Comentário editorial
Preço e custo, uma relação pouco amigável nas instituições do Serviço Nacional de Saúde
Price and cost: An unfriendly relationship in the institutions of the National Health Service
Manuel de Jesus Antunes
Centro de Cirurgia Cardiotorácica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e Faculdade de Medicina de Coimbra, Coimbra, Portugal
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Em boa verdade, para nada na grande maioria dos serviços hospitalares, excetuando os pouquíssimos centros de responsabilidade (CRI), onde o orçamento e respetivos contratos‐programa anuais deveriam, legalmente, ter uma consequência. Deveriam, mas não têm, porque a quase totalidade das administrações hospitalares faz deles tábua‐rasa, tornando‐os uma inutilidade. Nos CRI, tal como em todos os outros serviços, tanto quanto é do meu conhecimento, a maior parte dos hospitais (o meu também) faz o exercício de elaborar, com cada um dos serviços, um orçamento que depois não sai do papel. Uma futilidade absoluta. Mas aqui voltarei mais adiante.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penso que a maior parte dos nossos colegas, provavelmente mesmo alguns diretores de serviço, ignora os mecanismos de cálculo orçamental, pelo que me deterei nalguns dos seus detalhes. No caso vertente, os colegas de Santa Marta, contando com a colaboração de um reputado economista da saúde, deram‐se ao trabalho de contabilizar, uma a uma, cada parcela de despesa do ato cirúrgico específico, servindo‐se de várias ferramentas contabilísticas, umas diretas (microcusteio), quando disponíveis, e outras indiretas (valor médio), chegando à conclusão de que o somatório, isto é, o custo final, ficava muito aquém do que lhes era «pago» (pagar é, aqui, evidentemente, um eufemismo, tendo em conta o caráter virtual do contrato a que acima me referi). De facto, nas contas dos autores, menos de metade na maior parte dos doentes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infelizmente, os dados fornecidos pelo artigo em análise foram colhidos há quatro a cinco anos e estão significativamente desatualizados. O que não retira o mérito ao trabalho efetuado e não belisca, minimamente, o seu interesse intrínseco. Independentemente de eu discordar de alguns aspetos da metodologia seguida nos cálculos efetuados, este meu comentário não incidirá na qualidade do documento, que reputo de boa. E, naturalmente, os valores encontrados não são, por razões de grandes diferenças organizativas e administrativas, extensíveis a outros serviços congéneres.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta questão do preço (valor pago) tem muito que se lhe diga. Até há meia dúzia de anos, este pagamento, contabilisticamente denominado receita, era então efetuado multiplicando o número de atos específicos pelo valor respetivo da tabela de grupo de diagnóstico homogéneo (GDH). Este cálculo tanto servia para o orçamento dos serviços, como para o dos hospitais, anualmente negociado com a tutela. Os GDH entraram em cena há algumas décadas e representavam, então, o valor médio do custo de um determinado ato, calculado entre as instituições de referência para o efeito escolhidas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naturalmente, isso pressupunha uma atualização constante, na medida em que a complexidade dos atos se fosse alterando, para mais ou para menos, e não foi. No nosso país, os valores dos GDH foram sendo incrementados com uma periodicidade mais ou menos anual, de acordo com um fator relacionado com a inflação geral, como se esta tivesse algo que ver com atos médicos. Só para que se entenda, foi assim que uma revascularização percutânea tripla, num doente que é tratado numa hora, num laboratório de hemodinâmica, por três ou quatro profissionais, e na maior parte das vezes entra e sai no mesmo dia, viesse a ter quase o mesmo valor que o do doente que é tratado cirurgicamente, durante quatro horas, por uma dezena de profissionais, internado 24 ou 48 horas numa UCI, e com alta hospitalar oito dias depois!</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mas isso é outro assunto e é passado. Porque, há alguns anos, os valores atribuídos aos atos foram drasticamente diminuídos (praticamente a metade) e os cálculos são agora mais complexos, porque passaram a incluir o índice de <span class="elsevierStyleItalic">case‐mix</span> (ICM). Este fator de multiplicação entra em conta com a complexidade percetível do ato. Isto é, partindo do índice médio padrão de 1 (um), uma instituição que faz predominantemente atos mais complexos terá um ICM superior a 1,0, enquanto outra que tem uma média de casos mais simples terá um ICM inferior a 1,0. E os valores respetivos, multiplicados pelos valores de tabela, servem para incrementar ou diminuir o preço de cada um desses atos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente, do mesmo modo que o ICM varia de instituição para instituição, também deverá variar entre os serviços de uma mesma instituição. Isto é, serviços com atos mais complexos terão índices superiores e vice‐versa. Ora, no caso de Santa Marta, a administração aparentemente utilizava (desconheço se utiliza ainda) para a elaboração do orçamento da cirurgia cardíaca o ICM da instituição (2,06 em 2011 e 2,17 em 2012), como se os atos ali praticados, neste caso a cirurgia coronária, tivessem a mesma complexidade de todos os outros atos efetuados naquele hospital, por exemplo uma apendicectomia ou o tratamento de uma pneumonia simples. Os autores deste artigo calcularam que o ICM da sua atividade deveria ser cerca de três vezes superior (6,48 em 2011 e 6,26 em 2012) e, nesse caso, as receitas já cobririam confortavelmente as despesas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sei muito bem a que se referem, também já passei por essa experiência com uma administração do meu hospital; felizmente, consegui que algum senso, ainda que não completo, tivesse prevalecido.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A determinação do índice é complexa e está muito dependente da codificação dos atos feita em cada instituição a partir dos dados fornecidos por cada serviço na «folha de alta», o que torna este trabalho, frequentemente atribuído aos médicos mais novos, numa tarefa de grande responsabilidade a que cada diretor deveria dar a sua maior atenção. Mas este importante instrumento não é desprovido de insuficiências: um doente, à partida «simples», que se complique, naturalmente ou por descuido/erro, passa a ter um peso maior no índice. Isto é, o índice tem uma relação muito periclitante com a qualidade.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dito isto, volto à minha interrogação inicial: para quê tal esforço? Os «bons de coração» acenarão imediatamente com o bem da instituição. Não rejeito esta assunção, mas o mundo real, atual, não se gere por estes sentimentos. Os CRI pressupunham uma redistribuição de parte dos seus desvios positivos, a existirem, pelos seus profissionais, como prémios de desempenho, e isso foi feito durante algum tempo nos poucos que existiam (e nalgumas USF) até há cerca de cinco anos, tendo sido então interrompida, pelas razões conhecidas de retração dos OGE, e nunca restabelecida apesar de promessas em contrário. Na nossa experiência, este mecanismo de incentivação da produtividade mostrou‐se alta e reconhecidamente eficaz, e deveria ser generalizado e não restringido.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, o artigo de Coelho et al. tem ainda a virtude de salientar a importância do papel do diretor de serviço na regulação da atividade, de modo a controlar, simultaneamente, a qualidade e os respetivos fatores de custo, uma equação dificílima de gerir. E, para tal, dar‐se ao trabalho de adquirir conhecimentos de administração que as nossas faculdades de medicina geralmente não dão. Infelizmente, nem todos os diretores de serviço se assumem neste aspeto.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como disse Abel Salazar: «quem só sabe de medicina, nem de medicina sabe»!</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Referência" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referência" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Serão preço e custo coincidentes na cirurgia cardíaca do idoso?" 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 2 | 9 |
| 2024 Outubro | 31 | 20 | 51 |
| 2024 Setembro | 40 | 23 | 63 |
| 2024 Agosto | 28 | 18 | 46 |
| 2024 Julho | 42 | 33 | 75 |
| 2024 Junho | 50 | 27 | 77 |
| 2024 Maio | 36 | 28 | 64 |
| 2024 Abril | 36 | 25 | 61 |
| 2024 Maro | 33 | 25 | 58 |
| 2024 Fevereiro | 28 | 33 | 61 |
| 2024 Janeiro | 40 | 31 | 71 |
| 2023 Dezembro | 30 | 24 | 54 |
| 2023 Novembro | 30 | 23 | 53 |
| 2023 Outubro | 32 | 28 | 60 |
| 2023 Setembro | 20 | 23 | 43 |
| 2023 Agosto | 29 | 17 | 46 |
| 2023 Julho | 45 | 9 | 54 |
| 2023 Junho | 47 | 19 | 66 |
| 2023 Maio | 50 | 22 | 72 |
| 2023 Abril | 37 | 8 | 45 |
| 2023 Maro | 38 | 19 | 57 |
| 2023 Fevereiro | 43 | 26 | 69 |
| 2023 Janeiro | 69 | 13 | 82 |
| 2022 Dezembro | 41 | 18 | 59 |
| 2022 Novembro | 70 | 33 | 103 |
| 2022 Outubro | 56 | 19 | 75 |
| 2022 Setembro | 48 | 36 | 84 |
| 2022 Agosto | 35 | 37 | 72 |
| 2022 Julho | 34 | 30 | 64 |
| 2022 Junho | 36 | 24 | 60 |
| 2022 Maio | 37 | 28 | 65 |
| 2022 Abril | 37 | 27 | 64 |
| 2022 Maro | 53 | 40 | 93 |
| 2022 Fevereiro | 40 | 36 | 76 |
| 2022 Janeiro | 66 | 31 | 97 |
| 2021 Dezembro | 28 | 24 | 52 |
| 2021 Novembro | 42 | 42 | 84 |
| 2021 Outubro | 50 | 37 | 87 |
| 2021 Setembro | 46 | 28 | 74 |
| 2021 Agosto | 32 | 31 | 63 |
| 2021 Julho | 52 | 29 | 81 |
| 2021 Junho | 22 | 20 | 42 |
| 2021 Maio | 34 | 35 | 69 |
| 2021 Abril | 39 | 26 | 65 |
| 2021 Maro | 48 | 21 | 69 |
| 2021 Fevereiro | 58 | 16 | 74 |
| 2021 Janeiro | 34 | 18 | 52 |
| 2020 Dezembro | 36 | 19 | 55 |
| 2020 Novembro | 20 | 18 | 38 |
| 2020 Outubro | 22 | 10 | 32 |
| 2020 Setembro | 23 | 10 | 33 |
| 2020 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2020 Julho | 18 | 11 | 29 |
| 2020 Junho | 22 | 12 | 34 |
| 2020 Maio | 25 | 1 | 26 |
| 2020 Abril | 18 | 15 | 33 |
| 2020 Maro | 24 | 12 | 36 |
| 2020 Fevereiro | 55 | 22 | 77 |
| 2020 Janeiro | 31 | 8 | 39 |
| 2019 Dezembro | 31 | 9 | 40 |
| 2019 Novembro | 56 | 6 | 62 |
| 2019 Outubro | 50 | 5 | 55 |
| 2019 Setembro | 30 | 5 | 35 |
| 2019 Agosto | 16 | 8 | 24 |
| 2019 Julho | 23 | 7 | 30 |
| 2019 Junho | 34 | 8 | 42 |
| 2019 Maio | 26 | 10 | 36 |
| 2019 Abril | 23 | 10 | 33 |
| 2019 Maro | 86 | 10 | 96 |
| 2019 Fevereiro | 88 | 14 | 102 |
| 2019 Janeiro | 31 | 11 | 42 |
| 2018 Dezembro | 46 | 15 | 61 |
| 2018 Novembro | 29 | 8 | 37 |
| 2018 Outubro | 27 | 10 | 37 |
| 2018 Setembro | 17 | 8 | 25 |
| 2018 Agosto | 24 | 7 | 31 |
| 2018 Julho | 19 | 8 | 27 |
| 2018 Junho | 30 | 6 | 36 |
| 2018 Maio | 47 | 19 | 66 |
| 2018 Abril | 49 | 12 | 61 |
| 2018 Maro | 55 | 9 | 64 |
| 2018 Fevereiro | 39 | 9 | 48 |
| 2018 Janeiro | 26 | 11 | 37 |
| 2017 Dezembro | 47 | 12 | 59 |
| 2017 Novembro | 23 | 9 | 32 |
| 2017 Outubro | 32 | 16 | 48 |
| 2017 Setembro | 18 | 15 | 33 |
| 2017 Agosto | 45 | 11 | 56 |
| 2017 Julho | 24 | 10 | 34 |
| 2017 Junho | 38 | 11 | 49 |
| 2017 Maio | 42 | 13 | 55 |
| 2017 Abril | 19 | 11 | 30 |
| 2017 Maro | 26 | 10 | 36 |
| 2017 Fevereiro | 48 | 19 | 67 |
| 2017 Janeiro | 97 | 38 | 135 |
| 2016 Dezembro | 5 | 16 | 21 |
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