Comentário Editorial
Os testes genéticos na avaliação de doentes e familiares – o exemplo da miocardiopatia hipertrófica
Genetic tests in the assessment of patients and at‐risk relatives: The example of hypertrophic cardiomyopathy
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class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> exemplifica modelarmente as implicações atuais e futuras dos testes genéticos já disponíveis.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utilização de testes genéticos, regulamentada em Portugal entre outros pela Lei n.° 12/2005 de 26 de janeiro e pelo Decreto‐Lei n.° 131/2014, será cada vez mais frequente adicionalmente a outros meios complementares ou em primeira linha. A sua evolução continua a ser extremamente rápida, como demonstrado pela miocardiopatia hipertrófica: hoje em dia é habitualmente utilizada a interpretação da sequenciação da totalidade da região codificante e das transições intrão‐exão de sete genes com referência a identificação de variações de sequência patogénicas ou provavelmente patogénicas em 60‐65% dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. O alargamento dos genes estudados tem ganhos marginais – positividade de 60‐70% para 29 genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Em breve generalizar‐se‐á a sequenciação exómica total a ser posteriormente substituída pela sequenciação genómica total. A disponibilidade de informação crescente obriga a cada vez maior rigor na interpretação dos resultados, sendo obrigatório que o responsável pelo teste genético inclua no relatório não só a metodologia utilizada e os resultados como a sua interpretação e as recomendações adequadas a cada contexto clínico. De momento deve ser preferencialmente utilizada a orientação de 2015 do <span class="elsevierStyleItalic">American College of Medical Genetics and Genomics</span> que estipula como classificar uma variação de sequência como patogénica, provavelmente patogénica, de significado desconhecido, provavelmente benigna ou benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A miocardiopatia hipertrófica é habitualmente referida como tendo uma prevalência de 1 para 500<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e uma causa genética confirmada em mais de metade dos casos, o que nos deve levar a refletir sobre o motivo de identificação de apenas 10 famílias (três com caso índex pediátrico e sete adultos) com um resultado de teste genético positivo ao longo de 10 anos. A evolução dos testes genéticos e a sua crescente utilização por certo que estão a fazer aumentar rapidamente este número. O enriquecimento da amostra em situações de maior gravidade e/ou visibilidade também poderá justificar uma primeira avaliação cardiológica com uma mediana correspondente ao limite inferior do recomendado (dez anos) e uma identificação de variações de sequência patogénicas em 14 (ou 15) dos 20 casos. A agregação dos resultados dos três casos pediátricos referenciados como casos índex com os dos 17 familiares em primeiro grau de um doente dificulta, entre outras coisas, a avaliação da idade da realização da primeira avaliação cardiológica neste último grupo (que por certo não incluirá o caso em que tal foi realizado com um mês de idade). A identificação de uma variação de sequência patogénica em 11 (ou 12) dos 17 familiares em primeiro grau de um doente (65‐71%) e a presença de fenótipo positivo na primeira avaliação em quatro dos 11 (ou 12) também reforça o possível enviesamento da amostra.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os genes avaliados foram os seis referidos como sendo os responsáveis pela grande maioria dos casos (MYH7 40%, MYPBC3 40%, TNNT2 5%, TNNI3 5%, TPM1 2%, MYL3 1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e outros dois: MYL2 e ACTC1. Todas as mutações identificadas são referentes aos primeiros. A avaliação da distribuição das variações de sequência identificadas é limitada pela dimensão da amostra e pela inclusão de 18 mutações de 14 crianças, contabilizando para este efeito variações de sequência de significado incerto ou provavelmente benignas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face à inexistência de um diagnóstico genético confirmado, a sua hereditariedade maioritariamente autossómica dominante com penetrância incompleta e expressividade variável obriga a avaliar periodicamente muitos familiares de cada caso índex pelas vantagens individuais potencialmente daqui decorrentes que podem chegar à prevenção da morte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A identificação da causa genética da doença no caso índex permite avaliar todos os familiares na idade que estabelece a indicação para vigilância específica (como referido a eletrocardiografia, monitorização Holter de 24 horas, prova de esforço convencional, ecocardiografia, ecocardiografia transtorácica e ecocardiograma de esforço, a que se poderá adicionar a ressonância magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>), no caso aos 10‐12 anos, e confirmar ou excluir a presença da variação de sequência patogénica. Estes testes genéticos preditivos obrigam ao consentimento informado, esclarecido e livre escrito nos termos da norma da Direção‐Geral da Saúde, disponível na página deste organismo oficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, e devem obrigatoriamente ser realizados em consultas da especialidade de genética médica. Permitem a abstenção de intervenção nos familiares sem risco específico e o reforço da imperiosidade de vigilância e tratamento nos familiares com risco confirmado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utilidade dos testes genéticos também permite reforçar o aconselhamento genético individual e de casais e disponibilizar intervenções na esfera reprodutiva, mas tem aqui o seu limite: de momento não pode informar sobre a forma e a idade em que a doença vai surgir e como vai progredir, para o que se deve necessariamente recorrer a outros meios complementares de diagnóstico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O já citado artigo, publicado neste número, «Diagnóstico clínico e genético de miocardiopatia hipertrófica familiar: resultados em cardiologia pediátrica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, não tem apenas particular relevância para todos os profissionais que participam na prestação de cuidados a doentes com miocardiopatia hipertrófica e seus familiares, como a sua leitura deve priorizar a reflexão sobre as estratégias mais corretas de introdução dos testes genéticos diagnósticos não apenas neste grupo de doentes e famílias, mas de outros da mesma ou de outras especialidades médicas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico clínico e genético de miocardiopatia hipertrófica familiar: resultados em cardiologia pediátrica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 6 | 3 | 9 |
| 2024 Outubro | 58 | 33 | 91 |
| 2024 Setembro | 64 | 23 | 87 |
| 2024 Agosto | 62 | 24 | 86 |
| 2024 Julho | 47 | 25 | 72 |
| 2024 Junho | 66 | 21 | 87 |
| 2024 Maio | 31 | 24 | 55 |
| 2024 Abril | 41 | 23 | 64 |
| 2024 Maro | 34 | 21 | 55 |
| 2024 Fevereiro | 48 | 38 | 86 |
| 2024 Janeiro | 23 | 26 | 49 |
| 2023 Dezembro | 27 | 21 | 48 |
| 2023 Novembro | 26 | 14 | 40 |
| 2023 Outubro | 26 | 14 | 40 |
| 2023 Setembro | 22 | 20 | 42 |
| 2023 Agosto | 23 | 15 | 38 |
| 2023 Julho | 29 | 9 | 38 |
| 2023 Junho | 42 | 12 | 54 |
| 2023 Maio | 49 | 24 | 73 |
| 2023 Abril | 35 | 2 | 37 |
| 2023 Maro | 48 | 18 | 66 |
| 2023 Fevereiro | 26 | 23 | 49 |
| 2023 Janeiro | 23 | 9 | 32 |
| 2022 Dezembro | 40 | 17 | 57 |
| 2022 Novembro | 41 | 22 | 63 |
| 2022 Outubro | 24 | 20 | 44 |
| 2022 Setembro | 33 | 22 | 55 |
| 2022 Agosto | 27 | 32 | 59 |
| 2022 Julho | 21 | 25 | 46 |
| 2022 Junho | 19 | 22 | 41 |
| 2022 Maio | 35 | 25 | 60 |
| 2022 Abril | 26 | 31 | 57 |
| 2022 Maro | 34 | 32 | 66 |
| 2022 Fevereiro | 30 | 28 | 58 |
| 2022 Janeiro | 47 | 18 | 65 |
| 2021 Dezembro | 27 | 26 | 53 |
| 2021 Novembro | 40 | 44 | 84 |
| 2021 Outubro | 35 | 39 | 74 |
| 2021 Setembro | 35 | 18 | 53 |
| 2021 Agosto | 40 | 38 | 78 |
| 2021 Julho | 38 | 19 | 57 |
| 2021 Junho | 45 | 28 | 73 |
| 2021 Maio | 65 | 31 | 96 |
| 2021 Abril | 67 | 69 | 136 |
| 2021 Maro | 56 | 17 | 73 |
| 2021 Fevereiro | 61 | 24 | 85 |
| 2021 Janeiro | 43 | 10 | 53 |
| 2020 Dezembro | 37 | 14 | 51 |
| 2020 Novembro | 34 | 16 | 50 |
| 2020 Outubro | 24 | 9 | 33 |
| 2020 Setembro | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Agosto | 24 | 9 | 33 |
| 2020 Julho | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Junho | 27 | 6 | 33 |
| 2020 Maio | 23 | 8 | 31 |
| 2020 Abril | 30 | 16 | 46 |
| 2020 Maro | 28 | 6 | 34 |
| 2020 Fevereiro | 42 | 31 | 73 |
| 2020 Janeiro | 32 | 6 | 38 |
| 2019 Dezembro | 31 | 4 | 35 |
| 2019 Novembro | 14 | 6 | 20 |
| 2019 Outubro | 17 | 6 | 23 |
| 2019 Setembro | 24 | 3 | 27 |
| 2019 Agosto | 34 | 8 | 42 |
| 2019 Julho | 27 | 7 | 34 |
| 2019 Junho | 48 | 9 | 57 |
| 2019 Maio | 33 | 11 | 44 |
| 2019 Abril | 24 | 16 | 40 |
| 2019 Maro | 88 | 9 | 97 |
| 2019 Fevereiro | 74 | 13 | 87 |
| 2019 Janeiro | 109 | 6 | 115 |
| 2018 Dezembro | 121 | 12 | 133 |
| 2018 Novembro | 37 | 7 | 44 |
| 2018 Outubro | 82 | 13 | 95 |
| 2018 Setembro | 26 | 13 | 39 |
| 2018 Agosto | 16 | 8 | 24 |
| 2018 Julho | 24 | 3 | 27 |
| 2018 Junho | 35 | 10 | 45 |
| 2018 Maio | 51 | 9 | 60 |
| 2018 Abril | 88 | 13 | 101 |
| 2018 Maro | 91 | 9 | 100 |
| 2018 Fevereiro | 48 | 9 | 57 |
| 2018 Janeiro | 83 | 5 | 88 |
| 2017 Dezembro | 112 | 9 | 121 |
| 2017 Novembro | 46 | 24 | 70 |
| 2017 Outubro | 36 | 17 | 53 |
| 2017 Setembro | 35 | 12 | 47 |
| 2017 Agosto | 32 | 19 | 51 |
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| 2017 Junho | 48 | 19 | 67 |
| 2017 Maio | 53 | 17 | 70 |
| 2017 Abril | 44 | 19 | 63 |
| 2017 Maro | 79 | 33 | 112 |
| 2017 Fevereiro | 4 | 20 | 24 |
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