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pois pode n&#227;o ocorrer desde o in&#237;cio &#40;enfartes sem onda Q&#41; ou desaparecer num prazo mais ou menos prolongado&#59; portanto&#44; a aus&#234;ncia de uma onda Q n&#227;o exclui a possibilidade da exist&#234;ncia de uma cicatriz fibrosa a n&#237;vel do mioc&#225;rdio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da&#237; terem sido procuradas&#44; desde h&#225; muitos anos&#44; altera&#231;&#245;es da morfologia dos complexos QRS que possam traduzir de forma mais fidedigna a presen&#231;a de uma regi&#227;o cicatricial no mioc&#225;rdio&#46; Foi o caso da dos chamados componentes de alta frequ&#234;ncia do QRS&#44; investigados por Flowers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ainda nos anos 60&#44; cuja presen&#231;a verificaram os autores ser maior em doentes com enfarte pr&#233;vio&#46; Estes estudos foram confirmados mais recentemente por Daset et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; atrav&#233;s da realiza&#231;&#227;o de estudos da perfus&#227;o mioc&#225;rdica pela t&#233;cnica do SPECT&#44; comprovando que a presen&#231;a de QRS fragmentados &#40;fQRS&#41; no ECG de 12 deriva&#231;&#245;es era um marcador de enfarte pr&#233;vio&#44; com uma sensibilidade significativamente superior e um valor preditor negativo compar&#225;vel &#224; ocorr&#234;ncia de ondas Q&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudos cl&#237;nicos vieram confirmar o potencial interesse da dete&#231;&#227;o de potenciais QRS fragmentados &#40;fQRS&#41;&#44; definidos por Das et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como complexos em que se observa uma onda R adicional &#40;R&#8217;&#41;&#44; ou um entalhe no nadir da onda S&#44; ou ainda mais do que uma onda R&#8217;&#44; em deriva&#231;&#245;es adjacentes&#44; correspondendo ao territ&#243;rio de uma art&#233;ria coron&#225;ria principal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguiu&#8208;se a pesquisa da potencial capacidade destes sinais como marcadores de risco&#44; procurando&#8208;se em doentes coron&#225;rios comprovar uma rela&#231;&#227;o entre a presen&#231;a de fragmenta&#231;&#227;o do QRS e a ocorr&#234;ncia de eventos card&#237;acos&#46; Essa rela&#231;&#227;o foi investigada em s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas &#40;enfarte do mioc&#225;rdio STEMI&#47;n&#227;o STEMI e angina inst&#225;vel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; em doentes submetidos a interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea prim&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e ainda ap&#243;s o enfarte do mioc&#225;rdio&#44; como preditor de morte s&#250;bita ou de insufici&#234;ncia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de eventos arr&#237;tmicos nos doentes com fQRS foi ainda investigado em doentes com diversas outras patologias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como miocardiopatia isqu&#233;mica ou n&#227;o isqu&#233;mica&#44; s&#237;ndrome de Brugada&#44; s&#237;ndrome do QT longo adquirido&#44; displasia arritmog&#233;nica do ventr&#237;culo direito e ainda como <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> do envolvimento card&#237;aco em doen&#231;as como a artrite reumatoide&#44; a fibromialgia reum&#225;tica ou a sarcoidose&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do conjunto destes estudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> postulou&#8208;se que a presen&#231;a de QRS fracionados poder&#225; estar relacionada com fibrose mioc&#225;rdica e&#44; por consequ&#234;ncia&#44; com o progn&#243;stico&#44; surgindo como um poss&#237;vel marcador de risco em diferentes popula&#231;&#245;es&#46; Estas ila&#231;&#245;es n&#227;o est&#227;o ainda completamente comprovadas&#44; mostrando os estudos dispon&#237;veis diferentes graus de sensibilidade para este &#237;ndice&#46; Assim&#44; nos estudos com doen&#231;a coron&#225;ria est&#225;vel ou com enfarte do mioc&#225;rdio&#44; os fQRS pareceram razo&#225;veis preditores de eventos card&#237;acos&#44; mas n&#227;o de mortalidade&#59; na miocardiopatia n&#227;o isqu&#233;mica este &#237;ndice pareceu relacionar&#8208;se com o grau de fibrose e de dessincronia&#59; no entanto&#44; nos doentes com disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda n&#227;o se comprovou rela&#231;&#227;o entre os fQRS e a ocorr&#234;ncia de eventos arr&#237;tmicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho em aprecia&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> pareceu&#8208;nos ter algum interesse cl&#237;nico&#44; assumindo que a presen&#231;a de fQRS &#233; um marcador de risco em doentes com cardiopatia isqu&#233;mica e procurando identificar subpopula&#231;&#245;es que apresentem patologia mais severa&#44; atrav&#233;s das deriva&#231;&#245;es do ECG em que estes complexos s&#227;o observados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; os autores prop&#245;em&#8208;se comparar a gravidade da doen&#231;a coron&#225;ria em doentes que v&#227;o realizar a sua primeira angiografia coron&#225;ria diagn&#243;stica&#44; conforme os fQRS se observem nas deriva&#231;&#245;es anteriores ou nas inferiores&#46; Estes dois grupos de doentes s&#227;o comparados quanto &#224; gravidade da sua cardiopatia isqu&#233;mica essencialmente atrav&#233;s de um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> angiogr&#225;fico usado internacionalmente&#44; que quantifica a gravidade das les&#245;es da &#225;rvore arterial coron&#225;ria &#40;Syntax <span class="elsevierStyleItalic">score</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">score</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como &#233; a hip&#243;tese do estudo&#44; encontraram&#8208;se diferen&#231;as&#44; concluindo&#8208;se que a situa&#231;&#227;o coron&#225;ria &#233; mais severa quando os fQRS s&#227;o observados nas deriva&#231;&#245;es anteriores relativamente &#224; sua presen&#231;a nas inferiores&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo do estudo&#44; embora limitado&#44; concordamos ter algum interesse cient&#237;fico&#44; apontando nomeadamente para a possibilidade de contribuir para uma melhor estratifica&#231;&#227;o dos doentes que v&#227;o realizar angiografia coron&#225;ria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#233;m das limita&#231;&#245;es apontadas pelos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; como o facto de a popula&#231;&#227;o estudada ser pequena&#44; ou a falta de dados hemodin&#226;micos coron&#225;rios e relativos &#224; disfun&#231;&#227;o microvascular&#44; ressaltamos o facto de que rela&#231;&#227;o dos fQRS com a gravidade da doen&#231;a coron&#225;ria &#233; assumida como comprovada&#44; o que n&#227;o &#233; ainda linear&#44; com base nos estudos dispon&#237;veis&#46; Com efeito&#44; essa assun&#231;&#227;o baseia&#8208;se largamente em estudos retrospetivos e h&#225; pelo menos dois ensaios citados na revis&#227;o de Pietrasik e Zar&#281;ba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> cujos resultados s&#227;o discordantes&#44; n&#227;o tendo sido encontrada uma associa&#231;&#227;o entre este &#237;ndice e a mortalidade ou ocorr&#234;ncia de eventos arr&#237;tmicos&#44; concluindo os autores que os fQRS n&#227;o comprovaram ser &#250;teis na estratifica&#231;&#227;o de risco de doentes isqu&#233;micos&#46; O presente estudo poderia ter contribu&#237;do para um melhor esclarecimento desta quest&#227;o&#44; caso compreendesse um terceiro bra&#231;o com doentes da mesma coorte que n&#227;o tivessem fQRS e que seriam comparados com os dois grupos inclu&#237;dos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na revis&#227;o sistem&#225;tica atr&#225;s citada sobre os QRS fragmentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; os autores destacam alguns aspetos controversos sobre o valor dos fQRS&#44; nomeadamente a varia&#231;&#227;o da sua sensibilidade e capacidade preditiva conforme as popula&#231;&#245;es em estudo&#44; as d&#250;vidas existentes sobre a sua real capacidade para identificar cicatrizes mioc&#225;rdicas em doentes coron&#225;rios&#44; a constata&#231;&#227;o nestes doentes de que este &#237;ndice n&#227;o foi capaz de predizer a mortalidade nem os eventos arr&#237;tmicos e ainda o facto de n&#227;o se ter revelado um preditor da resposta &#224; ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#46; Consideram estes autores que&#44; no entanto&#44; o principal fator limitante da utiliza&#231;&#227;o da fragmenta&#231;&#227;o dos QRS &#233; a subjetividade inerente &#224; sua defini&#231;&#227;o&#44; havendo necessidade de uma avalia&#231;&#227;o mais objetiva da inomogeneidade da ativa&#231;&#227;o ventricular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto que poderia ter sido aprofundado seria o da rela&#231;&#227;o entre o local onde se identificam os fQRS e os territ&#243;rios coron&#225;rios afetados&#46; Tendo tido acesso detalhado &#224;s les&#245;es coron&#225;rias de cada doente&#44; poder&#8208;se&#8208;ia ter procurado relacion&#225;&#8208;las com as deriva&#231;&#245;es em que se identifica o padr&#227;o desfragmentado&#44; o que ajudaria a identificar previamente ao cateterismo os territ&#243;rios coron&#225;rios com les&#245;es mais significativas&#46; Neste aspeto&#44; Das et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> deduziram&#44; a partir das deriva&#231;&#245;es onde se observam fQRS&#44; quais os segmentos do mioc&#225;rdio onde se localizavam as cicatrizes &#40;anterior&#44; lateral&#44; inferior&#41; ou quais os territ&#243;rios vasculares afetados &#40;descendente anterior&#44; circunflexa&#44; coron&#225;ria direita&#41;&#46; No presente artigo&#44; o grupo 2 &#40;fQRS nas deriva&#231;&#245;es anteriores&#41; associa os territ&#243;rios da descendente anterior e da circunflexa&#44; o que poder&#225; explicar a sua rela&#231;&#227;o com &#237;ndices de maior gravidade da doen&#231;a coron&#225;ria&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; constatamos que os <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> do presente estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> s&#227;o apenas <span class="elsevierStyleItalic">surrogates</span> de outros mais importantes do ponto de vista cl&#237;nico&#44; como a mortalidade ou os internamentos&#46; Esperamos que a investiga&#231;&#227;o tenha continuidade e que estas quest&#245;es possam vir a ser esclarecidas&#44; contribuindo para aprofundar o nosso conhecimento sobre a capacidade dos fQRS predizerem eventos cardiovasculares&#44; melhorando a capacidade de estratifica&#231;&#227;o de risco em doentes coron&#225;rios&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Comentário Editorial
Estratificação de doentes para angiografia coronária: QRS fragmentado – um marcador de gravidade?
Stratification of patients for coronary angiography: Fragmented QRS complexes – a marker of severity?
Daniel Bonhorst
Instituto Português do Ritmo Cardíaco, Porto Salvo, Portugal
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pois pode n&#227;o ocorrer desde o in&#237;cio &#40;enfartes sem onda Q&#41; ou desaparecer num prazo mais ou menos prolongado&#59; portanto&#44; a aus&#234;ncia de uma onda Q n&#227;o exclui a possibilidade da exist&#234;ncia de uma cicatriz fibrosa a n&#237;vel do mioc&#225;rdio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da&#237; terem sido procuradas&#44; desde h&#225; muitos anos&#44; altera&#231;&#245;es da morfologia dos complexos QRS que possam traduzir de forma mais fidedigna a presen&#231;a de uma regi&#227;o cicatricial no mioc&#225;rdio&#46; Foi o caso da dos chamados componentes de alta frequ&#234;ncia do QRS&#44; investigados por Flowers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ainda nos anos 60&#44; cuja presen&#231;a verificaram os autores ser maior em doentes com enfarte pr&#233;vio&#46; Estes estudos foram confirmados mais recentemente por Daset et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; atrav&#233;s da realiza&#231;&#227;o de estudos da perfus&#227;o mioc&#225;rdica pela t&#233;cnica do SPECT&#44; comprovando que a presen&#231;a de QRS fragmentados &#40;fQRS&#41; no ECG de 12 deriva&#231;&#245;es era um marcador de enfarte pr&#233;vio&#44; com uma sensibilidade significativamente superior e um valor preditor negativo compar&#225;vel &#224; ocorr&#234;ncia de ondas Q&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudos cl&#237;nicos vieram confirmar o potencial interesse da dete&#231;&#227;o de potenciais QRS fragmentados &#40;fQRS&#41;&#44; definidos por Das et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como complexos em que se observa uma onda R adicional &#40;R&#8217;&#41;&#44; ou um entalhe no nadir da onda S&#44; ou ainda mais do que uma onda R&#8217;&#44; em deriva&#231;&#245;es adjacentes&#44; correspondendo ao territ&#243;rio de uma art&#233;ria coron&#225;ria principal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguiu&#8208;se a pesquisa da potencial capacidade destes sinais como marcadores de risco&#44; procurando&#8208;se em doentes coron&#225;rios comprovar uma rela&#231;&#227;o entre a presen&#231;a de fragmenta&#231;&#227;o do QRS e a ocorr&#234;ncia de eventos card&#237;acos&#46; Essa rela&#231;&#227;o foi investigada em s&#237;ndromes coron&#225;rias agudas &#40;enfarte do mioc&#225;rdio STEMI&#47;n&#227;o STEMI e angina inst&#225;vel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; em doentes submetidos a interven&#231;&#227;o coron&#225;ria percut&#226;nea prim&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e ainda ap&#243;s o enfarte do mioc&#225;rdio&#44; como preditor de morte s&#250;bita ou de insufici&#234;ncia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de eventos arr&#237;tmicos nos doentes com fQRS foi ainda investigado em doentes com diversas outras patologias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como miocardiopatia isqu&#233;mica ou n&#227;o isqu&#233;mica&#44; s&#237;ndrome de Brugada&#44; s&#237;ndrome do QT longo adquirido&#44; displasia arritmog&#233;nica do ventr&#237;culo direito e ainda como <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> do envolvimento card&#237;aco em doen&#231;as como a artrite reumatoide&#44; a fibromialgia reum&#225;tica ou a sarcoidose&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do conjunto destes estudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> postulou&#8208;se que a presen&#231;a de QRS fracionados poder&#225; estar relacionada com fibrose mioc&#225;rdica e&#44; por consequ&#234;ncia&#44; com o progn&#243;stico&#44; surgindo como um poss&#237;vel marcador de risco em diferentes popula&#231;&#245;es&#46; Estas ila&#231;&#245;es n&#227;o est&#227;o ainda completamente comprovadas&#44; mostrando os estudos dispon&#237;veis diferentes graus de sensibilidade para este &#237;ndice&#46; Assim&#44; nos estudos com doen&#231;a coron&#225;ria est&#225;vel ou com enfarte do mioc&#225;rdio&#44; os fQRS pareceram razo&#225;veis preditores de eventos card&#237;acos&#44; mas n&#227;o de mortalidade&#59; na miocardiopatia n&#227;o isqu&#233;mica este &#237;ndice pareceu relacionar&#8208;se com o grau de fibrose e de dessincronia&#59; no entanto&#44; nos doentes com disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda n&#227;o se comprovou rela&#231;&#227;o entre os fQRS e a ocorr&#234;ncia de eventos arr&#237;tmicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho em aprecia&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> pareceu&#8208;nos ter algum interesse cl&#237;nico&#44; assumindo que a presen&#231;a de fQRS &#233; um marcador de risco em doentes com cardiopatia isqu&#233;mica e procurando identificar subpopula&#231;&#245;es que apresentem patologia mais severa&#44; atrav&#233;s das deriva&#231;&#245;es do ECG em que estes complexos s&#227;o observados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; os autores prop&#245;em&#8208;se comparar a gravidade da doen&#231;a coron&#225;ria em doentes que v&#227;o realizar a sua primeira angiografia coron&#225;ria diagn&#243;stica&#44; conforme os fQRS se observem nas deriva&#231;&#245;es anteriores ou nas inferiores&#46; Estes dois grupos de doentes s&#227;o comparados quanto &#224; gravidade da sua cardiopatia isqu&#233;mica essencialmente atrav&#233;s de um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> angiogr&#225;fico usado internacionalmente&#44; que quantifica a gravidade das les&#245;es da &#225;rvore arterial coron&#225;ria &#40;Syntax <span class="elsevierStyleItalic">score</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">score</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como &#233; a hip&#243;tese do estudo&#44; encontraram&#8208;se diferen&#231;as&#44; concluindo&#8208;se que a situa&#231;&#227;o coron&#225;ria &#233; mais severa quando os fQRS s&#227;o observados nas deriva&#231;&#245;es anteriores relativamente &#224; sua presen&#231;a nas inferiores&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo do estudo&#44; embora limitado&#44; concordamos ter algum interesse cient&#237;fico&#44; apontando nomeadamente para a possibilidade de contribuir para uma melhor estratifica&#231;&#227;o dos doentes que v&#227;o realizar angiografia coron&#225;ria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para al&#233;m das limita&#231;&#245;es apontadas pelos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; como o facto de a popula&#231;&#227;o estudada ser pequena&#44; ou a falta de dados hemodin&#226;micos coron&#225;rios e relativos &#224; disfun&#231;&#227;o microvascular&#44; ressaltamos o facto de que rela&#231;&#227;o dos fQRS com a gravidade da doen&#231;a coron&#225;ria &#233; assumida como comprovada&#44; o que n&#227;o &#233; ainda linear&#44; com base nos estudos dispon&#237;veis&#46; Com efeito&#44; essa assun&#231;&#227;o baseia&#8208;se largamente em estudos retrospetivos e h&#225; pelo menos dois ensaios citados na revis&#227;o de Pietrasik e Zar&#281;ba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> cujos resultados s&#227;o discordantes&#44; n&#227;o tendo sido encontrada uma associa&#231;&#227;o entre este &#237;ndice e a mortalidade ou ocorr&#234;ncia de eventos arr&#237;tmicos&#44; concluindo os autores que os fQRS n&#227;o comprovaram ser &#250;teis na estratifica&#231;&#227;o de risco de doentes isqu&#233;micos&#46; O presente estudo poderia ter contribu&#237;do para um melhor esclarecimento desta quest&#227;o&#44; caso compreendesse um terceiro bra&#231;o com doentes da mesma coorte que n&#227;o tivessem fQRS e que seriam comparados com os dois grupos inclu&#237;dos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na revis&#227;o sistem&#225;tica atr&#225;s citada sobre os QRS fragmentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; os autores destacam alguns aspetos controversos sobre o valor dos fQRS&#44; nomeadamente a varia&#231;&#227;o da sua sensibilidade e capacidade preditiva conforme as popula&#231;&#245;es em estudo&#44; as d&#250;vidas existentes sobre a sua real capacidade para identificar cicatrizes mioc&#225;rdicas em doentes coron&#225;rios&#44; a constata&#231;&#227;o nestes doentes de que este &#237;ndice n&#227;o foi capaz de predizer a mortalidade nem os eventos arr&#237;tmicos e ainda o facto de n&#227;o se ter revelado um preditor da resposta &#224; ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#46; Consideram estes autores que&#44; no entanto&#44; o principal fator limitante da utiliza&#231;&#227;o da fragmenta&#231;&#227;o dos QRS &#233; a subjetividade inerente &#224; sua defini&#231;&#227;o&#44; havendo necessidade de uma avalia&#231;&#227;o mais objetiva da inomogeneidade da ativa&#231;&#227;o ventricular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto que poderia ter sido aprofundado seria o da rela&#231;&#227;o entre o local onde se identificam os fQRS e os territ&#243;rios coron&#225;rios afetados&#46; Tendo tido acesso detalhado &#224;s les&#245;es coron&#225;rias de cada doente&#44; poder&#8208;se&#8208;ia ter procurado relacion&#225;&#8208;las com as deriva&#231;&#245;es em que se identifica o padr&#227;o desfragmentado&#44; o que ajudaria a identificar previamente ao cateterismo os territ&#243;rios coron&#225;rios com les&#245;es mais significativas&#46; Neste aspeto&#44; Das et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> deduziram&#44; a partir das deriva&#231;&#245;es onde se observam fQRS&#44; quais os segmentos do mioc&#225;rdio onde se localizavam as cicatrizes &#40;anterior&#44; lateral&#44; inferior&#41; ou quais os territ&#243;rios vasculares afetados &#40;descendente anterior&#44; circunflexa&#44; coron&#225;ria direita&#41;&#46; No presente artigo&#44; o grupo 2 &#40;fQRS nas deriva&#231;&#245;es anteriores&#41; associa os territ&#243;rios da descendente anterior e da circunflexa&#44; o que poder&#225; explicar a sua rela&#231;&#227;o com &#237;ndices de maior gravidade da doen&#231;a coron&#225;ria&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; constatamos que os <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> do presente estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> s&#227;o apenas <span class="elsevierStyleItalic">surrogates</span> de outros mais importantes do ponto de vista cl&#237;nico&#44; como a mortalidade ou os internamentos&#46; Esperamos que a investiga&#231;&#227;o tenha continuidade e que estas quest&#245;es possam vir a ser esclarecidas&#44; contribuindo para aprofundar o nosso conhecimento sobre a capacidade dos fQRS predizerem eventos cardiovasculares&#44; melhorando a capacidade de estratifica&#231;&#227;o de risco em doentes coron&#225;rios&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
DOI:10.1016/j.repc.2016.12.002
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