Tal como referido previamente, EA é atualmente considerada uma doença vascular sistémica, com aumento da rigidez vascular sistémica. Estudos recentes demonstraram que é possível avaliar a mecânica vascular da Ao por ecocardiografia com a metodologia de speckle tracking – marcador imagiológico da rigidez vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">45,46</a>. Foi demonstrado que os doentes com EA apresentam valores de mecânica da Ao reduzidos, quando comparado aos doentes com insuficiência aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">45</a>. Para além disso, os doentes com EA moderada a grave e baixo fluxo de ejeção apresentaram valores mais reduzidos da mecânica da Ao, do que aqueles com fluxo sistólico considerado normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">46</a>. A avaliação da mecânica vascular por speckle‐tracking apesar de promissora é uma metodologia apenas investigacional, dadas as limitações relacionadas com a necessidade de uma boa janela acústica da Ao e do tempo prolongado para análise.Novos marcadores, como neuro‐hormonas, adipocinas e moduladores da matriz extracelular, têm sido recentemente identificados como fatores prognósticos e diagnósticos da EA grave com FEVE preservada, baixo fluxo e alto gradiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">47</a>. A sua utilidade no futuro para a abordagem dos doentes com EA‐paradoxal poderá ser também alvo de investigação.Abordagem diagnósticaQuando na avaliação de um doente com EA existirem valores discordantes entre a AVA e o GM (AVA ≤1cm2 e GM<40mmHg), num contexto de boa função sistólica do VE mas com reduzido fluxo sistólico de ejeção (VESI ≤35ml/m2), deve ser equacionada a hipótese de EA paradoxal. De acordo com Pibarot et al., em 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">48</a>, torna‐se essencial uma abordagem sistematizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). Desde logo, será necessário excluir multimorbilidade associada (doença valvular mitral e tricúspide significativas), erros de medição e o incorreto alinhamento da amostra Doppler. A avaliação ecocardiográfica deve ser realizada sob perfil normotensivo. A AVA deve ser indexada à SC e valorizada tendo em conta o IMC, sendo que um valor ≤0,6cm2/m2 traduz uma EA grave. São achados sugestivos de EA paradoxal grave sinais de remodelagem do VE. Nos casos em que a gravidade da EA não está totalmente estabelecida, informação adicional pode ser obtida através da avaliação de outros parâmetros, como o score de cálcio da válvula aórtica, da AVA anatómica, da ZVA, do IPE e dos índices de deformação, que ao estarem alterados são sugestivos de gravidade e, neste contexto, de EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>PrognósticoVários estudos apontam que o fenótipo de baixo fluxo sistólico e o baixo gradiente transvalvular, na presença de uma boa função sistólica global, possam ser marcadores de um mau prognóstico. Assim,<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Hachicha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>, num estudo retrospetivo de 512 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada, demonstraram que um estado de baixo fluxo (VESI ≤35mL/m2) esteve associado a um pior prognóstico ao final de três anos;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Mohty et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a> observaram em 768 doentes com EA grave e FEVE preservada que a condição de baixo fluxo e baixo gradiente, após ajuste para outros fatores, estava independentemente associada a uma sobrevida reduzida a longo prazo;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Eleid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">7</a> demonstraram, com um estudo observacional de 1704 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada, que o padrão fenotípico de baixo fluxo e baixo gradiente foi o mais forte preditor de mortalidade;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Lancellotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">49</a>, num estudo prospetivo de 150 doentes consecutivos com EA grave, mostraram que os doentes com baixo fluxo e baixo gradiente tiveram um pior resultado clínico, comparativamente aos doentes de fluxo normal e baixo gradiente. Tanto o baixo fluxo como o baixo gradiente foram considerados preditores independentes de mau prognóstico;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Herrmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">50</a>, no estudo Placement of AoRTic TraNscathetER Valve Trial Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve (PARTNER), de 971 doentes com EA grave, demonstraram que apenas o baixo fluxo era preditor independente de mortalidade em todos os coortes (coorte A: doentes de alto risco, coorte B: doentes inoperáveis). Para além disso, foi demonstrado que a mortalidade de todas as causas a dois anos foi significativamente superior nos doentes com baixo fluxo, comparativamente com aqueles de fluxo normal.</li></ul>É, portanto, relativamente consensual na literatura que os estados de fluxo sistólico reduzido, em contexto de EA grave e boa função sistólica global, estejam associados a um pior prognóstico a médio‐longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a>. Os eventos cardiovasculares ocorreram mais frequentemente em doentes com EA paradoxal do que naqueles com EA e fluxo normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">13,51</a>. Foi também constatado que a sobrevida a um e a cinco anos destes doentes é menor do que nos doentes com EA moderada, de acordo com um estudo retrospetivo de 1589 doentes de Clavel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a>.De salientar no entanto, um perspetiva diferente. Num estudo recente, Maes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a> avaliaram prospetivamente 349 doentes com EA grave e FEVE preservada, dividindo os doentes em dois grupos consoante o GM (> ou ≤40mmHg). Foi demonstrado que a sobrevida de todas as causas a quatro anos foi superior nos doentes com EA paradoxal, em comparação com doentes com EA grave clássica de alto gradiente. Assim, neste estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a>, o prognóstico dos doentes com EA paradoxal foi mais favorável, particularmente quando comparado com o prognóstico dos doentes com EA grave e alto gradiente.Concordante com este estudo, um trabalho de Jander et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">52</a>, baseado numa subanálise do estudo SEAS, demonstrou que os doentes com EA paradoxal tiveram um resultado clínico semelhante ao dos doentes com EA moderada.História naturalA história natural dos doentes com EA paradoxal tem sido objeto de intensa discussão desde 2007 e, como referido no final da secção anterior, parece existir uma mudança no paradigma da doença. Assim, como descrito no modelo A (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>), após uma fase em que a EA atinge critérios de gravidade e na ausência de tratamento específico, o doente poderá evoluir do ponto de vista fenotípico para uma forma em que predomina a dilatação e a disfunção sistólica VE, com redução subsequente do fluxo sistólico e dos gradientes transvalvulares. Os trabalhos iniciais de Hachicha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a> e de Lancellotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">49</a> sugerem que os doentes com EA grave possam evoluir também para uma forma fenotípica diferente. Desta forma, a EA paradoxal representa uma fase muito avançada de doença valvular aórtica, à custa de uma marcada fibrose intersticial do VE, uma redução do tamanho da cavidade e um aumento da rigidez vascular sistémica. Tais alterações condicionam uma redução do fluxo sistólico de ejeção do VE, com uma consequente diminuição dos gradientes e da abertura valvular aórtica. Como descrito previamente, o facto dos doentes com EA paradoxal apresentarem um pior prognóstico, quando comparados com os doentes com EA clássica grave (alto gradiente) corrobora este modelo.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Dados recentes apontam, no entanto, para uma evolução diferente da doença – modelo B (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). Maes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a> sugerem que os doentes com EA paradoxal representam um estádio intermédio na progressão para uma forma de EA grave com gradientes elevados. O prognóstico dos doentes com EA paradoxal assemelha‐se aos doentes com EA moderada e é melhor do que nas formas graves (com alto gradiente) da EA. Para além disso, os doentes com EA grave evoluem, na ausência de um tratamento de substituição valvular, para um fenótipo de baixo fluxo, baixo gradiente, e não para uma forma paradoxal. De acordo com estes autores, provavelmente o conceito de EA paradoxal será o resultado das imprecisões da equação de continuidade para o cálculo da AVA discutidas acima.TratamentoA EA paradoxal não pode ser analisada como uma doença isolada da válvula aórtica, mas antes uma doença vascular sistémica envolvendo um processo de atero e de arterioloesclerose. Para além disso, as manifestações clínicas na EA dependem também da remodelagem ventricular e de um bom desempenho do VE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>. O tratamento deve, então, ser dirigido a todos esses fatores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>.Componente vascularQuanto ao componente vascular, de um ponto de vista clínico, será importante otimizar a TA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">8,53</a>. O tratamento anti‐hipertensor diminui a pós‐carga, reduz as pressões de enchimento do VE, bem como diminui a pressão a nível das artérias pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">53</a>. De acordo com as recomendações europeias e americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,3</a>, não há preferência por uma ou outra classe de fármacos anti‐hipertensores nos doentes com EA. Ainda assim, nos doentes com EA paradoxal é necessário precaução com o uso de diuréticos, pela redução importante da pré‐carga, que pode gerar ainda maior redução do volume de ejeção sistólico. O uso de fármacos vasodilatadores arteriais aparentemente não tem contraindicação neste grupo de doentes. Esse conceito provém, no entanto, de um estudo em contexto agudo, com o uso de um fármaco por via endovenosa, o nitroprussiato de sódio. Assim, Eleid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">53</a>, num estudo prospetivo de 24 doentes, demonstraram que a utilização do nitroprussiato de sódio resultou na diminuição da pós‐carga global do VE em doentes com EA paradoxal, sem efeitos secundários significativos.Componente valvularComo foi previamente referido, a EA grave paradoxal pode ser indicativa de um estádio de doença mais avançado e, portanto, com um pior prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">8,41,50</a>. Assim, na presença de sintomatologia típica e ausência de contraindicações, os doentes devem ser submetidos a SVAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">8,17,41,50,54</a>. De acordo com as recomendações europeias e americanas, para casos sintomáticos confirmados de EA grave, com baixo fluxo e baixo gradiente apesar de FEVE preservada, a SVAC é uma recomendação de classe IIa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">1,3</a>. No entanto, foi constatado que os doentes com EA paradoxal são menos vezes referenciados para cirurgia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">8,10,17,28</a>. Tal acontece quer pela subestimação da gravidade da EA pelos métodos de avaliação rotineiramente utilizados (velocidade de ejeção do VE, GM e área valvular), quer pelo contexto epidemiológico da doença<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">10,17,41</a>.Substituição valvular aórtica cirúrgicaNos doentes com EA paradoxal, a SVAC mostrou ser superior ao tratamento médico, bem como melhorou o prognóstico. Tal é corroborado por diversos autores, assim:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Hachicha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">8</a>, num estudo retrospetivo de 512 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada, observaram que os doentes com baixo fluxo tratados medicamente tiveram pior prognóstico a três anos do que aqueles tratados cirurgicamente (58 versus 93%, p<0,01);</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Clavel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a> demonstraram, num estudo retrospetivo de 1589 doentes com EA moderada a grave e FEVE>50%, que a SVAC foi um preditor independente de sobrevida no grupo com EA‐paradoxal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>);<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Mohty et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a>, num estudo observacional de 768 doentes com EA grave e FEVE>50%, divididos em quatro grupos consoante o GM (< versus ≥40mmHg e o VESI<versus ≥35mL/m2), descreveram que os doentes com baixo fluxo e baixo gradiente apresentaram melhor sobrevida a longo prazo quando submetidos a SVAC, em comparação com os doentes que permanecem em tratamento médico;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Ozkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">54</a> demonstraram, num estudo prospetivo de 260 doentes com EA grave sintomática, GM<40mmHg e FEVE ≥50%, que a SVAC esteve associada a um prognóstico mais favorável, sendo que os doentes tratados medicamente tiveram uma mortalidade duas vezes superior aos submetidos a SVAC;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Eleid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">7</a>, num estudo observacional de 1704 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada, divididos em quatro grupos consoante o VESI e o GM, demonstraram que a SVAC foi associada a uma redução da mortalidade no grupo de doentes com baixo fluxo e baixo gradiente.</li></ul>No entanto, Maes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a>, num estudo prospetivo de 349 doentes com EA grave e FEVE preservada, demonstraram que a sobrevida sem tratamento cirúrgico (SVAC) foi superior nos doentes com EA paradoxal, comparativamente aos doentes com EA grave clássica de alto gradiente. Assinala‐se que, neste estudo, o estado de baixo fluxo sistólico do VE não influenciou o prognóstico. Apesar disso, quando submetidos a SVAC, todos os grupos de doentes demonstraram melhoria significativa da sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a>. No mesmo estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a>, referem ainda que a sobrevida em doentes com EA paradoxal melhora com SVAC, comparativamente com o tratamento médico.Importa referir, contudo, que a mortalidade operatória dos doentes com EA paradoxal é superior quando comparada com os doentes com EA grave de alto gradiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a>. As causas prováveis para esse aumento de mortalidade prendem‐se com a idade mais avançada, maior multimorbilidade cardiovascular e não cardiovascular, e, como explicado previamente, a um possível estádio mais avançado de doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a>. Para além disso, os doentes com EA paradoxal são suscetíveis a um mismatch entre o doente e a prótese (PPM) (AVAi ≤0,85cm2/m2), sendo a combinação de EA paradoxal e mismatch pós‐operatório associada a um pior prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">55</a>.Substituição valvular aórtica percutâneaNos doentes que não apresentam condições (contraindicação ou alto risco cirúrgico) para serem submetidos a SVAC, a substituição valvular aórtica percutânea (SVAP) pode também ser uma alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. A SVAP demonstrou melhores resultados em termos prognósticos e de sobrevida a longo prazo, comparativamente ao tratamento médico, obtendo resultados nos doentes com EA paradoxal comparáveis aos doentes com EA grave clássica, como mostram os seguintes estudos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•O'Sullivan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">56</a>, num estudo retrospetivo de 354 doentes com EA grave submetidos a SVAP, demonstraram que a SVAP em doentes com EA paradoxal teve taxas de mortalidade comparáveis às da EA grave clássica;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Herrmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">50</a>, numa análise do estudo PARTNER de 971 doentes aleatorizados com EA grave, demonstraram que nos doentes com EA paradoxal a SVAP apresentou uma redução da mortalidade comparativamente ao tratamento médico, de 73% para 43% (p<0,01), em doentes inoperáveis;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Lauten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">57</a>, num estudo prospetivo de 3077 doentes consecutivos do registo Germany Aortic Valve Registry (GARY), submetidos a SVAP, demonstraram que o resultado clínico entre os doentes com EA paradoxal e EA grave clássica é comparável, não havendo diferença significativa entre estes dois grupos de doentes quanto à mortalidade um ano após o procedimento.</li></ul>A decisão de optar pelo SVAP nos doentes com EA paradoxal depende de um grupo de trabalho multidisciplinar (Heart Team), que define, localmente e caso a acaso, as indicações e contraindicações para a substituição valvular aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Assinala‐se ainda que de uma outra análise do estudo PARTNER não foram registadas diferenças significativas na mortalidade em doentes de alto risco entre SVAC e SVAP (39 versus 38,3%, p=0,69), mantendo em aberto a discussão sobre qual o melhor método terapêutico nos doentes com EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">49</a>.De uma forma resumida, a literatura parece relativamente unânime quanto à necessidade de substituição valvular aórtica (cirúrgica ou percutânea), num doente sintomático com EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>. Tal como foi desenvolvido acima, ambas as opções demonstraram uma melhoria do prognóstico, da sobrevida e do resultado clínico em doentes com EA paradoxal comparativamente com o tratamento médico. A decisão do método terapêutico final dependerá da avaliação do risco cirúrgico do doente e das condições logísticas de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">1</a>.DiscussãoA EA paradoxal foi descrita pela primeira vez em 2007 e as características fenotípicas foram corroboradas por diferentes grupos. Há, no entanto, questões relacionadas com as inconsistências da equação da continuidade e o cálculo da AVA que podem explicar os achados discordantes característicos deste fenótipo e reclassificar formas de EA grave em EA moderada. Assim, surgiram outros métodos de diagnósticos não invasivos, importantes para corroborar o fenótipo paradoxal de EA grave, dos quais se destacam a avaliação da remodelagem ventricular esquerda, do componente vascular, a avaliação da AVA e do TSVE pelos métodos tridimensionais (tomográficos e não tomográficos), e a determinação do score de cálcio na válvula aórtica.Os dados apresentados parecem conferir um prognóstico reservado aos doentes com EA paradoxal, embora não seja clara qual a fase evolutiva na história natural da estenose valvular aórtica (modelo A versus B) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).É de assinalar que a maior parte dos estudos assinalados apontem para um melhor prognóstico dos doentes com EA paradoxal quando submetidos a um tratamento de substituição valvular, quando comparados com o tratamento médico. É, portanto, reconhecido nos documentos orientadores sobre doença valvular, europeu e americano, que a EA paradoxal tem uma indicação classe IIa (embora com nível de evidência C) para substituição valvular aórtica, na presença de sintomas. Importa recordar as limitações associadas aos estudos que avaliaram o impacto prognóstico da substituição valvular nos doentes com EA paradoxal e que estão sumariados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>, nomeadamente com a seleção dos doentes, com o desenho dos estudos (um único centro, análises retrospetivas, falta de aleatorização) e com a existência de variáveis de confundimento.ConclusõesO fenótipo de EA paradoxal caracterizado por um baixo volume sistólico de ejeção e baixo gradiente é frequente nos doentes com EA e boa função sistólica do VE. É reconhecido que os erros de medição, as inconsistências da equação da continuidade e o descontrolo tensional podem ser responsáveis por achados contraditórios na avaliação de um doente com EA. Embora a literatura não seja consensual, o prognóstico da EA paradoxal sintomática é desfavorável. No doente com EA paradoxal sintomática, a terapêutica de substituição valvular poderá ser equacionada.LimitaçõesA presente revisão incluiu apenas artigos aceites para publicação até dezembro de 2014. Assinalamos que a representatividade dos estudos na avaliação da qualidade foi baixa (25% do total de artigos).ContribuiçõesRC realizou a pesquisa bibliográfica, elaborou a síntese da literatura e redigiu uma primeira versão do manuscrito. RT idealizou a revisão, discutiu ativamente os resultados, modificou o documento inicial para a primeira submissão e elaborou a resposta aos revisores. MJV realizou a avaliação da qualidade dos estudos e teve um papel importante na elaboração da resposta aos revisores. LG participou ativamente na discussão dos resultados e na correção do manuscrito.Conflito de interessesOs autores declaram não terem nenhum conflito de interesse." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres825034" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec821506" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres825035" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec821507" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definição" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características clínicas" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Métodos diagnósticos da estenose aórtica paradoxal" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Problemática relacionada com o cálculo da área valvular aórtica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Importância da avaliação do componente vascular" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Quantificação da função intrínseca do ventrículo esquerdo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Avaliação do dano miocárdico" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Novos parâmetros de avaliação da estenose aórtica paradoxal" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Abordagem diagnóstica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Prognóstico" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "História natural" ] 14 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Componente vascular" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Componente valvular" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Substituição valvular aórtica cirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Substituição valvular aórtica percutânea" ] ] ] ] ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Discussão" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusões" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Limitações" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Contribuições" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-02-11" "fechaAceptado" => "2016-09-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec821506" "palabras" => array:7 [ 0 => "Estenose aórtica paradoxal" 1 => "Baixo fluxo sistólico" 2 => "Baixo gradiente" 3 => "Rigidez vascular" 4 => "Diagnóstico" 5 => "Tratamento" 6 => "Prognóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec821507" "palabras" => array:7 [ 0 => "Paradoxical aortic stenosis" 1 => "Low systolic flow" 2 => "Low gradient" 3 => "Vascular stiffness" 4 => "Diagnosis" 5 => "Treatment" 6 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "A estenose aórtica (EA) é uma doença valvular e vascular sistémica, com elevada prevalência nos países desenvolvidos. 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Assinala‐se a possibilidade de erros e imprecisões no cálculo da AVA pela equação da continuidade, que podem sugerir o fenótipo paradoxal. Existem outros métodos de diagnóstico que podem auxiliar no estudo da EA, como o score de cálcio, a avaliação da impedância valvuloarterial e o estudo da mecânica longitudinal do ventrículo esquerdo. Relativamente à história natural, não é claro que a EA paradoxal corresponda a uma fase avançada da doença valvular aórtica, ou se representa um fenótipo distinto com especificidades próprias. A terapêutica de substituição valvular, cirúrgica ou percutânea, pode estar indicada no doente com EA paradoxal grave e sintomática." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Aortic stenosis (AS) is a complex systemic valvular and vascular disease with a high prevalence in developed countries. The new entity “paradoxical low‐flow, low‐gradient aortic stenosis” refers to cases in which patients have severe AS based on assessment of aortic valve area (AVA) (≤1 cm2) or indexed AVA (≤0.6 cm2/m2), but paradoxically have a low mean transvalvular gradient (<40 mmHg) and a low stroke volume index (≤35 ml/m2), despite preserved left ventricular ejection fraction (≥50%).A search was carried out in the PubMed database on paradoxical AS for the period 2007‐2014. A total of 57 articles were included for this review. The prevalence of paradoxical AS ranged from 3% to 35% of the population with severe degenerative AS. It was more frequent in females and in older patients. Paradoxical AS was associated with characteristic left ventricular remodeling as well as an increase in systemic arterial stiffness. It was noted that there may be errors and inaccuracies in the calculation of AVA by the continuity equation, which could erroneously suggest the paradoxical phenotype. There are new diagnostic methods to facilitate the study of AS, such as aortic valve calcium score, valvuloarterial impedance and the longitudinal mechanics of the left ventricle. With regard to its natural history, it is not clear whether paradoxical AS corresponds to an advance stage of the disease or if paradoxical AS patients have a distinct phenotype with specific characteristics. 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Legenda: AVA: área valvular aórtica; AVAi: área valvular aórtica indexada à superfície corporal; ASC: área de superfície corporal; BNP: péptido natriurético cerebral; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DLG: deformação longitudinal global; EA: estenose aórtica; ERP: espessura relativa das paredes; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; GM: gradiente médio; IPE: índice de perda de energia; TC: tomografia computorizada; TSVE: trato de saída do ventrículo esquerdo; VDVEi: volume diastólico do ventrículo esquerdo indexado à área de superfície corporal; VE: ventrículo esquerdo; VSI: volume de ejeção indexado; ZVA: impedância valvuloarterial." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1373 "Ancho" => 2337 "Tamanyo" => 162833 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "História natural da estenose aórtica (modelo A e modelo B)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2231 "Ancho" => 3216 "Tamanyo" => 429339 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Análise Kaplan‐Meier combinada de eventos, SVAC, sobrevida global e sobrevida cardiovascular. Figura do estudo de Clavel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a>, publicado com a permissão da Elsevier. Nesta análise é possível observar que, em A, a sobrevida livre de eventos a um e a cinco anos de seguimento foi de 63 e 24%, respetivamente para EA paradoxal, versus 30 e 9%, para a EA grave e alto gradiente, e 85 e 41% para a EA moderada (p<0,01). Em B, é possível constatar que o grupo de doentes com EA paradoxal foi menos referenciado para SVAC, comparativamente com os doentes com EA grave e alto gradiente. No entanto, foram submetidos a SVAC mais frequentemente do que os doentes com EA moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a>. Quanto à sobrevida global e cardiovascular, observada em C e D, esta foi mais reduzida para os doentes com EA paradoxal comparativamente aos doentes com EA grave de alto gradiente e EA moderada. HG‐SAS, estenose aórtica severa alto gradiente; MAS, estenose aórtica moderada; PLG‐AS, estenose aórtica paradoxa. * Valor de p estatisticamente significativo (p < 0,05) em comparação com o grupo de doente com estenose aórtica moderada." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AVA: área valvular aórtica; AVAi: área valvular indexada; CAS: compliance arterial sistémica; DLG: deformação longitudinal global; DM: diabetes mellitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; DVEFD: diâmetro do ventrículo esquerdo no final da diástole; EA: estenose aórtica; EA‐pLFLG: estenose aórtica paradoxal; FA: fibrilhação auricular; FC: frequência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; GM: gradiente médio transvalvular; IPE: índice de perda de energia; LFHG: baixo fluxo, alto gradiente; LFLG: baixo fluxo, baixo gradiente; NFHG: fluxo normal, alto gradiente; NFLG: fluxo normal, baixo gradiente; NYHA: New York heart association; RVP: resistência vascular periférica; SC: superfície corporal; SVAC: substituição valvular aórtica cirúrgica; SVAP: substituição valvular aórtica percutânea; TA: tensão arterial; TSVE: trato de saída do VE; VE: ventrículo esquerdo; VPEA: velocidade de pico de ejeção aórtica; VESI: volume ejeção sistólico indexado; VVEFD: volume do ventrículo esquerdo no final da diástole; ZVA: impedância valvulo‐arterial." 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Trinta e cinco por cento dos doentes apresentavam um VESI≤35ml/m2 2. Os doentes com EA e baixo fluxo eram, mais frequentemente, do género feminino, tinham um VE de menores dimensões com remodelagem concêntrica e uma FEVE mais reduzida. A ZVA era superior 3. Um VESI≤35mL/m2 esteve associado a um pior prognóstico ao final de três anos (76 versus 86%, p<0,01) 4. Os doentes com baixo fluxo tratados medicamente tiveram pior prognóstico que os tratados cirurgicamente, ao fim de três anos (58 versus 93%, p=0,001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lee, 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo comparativo prospetivo de 103 doentes com EA e FEVE>50%, divididos em dois grupos: – 87 doentes com EA de fluxo normal; – 16 doentes com EA paradoxal (VESI≤35mL/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Os doentes com EA paradoxal apresentavam SC maiores, menos HTA e maior probabilidade de terem FA 2. Os doentes com EA paradoxal eram mais sintomáticos (p=0,02) 3. A FEVE foi significativamente inferior no grupo com EA paradoxal 4. Os doentes com EA paradoxal tinham uma maior espessura do miocárdio, e uma maior probabilidade de uma remodelagem concêntrica do VE mais intensa 5. A AVA e AVAi foram significativamente menores no grupo E EA paradoxal 6. A DLG foi significativamente inferior no grupo com EA paradoxal e a ZVA estava significativamente aumentada (p<0,01 para ambos) 7. A DLG mostrou correlação negativa com o VESI (r=‐0,324, p=0,001), AVAi (r=‐0,377, p<0,001) e positiva com a ZVA (r=0,437, p<0,001) 8. Apenas a idade e a ZVA demonstraram ser determinantes significativos da DLG 9. Os doentes com EA paradoxal tiveram mais eventos cardiovasculares comparados com os doentes com EA de fluxo normal (93,8 versus 69,8%) 10. A disfunção miocárdica subclínica pode ser mais proeminente em doentes com EA paradoxal comparativamente com os doentes com fluxo normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jander, 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">52</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo prospetivo de 1525 doentes aleatorizados do estudo SEAS, com EA assintomática e FEVE≥55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. EA grave estava presente em 29% da população e EA moderada em 12%, 2% tinham EA grave com alto gradiente, 1% com AVA>1,0cm2 e alto gradiente e 56% tinham EA com AVA>1,5cm2 2. Os doentes com baixo gradiente eram mais velhos, com SC menores, mais frequentemente do género feminino e tinham TA sistólicas mais elevadas, comparativamente com os doentes com EA moderada 3. Os doentes com EA grave e baixo gradiente tinham GM mais baixos e AVA mais pequenas do que doentes com EA moderada 4. No final do 1.° ano registaram‐se poucos eventos relacionados com a válvula aórtica tanto em doentes com EA grave e baixo fluxo como em doentes com EA moderada (3,2 versus 3,8%, p=0,71) 5. Quanto a eventos cardiovasculares major (4,8 versus 4,3%, p=0,80) e a morte de causa cardíaca (1,1 versus 0,5%, p=0,49) ao fim de um ano, não apresentaram diferença entre o grupo com EA grave e baixo gradiente e o grupo com EA moderada 6. Quanto ao resultado clínico durante todo o tempo de estudo (45,8±14,1 meses) ocorreram eventos relacionados com a válvula aórtica em 48,5% dos doentes com EA grave e baixo gradiente versus 44,6% em doentes com EA moderada 7. Os doentes com EA grave de baixo gradiente e baixo fluxo (VESI≤35mL/m2, n=223) tiveram eventos relacionados com a válvula aórtica comparáveis aos doentes nas mesmas condições mas com fluxo normal (46,2 versus 50,9%, p=0,53) 8. No grupo de doentes com EA grave e baixo gradiente, as mortes de causa cardiovascular foram equiparáveis entre doentes submetidos a SVAC e aqueles tratados medicamente (6,0 versus 9,1%, p=0,23) 9. Doentes com EA grave e baixo gradiente tiveram taxas de morte de causa cardiovascular semelhantes aos doentes com EA grave clássica (7,8 versus 5,7%, p=0,65) 10. Progressão para EA grave clássica foi observada em 38% dos doentes com EA moderada e 41% dos doentes com EA grave de baixo gradiente 11. Os doentes com EA grave clássica tiveram mais eventos relacionados com a válvula aórtica e eventos cardiovasculares major do que os doentes com EA grave e baixo gradiente ou do que os doentes com EA moderada (ambos p<0,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clavel, 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo retrospetivo de 1589 doentes com EA moderada a grave e FEVE>50%, divididos em três grupos, equiparados: – 187 doentes com EA paradoxal grave (AVA<1cm2/m2; GM<40mmHg, VESI≤35mL/m2, FEVE≥50%) (grupo 1); – 187 doentes com EA grave (AVA≤0,6cm2/m2; GM>40mmHg) (grupo 2); – 187 doentes com EA moderada (AVA>0,6cm2/m2) (grupo 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Os doentes com EA paradoxal eram mais velhos, mais frequentemente mulheres e tinham maior prevalência de doença coronária e HTA, maior ZVA, FC mais rápida, SC menor, FEVE menor e um volume telediastólico do VE menor 2. Os doentes com EA paradoxal tiveram uma sobrevida (todas as causas e cardiovascular) menor a um e a cinco anos do que os doentes com EA moderada ou EA grave 3. A substituição valvular aórtica foi um preditor de sobrevida em doentes com EA paradoxal e EA grave, mas não em doentes com EA moderada 4. Os fatores independentemente associados a um aumento de morte (todas as causas) foram: idade avançada (p<0,01), tratamento conservador (p<0,01), FEVE diminuído (p=0,03) e pertencer ao grupo EA paradoxal (p=0,02) 5. O prognóstico dos doentes com EA paradoxal foi pior do que aquele dos doentes com EA grave de alto gradiente ou moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mohty, 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo observacional de 768 doentes com EA grave (AVA≤1cm2) e FEVE>50%. Divididos em quatro grupos consoante GM (<versus≥40mmHg) e VESI (<versus≥35mL/m2): – fluxo normal, alto gradiente (grupo NFHG); – baixo fluxo, baixo gradiente (grupo LFLG); – baixo fluxo, alto gradiente (grupo LFHG); – fluxo normal, baixo gradiente (grupo NFLG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Dos doentes avaliados, 58% eram homens, 89% sintomáticos, 50% hipertensos e 90,7% foram submetidos a SVAC 2. A prevalência dos doentes do grupo NFHG foi de 50%, do grupo LFLG de 13%, do grupo LFHG de 15% e do grupo NFLG de 22% 3. Os doentes do grupo LFLG eram significativamente mais velhos (p<0,01), com maiores taxas de FA (p<0,01), FC mais rápida (p<0,01), FEVE mais baixa (p=0,01) e uma tendência para taxas mais elevadas de doença coronária (p=0,07), comparativamente aos outros grupos 4. O grupo LFLG apresentou RVP e ZVA significativamente mais elevadas (ambas p<0,01) do que nos outros grupos, mas uma CAS diminuída (p<0,01) 5. A SVAC foi menos frequentemente efetuada no grupo LFLG, comparativamente com os outros grupos, 84 versus 94% (NFHG), 87% (NFLG) e 91% (LFHG), (p<0,01) 6. A taxa de mortalidade operatória da SVAC tendeu a ser mais elevada no grupo LFLG (p=0,01) 7. Sobrevida a dez anos foi reduzida no grupo LFLG (32%) comparativamente com o grupo NFHG (66%), que teve o prognóstico mais favorável a dez anos 8. Após ajuste para outros fatores de risco, a condição de baixo fluxo e baixo gradiente foi independentemente associada com sobrevida reduzida a longo prazo (p<0,01) 9. Doentes do grupo LFLG demonstraram melhor sobrevida a longo prazo quando submetidos a SVAC do que a tratamento médico (p<0,01) A SVAC mostrou estar significativamente associada a melhor sobrevida no grupo LFLG (p<0,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">O'Sullivan, 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">56</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo retrospetivo de 354 doentes com EA grave (AVAi≤0,6cm2/m2 ou GM>40mmHg) submetidos a SVAP Divididos em três grupos: – 208 doentes com GM>40mmHg (grupo 1); – 85 doentes com AVAi≤0,6cm2/m2, GM<40mmHg, VESI≤35mL/m2 e FEVE≥50% (grupo 2); – 61 doentes com AVAi≤0,6cm2/m2, GM≤40mmHg e FEVE≤40% (grupo 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Os doentes do grupo 2 tiveram AVAi significativamente maiores, comparativamente com os outros grupos 2. Comparativamente ao grupo 1, os grupos 2 e 3 mostraram ter RVP mais elevadas (p<0,01) mas ZVA mais baixas (p=0,027) 3. A mortalidade (todas as causas e cardiovascular) a 30 dias não foi semelhante para os três grupos 4. Melhoria funcional pela classificação da NYHA a um ano ocorreu na maioria dos doentes de todos os grupos (p=0,09) 5. Não foram observadas alterações significativas da mortalidade a um ano entre os três grupos (p=0,67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eleid, 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">53</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo prospetivo comparativo de 24 doentes com EA grave (AVA≤1cm2 ou AVAi≤0,6cm2/m2) de baixo gradiente (<40mmHg) e sintomáticos. Divididos em dois grupos: – 18 doentes com FEVE(>50%) preservada (grupo 1); – seis doentes com FEVE(≤50%) diminuída (grupo 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Os doentes do grupo 1 eram mais velhos e a maioria hipertensos 2. No grupo 1, todos os doentes tinham hipertensão pulmonar, pressões de enchimento ventricular elevadas e VESI diminuído 2. Os doentes do grupo 1 demonstraram uma correlação estreita entre pressão aórtica sistólica e a pressão no VE no final da diástole (r=0,64, p<0,01) 3. Não foi encontrada correlação significativa, no grupo 1, entre a pressão aórtica sistólica e o GM (r=‐0,18, p=0,29) 4. Todas as avaliações da pós‐carga ventricular esquerda melhoraram após nitroprussiato e.v. em ambos os grupos 5. O nitroprussiato e.v. diminuiu a pressão média aórtica, a pressão no VE no final da diástole e a pressão média da artéria pulmonar (p<0,05) 6. No grupo 1 o GM aumentou de 27 para 29mmHg (p=0,02) após nitroprussiato e.v., e a AVA de 0,86 para 1,02cm2 (p<0,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herrmann, 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">50</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo clínico multicêntrico aleatorizado (PARTNER) de 971 doentes com EA grave (AVA<0,8cm2 ou AVAi<0,5cm2/m2 e GM≥40mmHg ou VPEA≥4,0m/s). Divididos em dois coortes: – coorte A: doentes de alto risco; – coorte B: doentes inoperáveis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Cinquenta e cinco por cento dos doentes tinham baixo fluxo e 45% fluxo normal 2. Quarenta e cinco por cento dos doentes tinha baixo gradiente (≤40mmHg) 3. Vinte e três por cento dos doentes tinham baixo fluxo e FEVE diminuído (<50%) 4. Quinze por cento dos doentes tinham baixo fluxo, FEVE diminuído (<50%) e GM<40mmHg 5. A prevalência da EA paradoxal era de 31% 6. Os doentes com baixo fluxo tinham mais comorbilidades, incluindo doença coronária, pacemaker, sintomas de insuficiência cardíaca e pressões mais elevadas da artéria pulmonar do que os doentes com fluxo normal 7. A mortalidade de todas as causas a dois anos foi significativamente superior nos doentes com baixo fluxo, comparativamente ao fluxo normal (47 versus 34%, p<0,01) 8. Tratamento cirúrgico ou percutâneo esteve associado a um aumento marcado da sobrevida a um e dois anos. Comparado com tratamento médico que teve mortalidade a dois anos de 76%, a mortalidade com SVAC ou SVAP variou dos 38 aos 46% 9. A diferença no coorte B entre tratamento médico e SVAP foi estatisticamente significativa, com melhor sobrevida a dois anos para SVAP (p<0,01) 10. Não foi registada diferença significativa na sobrevida a dois anos no coorte A entre SVAC e SVAP (p=0,47) 11. Os doentes do coorte A com baixo fluxo tiveram mortalidade superior a dois anos comparativamente aos doentes com fluxo normal, quer tivessem sido submetidos a SVAC (38 versus 29%) ou SVAP (40 versus 25%) 12. Nos doentes do coorte B, aqueles com baixo fluxo apresentaram mortalidade superior do que os com fluxo normal, mas ambos melhoraram com SVAP (46 versus 76% no baixo fluxo e 38 versus 53% no fluxo normal, p<0,01) 13. Nos doentes com EA paradoxal, houve uma redução da mortalidade com SVAP comparativamente ao tratamento médico (p<0,01) 14. Nos doentes com EA paradoxal a SVAP reduziu a mortalidade a um ano de 66 para 35% (p=0,02) 15. Nos doentes com EA paradoxal não houve diferença significativa no coorte A entre SVAP e SVAC (39 versus 38,3%, p=0,69) Apenas o baixo fluxo foi um preditor independente de mortalidade em todos os coortes, enquanto a FEVE e o GM não foram significativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ozkan, 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">54</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo prospetivo de 260 doentes com EA grave (AVAi≤0,6cm2/m2) sintomática com GM<40mmHg e FEVE≥50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Cinquenta e três por cento dos doentes receberam tratamento médico e 47% foram submetidos a SVAC ou SVAP 2. Comparativamente aos doentes submetidos a SVAC e SVAP os doentes tratados medicamente tinham maior prevalência de diabetes, TA mais baixa, maior uso de diuréticos e níveis de creatinina superiores 3. Os doentes submetidos a SVAP eram mais velhos e tinham maior prevalência de mulheres, comparados com os doentes submetidos a SVAC 4. Comparado com os doentes de fluxo normal e baixo gradiente, os doentes com baixo fluxo e baixo gradiente tinham FEVE mais baixas (62 versus 59%, p<0,01), EA mais grave (0,46 versus 0,35cm2/m2, p<0,01) e ZVA mais elevada (3,9 versus 5,6mmHg/mL/m2, p<0,01) 5. Durante os 28±24 meses de follow‐up, 105 doentes morreram (40%): 30% nos doentes submetido a SVAC e 70% nos doentes tratados medicamente 6. SVAC mostrou estar associada a um prognóstico mais favorável (p<0,01) 7. Foi demonstrado que a SVAC está independentemente associada ao prognóstico (p<0,013) 8. Os doentes tratados medicamente tiveram uma mortalidade (todas as causas) duas vezes superior 9. Comparativamente aos doentes com fluxo normal e baixo gradiente, aqueles com baixo fluxo e baixo gradiente apresentaram sobrevida semelhante após a SVAC 10. Num modelo não ajustado de análise Kaplan‐Meier, os doentes com baixo fluxo e baixo gradiente mostraram ter pior prognóstico (p=0,007) 11. Após ajustamento para idade, género e tratamento, não houve associação entre o padrão de fluxo e o resultado clínico (p=0,64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eleid, 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo observacional de 1704 doentes consecutivos com EA grave (AVA<1,0cm2) e FEVE preservada (≥50%) avaliados através de ecocardiografia bidimensional Divididos em quatro grupos consoante VESI (<35mL/m2versus≥35mL/m2) e GM (<40mmHg versus≥40mmHg): – 50 doentes com baixo fluxo e alto gradiente (LF/HG); – 53 doentes com baixo fluxo e baixo gradiente (LF/LG); – 352 doentes com fluxo normal e baixo gradiente (NF/LG); – 1249 doentes com fluxo normal e alto gradiente (NF/HG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. O grupo NF/LG (21%) foi associado a sobrevida mais favorável com tratamento médico (82 versus 67% no grupo NF/HG, p<0,01) 2. O grupo LF/LG (3%) foi caracterizado por VE menor, ZVA mais elevada, uma FEVE mais baixa, maior prevalência de FA e insuficiência cardíaca, CAS reduzida e sobrevida reduzida (60 versus 82% no grupo NF/HG, p<0,01) 3. Os doentes com FA eram mais velhos, com FC em repouso mais elevadas e uma prevalência aumentada de sintomas 4. A sobrevida a dois anos foi de 60% no grupo LF/LG comparado com 85% no grupo NF/LG, 82% no grupo NF/HG e 78% no grupo LF/HG (p<0,01) 5. Os doentes do grupo LF/LG tiveram a maior mortalidade de todas as causas, comparado com todos os grupos 6. O padrão de baixo fluxo e baixo gradiente foi o mais forte preditor de mortalidade (p<0,01) 7. SVAC foi associada com uma redução de mortalidade de 69% no grupo LF/LG e NF/HG (p<0,01), mas não demonstrou benefício na sobrevida dos grupos NF/LG e LF/HG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mohty, 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">55</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo retrospetivo de 677 doentes com EA grave (AVA≤1cm2) com FEVE preservada (≥50%) e submetidos a SVAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. EA paradoxal teve uma prevalência de 26% 2. Após SVAC, 54% dos doentes tiveram mismatch prótese‐doente (MPP) (AVAi≤0,85cm2/m2) 3. Dentro dos doentes com EA‐pLFLG, 56% tiveram MPP 4. Os doentes com EA‐pLFLG e MPP eram significativamente mais velhos e com mais comorbilidades, comparados com os doentes sem EA‐pLFLG e sem MPP 5. A sobrevida a dez anos foi significativamente reduzida nos doentes com EA‐pLFLG e MPP comparativamente com os doentes sem EA‐pLFLG e sem MPP (38 versus 70%, p=0,002) 6. A coexistência de EA‐pLFLG antes da cirurgia e MPP depois da cirurgia está associada a um pior prognóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clavel, 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">41</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo de coorte de 400 doentes com EA moderada a grave divididos em dois coortes: – coorte A: 250 doentes consecutivos com EA paradoxal e EA grave com fluxo normal e alto gradiente (NF/HG), submetidos a SVAC; – coorte B: 150 doentes não‐consecutivos com EA moderada a grave, FEVE preservado e fluxo normal, submetidos a SVAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Os doentes com EA paradoxal tinham maior prevalência de dislipidémia e doença coronária, VESI mais baixo, cavidade ventricular esquerda mais pequena, GM mais reduzidos e ZVA mais elevada, comparativamente aos doentes com NF/HG do coorte A 2. O peso das válvulas excisadas foi menor nos doentes com EA paradoxal, bem como a prevalência do fenótipo bicúspide (15 versus 42% nos doentes NF/HG) Aplicando os valores de cut‐off de peso das válvulas excisadas como sendo grave (≥2,0g para sexo masculino e≥1,2g para sexo feminino), 70% dos doentes com EA paradoxal e 86% dos doentes com NF/HG tinham EA grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Maes, 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">22</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo prospetivo de 349 doentes com EA grave e FEVE preservada. Doentes divididos em dois grupos de acordo com o GM: – alto gradiente (n=144), GM>40mmHg; – EA‐pLFLG (n=205), GM≤40mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Os doentes de ambos os grupos apresentavam características clínicas e demográficas semelhantes 2. A FA e a DM foram mais prevalentes no grupo da EA paradoxal 3. Os doentes com EA paradoxal apresentavam AVAi e IPE maiores, DVEFD e VVEFD reduzidos, VESI mais baixos e ZVA maior, comparativamente aos doentes com alto gradiente 4. A sobrevida de todas as causas a quatro anos foi superior nos doentes com EA‐EA paradoxal, em comparação com os doentes com alto gradiente 5. O GM não mostrou ter qualquer impacto significativo na sobrevida a quatro anos nos doentes com EA grave 6. Os doentes com EA paradoxal foram menos referenciados para SVAC do que aqueles com alto gradiente (7 versus 17%, p<0,01) 7. Sobrevida sem SVAC foi superior nos doentes com EA paradoxal comparativamente com os doentes de alto gradiente, na população geral em estudo (p<0,01) e na população sintomática (NYHA I ou II) (p=0,002) 8. As variáveis independentemente associadas com o resultado clínico foram: idade, volume do VE, presença de DPOC, DM e a classe NYHA 9. Nos doentes sintomáticos (NYHA classe I ou II), os fatores que foram considerados preditores independentes do resultado clínico foram: GM, idade, DM e volume do VE 10. A SVAC resultou numa melhoria significativa da sobrevida em ambos os grupos 11. A magnitude da proteção da SVAC tendeu a ser mais importante nos doentes com alto gradiente do que nos doentes com EA paradoxal, uma vez que estes apresentaram melhor resultado clínico quando não operados 12. Oitenta e dois por cento dos doentes com EA paradoxal evoluíram, ao longo do tempo, para uma forma de EA grave com aumento do GM, sendo que metade destes passaram para uma classe de EA grave de alto gradiente 13. Nos doentes do grupo de alto gradiente, a minoria que evoluiu para um estado de baixo GM, fê‐lo para uma forma «clássica» de EA baixo fluxo e baixo gradiente 14. A sobrevida em doentes com EA paradoxal melhora com a SVAC comparativamente com o tratamento médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lauten, 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">57</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudo prospetivo de 3077 doentes consecutivos do registo Germany Aortic Valve Registry (GARY) submetidos a SVAP. Divididos em três grupos: – grupo 1: EA grave de baixo gradiente e baixo fluxo (FEVE≤40%, GM<40mmHg, AVAi≤0,6cm2/m2); – grupo 2: EA‐pLFLG (FEVE≥50%, GM<40mmHg e AVAi≤0,6cm2/m2); – grupo 3: EA grave de alto gradiente (GM≥40mmHg e AVAi≤0,6cm2/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. O grupo 1 representava 11,7% da população em estudo, o grupo 2 (EA paradoxal) 20,8% e o grupo 3 60,6% 2. Os doentes com EA paradoxal eram ligeiramente mais novos do que os doentes do grupo 3 (p<0,01) mas mais velhos do que os doentes do grupo 1 (p=0,001), a prevalência do género feminino foi superior neste grupo e no grupo 3 3. As comorbilidades entre o grupo 2 e 3 eram semelhantes, já o grupo 1 apresentava mais comorbilidades do que os outros dois grupos de doentes 4. A mortalidade durante o internamento para realização de SVAP foi superior nos doentes do grupo 1 comparativamente ao grupo 3 (p=0,029), não havendo diferença significativa entre os doentes do grupo 2 e 3 (p=0,67) 5. Após um ano, a diferença entre a mortalidade do grupo 1 e os outros dois grupos tornou‐se mais pronunciada (32,3 versus 22,3% [grupo 2], p=0,01 e 19,8% [grupo 3], p<0,001) 6. Não houve diferença significativa entre o grupo 2 e 3 quanto à mortalidade após um ano de SVAP (p=0,192) 7. A taxa de eventos cardíacos e cerebrais major ao fim de um ano de SVAP foi superior nos doentes do grupo 1, comparativamente aos outros dois grupos (grupo 1: 34,5% versus grupo 2: 27,5% [p=0,021] e grupo 3: 23,8% [p<0,001]) 8. A mortalidade durante o internamento teve como preditores independentes a DAC de três vasos, a hipertensão pulmonar e a doença vascular periférica 9. Em particular nos doentes com EA paradoxal, a mortalidade durante o internamento teve como preditores independentes a DAC de três vasos (p=0,018) e a DPOC (p=0,005) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1387100.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "EA paradoxal e medicina baseada na evidência" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 27424 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:57 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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Artigo de revisão

Estenose aórtica paradoxal – revisão sistemática

Paradoxical aortic stenosis: A systematic review

Rita Cavacaa, Rogério Teixeiraa,b,

Autor para correspondência

rogeriopteixeira@gmail.com

Autor para correspondência.

, Maria João Vieirac, Lino Gonçalvesa,b

a Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

b Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital Geral, Coimbra, Portugal

c Serviço de Cardiologia, Hospital de Santarém, Santarém, Portugal

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a EA grave define&#8208;se&#44; na presen&#231;a de um d&#233;bito card&#237;aco normal&#44; por uma &#225;rea valvular a&#243;rtica &#40;AVA&#41; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; um gradiente m&#233;dio &#40;GM&#41; ventr&#237;culo esquerdo &#40;VE&#41;&#47;aorta &#40;Ao&#41; &#40;GM&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg ou uma velocidade de pico de eje&#231;&#227;o a&#243;rtica &#40;VPEA&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na aus&#234;ncia de tratamento de substitui&#231;&#227;o valvular&#44; a EA evoluiu para uma forma de fal&#234;ncia card&#237;aca&#44; na qual h&#225; dilata&#231;&#227;o e disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica do VE&#46; Esta fase est&#225; associada a uma diminui&#231;&#227;o dos gradientes transvalvulares&#44; porque o fluxo sist&#243;lico atrav&#233;s da v&#225;lvula a&#243;rtica diminui na sequ&#234;ncia da redu&#231;&#227;o do desempenho sist&#243;lico do VE&#46; Esta condi&#231;&#227;o foi pela primeira vez descrita por Carabello et al&#46; em 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e foi denominada EA baixo&#8208;fluxo baixo&#8208;gradiente &#40;EA&#8208;BFBG&#41;&#46; &#201; caracterizada por uma AVA &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;ou &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; um GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o do ventr&#237;culo esquerdo &#40;FEVE&#41; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#46; Os doentes com EA&#8208;BFBG representam apenas 5&#8208;10&#37; dos doentes com EA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2007&#44; Hachicha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> descreveram&#44; pela primeira vez&#44; uma forma de EA com um fluxo sist&#243;lico reduzido mas&#44; paradoxalmente&#44; com um bom desempenho sist&#243;lico do VE&#46; Esta nova entidade foi denominada <span class="elsevierStyleItalic">EA paradoxical low&#8208;flow low&#8208;gradient &#8211;</span> EA paradoxal &#8211; e foi definida pelas seguintes caracter&#237;sticas&#58; AVA &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; volume de eje&#231;&#227;o sist&#243;lico indexado &#40;VESI&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; isto apesar da FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;9</span></a>&#46; Foi demonstrada uma preval&#234;ncia significativa da EA paradoxal e foi tamb&#233;m reconhecido que este fen&#243;tipo pode tamb&#233;m representar uma forma avan&#231;ada de EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente artigo teve como objetivo elaborar uma revis&#227;o sistem&#225;tica da literatura sobre a EA paradoxal&#46; Ser&#227;o abordados aspetos relacionados com a defini&#231;&#227;o&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;stico&#44; progn&#243;stico&#44; hist&#243;ria natural e tratamento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">M&#233;todos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada uma pesquisa atrav&#233;s da base de dados PubMed&#44; a &#250;ltima a 29 de dezembro de 2014&#44; com as seguintes palavras&#8208;chave&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">paradoxical aortic valve stenosis</span>&#187; e uma das seguintes&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">low flow</span>&#187;&#44; ou &#171;<span class="elsevierStyleItalic">low gradient</span>&#187;&#44; ou &#171;<span class="elsevierStyleItalic">assessment</span>&#187;&#44; ou &#171;<span class="elsevierStyleItalic">left ventricular ejection fraction</span>&#187;&#44; ou &#171;<span class="elsevierStyleItalic">echocardiography</span>&#187;&#44; ou &#171;<span class="elsevierStyleItalic">treatment</span>&#187;&#44; ou &#171;<span class="elsevierStyleItalic">prognosis</span>&#187;&#46; A pesquisa compreendeu artigos escritos em ingl&#234;s&#44; publicados desde 2007&#46; Foram inclu&#237;dos artigos cient&#237;ficos originais&#44; ensaios cl&#237;nicos&#44; revis&#245;es e ensaios em animais&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao aplicar os filtros supracitados&#44; resultaram 61 artigos&#46; Destes 23 foram rejeitados com base no t&#237;tulo e no resumo&#44; porque n&#227;o estavam relacionados com o objetivo do trabalho&#46; Foi realizada a leitura completa dos restantes&#46; Relativamente aos 38 artigos resultantes da pesquisa&#44; assinala&#8208;se que 13 n&#227;o foram utilizados para a bibliografia do presente documento&#58; seis cartas ao editor&#44; dois casos cl&#237;nicos e uma <span class="elsevierStyleItalic">clinical vignette</span>&#59; um por s&#243; ter sido publicado sob a forma de <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span>&#59; dois por n&#227;o se referirem &#224; EA paradoxal ap&#243;s leitura completa do artigo&#59; e um foi considerado um editorial pouco relevante&#46; Por forma a n&#227;o deixar de parte nenhum artigo fundamental&#44; foi feita uma revis&#227;o &#224; bibliografia dos artigos pesquisados e 32 foram adicionados &#224; pesquisa inicial&#46; Foram tamb&#233;m consultadas as recomenda&#231;&#245;es da Sociedade Americana de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre doen&#231;a valvular&#46; Para a bibliografia final foram utilizados 57 artigos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi avaliada a qualidade dos principais estudos citados no presente documento&#44; e que est&#227;o sumariados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46; Esta avalia&#231;&#227;o foi realizada por um elemento externo &#224; equipa de trabalho&#46; Foi utilizada a escala de <span class="elsevierStyleItalic">Effective Public Health Practice Project</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">EPHPP</span>&#41; &#8211; &#40;<a href="http://www.ephpp.ca/tools.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ephpp&#46;ca&#47;tools&#46;html</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da pesquisa realizada foram identificados 14 artigos originais sobre a EA paradoxal&#46; Quanto ao desenho dos estudos&#44; quatro eram retrospetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;54&#44;55</span></a> e sete prospetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17&#44;22&#44;41&#44;52&#44;53</span></a>&#46; Foram ainda inclu&#237;das duas suban&#225;lises de estudos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;51</span></a> e uma outra de um registo multic&#234;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de um ter&#231;o dos estudos teve como objetivo a compara&#231;&#227;o dos doentes com EA paradoxal com o fen&#243;tipo cl&#225;ssico da EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;11&#44;22&#44;51</span></a>&#46; Um estudo incluiu a compara&#231;&#227;o com o grupo de doentes com EA moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> e outro uma compara&#231;&#227;o com o grupo da EA&#8208;BFBG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Dois estudos avaliaram a intera&#231;&#227;o entre o gradiente valvular e o VESI para doentes com AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; &#40;16&#44;17&#41;&#46; Para al&#233;m disso&#44; seis estudos centraram&#8208;se na terap&#234;utica cir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;16&#44;17&#44;22&#44;53</span></a> e outros tr&#234;s no tratamento percut&#226;neo dos doentes com EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;55&#44;56</span></a>&#46; Estes 14 artigos s&#227;o resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Defini&#231;&#227;o</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EA paradoxal &#233; definida concretamente por uma AVA &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; com GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e um VESI &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; isto apesar de uma FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este contexto &#233; geralmente o resultado de uma remodelagem conc&#234;ntrica marcada do VE&#44; com fibrose mioc&#225;rdica intersticial&#44; redu&#231;&#227;o da cavidade ventricular e da <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> da c&#226;mara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#8211;15</span></a>&#46; No entanto&#44; apesar de uma boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global do VE no fen&#243;tipo da EA paradoxal&#44; foi reconhecida uma diminui&#231;&#227;o da mec&#226;nica mioc&#225;rdica longitudinal do VE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estado de baixo fluxo sist&#243;lico dificulta a correta avalia&#231;&#227;o da gravidade da estenose valvular a&#243;rtica&#44; uma vez que o gradiente &#233; uma fun&#231;&#227;o quadr&#225;tica do fluxo&#46; Assim&#44; qualquer diminui&#231;&#227;o do fluxo implica uma acentuada diminui&#231;&#227;o do gradiente e por conseguinte uma subestima&#231;&#227;o da gravidade da doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Para al&#233;m disso&#44; a taxa de fluxo transvalvular n&#227;o depende apenas do volume de eje&#231;&#227;o mas tamb&#233;m do tempo de eje&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No entanto&#44; outros fatores como a fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;FA&#41;&#44; a regurgita&#231;&#227;o mitral&#44; a estenose mitral e a regurgita&#231;&#227;o tric&#250;spide podem desempenhar um importante papel na redu&#231;&#227;o do volume de eje&#231;&#227;o sist&#243;lico&#44; contribuindo tamb&#233;m para um estado de baixo fluxo e de gradientes valvulares reduzidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe uma variabilidade na preval&#234;ncia da EA paradoxal de 3&#8208;35&#37; da popula&#231;&#227;o com EA degenerativa grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Tal discrep&#226;ncia pode ser devida &#224;s caracter&#237;sticas das amostras selecionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#46; Assim&#44; Eleid et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; num estudo ecocardiogr&#225;fico de 1704 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#44; encontraram uma preval&#234;ncia de apenas 3&#37; de doentes com EA paradoxal<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Pelo contr&#225;rio&#44; Kusunose et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; num outro estudo ecocardiogr&#225;fico de 397 doentes com EA&#44; documentaram uma preval&#234;ncia de 35&#37; de doentes com EA paradoxal&#46; Uma outra an&#225;lise&#44; com uma amostra baseada em doentes referenciados para cateterismo card&#237;aco&#44; revelou preval&#234;ncia da EA paradoxal de 26&#37; dos casos de EA grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; concordante com os estudos ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EA paradoxal parece ser mais frequente no g&#233;nero feminino e nos doentes com idade mais avan&#231;ada&#46; Em compara&#231;&#227;o com a forma cl&#225;ssica de EA grave com GM elevado&#44; est&#225; associada a uma maior propor&#231;&#227;o de doentes com antecedentes de hipertens&#227;o arterial &#40;HTA&#41;&#44; diabetes&#44; FA e doen&#231;a coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#44;10&#44;17&#44;18</span></a>&#46; A HTA &#233; frequente nos doentes com EA&#44; no entanto&#44; a tens&#227;o arterial &#40;TA&#41; nos doentes com EA paradoxal pode estar pseudonormalizada pelo padr&#227;o de baixo fluxo sist&#243;lico associado a uma rigidez vascular aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A sintomatologia &#233; consistente com aquela da EA grave cl&#225;ssica&#44; embora seja considerada uma doen&#231;a de instala&#231;&#227;o mais insidiosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">M&#233;todos diagn&#243;sticos da estenose a&#243;rtica paradoxal</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na suspeita de EA paradoxal&#44; para al&#233;m da VPEA&#44; dos gradientes transvalvulares a&#243;rticos e da AVA &#233; sugerida uma avalia&#231;&#227;o que considere&#58; a carga vascular&#59; a carga hemodin&#226;mica global do VE&#59; o desempenho do VE para al&#233;m da FEVE&#59; a geometria do VE e o dano mioc&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ecocardiografia transtor&#225;cica &#233; o m&#233;todo de escolha para o estudo hemodin&#226;mico na EA&#46; N&#227;o est&#225; indicada a utiliza&#231;&#227;o por rotina do cateterismo card&#237;aco&#44; a n&#227;o ser nos casos em que a ecocardiografia seja n&#227;o diagn&#243;stica ou em que haja discrep&#226;ncia com os dados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Problem&#225;tica relacionada com o c&#225;lculo da &#225;rea valvular a&#243;rtica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AVA &#233; calculada pela equa&#231;&#227;o de continuidade que deriva dos princ&#237;pios de conserva&#231;&#227;o de massa&#46; Assim&#44; assume&#8208;se que o volume que passa numa determinada &#225;rea a montante da v&#225;lvula a&#243;rtica &#233; o mesmo que passa atrav&#233;s da v&#225;lvula&#46; Esta medi&#231;&#227;o &#233; menos dependente do fluxo do que outros par&#226;metros como a velocidade e os gradientes&#44; mas &#233; suscet&#237;vel &#224; ocorr&#234;ncia de erros&#44; dado que &#233; uma medida indireta da &#225;rea valvular&#46; Em primeiro lugar&#44; a equa&#231;&#227;o de continuidade avalia o tamanho do orif&#237;cio funcional e n&#227;o do anat&#243;mico&#44; uma vez que n&#227;o leva em considera&#231;&#227;o o coeficiente de contra&#231;&#227;o orificial&#46; Assim&#44; e em condi&#231;&#245;es de fluxo normal&#44; pensa&#8208;se que a subestima&#231;&#227;o do orif&#237;cio anat&#243;mico por esta equa&#231;&#227;o seja na ordem dos 10&#8208;15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por outro lado&#44; o volume de eje&#231;&#227;o sist&#243;lico do VE &#40;numerador da equa&#231;&#227;o de continuidade&#41; &#233; geralmente calculado da ecocardiografia bidimensional&#44; a partir de uma &#225;rea de sec&#231;&#227;o&#44; assumindo portanto uma forma circular do trato de sa&#237;da do ventr&#237;culo esquerdo &#40;TSVE&#41;&#46; Na verdade&#44; Doddamani et al&#46; verificaram&#44; com o recurso &#224; tomografia computadorizada &#40;TC&#41; por multidetetores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> e ecocardiografia tridimensional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; que o TSVE &#233; mais frequentemente elipsoide do que circular&#46; Esta imprecis&#227;o pode resultar numa subestima&#231;&#227;o da AVA pr&#243;xima dos 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez que a gravidade da EA pode ser sub ou sobrestimada caso o doente tenha&#44; respetivamente&#44; uma grande ou pequena &#225;rea de superf&#237;cie corporal &#40;SC&#41;&#44; torna&#8208;se essencial indexar a &#225;rea valvular &#224; &#225;rea de SC &#40;AVAi&#41;&#44; embora se assinale que nos extremos da SC a indexa&#231;&#227;o pode n&#227;o ser apropriada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o da consist&#234;ncia entre os crit&#233;rios ecocardiogr&#225;ficos para estratificar a gravidade da EA &#40;AVA por equa&#231;&#227;o da continuidade&#44; VPEA e GM&#41;&#44; foi estabelecida ap&#243;s uma an&#225;lise de 3482 ecocardiogramas de doentes com uma boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global do VE e uma AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Foi demonstrado que o crit&#233;rio da AVA &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> sobrestimou a gravidade da EA&#44; em compara&#231;&#227;o aos outros dois &#40;VPEA &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#59; GM &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Assim&#44; os autores sugeriram que o ponto de corte da AVA para definir a EA grave deveria ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que corresponderia mais frequentemente a uma VPEA &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s e a um GM &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Assinala&#8208;se como limita&#231;&#227;o que os autores n&#227;o apresentaram resultados cl&#237;nicos desta reclassifica&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo&#44; apesar de a AVA ser um par&#226;metro essencial para a estratifica&#231;&#227;o da gravidade de um doente com EA&#44; &#233; uma metodologia com limita&#231;&#245;es importantes&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ecocardiografia tridimensional surge como uma alternativa &#224; avalia&#231;&#227;o da AVA pela equa&#231;&#227;o de continuidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Foi demonstrada uma maior acur&#225;cia na avalia&#231;&#227;o da AVA e na classifica&#231;&#227;o da gravidade da EA por ecocardiografia tridimensional&#44; comparativamente &#224; equa&#231;&#227;o de continuidade e aos m&#233;todos volum&#233;tricos por ecocardiografia bidimensional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AVA projetada &#40;AVA<span class="elsevierStyleInf">proj</span>&#41; &#233; uma outra forma de estimar a AVA&#44; aplicada na situa&#231;&#227;o em que h&#225; um baixo fluxo sist&#243;lico e geralmente disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica associada&#46; &#201; baseada no c&#225;lculo da AVA a um fluxo sist&#243;lico considerado normal &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;ms&#41; atrav&#233;s da f&#243;rmula AVA<span class="elsevierStyleInf">pro</span>j<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AVA<span class="elsevierStyleInf">resouso</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CV &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x Q<span class="elsevierStyleInf">repouso</span>&#41;&#44; em que CV representa a <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> valvular e Q<span class="elsevierStyleInf">repouso</span> o fluxo sist&#243;lico de eje&#231;&#227;o em repouso&#46; A AVA<span class="elsevierStyleInf">proj</span> parece representar uma boa alternativa aos par&#226;metros ecocardiogr&#225;ficos obtidos durante uma ecocardiografia de sobrecarga farmacol&#243;gica com dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Import&#226;ncia da avalia&#231;&#227;o do componente vascular</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com EA paradoxal as altera&#231;&#245;es vasculares s&#227;o particularmente significativas&#46; &#201; recomendada a avalia&#231;&#227;o concomitante da TA perif&#233;rica e &#233; tamb&#233;m sugerida a estimativa da <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> arterial sist&#233;mica &#40;CAS&#41; e das resist&#234;ncias vasculares perif&#233;ricas &#40;RVP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; &#201; importante assinalar que a avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica de um doente com fluxo sist&#243;lico reduzido dever&#225; ser realizada sob um perfil tensional controlado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A imped&#226;ncia valvuloarterial &#40;Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span>&#41; avalia de forma simples e n&#227;o invasiva o conceito da dupla carga hemodin&#226;mica &#40;vascular e valvular&#41; sobre o VE&#46; &#201; calculada dividindo a press&#227;o sist&#243;lica do VE &#40;press&#227;o arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gradiente m&#233;dio transvalvular&#41; pelo VESI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Foi demonstrado que este par&#226;metro tem valor progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; bem como &#233; um bom marcador de disfun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Foi recentemente publicada uma suban&#225;lise do estudo multic&#234;ntrico <span class="elsevierStyleItalic">Simvastatin Ezetimib in Aortic Stenosis</span> &#40;SEAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; em que a Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> foi considerada a principal determinante de disfun&#231;&#227;o ventricular em doentes assintom&#225;ticos com EA grave&#46; Hachicha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; num estudo retrospetivo&#44; identificaram um valor de Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#47;ml m<span class="elsevierStyleSup">2</span> como indicativo de uma p&#243;s&#8208;carga do VE gravemente aumentada&#44; estando associado a um aumento de 2&#44;8 e 3&#44;7 vezes da mortalidade de todas as causas e causa cardiovascular&#44; respetivamente&#46; Neste mesmo estudo&#44; a eleva&#231;&#227;o da Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> foi not&#243;ria em 72&#37; dos doentes com EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; tendo sido posteriormente documentado que os doentes com EA paradoxal apresentaram uma Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> superior&#44; em compara&#231;&#227;o com os doentes com EA grave cl&#225;ssica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Em contraponto&#44; foi estimado que a Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> n&#227;o foi um bom preditor de mortalidade a longo prazo ap&#243;s o tratamento cir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Quantifica&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o intr&#237;nseca do ventr&#237;culo esquerdo</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o ventricular sist&#243;lica avaliada pela FEVE &#233; uma recomenda&#231;&#227;o classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> para a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica em doentes com EA grave&#44; independentemente da sintomatologia associada&#44; de acordo com as recomenda&#231;&#245;es europeias e americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Apesar de muito utilizada&#44; &#233; suscet&#237;vel a erros de medi&#231;&#227;o e est&#225; longe de ser considerada um indicador preciso da contratilidade do VE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta observa&#231;&#227;o traduz a necessidade de uma avalia&#231;&#227;o mais discriminativa da fun&#231;&#227;o ventricular&#44; em particular nos doentes com EA paradoxal recorrendo a outros par&#226;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A deforma&#231;&#227;o longitudinal global &#40;DLG&#41; &#233; uma forma de complementar a avalia&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica&#44; baseada na metodologia de <span class="elsevierStyleItalic">speckle&#8208;tracking</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Este par&#226;metro parece menos influenciado pela geometria do VE&#44; e &#233; considerado superior &#224; FEVE na avalia&#231;&#227;o e quantifica&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica intr&#237;nseca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; V&#225;rios estudos t&#234;m vindo a demonstrar que o DLG &#233; um marcador precoce de disfun&#231;&#227;o do VE&#44; que diminui gradualmente com a progress&#227;o da gravidade de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No estudo de Lancellotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; um valor de DLG &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;9&#37; associou&#8208;se a uma taxa mais elevada de eventos cardiovasculares em doentes com EA&#46; A heterogeneidade segmentar da DLG foi demonstrada no contexto da EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; sendo a redu&#231;&#227;o da DLG mais evidente nos segmentos basais&#46; O uso dos par&#226;metros de deforma&#231;&#227;o global e regional na EA paradoxal n&#227;o est&#225; totalmente esclarecido&#44; existindo uma falta de consenso sobre o valor adicional destes par&#226;metros no diagn&#243;stico&#44; estratifica&#231;&#227;o de risco e progn&#243;stico&#46; No entanto&#44; no estudo de Kusunose et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; a DLG foi um fator preditor independente de mortalidade &#40;HR 1&#44;05&#59; intervalo de confian&#231;a 95&#37; 1&#44;03&#8208;1&#46;07&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; sendo que um ponto de corte de &#8208;12&#44;1&#37; esteve associado a um aumento significativo da ocorr&#234;ncia de morte&#46; As mesmas conclus&#245;es formam observadas por Sato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; embora com um valor discriminativo de &#8208;17&#37; para a previs&#227;o de eventos cardiovasculares&#46; Assim&#44; estes autores sugerem que a avalia&#231;&#227;o da DLG em doentes com EA paradoxal possa vir a ter um papel importante na estratifica&#231;&#227;o de risco&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Avalia&#231;&#227;o do dano mioc&#225;rdico</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> prolongado sobre as fibras mioc&#225;rdicas leva a dano celular e morte por apoptose&#46; A fibrose mioc&#225;rdica intersticial &#233;&#44; portanto&#44; um achado habitual na resson&#226;ncia magn&#233;tica card&#237;aca e no estudo histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; e est&#225; associada a um risco de manuten&#231;&#227;o da disfun&#231;&#227;o do VE mesmo ap&#243;s substitui&#231;&#227;o cir&#250;rgica da v&#225;lvula a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os biomarcadores de f&#225;cil acesso como o <span class="elsevierStyleItalic">brain natriuretic peptide</span> &#40;BNP&#41; e o <span class="elsevierStyleItalic">N&#8208;terminal pro&#8208;brain natriuretic peptide</span> &#40;NT&#8208;proBNP&#41; refletem a disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica e diast&#243;lica do VE de tal modo que&#44; quanto maior a sua eleva&#231;&#227;o&#44; mais grave a sintomatologia e pior o progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Conv&#233;m assinalar que os pept&#237;deos n&#227;o avaliam a gravidade da EA diretamente&#44; mas sim o desempenho mioc&#225;rdico&#44; n&#227;o sendo portanto espec&#237;ficos da EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Novos par&#226;metros de avalia&#231;&#227;o da estenose a&#243;rtica paradoxal</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; novos &#237;ndices de avalia&#231;&#227;o da EA t&#234;m surgido para melhorar a compreens&#227;o desta doen&#231;a&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grau de calcifica&#231;&#227;o da v&#225;lvula a&#243;rtica &#233; um forte preditor da r&#225;pida progress&#227;o da doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Apesar de poder ser avaliado semiquantitativamente atrav&#233;s da ecocardiografia&#44; a TC permite uma an&#225;lise mais precisa e quantitativa do grau de calcifica&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU confirma uma calcifica&#231;&#227;o grave da v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; de acordo com as recomenda&#231;&#245;es americanas de cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este m&#233;todo n&#227;o &#233; influenciado pelas caracter&#237;sticas hemodin&#226;micas&#44; tendo por isso utilidade na avalia&#231;&#227;o de estados de baixo fluxo&#44; como na EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Messika&#8208;Zeitoun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> demonstraram uma forte associa&#231;&#227;o entre a calcifica&#231;&#227;o a&#243;rtica e a AVA &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208;0&#44;79&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clavel et al&#46;&#44; num estudo de 250 doentes consecutivos submetidos a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica cir&#250;rgica &#40;SVAC&#41;&#44; avaliaram o peso das v&#225;lvulas excisadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Em 70&#37; dos doentes com EA paradoxal a EA a&#243;rtica foi considerada grave&#44; com base no peso das v&#225;lvulas a&#243;rticas retiradas durante a cirurgia de substitui&#231;&#227;o valvular&#46; Tratou&#8208;se de uma percentagem semelhante &#224; encontrada nos doentes com a EA grave cl&#225;ssica de alto gradiente &#40;86&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Este estudo reafirma que uma grande propor&#231;&#227;o de doentes com EA paradoxal t&#234;m&#44; efetivamente&#44; uma forma grave de EA&#44; e aponta limita&#231;&#245;es aos m&#233;todos ecocardiogr&#225;ficos&#44; nomeadamente aos gradientes valvulares para a estratifica&#231;&#227;o dos doentes com EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es atuais n&#227;o diferenciam entre a forma de quantifica&#231;&#227;o da AVA&#44; ou por cateterismo ou por ecocardiografia com Doppler&#46; A determina&#231;&#227;o da AVA pode ser realizada de forma invasiva&#44; atrav&#233;s da f&#243;rmula de Gorlin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Assinala&#8208;se que esta f&#243;rmula &#233; dependente do fluxo sist&#243;lico e &#233; considerada pouco adequada para a avalia&#231;&#227;o de estados de d&#233;bito card&#237;aco reduzido&#46; O m&#233;todo baseado no Doppler estima o gradiente de press&#227;o atrav&#233;s da v&#225;lvula&#44; a partir do valor m&#225;ximo da velocidade do fluxo sist&#243;lico&#44; ao n&#237;vel da <span class="elsevierStyleItalic">vena contracta</span>&#44; enquanto o m&#233;todo invasivo determina o gradiente de press&#227;o entre o VE e a Ao ascendente&#44; a v&#225;rios cent&#237;metros da v&#225;lvula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; A energia total do fluxo sist&#243;lico a&#243;rtico adv&#233;m da energia cin&#233;tica e est&#225;tica &#40;press&#227;o&#41;&#46; A converg&#234;ncia de fluxo atrav&#233;s da v&#225;lvula esten&#243;tica converte a energia est&#225;tica em energia cin&#233;tica&#44; com uma redu&#231;&#227;o da press&#227;o ao n&#237;vel da <span class="elsevierStyleItalic">vena contracta</span>&#46; Quando a velocidade diminui distalmente &#224; estenose&#44; parte da energia &#233; convertida de novo em energia est&#225;tica devido a um fen&#243;meno chamado recupera&#231;&#227;o de press&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; A implica&#231;&#227;o cl&#237;nica do fen&#243;meno da recupera&#231;&#227;o de press&#227;o &#233; que a AVA calculada por Doppler &#233; subestimada em rela&#231;&#227;o &#224; AVA calculada por m&#233;todo invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Para ultrapassar esta limita&#231;&#227;o&#44; Garcia et al&#46;&#44; em 2003&#44; desenvolveram um novo &#237;ndice&#44; denominado &#237;ndice de perda de energia &#40;IPE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; para ajustar a medi&#231;&#227;o da AVA ao fen&#243;meno da recupera&#231;&#227;o da press&#227;o na Ao tor&#225;cica ascendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; O IPE calculado pela f&#243;rmula&#58; &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#47;A<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#8211;AVA&#41;&#44; em que A<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#233; a &#225;rea da Ao tor&#225;cica ascendente&#44; medida 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ap&#243;s a jun&#231;&#227;o sinotubular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;43</span></a>&#46; Este &#237;ndice mostrou ter uma boa associa&#231;&#227;o ao progn&#243;stico dos doentes com EA grave&#44; particularmente quando &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Na EA paradoxal&#44; este &#237;ndice revela utilidade&#44; aproximando&#8208;se de medi&#231;&#245;es da AVA pelo estudo invasivo&#44; e parecendo acrescentar um significado progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; sendo que alguns autores sugerem o seu uso de forma rotineira na avalia&#231;&#227;o da gravidade da EA&#44; particularmente na presen&#231;a de uma di&#226;metro reduzido da Ao tor&#225;cica &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como referido previamente&#44; EA &#233; atualmente considerada uma doen&#231;a vascular sist&#233;mica&#44; com aumento da rigidez vascular sist&#233;mica&#46; Estudos recentes demonstraram que &#233; poss&#237;vel avaliar a mec&#226;nica vascular da Ao por ecocardiografia com a metodologia de <span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking &#8211;</span> marcador imagiol&#243;gico da rigidez vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Foi demonstrado que os doentes com EA apresentam valores de mec&#226;nica da Ao reduzidos&#44; quando comparado aos doentes com insufici&#234;ncia a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Para al&#233;m disso&#44; os doentes com EA moderada a grave e baixo fluxo de eje&#231;&#227;o apresentaram valores mais reduzidos da mec&#226;nica da Ao&#44; do que aqueles com fluxo sist&#243;lico considerado normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; A avalia&#231;&#227;o da mec&#226;nica vascular por <span class="elsevierStyleItalic">speckle&#8208;tracking</span> apesar de promissora &#233; uma metodologia apenas investigacional&#44; dadas as limita&#231;&#245;es relacionadas com a necessidade de uma boa janela ac&#250;stica da Ao e do tempo prolongado para an&#225;lise&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novos marcadores&#44; como neuro&#8208;hormonas&#44; adipocinas e moduladores da matriz extracelular&#44; t&#234;m sido recentemente identificados como fatores progn&#243;sticos e diagn&#243;sticos da EA grave com FEVE preservada&#44; baixo fluxo e alto gradiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; A sua utilidade no futuro para a abordagem dos doentes com EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;</span>paradoxal poder&#225; ser tamb&#233;m alvo de investiga&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Abordagem diagn&#243;stica</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando na avalia&#231;&#227;o de um doente com EA existirem valores discordantes entre a AVA e o GM &#40;AVA &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; num contexto de boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do VE mas com reduzido fluxo sist&#243;lico de eje&#231;&#227;o &#40;VESI &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; deve ser equacionada a hip&#243;tese de EA paradoxal&#46; De acordo com Pibarot et al&#46;&#44; em 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; torna&#8208;se essencial uma abordagem sistematizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Desde logo&#44; ser&#225; necess&#225;rio excluir multimorbilidade associada &#40;doen&#231;a valvular mitral e tric&#250;spide significativas&#41;&#44; erros de medi&#231;&#227;o e o incorreto alinhamento da amostra Doppler<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> A avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica deve ser realizada sob perfil normotensivo&#46; A AVA deve ser indexada &#224; SC e valorizada tendo em conta o IMC&#44; sendo que um valor &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> traduz uma EA grave&#46; S&#227;o achados sugestivos de EA paradoxal grave sinais de remodelagem do VE&#46; Nos casos em que a gravidade da EA n&#227;o est&#225; totalmente estabelecida&#44; informa&#231;&#227;o adicional pode ser obtida atrav&#233;s da avalia&#231;&#227;o de outros par&#226;metros&#44; como o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio da v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; da AVA anat&#243;mica&#44; da Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span>&#44; do IPE e dos &#237;ndices de deforma&#231;&#227;o&#44; que ao estarem alterados s&#227;o sugestivos de gravidade e&#44; neste contexto&#44; de EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Progn&#243;stico</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios estudos apontam que o fen&#243;tipo de baixo fluxo sist&#243;lico e o baixo gradiente transvalvular&#44; na presen&#231;a de uma boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#44; possam ser marcadores de um mau progn&#243;stico&#46; Assim&#44;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hachicha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; num estudo retrospetivo de 512 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada&#44; demonstraram que um estado de baixo fluxo &#40;VESI &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; esteve associado a um pior progn&#243;stico ao final de tr&#234;s anos&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mohty et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> observaram em 768 doentes com EA grave e FEVE preservada que a condi&#231;&#227;o de baixo fluxo e baixo gradiente&#44; ap&#243;s ajuste para outros fatores&#44; estava independentemente associada a uma sobrevida reduzida a longo prazo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eleid et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> demonstraram&#44; com um estudo observacional de 1704 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada&#44; que o padr&#227;o fenot&#237;pico de baixo fluxo e baixo gradiente foi o mais forte preditor de mortalidade&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lancellotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; num estudo prospetivo de 150 doentes consecutivos com EA grave&#44; mostraram que os doentes com baixo fluxo e baixo gradiente tiveram um pior resultado cl&#237;nico&#44; comparativamente aos doentes de fluxo normal e baixo gradiente&#46; Tanto o baixo fluxo como o baixo gradiente foram considerados preditores independentes de mau progn&#243;stico&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herrmann et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; no estudo <span class="elsevierStyleItalic">Placement of AoRTic TraNscathetER Valve Trial Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve</span> &#40;PARTNER&#41;&#44; de 971 doentes com EA grave&#44; demonstraram que apenas o baixo fluxo era preditor independente de mortalidade em todos os coortes &#40;coorte A&#58; doentes de alto risco&#44; coorte B&#58; doentes inoper&#225;veis&#41;&#46; Para al&#233;m disso&#44; foi demonstrado que a mortalidade de todas as causas a dois anos foi significativamente superior nos doentes com baixo fluxo&#44; comparativamente com aqueles de fluxo normal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;&#44; portanto&#44; relativamente consensual na literatura que os estados de fluxo sist&#243;lico reduzido&#44; em contexto de EA grave e boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#44; estejam associados a um pior progn&#243;stico a m&#233;dio&#8208;longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Os eventos cardiovasculares ocorreram mais frequentemente em doentes com EA paradoxal do que naqueles com EA e fluxo normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;51</span></a>&#46; Foi tamb&#233;m constatado que a sobrevida a um e a cinco anos destes doentes &#233; menor do que nos doentes com EA moderada&#44; de acordo com um estudo retrospetivo de 1589 doentes de Clavel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De salientar no entanto&#44; um perspetiva diferente&#46; Num estudo recente&#44; Maes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> avaliaram prospetivamente 349 doentes com EA grave e FEVE preservada&#44; dividindo os doentes em dois grupos consoante o GM &#40;&#62; ou &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Foi demonstrado que a sobrevida de todas as causas a quatro anos foi superior nos doentes com EA paradoxal&#44; em compara&#231;&#227;o com doentes com EA grave cl&#225;ssica de alto gradiente&#46; Assim&#44; neste estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; o progn&#243;stico dos doentes com EA paradoxal foi mais favor&#225;vel&#44; particularmente quando comparado com o progn&#243;stico dos doentes com EA grave e alto gradiente&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concordante com este estudo&#44; um trabalho de Jander et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; baseado numa suban&#225;lise do estudo SEAS&#44; demonstrou que os doentes com EA paradoxal tiveram um resultado cl&#237;nico semelhante ao dos doentes com EA moderada&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hist&#243;ria natural</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hist&#243;ria natural dos doentes com EA paradoxal tem sido objeto de intensa discuss&#227;o desde 2007 e&#44; como referido no final da sec&#231;&#227;o anterior&#44; parece existir uma mudan&#231;a no paradigma da doen&#231;a&#46; Assim&#44; como descrito no <span class="elsevierStyleItalic">modelo A</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#44; ap&#243;s uma fase em que a EA atinge crit&#233;rios de gravidade e na aus&#234;ncia de tratamento espec&#237;fico&#44; o doente poder&#225; evoluir do ponto de vista fenot&#237;pico para uma forma em que predomina a dilata&#231;&#227;o e a disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica VE&#44; com redu&#231;&#227;o subsequente do fluxo sist&#243;lico e dos gradientes transvalvulares&#46; Os trabalhos iniciais de Hachicha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> e de Lancellotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> sugerem que os doentes com EA grave possam evoluir tamb&#233;m para uma forma fenot&#237;pica diferente&#46; Desta forma&#44; a EA paradoxal representa uma fase muito avan&#231;ada de doen&#231;a valvular a&#243;rtica&#44; &#224; custa de uma marcada fibrose intersticial do VE&#44; uma redu&#231;&#227;o do tamanho da cavidade e um aumento da rigidez vascular sist&#233;mica&#46; Tais altera&#231;&#245;es condicionam uma redu&#231;&#227;o do fluxo sist&#243;lico de eje&#231;&#227;o do VE&#44; com uma consequente diminui&#231;&#227;o dos gradientes e da abertura valvular a&#243;rtica&#46; Como descrito previamente&#44; o facto dos doentes com EA paradoxal apresentarem um pior progn&#243;stico&#44; quando comparados com os doentes com EA cl&#225;ssica grave &#40;alto gradiente&#41; corrobora este modelo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados recentes apontam&#44; no entanto&#44; para uma evolu&#231;&#227;o diferente da doen&#231;a &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">modelo B</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; Maes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> sugerem que os doentes com EA paradoxal representam um est&#225;dio interm&#233;dio na progress&#227;o para uma forma de EA grave com gradientes elevados&#46; O progn&#243;stico dos doentes com EA paradoxal assemelha&#8208;se aos doentes com EA moderada e &#233; melhor do que nas formas graves &#40;com alto gradiente&#41; da EA&#46; Para al&#233;m disso&#44; os doentes com EA grave evoluem&#44; na aus&#234;ncia de um tratamento de substitui&#231;&#227;o valvular&#44; para um fen&#243;tipo de baixo fluxo&#44; baixo gradiente&#44; e n&#227;o para uma forma paradoxal&#46; De acordo com estes autores&#44; provavelmente o conceito de EA paradoxal ser&#225; o resultado das imprecis&#245;es da equa&#231;&#227;o de continuidade para o c&#225;lculo da AVA discutidas acima&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamento</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EA paradoxal n&#227;o pode ser analisada como uma doen&#231;a isolada da v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; mas antes uma doen&#231;a vascular sist&#233;mica envolvendo um processo de atero e de arterioloesclerose&#46; Para al&#233;m disso&#44; as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas na EA dependem tamb&#233;m da remodelagem ventricular e de um bom desempenho do VE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; O tratamento deve&#44; ent&#227;o&#44; ser dirigido a todos esses fatores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Componente vascular</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao componente vascular&#44; de um ponto de vista cl&#237;nico&#44; ser&#225; importante otimizar a TA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;53</span></a>&#46; O tratamento anti&#8208;hipertensor diminui a p&#243;s&#8208;carga&#44; reduz as press&#245;es de enchimento do VE&#44; bem como diminui a press&#227;o a n&#237;vel das art&#233;rias pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; De acordo com as recomenda&#231;&#245;es europeias e americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#44; n&#227;o h&#225; prefer&#234;ncia por uma ou outra classe de f&#225;rmacos anti&#8208;hipertensores nos doentes com EA&#46; Ainda assim&#44; nos doentes com EA paradoxal &#233; necess&#225;rio precau&#231;&#227;o com o uso de diur&#233;ticos&#44; pela redu&#231;&#227;o importante da pr&#233;&#8208;carga&#44; que pode gerar ainda maior redu&#231;&#227;o do volume de eje&#231;&#227;o sist&#243;lico&#46; O uso de f&#225;rmacos vasodilatadores arteriais aparentemente n&#227;o tem contraindica&#231;&#227;o neste grupo de doentes&#46; Esse conceito prov&#233;m&#44; no entanto&#44; de um estudo em contexto agudo&#44; com o uso de um f&#225;rmaco por via endovenosa&#44; o nitroprussiato de s&#243;dio&#46; Assim&#44; Eleid et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; num estudo prospetivo de 24 doentes&#44; demonstraram que a utiliza&#231;&#227;o do nitroprussiato de s&#243;dio resultou na diminui&#231;&#227;o da p&#243;s&#8208;carga global do VE em doentes com EA paradoxal&#44; sem efeitos secund&#225;rios significativos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Componente valvular</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como foi previamente referido&#44; a EA grave paradoxal pode ser indicativa de um est&#225;dio de doen&#231;a mais avan&#231;ado e&#44; portanto&#44; com um pior progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;41&#44;50</span></a>&#46; Assim&#44; na presen&#231;a de sintomatologia t&#237;pica e aus&#234;ncia de contraindica&#231;&#245;es&#44; os doentes devem ser submetidos a SVAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;41&#44;50&#44;54</span></a>&#46; De acordo com as recomenda&#231;&#245;es europeias e americanas&#44; para casos sintom&#225;ticos confirmados de EA grave&#44; com baixo fluxo e baixo gradiente apesar de FEVE preservada&#44; a SVAC &#233; uma recomenda&#231;&#227;o de classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; No entanto&#44; foi constatado que os doentes com EA paradoxal s&#227;o menos vezes referenciados para cirurgia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;17&#44;28</span></a>&#46; Tal acontece quer pela subestima&#231;&#227;o da gravidade da EA pelos m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o rotineiramente utilizados &#40;velocidade de eje&#231;&#227;o do VE&#44; GM e &#225;rea valvular&#41;&#44; quer pelo contexto epidemiol&#243;gico da doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;41</span></a>&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica cir&#250;rgica</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com EA paradoxal&#44; a SVAC mostrou ser superior ao tratamento m&#233;dico&#44; bem como melhorou o progn&#243;stico&#46; Tal &#233; corroborado por diversos autores&#44; assim&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hachicha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; num estudo retrospetivo de 512 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada&#44; observaram que os doentes com baixo fluxo tratados medicamente tiveram pior progn&#243;stico a tr&#234;s anos do que aqueles tratados cirurgicamente &#40;58 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 93&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clavel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> demonstraram&#44; num estudo retrospetivo de 1589 doentes com EA moderada a grave e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; que a SVAC foi um preditor independente de sobrevida no grupo com EA&#8208;paradoxal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#59;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mohty et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; num estudo observacional de 768 doentes com EA grave e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; divididos em quatro grupos consoante o GM &#40;&#60; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e o VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; descreveram que os doentes com baixo fluxo e baixo gradiente apresentaram melhor sobrevida a longo prazo quando submetidos a SVAC&#44; em compara&#231;&#227;o com os doentes que permanecem em tratamento m&#233;dico&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ozkan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> demonstraram&#44; num estudo prospetivo de 260 doentes com EA grave sintom&#225;tica&#44; GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e FEVE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; que a SVAC esteve associada a um progn&#243;stico mais favor&#225;vel&#44; sendo que os doentes tratados medicamente tiveram uma mortalidade duas vezes superior aos submetidos a SVAC&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eleid et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; num estudo observacional de 1704 doentes consecutivos com EA grave e FEVE preservada&#44; divididos em quatro grupos consoante o VESI e o GM&#44; demonstraram que a SVAC foi associada a uma redu&#231;&#227;o da mortalidade no grupo de doentes com baixo fluxo e baixo gradiente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; Maes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; num estudo prospetivo de 349 doentes com EA grave e FEVE preservada&#44; demonstraram que a sobrevida sem tratamento cir&#250;rgico &#40;SVAC&#41; foi superior nos doentes com EA paradoxal&#44; comparativamente aos doentes com EA grave cl&#225;ssica de alto gradiente&#46; Assinala&#8208;se que&#44; neste estudo&#44; o estado de baixo fluxo sist&#243;lico do VE n&#227;o influenciou o progn&#243;stico&#46; Apesar disso&#44; quando submetidos a SVAC&#44; todos os grupos de doentes demonstraram melhoria significativa da sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No mesmo estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; referem ainda que a sobrevida em doentes com EA paradoxal melhora com SVAC&#44; comparativamente com o tratamento m&#233;dico&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importa referir&#44; contudo&#44; que a mortalidade operat&#243;ria dos doentes com EA paradoxal &#233; superior quando comparada com os doentes com EA grave de alto gradiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As causas prov&#225;veis para esse aumento de mortalidade prendem&#8208;se com a idade mais avan&#231;ada&#44; maior multimorbilidade cardiovascular e n&#227;o cardiovascular&#44; e&#44; como explicado previamente&#44; a um poss&#237;vel est&#225;dio mais avan&#231;ado de doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para al&#233;m disso&#44; os doentes com EA paradoxal s&#227;o suscet&#237;veis a um <span class="elsevierStyleItalic">mismatch</span> entre o doente e a pr&#243;tese &#40;PPM&#41; &#40;AVAi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; sendo a combina&#231;&#227;o de EA paradoxal e <span class="elsevierStyleItalic">mismatch</span> p&#243;s&#8208;operat&#243;rio associada a um pior progn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica percut&#226;nea</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes que n&#227;o apresentam condi&#231;&#245;es &#40;contraindica&#231;&#227;o ou alto risco cir&#250;rgico&#41; para serem submetidos a SVAC&#44; a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica percut&#226;nea &#40;SVAP&#41; pode tamb&#233;m ser uma alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A SVAP demonstrou melhores resultados em termos progn&#243;sticos e de sobrevida a longo prazo&#44; comparativamente ao tratamento m&#233;dico&#44; obtendo resultados nos doentes com EA paradoxal compar&#225;veis aos doentes com EA grave cl&#225;ssica&#44; como mostram os seguintes estudos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O&#39;Sullivan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; num estudo retrospetivo de 354 doentes com EA grave submetidos a SVAP&#44; demonstraram que a SVAP em doentes com EA paradoxal teve taxas de mortalidade compar&#225;veis &#224;s da EA grave cl&#225;ssica&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herrmann et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; numa an&#225;lise do estudo PARTNER de 971 doentes aleatorizados com EA grave&#44; demonstraram que nos doentes com EA paradoxal a SVAP apresentou uma redu&#231;&#227;o da mortalidade comparativamente ao tratamento m&#233;dico&#44; de 73&#37; para 43&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; em doentes inoper&#225;veis&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lauten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; num estudo prospetivo de 3077 doentes consecutivos do registo <span class="elsevierStyleItalic">Germany Aortic Valve Registry</span> &#40;GARY&#41;&#44; submetidos a SVAP&#44; demonstraram que o resultado cl&#237;nico entre os doentes com EA paradoxal e EA grave cl&#225;ssica &#233; compar&#225;vel&#44; n&#227;o havendo diferen&#231;a significativa entre estes dois grupos de doentes quanto &#224; mortalidade um ano ap&#243;s o procedimento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A decis&#227;o de optar pelo SVAP nos doentes com EA paradoxal depende de um grupo de trabalho multidisciplinar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Heart Team&#41;</span>&#44; que define&#44; localmente e caso a acaso&#44; as indica&#231;&#245;es e contraindica&#231;&#245;es para a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Assinala&#8208;se ainda que de uma outra an&#225;lise do estudo PARTNER n&#227;o foram registadas diferen&#231;as significativas na mortalidade em doentes de alto risco entre SVAC e SVAP &#40;39 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 38&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;69&#41;&#44; mantendo em aberto a discuss&#227;o sobre qual o melhor m&#233;todo terap&#234;utico nos doentes com EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De uma forma resumida&#44; a literatura parece relativamente un&#226;nime quanto &#224; necessidade de substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica &#40;cir&#250;rgica ou percut&#226;nea&#41;&#44; num doente sintom&#225;tico com EA paradoxal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tal como foi desenvolvido acima&#44; ambas as op&#231;&#245;es demonstraram uma melhoria do progn&#243;stico&#44; da sobrevida e do resultado cl&#237;nico em doentes com EA paradoxal comparativamente com o tratamento m&#233;dico&#46; A decis&#227;o do m&#233;todo terap&#234;utico final depender&#225; da avalia&#231;&#227;o do risco cir&#250;rgico do doente e das condi&#231;&#245;es log&#237;sticas de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discuss&#227;o</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EA paradoxal foi descrita pela primeira vez em 2007 e as caracter&#237;sticas fenot&#237;picas foram corroboradas por diferentes grupos&#46; H&#225;&#44; no entanto&#44; quest&#245;es relacionadas com as inconsist&#234;ncias da equa&#231;&#227;o da continuidade e o c&#225;lculo da AVA que podem explicar os achados discordantes caracter&#237;sticos deste fen&#243;tipo e reclassificar formas de EA grave em EA moderada&#46; Assim&#44; surgiram outros m&#233;todos de diagn&#243;sticos n&#227;o invasivos&#44; importantes para corroborar o fen&#243;tipo paradoxal de EA grave&#44; dos quais se destacam a avalia&#231;&#227;o da remodelagem ventricular esquerda&#44; do componente vascular&#44; a avalia&#231;&#227;o da AVA e do TSVE pelos m&#233;todos tridimensionais &#40;tomogr&#225;ficos e n&#227;o tomogr&#225;ficos&#41;&#44; e a determina&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio na v&#225;lvula a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados apresentados parecem conferir um progn&#243;stico reservado aos doentes com EA paradoxal&#44; embora n&#227;o seja clara qual a fase evolutiva na hist&#243;ria natural da estenose valvular a&#243;rtica &#40;modelo A <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> B&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; de assinalar que a maior parte dos estudos assinalados apontem para um melhor progn&#243;stico dos doentes com EA paradoxal quando submetidos a um tratamento de substitui&#231;&#227;o valvular&#44; quando comparados com o tratamento m&#233;dico&#46; &#201;&#44; portanto&#44; reconhecido nos documentos orientadores sobre doen&#231;a valvular&#44; europeu e americano&#44; que a EA paradoxal tem uma indica&#231;&#227;o classe IIa &#40;embora com n&#237;vel de evid&#234;ncia C&#41; para substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica&#44; na presen&#231;a de sintomas&#46; Importa recordar as limita&#231;&#245;es associadas aos estudos que avaliaram o impacto progn&#243;stico da substitui&#231;&#227;o valvular nos doentes com EA paradoxal e que est&#227;o sumariados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#44; nomeadamente com a sele&#231;&#227;o dos doentes&#44; com o desenho dos estudos &#40;um &#250;nico centro&#44; an&#225;lises retrospetivas&#44; falta de aleatoriza&#231;&#227;o&#41; e com a exist&#234;ncia de vari&#225;veis de confundimento&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclus&#245;es</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fen&#243;tipo de EA paradoxal caracterizado por um baixo volume sist&#243;lico de eje&#231;&#227;o e baixo gradiente &#233; frequente nos doentes com EA e boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do VE&#46; &#201; reconhecido que os erros de medi&#231;&#227;o&#44; as inconsist&#234;ncias da equa&#231;&#227;o da continuidade e o descontrolo tensional podem ser respons&#225;veis por achados contradit&#243;rios na avalia&#231;&#227;o de um doente com EA&#46; Embora a literatura n&#227;o seja consensual&#44; o progn&#243;stico da EA paradoxal sintom&#225;tica &#233; desfavor&#225;vel&#46; No doente com EA paradoxal sintom&#225;tica&#44; a terap&#234;utica de substitui&#231;&#227;o valvular poder&#225; ser equacionada&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Limita&#231;&#245;es</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presente revis&#227;o incluiu apenas artigos aceites para publica&#231;&#227;o at&#233; dezembro de 2014&#46; Assinalamos que a representatividade dos estudos na avalia&#231;&#227;o da qualidade foi baixa &#40;25&#37; do total de artigos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribui&#231;&#245;es</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RC realizou a pesquisa bibliogr&#225;fica&#44; elaborou a s&#237;ntese da literatura e redigiu uma primeira vers&#227;o do manuscrito&#46; RT idealizou a revis&#227;o&#44; discutiu ativamente os resultados&#44; modificou o documento inicial para a primeira submiss&#227;o e elaborou a resposta aos revisores&#46; MJV realizou a avalia&#231;&#227;o da qualidade dos estudos e teve um papel importante na elabora&#231;&#227;o da resposta aos revisores&#46; LG participou ativamente na discuss&#227;o dos resultados e na corre&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o terem nenhum conflito de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autores&#47;ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudo&#47;amostra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principais conclus&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hachicha&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo retrospetivo de 512 doentes consecutivos com EA grave &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; divididos em dois grupos&#58;<br>&#8211; baixo fluxo&#58; VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>181&#41; &#8211; EA paradoxal<br>&#8211; fluxo normal&#58; VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>335&#41; &#8211; EA cl&#225;ssica<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Trinta e cinco por cento dos doentes apresentavam um VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>2&#46; Os doentes com EA e baixo fluxo eram&#44; mais frequentemente&#44; do g&#233;nero feminino&#44; tinham um VE de menores dimens&#245;es com remodelagem conc&#234;ntrica e uma FEVE mais reduzida&#46; A Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> era superior<br>3&#46; Um VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> esteve associado a um pior progn&#243;stico ao final de tr&#234;s anos &#40;76 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 86&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>4&#46; Os doentes com baixo fluxo tratados medicamente tiveram pior progn&#243;stico que os tratados cirurgicamente&#44; ao fim de tr&#234;s anos &#40;58 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 93&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lee&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo comparativo prospetivo de 103 doentes com EA e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; divididos em dois grupos&#58;<br>&#8211; 87 doentes com EA de fluxo normal&#59;<br>&#8211; 16 doentes com EA paradoxal &#40;VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Os doentes com EA paradoxal apresentavam SC maiores&#44; menos HTA e maior probabilidade de terem FA<br>2&#46; Os doentes com EA paradoxal eram mais sintom&#225;ticos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<br>3&#46; A FEVE foi significativamente inferior no grupo com EA paradoxal<br>4&#46; Os doentes com EA paradoxal tinham uma maior espessura do mioc&#225;rdio&#44; e uma maior probabilidade de uma remodelagem conc&#234;ntrica do VE mais intensa<br>5&#46; A AVA e AVAi foram significativamente menores no grupo E EA paradoxal<br>6&#46; A DLG foi significativamente inferior no grupo com EA paradoxal e a Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> estava significativamente aumentada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 para ambos&#41;<br>7&#46; A DLG mostrou correla&#231;&#227;o negativa com o VESI &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208;0&#44;324&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; AVAi &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208;0&#44;377&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e positiva com a Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;437&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<br>8&#46; Apenas a idade e a Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> demonstraram ser determinantes significativos da DLG<br>9&#46; Os doentes com EA paradoxal tiveram mais eventos cardiovasculares comparados com os doentes com EA de fluxo normal &#40;93&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 69&#44;8&#37;&#41;<br>10&#46; A disfun&#231;&#227;o mioc&#225;rdica subcl&#237;nica pode ser mais proeminente em doentes com EA paradoxal comparativamente com os doentes com fluxo normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jander&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo prospetivo de 1525 doentes aleatorizados do estudo SEAS&#44; com EA assintom&#225;tica e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; EA grave estava presente em 29&#37; da popula&#231;&#227;o e EA moderada em 12&#37;&#44; 2&#37; tinham EA grave com alto gradiente&#44; 1&#37; com AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e alto gradiente e 56&#37; tinham EA com AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span><br>2&#46; Os doentes com baixo gradiente eram mais velhos&#44; com SC menores&#44; mais frequentemente do g&#233;nero feminino e tinham TA sist&#243;licas mais elevadas&#44; comparativamente com os doentes com EA moderada<br>3&#46; Os doentes com EA grave e baixo gradiente tinham GM mais baixos e AVA mais pequenas do que doentes com EA moderada<br>4&#46; No final do 1&#46;&#176; ano registaram&#8208;se poucos eventos relacionados com a v&#225;lvula a&#243;rtica tanto em doentes com EA grave e baixo fluxo como em doentes com EA moderada &#40;3&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71&#41;<br>5&#46; Quanto a eventos cardiovasculares <span class="elsevierStyleItalic">major</span> &#40;4&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80&#41; e a morte de causa card&#237;aca &#40;1&#44;1 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;49&#41; ao fim de um ano&#44; n&#227;o apresentaram diferen&#231;a entre o grupo com EA grave e baixo gradiente e o grupo com EA moderada<br>6&#46; Quanto ao resultado cl&#237;nico durante todo o tempo de estudo &#40;45&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;1 meses&#41; ocorreram eventos relacionados com a v&#225;lvula a&#243;rtica em 48&#44;5&#37; dos doentes com EA grave e baixo gradiente <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 44&#44;6&#37; em doentes com EA moderada<br>7&#46; Os doentes com EA grave de baixo gradiente e baixo fluxo &#40;VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>223&#41; tiveram eventos relacionados com a v&#225;lvula a&#243;rtica compar&#225;veis aos doentes nas mesmas condi&#231;&#245;es mas com fluxo normal &#40;46&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 50&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;53&#41;<br>8&#46; No grupo de doentes com EA grave e baixo gradiente&#44; as mortes de causa cardiovascular foram equipar&#225;veis entre doentes submetidos a SVAC e aqueles tratados medicamente &#40;6&#44;0 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 9&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;23&#41;<br>9&#46; Doentes com EA grave e baixo gradiente tiveram taxas de morte de causa cardiovascular semelhantes aos doentes com EA grave cl&#225;ssica &#40;7&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;65&#41;<br>10&#46; Progress&#227;o para EA grave cl&#225;ssica foi observada em 38&#37; dos doentes com EA moderada e 41&#37; dos doentes com EA grave de baixo gradiente<br>11&#46; Os doentes com EA grave cl&#225;ssica tiveram mais eventos relacionados com a v&#225;lvula a&#243;rtica e eventos cardiovasculares <span class="elsevierStyleItalic">major</span> do que os doentes com EA grave e baixo gradiente ou do que os doentes com EA moderada &#40;ambos p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clavel&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo retrospetivo de 1589 doentes com EA moderada a grave e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; divididos em tr&#234;s grupos&#44; equiparados&#58;<br>&#8211; 187 doentes com EA paradoxal grave &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; &#40;grupo 1&#41;&#59;<br>&#8211; 187 doentes com EA grave &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; &#40;grupo 2&#41;&#59;<br>&#8211; 187 doentes com EA moderada &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;grupo 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Os doentes com EA paradoxal eram mais velhos&#44; mais frequentemente mulheres e tinham maior preval&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria e HTA&#44; maior Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span>&#44; FC mais r&#225;pida&#44; SC menor&#44; FEVE menor e um volume telediast&#243;lico do VE menor<br>2&#46; Os doentes com EA paradoxal tiveram uma sobrevida &#40;todas as causas e cardiovascular&#41; menor a um e a cinco anos do que os doentes com EA moderada ou EA grave<br>3&#46; A substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica foi um preditor de sobrevida em doentes com EA paradoxal e EA grave&#44; mas n&#227;o em doentes com EA moderada<br>4&#46; Os fatores independentemente associados a um aumento de morte &#40;todas as causas&#41; foram&#58; idade avan&#231;ada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; tratamento conservador &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; FEVE diminu&#237;do &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; e pertencer ao grupo EA paradoxal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<br>5&#46; O progn&#243;stico dos doentes com EA paradoxal foi pior do que aquele dos doentes com EA grave de alto gradiente ou moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mohty&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo observacional de 768 doentes com EA grave &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; Divididos em quatro grupos consoante GM &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">versus</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; e VESI &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">versus</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#58;<br>&#8211; fluxo normal&#44; alto gradiente &#40;grupo NFHG&#41;&#59;<br>&#8211; baixo fluxo&#44; baixo gradiente &#40;grupo LFLG&#41;&#59;<br>&#8211; baixo fluxo&#44; alto gradiente &#40;grupo LFHG&#41;&#59;<br>&#8211; fluxo normal&#44; baixo gradiente &#40;grupo NFLG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Dos doentes avaliados&#44; 58&#37; eram homens&#44; 89&#37; sintom&#225;ticos&#44; 50&#37; hipertensos e 90&#44;7&#37; foram submetidos a SVAC<br>2&#46; A preval&#234;ncia dos doentes do grupo NFHG foi de 50&#37;&#44; do grupo LFLG de 13&#37;&#44; do grupo LFHG de 15&#37; e do grupo NFLG de 22&#37;<br>3&#46; Os doentes do grupo LFLG eram significativamente mais velhos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; com maiores taxas de FA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; FC mais r&#225;pida &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; FEVE mais baixa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; e uma tend&#234;ncia para taxas mais elevadas de doen&#231;a coron&#225;ria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#44; comparativamente aos outros grupos<br>4&#46; O grupo LFLG apresentou RVP e Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> significativamente mais elevadas &#40;ambas p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; do que nos outros grupos&#44; mas uma CAS diminu&#237;da &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>5&#46; A SVAC foi menos frequentemente efetuada no grupo LFLG&#44; comparativamente com os outros grupos&#44; 84 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 94&#37; &#40;NFHG&#41;&#44; 87&#37; &#40;NFLG&#41; e 91&#37; &#40;LFHG&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>6&#46; A taxa de mortalidade operat&#243;ria da SVAC tendeu a ser mais elevada no grupo LFLG &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>7&#46; Sobrevida a dez anos foi reduzida no grupo LFLG &#40;32&#37;&#41; comparativamente com o grupo NFHG &#40;66&#37;&#41;&#44; que teve o progn&#243;stico mais favor&#225;vel a dez anos<br>8&#46; Ap&#243;s ajuste para outros fatores de risco&#44; a condi&#231;&#227;o de baixo fluxo e baixo gradiente foi independentemente associada com sobrevida reduzida a longo prazo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>9&#46; Doentes do grupo LFLG demonstraram melhor sobrevida a longo prazo quando submetidos a SVAC do que a tratamento m&#233;dico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>A SVAC mostrou estar significativamente associada a melhor sobrevida no grupo LFLG &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">O&#39;Sullivan&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo retrospetivo de 354 doentes com EA grave &#40;AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> ou GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; submetidos a SVAP Divididos em tr&#234;s grupos&#58;<br>&#8211; 208 doentes com GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;grupo 1&#41;&#59;<br>&#8211; 85 doentes com AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;<br>GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; VESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> e<br>FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; &#40;grupo 2&#41;&#59;<br>&#8211; 61 doentes com AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;<br>GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; &#40;grupo 3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Os doentes do grupo 2 tiveram AVAi significativamente maiores&#44; comparativamente com os outros grupos<br>2&#46; Comparativamente ao grupo 1&#44; os grupos 2 e 3 mostraram ter RVP mais elevadas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; mas Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> mais baixas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41;<br>3&#46; A mortalidade &#40;todas as causas e cardiovascular&#41; a 30 dias n&#227;o foi semelhante para os tr&#234;s grupos<br>4&#46; Melhoria funcional pela classifica&#231;&#227;o da NYHA a um ano ocorreu na maioria dos doentes de todos os grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#41;<br>5&#46; N&#227;o foram observadas altera&#231;&#245;es significativas da mortalidade a um ano entre os tr&#234;s grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eleid&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo prospetivo comparativo de 24 doentes com EA grave &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ou AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; de baixo gradiente &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; e sintom&#225;ticos&#46; Divididos em dois grupos&#58;<br>&#8211; 18 doentes com FEVE&#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; preservada &#40;grupo 1&#41;&#59;<br>&#8211; seis doentes com FEVE&#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; diminu&#237;da &#40;grupo 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Os doentes do grupo 1 eram mais velhos e a maioria hipertensos<br>2&#46; No grupo 1&#44; todos os doentes tinham hipertens&#227;o pulmonar&#44; press&#245;es de enchimento ventricular elevadas e VESI diminu&#237;do<br>2&#46; Os doentes do grupo 1 demonstraram uma correla&#231;&#227;o estreita entre press&#227;o a&#243;rtica sist&#243;lica e a press&#227;o no VE no final da di&#225;stole &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>3&#46; N&#227;o foi encontrada correla&#231;&#227;o significativa&#44; no grupo 1&#44; entre a press&#227;o a&#243;rtica sist&#243;lica e o GM &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208;0&#44;18&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;29&#41;<br>4&#46; Todas as avalia&#231;&#245;es da p&#243;s&#8208;carga ventricular esquerda melhoraram ap&#243;s nitroprussiato e&#46;v&#46; em ambos os grupos<br>5&#46; O nitroprussiato e&#46;v&#46; diminuiu a press&#227;o m&#233;dia a&#243;rtica&#44; a press&#227;o no VE no final da di&#225;stole e a press&#227;o m&#233;dia da art&#233;ria pulmonar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<br>6&#46; No grupo 1 o GM aumentou de 27 para 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; ap&#243;s nitroprussiato e&#46;v&#46;&#44; e a AVA de 0&#44;86 para 1&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herrmann&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo cl&#237;nico multic&#234;ntrico aleatorizado &#40;PARTNER&#41; de 971 doentes com EA grave &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ou AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> e GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg ou VPEA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#41;&#46; Divididos em dois coortes&#58;<br>&#8211; coorte A&#58; doentes de alto risco&#59;<br>&#8211; coorte B&#58; doentes inoper&#225;veis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Cinquenta e cinco por cento dos doentes tinham baixo fluxo e 45&#37; fluxo normal<br>2&#46; Quarenta e cinco por cento dos doentes tinha baixo gradiente &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<br>3&#46; Vinte e tr&#234;s por cento dos doentes tinham baixo fluxo e FEVE diminu&#237;do &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;<br>4&#46; Quinze por cento dos doentes tinham baixo fluxo&#44; FEVE diminu&#237;do &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; e<br>GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<br>5&#46; A preval&#234;ncia da EA paradoxal era de 31&#37;<br>6&#46; Os doentes com baixo fluxo tinham mais comorbilidades&#44; incluindo doen&#231;a coron&#225;ria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>&#44; sintomas de insufici&#234;ncia card&#237;aca e press&#245;es mais elevadas da art&#233;ria pulmonar do que os doentes com fluxo normal<br>7&#46; A mortalidade de todas as causas a dois anos foi significativamente superior nos doentes com baixo fluxo&#44; comparativamente ao fluxo normal &#40;47 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 34&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>8&#46; Tratamento cir&#250;rgico ou percut&#226;neo esteve associado a um aumento marcado da sobrevida a um e dois anos&#46; Comparado com tratamento m&#233;dico que teve mortalidade a dois anos de 76&#37;&#44; a mortalidade com SVAC ou SVAP variou dos 38 aos 46&#37;<br>9&#46; A diferen&#231;a no coorte B entre tratamento m&#233;dico e SVAP foi estatisticamente significativa&#44; com melhor sobrevida a dois anos para SVAP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>10&#46; N&#227;o foi registada diferen&#231;a significativa na sobrevida a dois anos no coorte A entre SVAC e SVAP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47&#41;<br>11&#46; Os doentes do coorte A com baixo fluxo tiveram mortalidade superior a dois anos comparativamente aos doentes com fluxo normal&#44; quer tivessem sido submetidos a SVAC &#40;38 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 29&#37;&#41; ou SVAP &#40;40 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 25&#37;&#41;<br>12&#46; Nos doentes do coorte B&#44; aqueles com baixo fluxo apresentaram mortalidade superior do que os com fluxo normal&#44; mas ambos melhoraram com SVAP &#40;46 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 76&#37; no baixo fluxo e 38 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 53&#37; no fluxo normal&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>13&#46; Nos doentes com EA paradoxal&#44; houve uma redu&#231;&#227;o da mortalidade com SVAP comparativamente ao tratamento m&#233;dico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>14&#46; Nos doentes com EA paradoxal a SVAP reduziu a mortalidade a um ano de 66 para 35&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<br>15&#46; Nos doentes com EA paradoxal n&#227;o houve diferen&#231;a significativa no coorte A entre SVAP e SVAC &#40;39 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 38&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;69&#41;<br>Apenas o baixo fluxo foi um preditor independente de mortalidade em todos os coortes&#44; enquanto a FEVE e o GM n&#227;o foram significativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ozkan&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo prospetivo de 260 doentes com EA grave &#40;AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; sintom&#225;tica com GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Cinquenta e tr&#234;s por cento dos doentes receberam tratamento m&#233;dico e 47&#37; foram submetidos a SVAC ou SVAP<br>2&#46; Comparativamente aos doentes submetidos a SVAC e SVAP os doentes tratados medicamente tinham maior preval&#234;ncia de diabetes&#44; TA mais baixa&#44; maior uso de diur&#233;ticos e n&#237;veis de creatinina superiores<br>3&#46; Os doentes submetidos a SVAP eram mais velhos e tinham maior preval&#234;ncia de mulheres&#44; comparados com os doentes submetidos a SVAC<br>4&#46; Comparado com os doentes de fluxo normal e baixo gradiente&#44; os doentes com baixo fluxo e baixo gradiente tinham FEVE mais baixas &#40;62 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 59&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; EA mais grave &#40;0&#44;46 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; e Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> mais elevada &#40;3&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#47;mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>5&#46; Durante os 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 meses de <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span>&#44; 105 doentes morreram &#40;40&#37;&#41;&#58; 30&#37; nos doentes submetido a SVAC e 70&#37; nos doentes tratados medicamente<br>6&#46; SVAC mostrou estar associada a um progn&#243;stico mais favor&#225;vel &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>7&#46; Foi demonstrado que a SVAC est&#225; independentemente associada ao progn&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;<br>8&#46; Os doentes tratados medicamente tiveram uma mortalidade &#40;todas as causas&#41; duas vezes superior<br>9&#46; Comparativamente aos doentes com fluxo normal e baixo gradiente&#44; aqueles com baixo fluxo e baixo gradiente apresentaram sobrevida semelhante ap&#243;s a SVAC<br>10&#46; Num modelo n&#227;o ajustado de an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">Kaplan&#8208;Meier</span>&#44; os doentes com baixo fluxo e baixo gradiente mostraram ter pior progn&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;<br>11&#46; Ap&#243;s ajustamento para idade&#44; g&#233;nero e tratamento&#44; n&#227;o houve associa&#231;&#227;o entre o padr&#227;o de fluxo e o resultado cl&#237;nico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eleid&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo observacional de 1704 doentes consecutivos com EA grave &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e FEVE preservada &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; avaliados atrav&#233;s de ecocardiografia bidimensional Divididos em quatro grupos consoante VESI &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleItalic">versus</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e GM &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">versus</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#58;<br>&#8211; 50 doentes com baixo fluxo e alto gradiente &#40;LF&#47;HG&#41;&#59;<br>&#8211; 53 doentes com baixo fluxo e baixo gradiente &#40;LF&#47;LG&#41;&#59;<br>&#8211; 352 doentes com fluxo normal e baixo gradiente &#40;NF&#47;LG&#41;&#59;<br>&#8211; 1249 doentes com fluxo normal e alto gradiente &#40;NF&#47;HG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; O grupo NF&#47;LG &#40;21&#37;&#41; foi associado a sobrevida mais favor&#225;vel com tratamento m&#233;dico &#40;82 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 67&#37; no grupo NF&#47;HG&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>2&#46; O grupo LF&#47;LG &#40;3&#37;&#41; foi caracterizado por VE menor&#44; Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> mais elevada&#44; uma FEVE mais baixa&#44; maior preval&#234;ncia de FA e insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; CAS reduzida e sobrevida reduzida &#40;60 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 82&#37; no grupo NF&#47;HG&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>3&#46; Os doentes com FA eram mais velhos&#44; com FC em repouso mais elevadas e uma preval&#234;ncia aumentada de sintomas<br>4&#46; A sobrevida a dois anos foi de 60&#37; no grupo LF&#47;LG comparado com 85&#37; no grupo NF&#47;LG&#44; 82&#37; no grupo NF&#47;HG e 78&#37; no grupo LF&#47;HG &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>5&#46; Os doentes do grupo LF&#47;LG tiveram a maior mortalidade de todas as causas&#44; comparado com todos os grupos<br>6&#46; O padr&#227;o de baixo fluxo e baixo gradiente foi o mais forte preditor de mortalidade &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>7&#46; SVAC foi associada com uma redu&#231;&#227;o de mortalidade de 69&#37; no grupo LF&#47;LG e NF&#47;HG &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; mas n&#227;o demonstrou benef&#237;cio na sobrevida dos grupos NF&#47;LG e LF&#47;HG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mohty&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo retrospetivo de 677 doentes com EA grave &#40;AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; com FEVE preservada &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; e submetidos a SVAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; EA paradoxal teve uma preval&#234;ncia de 26&#37;<br>2&#46; Ap&#243;s SVAC&#44; 54&#37; dos doentes tiveram <span class="elsevierStyleItalic">mismatch</span> pr&#243;tese&#8208;doente &#40;MPP&#41; &#40;AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<br>3&#46; Dentro dos doentes com EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;pLFLG</span>&#44; 56&#37; tiveram MPP<br>4&#46; Os doentes com EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;pLFLG</span> e MPP eram significativamente mais velhos e com mais comorbilidades&#44; comparados com os doentes sem EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;pLFLG</span> e sem MPP<br>5&#46; A sobrevida a dez anos foi significativamente reduzida nos doentes com EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;pLFLG</span> e MPP comparativamente com os doentes sem EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;pLFLG</span> e sem MPP &#40;38 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 70&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;<br>6&#46; A coexist&#234;ncia de EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;pLFLG</span> antes da cirurgia e MPP depois da cirurgia est&#225; associada a um pior progn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clavel&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo de coorte de 400 doentes com EA moderada a grave divididos em dois coortes&#58;<br>&#8211; coorte A&#58; 250 doentes consecutivos com EA paradoxal e EA grave com fluxo normal e alto gradiente &#40;NF&#47;HG&#41;&#44; submetidos a SVAC&#59;<br>&#8211; coorte B&#58; 150 doentes n&#227;o&#8208;consecutivos com EA moderada a grave&#44; FEVE preservado e fluxo normal&#44; submetidos a SVAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Os doentes com EA paradoxal tinham maior preval&#234;ncia de dislipid&#233;mia e doen&#231;a coron&#225;ria&#44; VESI mais baixo&#44; cavidade ventricular esquerda mais pequena&#44; GM mais reduzidos e Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> mais elevada&#44; comparativamente aos doentes com NF&#47;HG do coorte A<br>2&#46; O peso das v&#225;lvulas excisadas foi menor nos doentes com EA paradoxal&#44; bem como a preval&#234;ncia do fen&#243;tipo bic&#250;spide &#40;15 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 42&#37; nos doentes NF&#47;HG&#41;<br>Aplicando os valores de <span class="elsevierStyleItalic">cut&#8208;off</span> de peso das v&#225;lvulas excisadas como sendo grave &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para sexo masculino e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para sexo feminino&#41;&#44; 70&#37; dos doentes com EA paradoxal e 86&#37; dos doentes com NF&#47;HG tinham EA grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Maes&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo prospetivo de 349 doentes com EA grave e FEVE preservada&#46; Doentes divididos em dois grupos de acordo com o GM&#58;<br>&#8211; alto gradiente &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>144&#41;&#44; GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59;<br>&#8211; EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;pLFLG</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>205&#41;&#44; GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Os doentes de ambos os grupos apresentavam caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e demogr&#225;ficas semelhantes<br>2&#46; A FA e a DM foram mais prevalentes no grupo da EA paradoxal<br>3&#46; Os doentes com EA paradoxal apresentavam AVAi e IPE maiores&#44; DVEFD e VVEFD reduzidos&#44; VESI mais baixos e Z<span class="elsevierStyleInf">VA</span> maior&#44; comparativamente aos doentes com alto gradiente<br>4&#46; A sobrevida de todas as causas a quatro anos foi superior nos doentes com EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;</span>EA paradoxal&#44; em compara&#231;&#227;o com os doentes com alto gradiente<br>5&#46; O GM n&#227;o mostrou ter qualquer impacto significativo na sobrevida a quatro anos nos doentes com EA grave<br>6&#46; Os doentes com EA paradoxal foram menos referenciados para SVAC do que aqueles com alto gradiente &#40;7 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 17&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<br>7&#46; Sobrevida sem SVAC foi superior nos doentes com EA paradoxal comparativamente com os doentes de alto gradiente&#44; na popula&#231;&#227;o geral em estudo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; e na popula&#231;&#227;o sintom&#225;tica &#40;NYHA I ou II&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;<br>8&#46; As vari&#225;veis independentemente associadas com o resultado cl&#237;nico foram&#58; idade&#44; volume do VE&#44; presen&#231;a de DPOC&#44; DM e a classe NYHA<br>9&#46; Nos doentes sintom&#225;ticos &#40;NYHA classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> ou <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;&#44; os fatores que foram considerados preditores independentes do resultado cl&#237;nico foram&#58; GM&#44; idade&#44; DM e volume do VE<br>10&#46; A SVAC resultou numa melhoria significativa da sobrevida em ambos os grupos<br>11&#46; A magnitude da prote&#231;&#227;o da SVAC tendeu a ser mais importante nos doentes com alto gradiente do que nos doentes com EA paradoxal&#44; uma vez que estes apresentaram melhor resultado cl&#237;nico quando n&#227;o operados<br>12&#46; Oitenta e dois por cento dos doentes com EA paradoxal evolu&#237;ram&#44; ao longo do tempo&#44; para uma forma de EA grave com aumento do GM&#44; sendo que metade destes passaram para uma classe de EA grave de alto gradiente<br>13&#46; Nos doentes do grupo de alto gradiente&#44; a minoria que evoluiu para um estado de baixo GM&#44; f&#234;&#8208;lo para uma forma &#171;cl&#225;ssica&#187; de EA baixo fluxo e baixo gradiente<br>14&#46; A sobrevida em doentes com EA paradoxal melhora com a SVAC comparativamente com o tratamento m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lauten&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudo prospetivo de 3077 doentes consecutivos do registo <span class="elsevierStyleItalic">Germany Aortic Valve Registry</span> &#40;GARY<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> submetidos a SVAP&#46; Divididos em tr&#234;s grupos&#58;<br>&#8211; grupo 1&#58; EA grave de baixo gradiente e baixo fluxo &#40;FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#59;<br>&#8211; grupo 2&#58; EA<span class="elsevierStyleItalic">&#8208;pLFLG</span> &#40;FEVE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#59;<br>&#8211; grupo 3&#58; EA grave de alto gradiente &#40;GM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e AVAi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; O grupo 1 representava 11&#44;7&#37; da popula&#231;&#227;o em estudo&#44; o grupo 2 &#40;EA paradoxal&#41; 20&#44;8&#37; e o grupo 3 60&#44;6&#37;<br>2&#46; Os doentes com EA paradoxal eram ligeiramente mais novos do que os doentes do grupo 3 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; mas mais velhos do que os doentes do grupo 1 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; a preval&#234;ncia do g&#233;nero feminino foi superior neste grupo e no grupo 3<br>3&#46; As comorbilidades entre o grupo 2 e 3 eram semelhantes&#44; j&#225; o grupo 1 apresentava mais comorbilidades do que os outros dois grupos de doentes<br>4&#46; A mortalidade durante o internamento para realiza&#231;&#227;o de SVAP foi superior nos doentes do grupo 1 comparativamente ao grupo 3 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#41;&#44; n&#227;o havendo diferen&#231;a significativa entre os doentes do grupo 2 e 3 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67&#41;<br>5&#46; Ap&#243;s um ano&#44; a diferen&#231;a entre a mortalidade do grupo 1 e os outros dois grupos tornou&#8208;se mais pronunciada &#40;32&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 22&#44;3&#37; &#91;grupo 2&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 e 19&#44;8&#37; &#91;grupo 3&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<br>6&#46; N&#227;o houve diferen&#231;a significativa entre o grupo 2 e 3 quanto &#224; mortalidade ap&#243;s um ano de SVAP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;192&#41;<br>7&#46; A taxa de eventos card&#237;acos e cerebrais <span class="elsevierStyleItalic">major</span> ao fim de um ano de SVAP foi superior nos doentes do grupo 1&#44; comparativamente aos outros dois grupos &#40;grupo 1&#58; 34&#44;5&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> grupo 2&#58; 27&#44;5&#37; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#93; e grupo 3&#58; 23&#44;8&#37; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#93;&#41;<br>8&#46; A mortalidade durante o internamento teve como preditores independentes a DAC de tr&#234;s vasos&#44; a hipertens&#227;o pulmonar e a doen&#231;a vascular perif&#233;rica<br>9&#46; Em particular nos doentes com EA paradoxal&#44; a mortalidade durante o internamento teve como preditores independentes a DAC de tr&#234;s vasos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41; e a DPOC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2016.09.010

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	35	8	43
2024 Outubro	220	57	277
2024 Setembro	195	37	232
2024 Agosto	174	45	219
2024 Julho	136	36	172
2024 Junho	156	34	190
2024 Maio	118	26	144
2024 Abril	170	35	205
2024 Mar�o	156	34	190
2024 Fevereiro	164	34	198
2024 Janeiro	179	29	208
2023 Dezembro	144	37	181
2023 Novembro	172	26	198
2023 Outubro	218	34	252
2023 Setembro	150	40	190
2023 Agosto	123	18	141
2023 Julho	117	25	142
2023 Junho	116	24	140
2023 Maio	181	29	210
2023 Abril	164	32	196
2023 Mar�o	222	35	257
2023 Fevereiro	172	25	197
2023 Janeiro	124	29	153
2022 Dezembro	123	22	145
2022 Novembro	154	41	195
2022 Outubro	180	45	225
2022 Setembro	176	57	233
2022 Agosto	169	66	235
2022 Julho	178	41	219
2022 Junho	116	33	149
2022 Maio	108	60	168
2022 Abril	117	53	170
2022 Mar�o	120	48	168
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2022 Janeiro	140	39	179
2021 Dezembro	93	42	135
2021 Novembro	124	53	177
2021 Outubro	115	58	173
2021 Setembro	125	88	213
2021 Agosto	142	72	214
2021 Julho	104	37	141
2021 Junho	142	47	189
2021 Maio	165	42	207
2021 Abril	311	92	403
2021 Mar�o	168	53	221
2021 Fevereiro	143	38	181
2021 Janeiro	116	35	151
2020 Dezembro	114	33	147
2020 Novembro	95	31	126
2020 Outubro	82	35	117
2020 Setembro	98	48	146
2020 Agosto	93	12	105
2020 Julho	120	35	155
2020 Junho	114	22	136
2020 Maio	146	21	167
2020 Abril	148	36	184
2020 Mar�o	180	22	202
2020 Fevereiro	298	53	351
2020 Janeiro	119	14	133
2019 Dezembro	113	21	134
2019 Novembro	296	34	330
2019 Outubro	222	12	234
2019 Setembro	337	38	375
2019 Agosto	179	28	207
2019 Julho	144	19	163
2019 Junho	170	33	203
2019 Maio	119	32	151
2019 Abril	127	30	157
2019 Mar�o	130	28	158
2019 Fevereiro	126	14	140
2019 Janeiro	140	15	155
2018 Dezembro	88	22	110
2018 Novembro	162	14	176
2018 Outubro	383	34	417
2018 Setembro	204	13	217
2018 Agosto	363	13	376
2018 Julho	282	16	298
2018 Junho	184	21	205
2018 Maio	193	18	211
2018 Abril	205	22	227
2018 Mar�o	164	22	186
2018 Fevereiro	93	14	107
2018 Janeiro	82	7	89
2017 Dezembro	90	29	119
2017 Novembro	111	23	134
2017 Outubro	132	20	152
2017 Setembro	98	25	123
2017 Agosto	66	17	83
2017 Julho	60	14	74
2017 Junho	104	33	137
2017 Maio	138	43	181
2017 Abril	126	56	182
2017 Mar�o	9	22	31

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