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sendo superior em grupos et&#225;rios envelhecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Em Portugal&#44; o estudo <span class="elsevierStyleItalic">PHYSA</span>&#44; levado a cabo pela Sociedade Portuguesa de Hipertens&#227;o em 2011&#8208;2012&#44; revelou uma preval&#234;ncia global de HTA de 42&#44;2&#37; na popula&#231;&#227;o adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Num estudo realizado em 2013 no &#226;mbito dos cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios &#40;CSP&#41; foi identificada uma preval&#234;ncia de HTA de 29&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA &#233; maioritariamente prevenida&#44; diagnosticada e tratada no &#226;mbito dos CSP&#44; visto que a maioria das pessoas &#233; vigiada a este n&#237;vel de cuidados de sa&#250;de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dada a elevada preval&#234;ncia&#44; morbilidade e mortalidade associadas&#44; requer grande investimento por parte do profissional de sa&#250;de&#46; Necessita de monitoriza&#231;&#227;o peri&#243;dica e uma abordagem terap&#234;utica n&#227;o farmacol&#243;gica e&#47;ou farmacol&#243;gica&#44; consumindo muitos recursos dos sistemas de sa&#250;de&#44; pelo que exige um diagn&#243;stico t&#227;o preciso quanto poss&#237;vel&#46; O m&#233;todo mais utilizado para diagn&#243;stico baseia&#8208;se na press&#227;o arterial medida no consult&#243;rio &#40;PAMC&#41;&#44; mas apresenta limita&#231;&#245;es&#46; Estudos de base populacional mostraram que a preval&#234;ncia de HTA mascarada na popula&#231;&#227;o corresponde a cerca de 13&#37;&#46; A hipertens&#227;o arterial de bata branca &#40;HTABB&#41; apresenta&#44; em m&#233;dia&#44; uma preval&#234;ncia semelhante e corresponde a 32&#37; dos diagn&#243;sticos de HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; o que revela a baixa sensibilidade e especificidade do m&#233;todo habitualmente utilizado&#46; O efeito de bata branca corresponde a uma eleva&#231;&#227;o da PAMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg comparativamente com aquela medida em ambulat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Os doentes com HTABB&#44; com PAMC acima do ponto de corte para HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; incorrem em custos econ&#243;micos e sociais desnecess&#225;rios&#44; enquanto aqueles com HTA mascarada est&#227;o desprotegidos na sua doen&#231;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PA do ambulat&#243;rio apresenta maior reprodutibilidade do que aquela medida em consult&#243;rio e correlaciona&#8208;se melhor com o desenvolvimento de les&#227;o de &#243;rg&#227;os&#8208;alvo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; A monitoriza&#231;&#227;o ambulat&#243;ria da press&#227;o arterial &#40;MAPA&#41; &#233; atualmente utilizada em casos de incerteza no diagn&#243;stico&#44; resist&#234;ncia ao tratamento&#44; irregularidade tensional ou suspeita de HTABB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Permite realizar v&#225;rias medi&#231;&#245;es da PA em 24 horas&#44; caracter&#237;stica determinante atendendo a que o valor m&#233;dio foi associado a uma melhor predi&#231;&#227;o de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Identifica tamb&#233;m perfis tensionais que conferem maior risco de eventos cardiovasculares&#44; nomeadamente queda da PA noturna inferior a 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e HTA mascarada&#46; A MAPA &#233; considerada o melhor exame para o diagn&#243;stico de HTA e superior na predi&#231;&#227;o de risco de patologia cardiovascular e les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo&#44; em v&#225;rias subpopula&#231;&#245;es&#44; comparativamente &#224;s estrat&#233;gias baseadas em PAMC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A necessidade de qualifica&#231;&#227;o t&#233;cnica e os custos associados s&#227;o limita&#231;&#245;es &#224; implementa&#231;&#227;o da MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Apesar do maior custo que representa face &#224; PAMC&#44; come&#231;am a surgir indica&#231;&#245;es para o seu uso em normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Em 2001&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Center for Medicare and Medicaid Services</span>&#44; nos Estados Unidos da Am&#233;rica&#44; aprovou a MAPA para identifica&#231;&#227;o da HTABB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Desde 2011 que o <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41; recomenda a realiza&#231;&#227;o da MAPA a todos os utentes com valores de PA superiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como m&#233;todo custo&#8208;efetivo no diagn&#243;stico de HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste trabalho consiste na realiza&#231;&#227;o de uma revis&#227;o sobre a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da MAPA comparativamente a outros m&#233;todos na abordagem da HTA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada uma pesquisa bibliogr&#225;fica nas bases de dados <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Medical Association Infobase</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines Finder</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Guideline Clearinghouse</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bandolier</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Evidence</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Database of Abstracts of Reviews of Effects</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Medline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trip Database</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">SumSearch</span> e &#205;ndex de Revistas M&#233;dicas Portuguesas&#46; Filtraram&#8208;se artigos publicados entre janeiro de 2005 e agosto de 2015 redigidos nas l&#237;nguas portuguesa&#44; inglesa ou espanhola&#46; A pesquisa foi realizada de modo independente por cada autor durante o m&#234;s de setembro de 2015&#44; com posterior cruzamento de dados e replica&#231;&#227;o da mesma&#46; Antes da submiss&#227;o do trabalho para publica&#231;&#227;o&#44; foi atualizada a pesquisa at&#233; 29 de fevereiro de 2016&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram pesquisadas meta&#8208;an&#225;lises&#44; revis&#245;es sistem&#225;ticas&#44; ensaios cl&#237;nicos&#44; estudos observacionais e normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram utilizados os termos MeSH &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Hypertension</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Blood Pressure Monitoring&#44; Ambulatory</span>&#187; e &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Cost&#8208;Benefit Analysis</span>&#187; e&#44; no &#205;ndex de Revistas M&#233;dicas Portuguesas&#44; os termos Descritores em Ci&#234;ncias da Sa&#250;de &#171;Hipertens&#227;o&#187;&#44; &#171;Monitoriza&#231;&#227;o Ambulatorial da Press&#227;o Arterial&#187; e &#171;An&#225;lise Custo&#8208;Benef&#237;cio&#187;&#46; Dado que o uso de uma <span class="elsevierStyleItalic">query</span> combinando simultaneamente estas palavras&#8208;chave poderia limitar consideravelmente o n&#250;mero de artigos encontrados&#44; realizaram&#8208;se v&#225;rias pesquisas usando combina&#231;&#245;es dos diferentes termos entre si&#46; Selecionaram&#8208;se tamb&#233;m outras publica&#231;&#245;es referenciadas nos artigos selecionados e consideradas relevantes&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de inclus&#227;o utilizados na presente revis&#227;o foram os seguintes&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P</span>opula&#231;&#227;o&#58; indiv&#237;duos com idade &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 anos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">I</span>nterven&#231;&#227;o&#58; utiliza&#231;&#227;o da MAPA de 24 horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">C</span>ompara&#231;&#227;o&#58; outros m&#233;todos de medi&#231;&#227;o da PA&#44; nomeadamente automonitoriza&#231;&#227;o da press&#227;o arterial &#40;AMPA&#41; e&#47;ou PAMC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">R</span>esultados&#58; custo&#8208;efetividade no diagn&#243;stico e&#47;ou seguimento da HTA&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de exclus&#227;o foram&#58; estudos em mulheres gr&#225;vidas&#44; doentes internados ou imunodeprimidos&#59; doen&#231;a aguda em curso&#59; RCV muito alto&#59; HTA secund&#225;ria&#59; relatos de caso&#44; opini&#245;es de consenso ou outros artigos de rigor metodol&#243;gico duvidoso&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O processo de sele&#231;&#227;o envolveu sequencialmente as seguintes etapas&#58; identifica&#231;&#227;o do n&#250;mero total inicial de artigos&#59; exclus&#227;o dos repetidos&#59; leitura de t&#237;tulos e resumos e exclus&#227;o baseada na presen&#231;a de crit&#233;rios de exclus&#227;o ou aus&#234;ncia de crit&#233;rios de inclus&#227;o&#59; leitura integral dos restantes artigos e sele&#231;&#227;o baseada no mesmo m&#233;todo&#59; identifica&#231;&#227;o dos artigos inclu&#237;dos e nova leitura integral&#46; Posteriormente&#44; foram classificados e divididos segundo o desenho de estudo&#46; Para avaliar os n&#237;veis de evid&#234;ncia &#40;NE&#41; e atribuir for&#231;as de recomenda&#231;&#227;o utilizou&#8208;se a escala da <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Centre for Evidence&#8208;Based Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Definiu&#8208;se que seriam respeitadas as for&#231;as de recomenda&#231;&#227;o atribu&#237;das pelos estudos&#44; independentemente das escalas de evid&#234;ncia utilizadas&#44; especificando o significado das mesmas&#44; quando aplic&#225;vel&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram encontrados inicialmente 525 artigos&#46; Destes&#44; foram exclu&#237;dos 43 por serem repetidos e 443 ap&#243;s leitura de t&#237;tulos e resumos por n&#227;o cumprirem os crit&#233;rios de inclus&#227;o ou preencherem pelo menos um de exclus&#227;o&#46; Dos restantes 39 artigos lidos integralmente&#44; foram exclu&#237;dos 33 por n&#227;o se enquadrarem nos objetivos deste trabalho ou se desajustarem aos crit&#233;rios suprarreferidos&#44; sendo que na sua maioria n&#227;o existia uma an&#225;lise robusta de custo&#8208;efetividade&#46; Obtiveram&#8208;se seis artigos&#44; entre os quais cinco estudos originais e uma norma de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; N&#227;o foi adicionada nenhuma publica&#231;&#227;o referenciada nos artigos inclu&#237;dos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pela relativa heterogeneidade dos artigos&#44; estes s&#227;o apresentados e discutidos individualmente&#46; Um resumo dos estudos originais pode ser consultado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Rodriguez&#8208;Roca et al&#46; teve como objetivo avaliar a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da MAPA comparativamente &#224; PAMC no seguimento dos doentes com HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tratou&#8208;se de um estudo observacional com uma amostra de conveni&#234;ncia de 241 indiv&#237;duos de uma zona rural espanhola&#44; diagnosticados com HTA por PAMC e vigiados em CSP&#46; A medida de efetividade usada foi a propor&#231;&#227;o de casos com PA controlada&#46; Definiu&#8208;se bom controlo da HTA como a propor&#231;&#227;o de casos controlados com PAMC &#40;PA &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg ou &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se diabetes&#44; doen&#231;a cardiovascular ou les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo&#41; e MAPA &#40;PA m&#233;dia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise de custo&#8208;efetividade focou&#8208;se no custo direto do seguimento em um ano por PAMC ou MAPA&#44; por doente controlado&#46; Os c&#225;lculos efetuados tiveram como base duas hip&#243;teses&#58; reavalia&#231;&#227;o trimestral por PAMC durante um ano ou PAMC e MAPA inicial seguida por PAMC trimestral durante um ano&#46; Uma vez que ambos os m&#233;todos foram usados para medir a PA em todos os participantes &#40;em tempos diferentes&#41;&#44; n&#227;o existiu grupo de interven&#231;&#227;o nem placebo e ambos os ramos tiveram igual n&#250;mero de indiv&#237;duos&#44; permitindo uma comparabilidade satisfat&#243;ria&#46; Todos completaram o estudo&#44; sem perdas de seguimento&#46; Os custos da estrat&#233;gia com PAMC exclusiva inclu&#237;ram esfigmoman&#243;metro e acess&#243;rios&#44; duas consultas m&#233;dicas e quatro de enfermagem por ano e custos com medica&#231;&#227;o prescrita &#40;dos tr&#234;s f&#225;rmacos mais usados&#41;&#46; Para o c&#225;lculo dos custos da estrat&#233;gia com MAPA adicionou&#8208;se o custo do aparelho&#44; duas consultas m&#233;dicas e duas de enfermagem&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo revelou uma efetividade muito superior da MAPA relativamente &#224; PAMC no controlo da PA&#44; independentemente da terap&#234;utica utilizada &#40;55&#44;60 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 8&#44;29&#37;&#41;&#46; A an&#225;lise de custo foi tamb&#233;m mais favor&#225;vel para a estrat&#233;gia com MAPA&#46; Um doente avaliado com MAPA custou&#44; em m&#233;dia&#44; aproximadamente um quarto do valor necess&#225;rio para controlar um doente avaliado com a PAMC &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>238 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>940&#41;&#46; A an&#225;lise incremental mostrou um custo adicional associado ao controlo da doen&#231;a de &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115&#47;doente n&#227;o controlado segundo a PAMC&#46; Foi calculada tamb&#233;m uma poupan&#231;a de &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>883 pela utiliza&#231;&#227;o da MAPA &#40;desde o in&#237;cio&#41; em todos os doentes do estudo&#44; obtida pelo somat&#243;rio da an&#225;lise incremental aos custos associados a tratamentos desnecess&#225;rios nos doentes aparentemente mal controlados com base exclusiva em leituras de PAMC &#40;HTABB&#41;&#46; O custo associado &#224; utiliza&#231;&#227;o da MAPA como m&#233;todo de primeira linha na avalia&#231;&#227;o da PA por rotina compensou ap&#243;s o primeiro ano&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a MAPA seja inicialmente um m&#233;todo diagn&#243;stico mais caro&#44; a longo prazo tem uma rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade mais favor&#225;vel &#40;NE 2&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Krakoff pretendeu estimar a poupan&#231;a obtida pela MAPA&#44; com base num modelo anal&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Comparou dois grupos homog&#233;neos com 1000 doentes americanos cada&#44; com diagn&#243;stico recente de HTA por PAMC&#44; aplicando num grupo PAMC anual e noutro MAPA inicial para confirmar diagn&#243;stico seguido de MAPA anual&#44; com um per&#237;odo de seguimento de cinco anos&#46; Aqueles diagnosticados com HTA por MAPA durante esse per&#237;odo passariam a ser vigiados apenas com PAMC&#46; Calculou&#8208;se o n&#250;mero de indiv&#237;duos com HTABB e HTA diagnosticada durante o seguimento&#44; o n&#250;mero de anos e custos de tratamento e custos associados &#224; estrat&#233;gia com MAPA inicial e anual&#46; O c&#225;lculo baseou&#8208;se em dados da literatura para a preval&#234;ncia de HTABB &#40;15&#8208;25&#37;&#41;&#44; custo da MAPA &#40;&#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#41; e do tratamento &#40;consultas m&#233;dicas&#44; exames e medica&#231;&#227;o&#41;&#44; incid&#234;ncia anual de HTA durante o seguimento &#40;5&#8208;20&#37;&#41; e estimativa das perdas anuais no seguimento e tratamento &#40;assumida como 5&#37;&#41;&#46; Nos custos com medica&#231;&#227;o considerou os menores &#40;com diur&#233;ticos&#41;&#44; pressupondo a prescri&#231;&#227;o de acordo com as normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo calculou uma economia de 3&#8208;14&#37; nos custos associados ao seguimento da HTA e uma redu&#231;&#227;o de 10&#8208;23&#37; nos dias de tratamento&#44; em cinco anos&#44; proporcionalmente &#224; incid&#234;ncia de HTA&#44; caso a MAPA seja aplicada aquando da constata&#231;&#227;o de PAMC elevada&#46; A an&#225;lise incremental mostrou um custo adicional de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156&#47;doente no grupo avaliado exclusivamente com PAMC&#46; A estrat&#233;gia com recurso a MAPA &#233; custo&#8208;efetiva sempre que o custo anual de tratamento seja&#44; no m&#237;nimo&#44; de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&#44; sendo a poupan&#231;a no cen&#225;rio mais favor&#225;vel de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>153<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>019 por cada 1000 doentes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente da estimativa da incid&#234;ncia anual de HTA&#44; verificaram&#8208;se custos inferiores com o tratamento e maiores poupan&#231;as globais com aplica&#231;&#227;o da MAPA &#40;NE 2&#41;&#46; O seu uso para diagn&#243;stico definitivo de HTA e despiste de HTABB no seguimento daqueles com PAMC elevada pode reduzir os custos associados &#224; doen&#231;a&#44; sendo tanto mais expressivo quanto maior a preval&#234;ncia de HTABB e quanto menor a incid&#234;ncia de HTA&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Lovibond et al&#46; foi o primeiro a comparar simultaneamente a custo&#8208;efetividade dos tr&#234;s m&#233;todos mais usados no diagn&#243;stico de HTA &#40;PAMC&#44; AMPA e MAPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Teve como objetivo desenvolver um modelo anal&#237;tico que avaliasse a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da determina&#231;&#227;o da PA&#44; ap&#243;s leitura de PAMC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; por&#58; PAMC mensal em tr&#234;s meses&#59; AMPA ao longo de uma semana&#59; e MAPA de 24 horas&#46; Realizou&#8208;se an&#225;lise incremental comparando os tr&#234;s m&#233;todos&#46; Os c&#225;lculos aplicaram&#8208;se a uma hipot&#233;tica popula&#231;&#227;o vigiada em CSP&#44; com mais de 40 anos e perfil de risco equivalente &#224; da popula&#231;&#227;o brit&#226;nica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo teve por base um modelo de Markov e considerou tr&#234;s est&#225;dios de sa&#250;de &#40;HTA suspeita&#44; HTA diagnosticada e evento cardiovascular&#41; e as poss&#237;veis transi&#231;&#245;es entre si&#46; Foi usado um ciclo de tr&#234;s meses &#40;para corresponder ao tempo necess&#225;rio para o diagn&#243;stico por PAMC&#41; e calcularam&#8208;se os resultados para um seguimento de 60 anos &#40;tempo m&#233;dio necess&#225;rio at&#233; ao fim de vida da maioria dos participantes&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o do risco de doen&#231;a coron&#225;ria e acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41; foi determinada por equa&#231;&#245;es de risco de Framingham e a redu&#231;&#227;o esperada pela adi&#231;&#227;o de anti&#8208;hipertensor foi baseada em dados de uma meta&#8208;an&#225;lise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Considerou&#8208;se a probabilidade dos verdadeiros normotensos se tornarem doentes ao longo do seguimento&#44; atendendo a uma periodicidade de reavalia&#231;&#227;o da PA de 5 anos&#46; Assumiu&#8208;se ainda que a terap&#234;utica era inofensiva se aplicada a indiv&#237;duos normotensos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados foram expressos em anos de vida ajustados pela qualidade &#40;<span class="elsevierStyleItalic">quality&#8208;adjusted life years &#8211;</span> QALY&#41;&#44; custos totais e custos adicionais por QALY ganho&#44; aplicando uma taxa de desconto anual padr&#227;o de 3&#44;5&#37;&#46; Calculou&#8208;se o tempo despendido em cada est&#225;dio e&#44; atribuindo&#8208;se pesos distintos aos custos e qualidade de vida&#44; estimaram&#8208;se os custos totais e os QALY para cada estrat&#233;gia diagn&#243;stica&#46; Para o c&#225;lculo da efetividade &#40;expressa em QALY&#41; consideraram&#8208;se ainda constantes associadas aos eventos cardiovasculares &#40;e transi&#231;&#245;es entre estadios&#41; extra&#237;das de uma revis&#227;o sistem&#225;tica&#46; A sensibilidade e especificidade de cada teste basearam&#8208;se nos dados de uma meta&#8208;an&#225;lise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avaliaram&#8208;se custos de diagn&#243;stico por m&#233;todo utilizado &#40;englobando o custo e manuten&#231;&#227;o dos dispositivos e consum&#237;veis&#41;&#44; custos assistenciais &#40;consultas m&#233;dicas e de enfermagem e custo anual da HTA &#91;considerando o pre&#231;o do gen&#233;rico mais usado em cada classe e reavalia&#231;&#245;es&#93;&#41; e custos iniciais e subsequentes inerentes aos eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para minimizar a incerteza&#44; executaram&#8208;se 1000 simula&#231;&#245;es&#44; registando a m&#233;dia dos custos e QALY obtidos&#46; Para atestar robustez&#44; realizaram&#8208;se an&#225;lises determin&#237;sticas &#40;de sensibilidade&#41;&#44; testando diferentes valores para algumas vari&#225;veis&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MAPA &#233; mais custo&#8208;efetiva para homens e mulheres de todas as idades avaliadas&#44; constatando&#8208;se valores de QALY mais favor&#225;veis para homens e mulheres com mais de 50 anos &#40;NE 2&#41;&#46; Em termos de custos&#44; a AMPA foi semelhante &#224; PAMC enquanto a MAPA permitiu maior poupan&#231;a&#46; Nos grupos mais jovens&#44; a MAPA teve maiores poupan&#231;as&#44; mas associou&#8208;se a uma pequena redu&#231;&#227;o de QALY&#46; Apesar disso&#44; foi a mais custo&#8208;efetiva comparativamente &#224; PAMC exclusiva&#46; Modificando os valores de algumas vari&#225;veis&#44; a MAPA continuou a ser a mais custo&#8208;efetiva na maioria dos casos&#44; incluindo aqueles em que se variou o pre&#231;o&#44; a taxa de fal&#234;ncia&#44; o n&#237;vel de RCV e a preval&#234;ncia de HTA&#46; Deixou de ser custo&#8208;efetiva quando o intervalo de reavalia&#231;&#227;o foi reduzido para um em vez de cinco anos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo observacional do <span class="elsevierStyleItalic">Ontario Health Technology Assessment Centre</span> pretendeu comparar a custo&#8208;efetividade da MAPA de 24 horas com a da PAMC no diagn&#243;stico de HTA ap&#243;s PAMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Secundariamente&#44; pretendeu consolidar a evid&#234;ncia dispon&#237;vel para fomentar a comparticipa&#231;&#227;o da MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tal como em Portugal&#44; n&#227;o &#233; um exame comparticipado e tem um custo semelhante &#40;&#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#41;&#46; Foi analisada uma amostra de indiv&#237;duos com mais de 45 anos&#44; RCV m&#233;dio equivalente ao da popula&#231;&#227;o em geral e preval&#234;ncia de HTA de 22&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios e estrat&#233;gias diagn&#243;sticas s&#227;o sobrepon&#237;veis aos restantes estudos&#46; Os resultados foram expressos em termos de custos&#44; QALY e custos incrementais por QALY ganho&#44; tendo por base um modelo de Markov e aplicando uma taxa de desconto anual padr&#227;o de 5&#37;&#46; Este modelo considerou quatro est&#225;dios de sa&#250;de &#40;monitoriza&#231;&#227;o da PA&#44; doen&#231;a coron&#225;ria &#91;morte coron&#225;ria&#44; enfarte agudo do mioc&#225;rdio e angina&#93;&#44; doen&#231;a cerebrovascular &#40;AVC isqu&#233;mico e hemorr&#225;gico e acidente isqu&#233;mico transit&#243;rio&#93; e morte&#41; e as poss&#237;veis transi&#231;&#245;es entre si&#46; Foi usado um ciclo mensal e calculados os resultados para o seguimento ao longo da vida&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o do RCV e as estimativas de risco relativo foram executadas de forma similar &#224; do estudo de Lovibond&#46; Os custos inclu&#237;ram as consultas m&#233;dicas&#44; despesas hospitalares&#44; encargos com os aparelhos de medi&#231;&#227;o &#40;pre&#231;o unit&#225;rio&#44; acess&#243;rios e manuten&#231;&#227;o&#41; e os f&#225;rmacos prescritos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assumiu&#8208;se uma necessidade m&#233;dia de cinco consultas nos primeiros seis meses para o diagn&#243;stico de HTA de acordo com a PAMC&#44; reduzidas para tr&#234;s no caso da MAPA&#46; Com base nos valores nacionais&#44; obteve&#8208;se uma poupan&#231;a de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;80 por doente&#44; no primeiro ano&#44; utilizando a MAPA&#46; Por&#233;m&#44; corroborado pela revis&#227;o da literatura realizada &#40;classificada em termos de qualidade de evid&#234;ncia segundo o sistema do <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation Working group</span> &#91;GRADE&#93;&#41;&#44; constatou&#8208;se que n&#227;o existe benef&#237;cio da MAPA quando &#233; aplicado um per&#237;odo de seguimento inferior a um ano&#44; relativamente a eventos cardiovasculares n&#227;o fatais &#40;qualidade de evid&#234;ncia muito baixa&#41;&#46; Por sua vez&#44; o controlo da PA &#233; melhor com a MAPA mesmo com um ano de seguimento &#40;qualidade de evid&#234;ncia moderada&#41; e a probabilidade de parar terap&#234;utica anti&#8208;hipertensora &#233; superior &#40;qualidade de evid&#234;ncia baixa&#41;&#46; Com tempo m&#233;dio de seguimento de cinco anos&#44; a estrat&#233;gia com MAPA &#233; melhor na redu&#231;&#227;o dos eventos cardiovasculares totais &#40;qualidade de evid&#234;ncia moderada&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MAPA foi mais custo&#8208;efetiva quer aquando da eleva&#231;&#227;o da PAMC quer anualmente na monitoriza&#231;&#227;o da PA de todos os indiv&#237;duos &#40;NE 2&#41;&#46; Estimou&#8208;se uma poupan&#231;a de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 milh&#245;es&#47;ano&#44; num prazo de cinco anos &#40;entre 2011&#8208;2015&#41;&#44; pela aplica&#231;&#227;o da MAPA apenas aquando de PAMC elevada&#44; salvaguardando a aplicabilidade exclusiva &#224; popula&#231;&#227;o de Ont&#225;rio&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Pessanha et al&#46; pretendeu avaliar a precis&#227;o diagn&#243;stica e a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da MAPA numa popula&#231;&#227;o vigiada em CSP&#44; rec&#233;m&#8208;diagnosticada com HTA e n&#227;o tratada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Os crit&#233;rios de diagn&#243;stico s&#227;o sobrepon&#237;veis aos estudos anteriores e a amostra foi caracterizada detalhadamente &#40;PAMC&#44; dados da MAPA&#44; g&#233;nero&#44; idade&#44; &#237;ndice de massa corporal&#44; h&#225;bitos tab&#225;gicos&#44; dislipidemia&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e hist&#243;ria familiar de doen&#231;a cardiovascular&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo baseou&#8208;se numa amostra de 336 participantes selecionados ao longo de 16 meses&#46; A PA foi avaliada inicialmente no bra&#231;o esquerdo com esfigmoman&#243;metro oscilom&#233;trico validado&#44; ap&#243;s repouso de 10 minutos&#44; com repeti&#231;&#227;o ap&#243;s 8&#8208;15 dias&#46; Previu&#8208;se um poss&#237;vel vi&#233;s de classifica&#231;&#227;o associado a uma falsa suspeita de HTA ao considerar&#44; por lapso&#44; apenas um valor isolado da PA&#46; Este vi&#233;s foi minimizado pelo registo da m&#233;dia de tr&#234;s determina&#231;&#245;es da PAMC&#44; repetida ap&#243;s uma a duas semanas&#46; A MAPA foi aplicada em caso de manuten&#231;&#227;o de valores elevados&#44; com leituras realizadas no bra&#231;o n&#227;o dominante&#44; durante 24 horas&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o c&#225;lculo da custo&#8208;efetividade&#44; comparou&#8208;se o custo assistencial &#40;tratamento farmacol&#243;gico&#44; consultas m&#233;dicas e exames laboratoriais&#41; associado ao diagn&#243;stico de HTA por PAMC e MAPA&#46; Realizaram&#8208;se testes param&#233;tricos&#44; aplicando&#8208;se modelos de an&#225;lise estat&#237;stica para estimar os resultados num total de 1000 doentes diagnosticados com HTA&#44; de acordo com a PAMC&#44; e vigiados durante dois anos com e sem informa&#231;&#227;o de MAPA&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o recurso &#224; MAPA&#44; constatou&#8208;se que 206 &#40;61&#44;3&#37;&#41; tinham HTA &#40;PA diurna &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; e 130 &#40;38&#44;7&#37;&#41; HTABB &#40;PA diurna &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Nestes&#44; os valores da PA foram inferiores comparativamente aos indiv&#237;duos com HTA&#44; quer na MAPA quer na PAMC&#44; comprovando um RCV inferior&#46; Os custos evit&#225;veis em casos de HTABB compreendem uma redu&#231;&#227;o do n&#250;mero anual de consultas&#44; exames laboratoriais e f&#225;rmacos prescritos&#44; atenuando a iatrogenia e os custos diretos e indiretos&#44; embora esteja preconizada uma avalia&#231;&#227;o anual por MAPA nos doentes com HTABB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimou&#8208;se uma redu&#231;&#227;o de custos de 23&#37;&#44; equivalente a &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 por 1000 doentes seguidos por dois anos em CSP&#46; Embora a MAPA tenha um custo superior &#40;inerente ao procedimento&#41;&#44; verificou&#8208;se uma poupan&#231;a significativa dos recursos e custos com tratamento&#44; reduzindo&#8208;se o n&#250;mero de exames laboratoriais para metade &#40;NE 2&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A norma de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica inclu&#237;da nesta revis&#227;o baseia&#8208;se nos resultados do estudo posteriormente publicado por Lovibond et al&#46; &#40;discutido acima&#41;&#44; mas que &#224; data da realiza&#231;&#227;o da norma n&#227;o estava conclu&#237;do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Foi estabelecida uma parceria entre o grupo de desenvolvimento da norma e o grupo de trabalho desse estudo&#46; A substitui&#231;&#227;o da estrat&#233;gia tradicional com PAMC pela MAPA ou AMPA para confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica de HTA foi&#44; em 2011&#44; uma prioridade para o NICE pela influ&#234;ncia na economia e na sa&#250;de que representava esta mudan&#231;a de paradigma&#46; Os resultados apresentados foram extra&#237;dos de uma an&#225;lise de custo&#8208;efetividade tendo por base um modelo de Markov com an&#225;lise determin&#237;stica multissens&#237;vel e realiza&#231;&#227;o de 1000 simula&#231;&#245;es&#44; considerando&#8208;se no final a m&#233;dia dos resultados obtidos&#46; Todas as vari&#225;veis e infer&#234;ncias encontram&#8208;se devidamente fundamentadas&#44; alicer&#231;ando&#8208;se numa revis&#227;o exaustiva de revis&#245;es sistem&#225;ticas&#44; meta&#8208;an&#225;lises e dados da unidade de custos da Gr&#227;&#8208;Bretanha&#46; Os resultados foram expressos em QALY&#44; custos para o servi&#231;o nacional de sa&#250;de brit&#226;nico e custos adicionais por QALY ganho&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo o NICE&#44; a MAPA est&#225; recomendada como primeira linha aquando da dete&#231;&#227;o de PAMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; reservando&#8208;se a AMPA para os casos de intoler&#226;ncia ou recusa por parte do doente&#46; O grupo do NICE n&#227;o definiu nenhuma for&#231;a de recomenda&#231;&#227;o&#46; Tendo em conta que se baseou maioritariamente nos resultados do estudo em que colaborou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; os autores desta revis&#227;o decidiram tamb&#233;m n&#227;o atribuir nenhuma&#46; Nesta norma &#233; referido que a AMPA ou a MAPA devem ser consideradas adjuvantes &#224; PAMC no diagn&#243;stico diferencial de casos suspeitos de HTABB&#46; A MAPA apresenta&#8208;se como um m&#233;todo custo&#8208;efetivo e&#44; na maioria dos casos&#44; associada a uma poupan&#231;a significativa e com benef&#237;cio claro para os doentes pela superior precis&#227;o diagn&#243;stica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discuss&#227;o</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tr&#234;s principais m&#233;todos de diagn&#243;stico de HTA s&#227;o a PAMC&#44; MAPA e a AMPA&#46; Destes&#44; a PAMC representa um custo inicial inferior e a AMPA um custo interm&#233;dio&#46; Todavia&#44; os resultados da AMPA s&#227;o mais reprodut&#237;veis e relacionam&#8208;se melhor com les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo do que os da PAMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Os seus valores correlacionam&#8208;se bem com a PA m&#233;dia em doentes normotensos&#44; mas n&#227;o em hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Uma meta&#8208;an&#225;lise de 20 estudos e 5683 doentes concluiu que a PAMC e a AMPA s&#227;o desaconselh&#225;veis como m&#233;todo diagn&#243;stico &#250;nico dada a sensibilidade e a especificidade insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; A AMPA pode ser uma alternativa para o diagn&#243;stico apenas quando a MAPA n&#227;o est&#225; dispon&#237;vel em tempo &#250;til ou por desconforto do doente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24</span></a>&#46; Estas recomenda&#231;&#245;es s&#227;o defendidas pelo NICE&#44; mas n&#227;o replicadas nas europeias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> nem nas americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Devido ao seu custo&#44; em muitos pa&#237;ses&#44; incluindo Portugal&#44; a MAPA tem sido utilizada apenas quando h&#225; d&#250;vida no diagn&#243;stico&#44; suspeita de HTABB ou resist&#234;ncia ao tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m essencial&#44; como garantia de qualidade&#44; a valida&#231;&#227;o e manuten&#231;&#227;o dos equipamentos de medi&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MAPA minimiza o vi&#233;s de observa&#231;&#227;o e registo inerente &#224; PAMC e &#224; AMPA&#44; obtendo&#8208;se um perfil tensional mais reprodut&#237;vel e pr&#243;ximo do real&#46; &#201; superior no diagn&#243;stico diferencial entre HTA e HTABB&#44; por&#233;m n&#227;o &#233; um m&#233;todo perfeito e a PAMC dever&#225; continuar a ser usada para o c&#225;lculo do RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A HTABB confere um RCV aumentado&#44; mas inferior ao da HTA sustentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; N&#227;o existem estudos at&#233; ao momento que preconizem a institui&#231;&#227;o de tratamento farmacol&#243;gico nos doentes com HTABB&#44; embora estejam recomendadas altera&#231;&#245;es de estilo de vida e reavalia&#231;&#227;o regular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; A dete&#231;&#227;o de HTABB pela MAPA permite adiar tratamentos e preservar a qualidade de vida dos indiv&#237;duos que n&#227;o necessitam deles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MAPA &#233; &#250;til tamb&#233;m na dete&#231;&#227;o do quadro inverso&#44; isto &#233;&#44; HTA mascarada&#46; Estes doentes apresentam um RCV superior&#44; pelo menos mais pr&#243;ximo daqueles com diagn&#243;stico de HTA do que daqueles com HTABB&#44; e poder&#227;o merecer interven&#231;&#227;o e&#47;ou acompanhamento regular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os benef&#237;cios adicionais da MAPA&#44; nem todos avaliados nesta revis&#227;o&#44; poder&#227;o ser&#58; maior especificidade do m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; resultando em menor n&#250;mero de falsos positivos&#44; menores custos relacionados com a prescri&#231;&#227;o de medicamentos &#40;pelos doentes e pelo servi&#231;o nacional de sa&#250;de&#41;&#44; melhor controlo da PA&#44; avalia&#231;&#227;o do impacto da institui&#231;&#227;o e&#47;ou altera&#231;&#227;o terap&#234;utica e menor efeito de rotula&#231;&#227;o&#44; limitando os efeitos psicol&#243;gicos delet&#233;rios que o diagn&#243;stico de HTA pode provocar&#46; Face &#224; maior sensibilidade&#44; permite diagnosticar casos que a PAMC n&#227;o detetaria&#44; evitando assim que doentes com RCV aumentado fiquem desprotegidos na doen&#231;a&#46; Adicionalmente&#44; minimiza o tempo necess&#225;rio at&#233; ao estabelecimento do diagn&#243;stico&#44; reduzindo eventuais atrasos relacionados com o agendamento de consultas&#46; Por&#233;m&#44; n&#227;o se encontraram artigos que mostrem a magnitude desse atraso e o respetivo impacto no curso da doen&#231;a&#44; nomeadamente em termos de morbimortalidade&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos inclu&#237;dos nesta revis&#227;o concluem que a MAPA &#233; custo&#8208;efetiva quando utilizada para confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica inicial de HTA&#46; Para Lovibond et al&#46; &#233; o m&#233;todo mais custo&#8208;efetivo&#44; permitindo tamb&#233;m melhores resultados em QALY para homens e mulheres com mais de 50 anos&#46; O recurso &#224; MAPA &#233; especialmente vantajoso se a reavalia&#231;&#227;o dos indiv&#237;duos com HTABB ocorrer em per&#237;odos de 5 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Segundo a an&#225;lise do grupo de estudos de Ont&#225;rio&#44; a MAPA foi custo&#8208;efetiva tamb&#233;m na monitoriza&#231;&#227;o anual da PA de todos os indiv&#237;duos&#44; embora menos do que se s&#243; usada aquando do aumento da PAMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Para Rodriguez&#8208;Roca o custo de um doente bem controlado com MAPA &#233; aproximadamente um quarto de outro controlado com PAMC e a efetividade do controlo da PA &#233; cerca de sete vezes superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Para Krakoff &#233; custo&#8208;efetiva com uma poupan&#231;a entre 3&#8208;14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; O estudo de Pessanha et al&#46; revelou uma poupan&#231;a de 23&#37; em dois anos de seguimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos inclu&#237;dos apresentam algumas limita&#231;&#245;es&#46; Nenhum incluiu nos c&#225;lculos os custos indiretos associados a um diagn&#243;stico de HTA&#44; como o absentismo laboral&#44; impacto psicol&#243;gico e social&#44; deduzindo&#8208;se uma potencial subestima&#231;&#227;o da vantagem da MAPA&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Rodriguez&#8208;Roca baseou&#8208;se numa amostra de conveni&#234;ncia com caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#44; limitando a extrapola&#231;&#227;o das conclus&#245;es apenas para popula&#231;&#245;es id&#234;nticas&#46; A preval&#234;ncia elevada de fatores de RCV e a m&#233;dia de idades podem condicionar altera&#231;&#227;o do perfil tensional&#44; favorecendo PAMC falsamente elevada e o benef&#237;cio da MAPA em distinguir HTA real de HTABB&#46; N&#227;o compara QALY e n&#227;o &#233; clara a estimativa do custo total associado a cada estrat&#233;gia&#44; referindo apenas o custo anual do equipamento para PAMC e dos anti&#8208;hipertensores&#46; A robustez dos resultados est&#225; comprometida pelo per&#237;odo de seguimento curto&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Krakoff&#44; baseado num modelo anal&#237;tico&#44; n&#227;o inclui outros comparativos&#44; nomeadamente QALY&#44; controlo da PA e eventos cardiovasculares&#44; e a composi&#231;&#227;o amostral &#233; incerta&#46; A fonte das preval&#234;ncias de HTABB e das perdas anuais para o seguimento tamb&#233;m n&#227;o &#233; clara&#46; Em termos de custos n&#227;o foram consideradas taxas de desconto&#44; monitoriza&#231;&#227;o do tratamento ou de doentes com HTA refrat&#225;ria&#44; mas os custos parecem inferiores com a MAPA&#46; Foi feita an&#225;lise determin&#237;stica a dois n&#237;veis de sensibilidade &#40;preval&#234;ncia de HTABB e incid&#234;ncia de HTA&#41;&#44; conferindo robustez aos resultados&#46; Assumindo que nem todos os doentes est&#227;o medicados com o anti&#8208;hipertensor mais barato&#44; o benef&#237;cio pode ser maior&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Lovibond et al&#46; &#233; impreciso na caracteriza&#231;&#227;o da amostra&#44; periodicidade das medi&#231;&#245;es com AMPA&#44; ferramentas de avalia&#231;&#227;o de RCV &#40;n&#227;o fundamentado em dados exclusivamente brit&#226;nicos&#41; e atribui&#231;&#227;o de sensibilidade e especificidade m&#225;ximas &#224; MAPA &#40;n&#227;o adaptada &#224; idade ou estadio de sa&#250;de&#41;&#46; Por&#233;m&#44; apresenta an&#225;lise multissens&#237;vel das vari&#225;veis inclu&#237;das e resultados robustos&#46; O benef&#237;cio da MAPA foi subestimado dado que nem todos os doentes est&#227;o medicados com gen&#233;ricos &#40;ao contr&#225;rio do assumido pelos investigadores&#41; e n&#227;o se valorizou o dano subsequente &#224; terap&#234;utica desnecess&#225;ria&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo de Ont&#225;rio&#44; a preval&#234;ncia de patologia coron&#225;ria e cerebrovascular e a composi&#231;&#227;o et&#225;ria da popula&#231;&#227;o assumidas pelos investigadores prov&#234;m de estudos nas popula&#231;&#245;es brit&#226;nica e americana&#44; sendo question&#225;vel a sua equival&#234;ncia &#224; popula&#231;&#227;o canadiana&#46; N&#227;o refere o tipo de anti&#8208;hipertensores considerados no c&#225;lculo nem explica o n&#250;mero de consultas necess&#225;rias durante o seguimento&#44; por&#233;m deduz&#8208;se um efeito subestimado da MAPA&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Pessanha et al&#46; foi o &#250;nico encontrado incidindo na popula&#231;&#227;o portuguesa e cujos resultados n&#227;o decorrem maioritariamente de modelos matem&#225;ticos&#46; Identifica 38&#44;7&#37; de HTABB que se coaduna com literatura d&#237;spar da mais atual podendo sobrestimar o benef&#237;cio da MAPA&#46; Por&#233;m&#44; n&#227;o quantifica os ganhos associados &#224; menor iatrogenia e os custos relacionados com consultas de enfermagem desnecess&#225;rias&#44; embora se presuma uma poupan&#231;a adicional&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram encontradas revis&#245;es sistem&#225;ticas nem meta&#8208;an&#225;lises relativas ao estudo da rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da MAPA&#44; em conson&#226;ncia com o reduzido n&#250;mero de estudos originais nesta &#225;rea&#46; Embora exista evid&#234;ncia s&#243;lida da vantagem da MAPA no controlo da PA e identifica&#231;&#227;o do RCV&#44; em rela&#231;&#227;o &#224; custo&#8208;efetividade a evid&#234;ncia &#233; diminuta&#46; A an&#225;lise custo&#8208;efetividade &#233; exigente e tem sido aperfei&#231;oada por modelos estat&#237;sticos&#44; por&#233;m s&#227;o imperfeitos e n&#227;o representativos do acaso nem de outras vari&#225;veis com impacto&#44; o que pode justificar a escassez de estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os custos inerentes &#224; ado&#231;&#227;o da MAPA como m&#233;todo preferencial de avalia&#231;&#227;o e controlo da PA s&#227;o tamb&#233;m influenciados pela periodicidade com que o exame &#233; realizado&#46; Alguns estudos salvaguardaram a necessidade de bom senso nesta decis&#227;o&#44; referindo&#44; a t&#237;tulo de exemplo&#44; que o recurso &#224; MAPA anualmente deixa de ser custo&#8208;efetivo particularmente nos indiv&#237;duos mais jovens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#46; Assim&#44; a recomenda&#231;&#227;o para a implementa&#231;&#227;o da MAPA como m&#233;todo mais custo&#8208;eficaz requer evid&#234;ncia que permita definir uma periodicidade adequada&#44; acima da qual deixa de ser economicamente vantajoso recorrer &#224; MAPA em detrimento dos m&#233;todos convencionais&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das limita&#231;&#245;es desta revis&#227;o prende&#8208;se com a natureza deste tipo de an&#225;lise&#44; sujeita &#224;s caracter&#237;sticas de cada popula&#231;&#227;o&#44; &#224; variabilidade temporal dos custos e pol&#237;ticas em sa&#250;de&#44; enquadramento socioecon&#243;mico e vari&#225;veis e unidades utilizadas para exprimir o resultado&#46; Portanto&#44; a comparabilidade &#233; dificultada&#44; limitando a extrapola&#231;&#227;o de conclus&#245;es para popula&#231;&#245;es diferentes daquelas estudadas&#44; pelo que a an&#225;lise de custo&#8208;efetividade da MAPA no diagn&#243;stico e seguimento da HTA deve ser feita idealmente em cada pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos existentes apresentam seguimentos muito curtos&#44; limitando a extra&#231;&#227;o de conclus&#245;es a resultados a m&#233;dio prazo&#46; Esse tipo de estudo seria poss&#237;vel&#44; por&#233;m improv&#225;vel dado o tempo necess&#225;rio at&#233; &#224; sua finaliza&#231;&#227;o&#46; &#201; necess&#225;rio consolidar a evid&#234;ncia em estudos na popula&#231;&#227;o portuguesa para que&#44; no futuro&#44; a MAPA seja uma ferramenta mais dispon&#237;vel e economicamente acess&#237;vel em CSP&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclus&#227;o</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pela maior acuidade diagn&#243;stica comparativamente &#224; PAMC e AMPA&#44; a MAPA pode reduzir as rea&#231;&#245;es adversas associadas &#224; toma desnecess&#225;ria de anti&#8208;hipertensores&#44; o n&#250;mero de exames auxiliares de diagn&#243;stico realizados&#44; o n&#250;mero de consultas m&#233;dicas e de enfermagem destinadas ao controlo da PA e&#44; consequentemente&#44; os custos&#46; Foi demonstrado que os custos superiores associados &#224; MAPA s&#227;o suplantados pelas poupan&#231;as decorrentes da maior precis&#227;o diagn&#243;stica e melhor controlo tensional&#44; apresentando a melhor rela&#231;&#227;o de custo&#8208;efetividade&#46; Com base nos estudos avaliados&#44; a realiza&#231;&#227;o de MAPA como m&#233;todo de primeira linha no diagn&#243;stico de HTA tem uma <span class="elsevierStyleItalic">for&#231;a de recomenda&#231;&#227;o B</span>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o necess&#225;rios estudos que comparem os tr&#234;s m&#233;todos de diagn&#243;stico com tempo de seguimento suficiente para inferir acerca da efetividade em termos de morbilidade e mortalidade&#44; n&#227;o fundamentados maioritariamente por estimativas ou modelos anal&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflito de interesses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAMC&#44;<br>MAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>241&#44; CSP<br>&#8226; 93&#9794;&#44; 148&#9792;&#59;<br>&#8226; 64&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; 27&#37; diabetes<br>&#8226; 79&#37; dislipidemia<br>&#8226; 47&#37; obesidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; MAPA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC no seguimento<br>Todos&#44; ap&#243;s diagn&#243;stico por PAMC&#58;<br>H1 &#8208; PAMC 3&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M<br>H2 &#8208; PAMC e MAPA&#44; depois PAMC 3&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M<br>ACE&#58; custo do seguimento por PAMC e MAPA por doente controlado<br>&#916; &#40;taxa desconto&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#8208;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; &#37; controlo&#58; MAPA 55&#44;6 &#40;IC95&#37; 49&#44;3&#8208;61&#44;9&#41;&#44; PAMC 8&#44;3 &#40;IC95&#37; 4&#44;8&#8208;11&#44;8&#41;<br>&#8226; N&#176; casos controlados&#47;&#8364; gasto&#58; 0&#44;001064 &#40;PAMC&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;004195 &#40;MAPA&#41;<br>&#8226; &#8595; custos diretos &#40;&#8208;74&#44;7&#37;&#41;&#46; Custos adicionais da MAPA cobertos ao fim de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; Limita&#231;&#245;es&#58; amostra de conveni&#234;ncia&#59; &#956;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos&#59; &#62; mulheres&#59; preval&#234;ncia de fatores de RCV&#59; crit&#233;rios de diagn&#243;stico&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Krakoff&#44;<br>2006<br>EUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAMC&#44;<br>MAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1000&#47;grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; poupan&#231;a com MAPA no diagn&#243;stico<br>Ap&#243;s diagn&#243;stico por PAMC&#58;<br>G1 &#8208; PAMC anual<br>G2 &#8208; MAPA para confirmar e depois MAPA anual at&#233; diagn&#243;stico<br>Custos&#58; MAPA &#40;diagn&#243;stico e seguimento anual&#41; e anti&#8208;HTA &#40;diur&#233;ticos&#41;<br>C&#225;lculos para preval&#234;ncias de HTABB de 15&#8208;25&#37;&#44; incid&#234;ncias anuais de HTA de 5&#8208;20&#37; e perdas de 5&#37;&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; G2&#58; &#8595; 3&#8208;14&#37; custos do seguimento e 10&#8208;23&#37; dias de tx&#44; em 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; &#43;&#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156&#47;doente no G1 para efetividade sobrepon&#237;vel &#224; do G2<br>&#8226; Limita&#231;&#245;es&#58; &#8709; outros comparativos&#59; &#171;amostra ideal&#187;&#59; incerteza quanto &#224; fonte das preval&#234;ncias de HTABB e &#37; perdas anuais&#59; &#8709; aplica&#231;&#227;o de taxas de desconto&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lovibond&#44; 2011<br>Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAMC&#44;<br>MAPA&#44;<br>AMPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; CSP&#44;<br>PAMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<br>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; PAMC&#44; AMPA e MAPA no diagn&#243;stico<br>Coortes&#58; &#9794; e &#9792; de 40&#44; 50&#44; 60&#44; 70 e 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>ACE&#58; diagn&#243;stico de HTA com PAMC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#40;mensal&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> AMPA durante a semana <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> MAPA 24 horas<br>QALY ao longo da vida e custos&#44; taxa anual de desconto de 3&#44;5&#37;<br>An&#225;lise determin&#237;stica multissens&#237;vel&#58; &#916; custos&#44; taxas de fal&#234;ncia&#44; Ss&#47;Ee dos testes&#44; RCV e impacto do tx na qualidade de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; MAPA mais barato <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC a longo prazo&#58; &#8211;&#163;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56 &#40;IC95&#37;&#8211;105&#59; &#8211;10&#41; em &#9794; 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A a&#8211;&#163;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>323<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;IC95&#37;&#8211;389&#59; &#8211;222&#41; em &#9792; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; &#43;QALY com MAPA &#40;exceto coorte de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A e &#9792; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#58; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006 &#40;IC95&#37; 0&#8208;0&#44;015&#41; em &#9792; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A a &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022 &#40;IC95&#37; 0&#44;012&#8208;0&#44;035&#41; em &#9794; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; MAPA mais CE em todas as idades e ambos os sexos para diferentes n&#237;veis de an&#225;lise determin&#237;stica<br>&#8226; Limita&#231;&#245;es&#58; dimens&#227;o imprecisa da amostra&#59; frequ&#234;ncia de medi&#231;&#245;es de AMPA n&#227;o especificada&#59; Ss&#47;Ee 100&#37; para MAPA &#40;n&#227;o adaptado ao est&#225;dio ou idade&#41;&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ontario Health Technology Assessment Centre</span>&#44;<br>2012 Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MAPA&#44;<br>PAMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>PAMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; MAPA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC no diagn&#243;stico<br>Coortes&#58; 45&#8208;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A e &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>ACE&#58; diagn&#243;stico de HTA com MAPA 24 horas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC<br>QALY ao longo da vida e custos&#44; taxa anual de desconto de 5&#37;<br>An&#225;lise determin&#237;stica multissens&#237;vel&#58; &#916; controlo da PA&#44; eventos CV e tx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; &#8208; &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;80&#47;doente em avalia&#231;&#245;es m&#233;dicas&#44; no primeiro ano&#44; com MAPA<br>&#8226; 13&#44;04 QALY com MAPA &#40;&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;135 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC&#41;&#44; custando &#43;&#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#47;QALY &#40;se MAPA s&#243; quando aumento da PA&#41; e &#43;&#36;4160&#47;QALY &#40;se MAPA anual&#41;<br>&#8226; MAPA CE&#44; em qualquer das op&#231;&#245;es&#44; para 97&#37; dos casos simulados em an&#225;lise determin&#237;stica<br>Limita&#231;&#245;es&#58; per&#237;odo de seguimento impreciso&#59; &#8709; custos para atos de enfermagem no seguimento&#59; &#8709; tipo de anti&#8208;HTA considerado&#59; aplicabilidade das equa&#231;&#245;es de Framingham&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pessanha&#44;<br>2013 Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>336&#44; CSP&#44; HTA n&#227;o tratada<br>&#8226; 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; IMC 26&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<br>&#8226; 45&#37; dislipidemia<br>&#8226; 20&#37; fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; MAPA no diagn&#243;stico e seguimento<br>Todos MAPA ap&#243;s PAMC alta &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;<br>Custos&#58; MAPA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC exclusiva&#44; em 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>C&#225;lculo de preval&#234;ncia de HTABB na avalia&#231;&#227;o inicial por MAPA<br>C&#225;lculos segundo custo unit&#225;rio da MAPA &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#41;&#44; anti&#8208;HTA &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;65&#47;dia&#41;&#44; an&#225;lises de rotina &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;42&#41;&#44; consultas m&#233;dicas de vigil&#226;ncia &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41;<br>Avalia&#231;&#227;o de poupan&#231;a estimada em 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3<br>&#40;&#43;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Com MAPA&#44; 61&#44;3&#37; HTA e 38&#44;7&#37; HTABB<br>Nos doentes com HTA&#44; &#8593; PAMC&#44; PA e FC nas 24 horas&#44; PA diurna&#44; noturna e ao acordar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span>&#44; TG e n&#46;&#176; fatores de RCV &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<br>&#8226; &#8595; 23&#37; custos com MAPA &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500&#47;1000 doentes acompanhados durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<br>Limita&#231;&#245;es&#58; &#8709; custos de consultas de enfermagem&#59; vi&#233;s de classifica&#231;&#227;o por PAMC&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Artigo de revisão
Custo‐efetividade da monitorização ambulatória da pressão arterial na abordagem da hipertensão arterial
Cost‐effectiveness of ambulatory blood pressure monitoring in the management of hypertension
Diogo Costaa,
Autor para correspondência
dpcostajujadi@gmail.com

Autor para correspondência.
, Ricardo Peixoto Limab
a Unidade de Saúde Familiar Santa Clara, Agrupamento de Centros de Saúde Grande Porto IV, Vila do Conde, Portugal
b Unidade de Saúde Familiar das Ondas, Agrupamento de Centros de Saúde Grande Porto IV, Póvoa de Varzim, Portugal
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sendo superior em grupos et&#225;rios envelhecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Em Portugal&#44; o estudo <span class="elsevierStyleItalic">PHYSA</span>&#44; levado a cabo pela Sociedade Portuguesa de Hipertens&#227;o em 2011&#8208;2012&#44; revelou uma preval&#234;ncia global de HTA de 42&#44;2&#37; na popula&#231;&#227;o adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Num estudo realizado em 2013 no &#226;mbito dos cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios &#40;CSP&#41; foi identificada uma preval&#234;ncia de HTA de 29&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA &#233; maioritariamente prevenida&#44; diagnosticada e tratada no &#226;mbito dos CSP&#44; visto que a maioria das pessoas &#233; vigiada a este n&#237;vel de cuidados de sa&#250;de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dada a elevada preval&#234;ncia&#44; morbilidade e mortalidade associadas&#44; requer grande investimento por parte do profissional de sa&#250;de&#46; Necessita de monitoriza&#231;&#227;o peri&#243;dica e uma abordagem terap&#234;utica n&#227;o farmacol&#243;gica e&#47;ou farmacol&#243;gica&#44; consumindo muitos recursos dos sistemas de sa&#250;de&#44; pelo que exige um diagn&#243;stico t&#227;o preciso quanto poss&#237;vel&#46; O m&#233;todo mais utilizado para diagn&#243;stico baseia&#8208;se na press&#227;o arterial medida no consult&#243;rio &#40;PAMC&#41;&#44; mas apresenta limita&#231;&#245;es&#46; Estudos de base populacional mostraram que a preval&#234;ncia de HTA mascarada na popula&#231;&#227;o corresponde a cerca de 13&#37;&#46; A hipertens&#227;o arterial de bata branca &#40;HTABB&#41; apresenta&#44; em m&#233;dia&#44; uma preval&#234;ncia semelhante e corresponde a 32&#37; dos diagn&#243;sticos de HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; o que revela a baixa sensibilidade e especificidade do m&#233;todo habitualmente utilizado&#46; O efeito de bata branca corresponde a uma eleva&#231;&#227;o da PAMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg comparativamente com aquela medida em ambulat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Os doentes com HTABB&#44; com PAMC acima do ponto de corte para HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; incorrem em custos econ&#243;micos e sociais desnecess&#225;rios&#44; enquanto aqueles com HTA mascarada est&#227;o desprotegidos na sua doen&#231;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PA do ambulat&#243;rio apresenta maior reprodutibilidade do que aquela medida em consult&#243;rio e correlaciona&#8208;se melhor com o desenvolvimento de les&#227;o de &#243;rg&#227;os&#8208;alvo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; A monitoriza&#231;&#227;o ambulat&#243;ria da press&#227;o arterial &#40;MAPA&#41; &#233; atualmente utilizada em casos de incerteza no diagn&#243;stico&#44; resist&#234;ncia ao tratamento&#44; irregularidade tensional ou suspeita de HTABB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Permite realizar v&#225;rias medi&#231;&#245;es da PA em 24 horas&#44; caracter&#237;stica determinante atendendo a que o valor m&#233;dio foi associado a uma melhor predi&#231;&#227;o de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Identifica tamb&#233;m perfis tensionais que conferem maior risco de eventos cardiovasculares&#44; nomeadamente queda da PA noturna inferior a 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e HTA mascarada&#46; A MAPA &#233; considerada o melhor exame para o diagn&#243;stico de HTA e superior na predi&#231;&#227;o de risco de patologia cardiovascular e les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo&#44; em v&#225;rias subpopula&#231;&#245;es&#44; comparativamente &#224;s estrat&#233;gias baseadas em PAMC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A necessidade de qualifica&#231;&#227;o t&#233;cnica e os custos associados s&#227;o limita&#231;&#245;es &#224; implementa&#231;&#227;o da MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Apesar do maior custo que representa face &#224; PAMC&#44; come&#231;am a surgir indica&#231;&#245;es para o seu uso em normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Em 2001&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Center for Medicare and Medicaid Services</span>&#44; nos Estados Unidos da Am&#233;rica&#44; aprovou a MAPA para identifica&#231;&#227;o da HTABB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Desde 2011 que o <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41; recomenda a realiza&#231;&#227;o da MAPA a todos os utentes com valores de PA superiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como m&#233;todo custo&#8208;efetivo no diagn&#243;stico de HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste trabalho consiste na realiza&#231;&#227;o de uma revis&#227;o sobre a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da MAPA comparativamente a outros m&#233;todos na abordagem da HTA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada uma pesquisa bibliogr&#225;fica nas bases de dados <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Medical Association Infobase</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines Finder</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Guideline Clearinghouse</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bandolier</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Evidence</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Database of Abstracts of Reviews of Effects</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Medline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trip Database</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">SumSearch</span> e &#205;ndex de Revistas M&#233;dicas Portuguesas&#46; Filtraram&#8208;se artigos publicados entre janeiro de 2005 e agosto de 2015 redigidos nas l&#237;nguas portuguesa&#44; inglesa ou espanhola&#46; A pesquisa foi realizada de modo independente por cada autor durante o m&#234;s de setembro de 2015&#44; com posterior cruzamento de dados e replica&#231;&#227;o da mesma&#46; Antes da submiss&#227;o do trabalho para publica&#231;&#227;o&#44; foi atualizada a pesquisa at&#233; 29 de fevereiro de 2016&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram pesquisadas meta&#8208;an&#225;lises&#44; revis&#245;es sistem&#225;ticas&#44; ensaios cl&#237;nicos&#44; estudos observacionais e normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram utilizados os termos MeSH &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Hypertension</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Blood Pressure Monitoring&#44; Ambulatory</span>&#187; e &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Cost&#8208;Benefit Analysis</span>&#187; e&#44; no &#205;ndex de Revistas M&#233;dicas Portuguesas&#44; os termos Descritores em Ci&#234;ncias da Sa&#250;de &#171;Hipertens&#227;o&#187;&#44; &#171;Monitoriza&#231;&#227;o Ambulatorial da Press&#227;o Arterial&#187; e &#171;An&#225;lise Custo&#8208;Benef&#237;cio&#187;&#46; Dado que o uso de uma <span class="elsevierStyleItalic">query</span> combinando simultaneamente estas palavras&#8208;chave poderia limitar consideravelmente o n&#250;mero de artigos encontrados&#44; realizaram&#8208;se v&#225;rias pesquisas usando combina&#231;&#245;es dos diferentes termos entre si&#46; Selecionaram&#8208;se tamb&#233;m outras publica&#231;&#245;es referenciadas nos artigos selecionados e consideradas relevantes&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de inclus&#227;o utilizados na presente revis&#227;o foram os seguintes&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P</span>opula&#231;&#227;o&#58; indiv&#237;duos com idade &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 anos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">I</span>nterven&#231;&#227;o&#58; utiliza&#231;&#227;o da MAPA de 24 horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">C</span>ompara&#231;&#227;o&#58; outros m&#233;todos de medi&#231;&#227;o da PA&#44; nomeadamente automonitoriza&#231;&#227;o da press&#227;o arterial &#40;AMPA&#41; e&#47;ou PAMC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">R</span>esultados&#58; custo&#8208;efetividade no diagn&#243;stico e&#47;ou seguimento da HTA&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de exclus&#227;o foram&#58; estudos em mulheres gr&#225;vidas&#44; doentes internados ou imunodeprimidos&#59; doen&#231;a aguda em curso&#59; RCV muito alto&#59; HTA secund&#225;ria&#59; relatos de caso&#44; opini&#245;es de consenso ou outros artigos de rigor metodol&#243;gico duvidoso&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O processo de sele&#231;&#227;o envolveu sequencialmente as seguintes etapas&#58; identifica&#231;&#227;o do n&#250;mero total inicial de artigos&#59; exclus&#227;o dos repetidos&#59; leitura de t&#237;tulos e resumos e exclus&#227;o baseada na presen&#231;a de crit&#233;rios de exclus&#227;o ou aus&#234;ncia de crit&#233;rios de inclus&#227;o&#59; leitura integral dos restantes artigos e sele&#231;&#227;o baseada no mesmo m&#233;todo&#59; identifica&#231;&#227;o dos artigos inclu&#237;dos e nova leitura integral&#46; Posteriormente&#44; foram classificados e divididos segundo o desenho de estudo&#46; Para avaliar os n&#237;veis de evid&#234;ncia &#40;NE&#41; e atribuir for&#231;as de recomenda&#231;&#227;o utilizou&#8208;se a escala da <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Centre for Evidence&#8208;Based Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Definiu&#8208;se que seriam respeitadas as for&#231;as de recomenda&#231;&#227;o atribu&#237;das pelos estudos&#44; independentemente das escalas de evid&#234;ncia utilizadas&#44; especificando o significado das mesmas&#44; quando aplic&#225;vel&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram encontrados inicialmente 525 artigos&#46; Destes&#44; foram exclu&#237;dos 43 por serem repetidos e 443 ap&#243;s leitura de t&#237;tulos e resumos por n&#227;o cumprirem os crit&#233;rios de inclus&#227;o ou preencherem pelo menos um de exclus&#227;o&#46; Dos restantes 39 artigos lidos integralmente&#44; foram exclu&#237;dos 33 por n&#227;o se enquadrarem nos objetivos deste trabalho ou se desajustarem aos crit&#233;rios suprarreferidos&#44; sendo que na sua maioria n&#227;o existia uma an&#225;lise robusta de custo&#8208;efetividade&#46; Obtiveram&#8208;se seis artigos&#44; entre os quais cinco estudos originais e uma norma de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; N&#227;o foi adicionada nenhuma publica&#231;&#227;o referenciada nos artigos inclu&#237;dos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pela relativa heterogeneidade dos artigos&#44; estes s&#227;o apresentados e discutidos individualmente&#46; Um resumo dos estudos originais pode ser consultado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Rodriguez&#8208;Roca et al&#46; teve como objetivo avaliar a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da MAPA comparativamente &#224; PAMC no seguimento dos doentes com HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tratou&#8208;se de um estudo observacional com uma amostra de conveni&#234;ncia de 241 indiv&#237;duos de uma zona rural espanhola&#44; diagnosticados com HTA por PAMC e vigiados em CSP&#46; A medida de efetividade usada foi a propor&#231;&#227;o de casos com PA controlada&#46; Definiu&#8208;se bom controlo da HTA como a propor&#231;&#227;o de casos controlados com PAMC &#40;PA &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg ou &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se diabetes&#44; doen&#231;a cardiovascular ou les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo&#41; e MAPA &#40;PA m&#233;dia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise de custo&#8208;efetividade focou&#8208;se no custo direto do seguimento em um ano por PAMC ou MAPA&#44; por doente controlado&#46; Os c&#225;lculos efetuados tiveram como base duas hip&#243;teses&#58; reavalia&#231;&#227;o trimestral por PAMC durante um ano ou PAMC e MAPA inicial seguida por PAMC trimestral durante um ano&#46; Uma vez que ambos os m&#233;todos foram usados para medir a PA em todos os participantes &#40;em tempos diferentes&#41;&#44; n&#227;o existiu grupo de interven&#231;&#227;o nem placebo e ambos os ramos tiveram igual n&#250;mero de indiv&#237;duos&#44; permitindo uma comparabilidade satisfat&#243;ria&#46; Todos completaram o estudo&#44; sem perdas de seguimento&#46; Os custos da estrat&#233;gia com PAMC exclusiva inclu&#237;ram esfigmoman&#243;metro e acess&#243;rios&#44; duas consultas m&#233;dicas e quatro de enfermagem por ano e custos com medica&#231;&#227;o prescrita &#40;dos tr&#234;s f&#225;rmacos mais usados&#41;&#46; Para o c&#225;lculo dos custos da estrat&#233;gia com MAPA adicionou&#8208;se o custo do aparelho&#44; duas consultas m&#233;dicas e duas de enfermagem&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo revelou uma efetividade muito superior da MAPA relativamente &#224; PAMC no controlo da PA&#44; independentemente da terap&#234;utica utilizada &#40;55&#44;60 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 8&#44;29&#37;&#41;&#46; A an&#225;lise de custo foi tamb&#233;m mais favor&#225;vel para a estrat&#233;gia com MAPA&#46; Um doente avaliado com MAPA custou&#44; em m&#233;dia&#44; aproximadamente um quarto do valor necess&#225;rio para controlar um doente avaliado com a PAMC &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>238 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>940&#41;&#46; A an&#225;lise incremental mostrou um custo adicional associado ao controlo da doen&#231;a de &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115&#47;doente n&#227;o controlado segundo a PAMC&#46; Foi calculada tamb&#233;m uma poupan&#231;a de &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>883 pela utiliza&#231;&#227;o da MAPA &#40;desde o in&#237;cio&#41; em todos os doentes do estudo&#44; obtida pelo somat&#243;rio da an&#225;lise incremental aos custos associados a tratamentos desnecess&#225;rios nos doentes aparentemente mal controlados com base exclusiva em leituras de PAMC &#40;HTABB&#41;&#46; O custo associado &#224; utiliza&#231;&#227;o da MAPA como m&#233;todo de primeira linha na avalia&#231;&#227;o da PA por rotina compensou ap&#243;s o primeiro ano&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a MAPA seja inicialmente um m&#233;todo diagn&#243;stico mais caro&#44; a longo prazo tem uma rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade mais favor&#225;vel &#40;NE 2&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Krakoff pretendeu estimar a poupan&#231;a obtida pela MAPA&#44; com base num modelo anal&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Comparou dois grupos homog&#233;neos com 1000 doentes americanos cada&#44; com diagn&#243;stico recente de HTA por PAMC&#44; aplicando num grupo PAMC anual e noutro MAPA inicial para confirmar diagn&#243;stico seguido de MAPA anual&#44; com um per&#237;odo de seguimento de cinco anos&#46; Aqueles diagnosticados com HTA por MAPA durante esse per&#237;odo passariam a ser vigiados apenas com PAMC&#46; Calculou&#8208;se o n&#250;mero de indiv&#237;duos com HTABB e HTA diagnosticada durante o seguimento&#44; o n&#250;mero de anos e custos de tratamento e custos associados &#224; estrat&#233;gia com MAPA inicial e anual&#46; O c&#225;lculo baseou&#8208;se em dados da literatura para a preval&#234;ncia de HTABB &#40;15&#8208;25&#37;&#41;&#44; custo da MAPA &#40;&#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#41; e do tratamento &#40;consultas m&#233;dicas&#44; exames e medica&#231;&#227;o&#41;&#44; incid&#234;ncia anual de HTA durante o seguimento &#40;5&#8208;20&#37;&#41; e estimativa das perdas anuais no seguimento e tratamento &#40;assumida como 5&#37;&#41;&#46; Nos custos com medica&#231;&#227;o considerou os menores &#40;com diur&#233;ticos&#41;&#44; pressupondo a prescri&#231;&#227;o de acordo com as normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo calculou uma economia de 3&#8208;14&#37; nos custos associados ao seguimento da HTA e uma redu&#231;&#227;o de 10&#8208;23&#37; nos dias de tratamento&#44; em cinco anos&#44; proporcionalmente &#224; incid&#234;ncia de HTA&#44; caso a MAPA seja aplicada aquando da constata&#231;&#227;o de PAMC elevada&#46; A an&#225;lise incremental mostrou um custo adicional de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156&#47;doente no grupo avaliado exclusivamente com PAMC&#46; A estrat&#233;gia com recurso a MAPA &#233; custo&#8208;efetiva sempre que o custo anual de tratamento seja&#44; no m&#237;nimo&#44; de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&#44; sendo a poupan&#231;a no cen&#225;rio mais favor&#225;vel de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>153<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>019 por cada 1000 doentes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente da estimativa da incid&#234;ncia anual de HTA&#44; verificaram&#8208;se custos inferiores com o tratamento e maiores poupan&#231;as globais com aplica&#231;&#227;o da MAPA &#40;NE 2&#41;&#46; O seu uso para diagn&#243;stico definitivo de HTA e despiste de HTABB no seguimento daqueles com PAMC elevada pode reduzir os custos associados &#224; doen&#231;a&#44; sendo tanto mais expressivo quanto maior a preval&#234;ncia de HTABB e quanto menor a incid&#234;ncia de HTA&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Lovibond et al&#46; foi o primeiro a comparar simultaneamente a custo&#8208;efetividade dos tr&#234;s m&#233;todos mais usados no diagn&#243;stico de HTA &#40;PAMC&#44; AMPA e MAPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Teve como objetivo desenvolver um modelo anal&#237;tico que avaliasse a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da determina&#231;&#227;o da PA&#44; ap&#243;s leitura de PAMC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; por&#58; PAMC mensal em tr&#234;s meses&#59; AMPA ao longo de uma semana&#59; e MAPA de 24 horas&#46; Realizou&#8208;se an&#225;lise incremental comparando os tr&#234;s m&#233;todos&#46; Os c&#225;lculos aplicaram&#8208;se a uma hipot&#233;tica popula&#231;&#227;o vigiada em CSP&#44; com mais de 40 anos e perfil de risco equivalente &#224; da popula&#231;&#227;o brit&#226;nica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo teve por base um modelo de Markov e considerou tr&#234;s est&#225;dios de sa&#250;de &#40;HTA suspeita&#44; HTA diagnosticada e evento cardiovascular&#41; e as poss&#237;veis transi&#231;&#245;es entre si&#46; Foi usado um ciclo de tr&#234;s meses &#40;para corresponder ao tempo necess&#225;rio para o diagn&#243;stico por PAMC&#41; e calcularam&#8208;se os resultados para um seguimento de 60 anos &#40;tempo m&#233;dio necess&#225;rio at&#233; ao fim de vida da maioria dos participantes&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o do risco de doen&#231;a coron&#225;ria e acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41; foi determinada por equa&#231;&#245;es de risco de Framingham e a redu&#231;&#227;o esperada pela adi&#231;&#227;o de anti&#8208;hipertensor foi baseada em dados de uma meta&#8208;an&#225;lise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Considerou&#8208;se a probabilidade dos verdadeiros normotensos se tornarem doentes ao longo do seguimento&#44; atendendo a uma periodicidade de reavalia&#231;&#227;o da PA de 5 anos&#46; Assumiu&#8208;se ainda que a terap&#234;utica era inofensiva se aplicada a indiv&#237;duos normotensos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados foram expressos em anos de vida ajustados pela qualidade &#40;<span class="elsevierStyleItalic">quality&#8208;adjusted life years &#8211;</span> QALY&#41;&#44; custos totais e custos adicionais por QALY ganho&#44; aplicando uma taxa de desconto anual padr&#227;o de 3&#44;5&#37;&#46; Calculou&#8208;se o tempo despendido em cada est&#225;dio e&#44; atribuindo&#8208;se pesos distintos aos custos e qualidade de vida&#44; estimaram&#8208;se os custos totais e os QALY para cada estrat&#233;gia diagn&#243;stica&#46; Para o c&#225;lculo da efetividade &#40;expressa em QALY&#41; consideraram&#8208;se ainda constantes associadas aos eventos cardiovasculares &#40;e transi&#231;&#245;es entre estadios&#41; extra&#237;das de uma revis&#227;o sistem&#225;tica&#46; A sensibilidade e especificidade de cada teste basearam&#8208;se nos dados de uma meta&#8208;an&#225;lise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avaliaram&#8208;se custos de diagn&#243;stico por m&#233;todo utilizado &#40;englobando o custo e manuten&#231;&#227;o dos dispositivos e consum&#237;veis&#41;&#44; custos assistenciais &#40;consultas m&#233;dicas e de enfermagem e custo anual da HTA &#91;considerando o pre&#231;o do gen&#233;rico mais usado em cada classe e reavalia&#231;&#245;es&#93;&#41; e custos iniciais e subsequentes inerentes aos eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para minimizar a incerteza&#44; executaram&#8208;se 1000 simula&#231;&#245;es&#44; registando a m&#233;dia dos custos e QALY obtidos&#46; Para atestar robustez&#44; realizaram&#8208;se an&#225;lises determin&#237;sticas &#40;de sensibilidade&#41;&#44; testando diferentes valores para algumas vari&#225;veis&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MAPA &#233; mais custo&#8208;efetiva para homens e mulheres de todas as idades avaliadas&#44; constatando&#8208;se valores de QALY mais favor&#225;veis para homens e mulheres com mais de 50 anos &#40;NE 2&#41;&#46; Em termos de custos&#44; a AMPA foi semelhante &#224; PAMC enquanto a MAPA permitiu maior poupan&#231;a&#46; Nos grupos mais jovens&#44; a MAPA teve maiores poupan&#231;as&#44; mas associou&#8208;se a uma pequena redu&#231;&#227;o de QALY&#46; Apesar disso&#44; foi a mais custo&#8208;efetiva comparativamente &#224; PAMC exclusiva&#46; Modificando os valores de algumas vari&#225;veis&#44; a MAPA continuou a ser a mais custo&#8208;efetiva na maioria dos casos&#44; incluindo aqueles em que se variou o pre&#231;o&#44; a taxa de fal&#234;ncia&#44; o n&#237;vel de RCV e a preval&#234;ncia de HTA&#46; Deixou de ser custo&#8208;efetiva quando o intervalo de reavalia&#231;&#227;o foi reduzido para um em vez de cinco anos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo observacional do <span class="elsevierStyleItalic">Ontario Health Technology Assessment Centre</span> pretendeu comparar a custo&#8208;efetividade da MAPA de 24 horas com a da PAMC no diagn&#243;stico de HTA ap&#243;s PAMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Secundariamente&#44; pretendeu consolidar a evid&#234;ncia dispon&#237;vel para fomentar a comparticipa&#231;&#227;o da MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tal como em Portugal&#44; n&#227;o &#233; um exame comparticipado e tem um custo semelhante &#40;&#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#41;&#46; Foi analisada uma amostra de indiv&#237;duos com mais de 45 anos&#44; RCV m&#233;dio equivalente ao da popula&#231;&#227;o em geral e preval&#234;ncia de HTA de 22&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios e estrat&#233;gias diagn&#243;sticas s&#227;o sobrepon&#237;veis aos restantes estudos&#46; Os resultados foram expressos em termos de custos&#44; QALY e custos incrementais por QALY ganho&#44; tendo por base um modelo de Markov e aplicando uma taxa de desconto anual padr&#227;o de 5&#37;&#46; Este modelo considerou quatro est&#225;dios de sa&#250;de &#40;monitoriza&#231;&#227;o da PA&#44; doen&#231;a coron&#225;ria &#91;morte coron&#225;ria&#44; enfarte agudo do mioc&#225;rdio e angina&#93;&#44; doen&#231;a cerebrovascular &#40;AVC isqu&#233;mico e hemorr&#225;gico e acidente isqu&#233;mico transit&#243;rio&#93; e morte&#41; e as poss&#237;veis transi&#231;&#245;es entre si&#46; Foi usado um ciclo mensal e calculados os resultados para o seguimento ao longo da vida&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o do RCV e as estimativas de risco relativo foram executadas de forma similar &#224; do estudo de Lovibond&#46; Os custos inclu&#237;ram as consultas m&#233;dicas&#44; despesas hospitalares&#44; encargos com os aparelhos de medi&#231;&#227;o &#40;pre&#231;o unit&#225;rio&#44; acess&#243;rios e manuten&#231;&#227;o&#41; e os f&#225;rmacos prescritos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assumiu&#8208;se uma necessidade m&#233;dia de cinco consultas nos primeiros seis meses para o diagn&#243;stico de HTA de acordo com a PAMC&#44; reduzidas para tr&#234;s no caso da MAPA&#46; Com base nos valores nacionais&#44; obteve&#8208;se uma poupan&#231;a de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;80 por doente&#44; no primeiro ano&#44; utilizando a MAPA&#46; Por&#233;m&#44; corroborado pela revis&#227;o da literatura realizada &#40;classificada em termos de qualidade de evid&#234;ncia segundo o sistema do <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation Working group</span> &#91;GRADE&#93;&#41;&#44; constatou&#8208;se que n&#227;o existe benef&#237;cio da MAPA quando &#233; aplicado um per&#237;odo de seguimento inferior a um ano&#44; relativamente a eventos cardiovasculares n&#227;o fatais &#40;qualidade de evid&#234;ncia muito baixa&#41;&#46; Por sua vez&#44; o controlo da PA &#233; melhor com a MAPA mesmo com um ano de seguimento &#40;qualidade de evid&#234;ncia moderada&#41; e a probabilidade de parar terap&#234;utica anti&#8208;hipertensora &#233; superior &#40;qualidade de evid&#234;ncia baixa&#41;&#46; Com tempo m&#233;dio de seguimento de cinco anos&#44; a estrat&#233;gia com MAPA &#233; melhor na redu&#231;&#227;o dos eventos cardiovasculares totais &#40;qualidade de evid&#234;ncia moderada&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MAPA foi mais custo&#8208;efetiva quer aquando da eleva&#231;&#227;o da PAMC quer anualmente na monitoriza&#231;&#227;o da PA de todos os indiv&#237;duos &#40;NE 2&#41;&#46; Estimou&#8208;se uma poupan&#231;a de &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 milh&#245;es&#47;ano&#44; num prazo de cinco anos &#40;entre 2011&#8208;2015&#41;&#44; pela aplica&#231;&#227;o da MAPA apenas aquando de PAMC elevada&#44; salvaguardando a aplicabilidade exclusiva &#224; popula&#231;&#227;o de Ont&#225;rio&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Pessanha et al&#46; pretendeu avaliar a precis&#227;o diagn&#243;stica e a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da MAPA numa popula&#231;&#227;o vigiada em CSP&#44; rec&#233;m&#8208;diagnosticada com HTA e n&#227;o tratada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Os crit&#233;rios de diagn&#243;stico s&#227;o sobrepon&#237;veis aos estudos anteriores e a amostra foi caracterizada detalhadamente &#40;PAMC&#44; dados da MAPA&#44; g&#233;nero&#44; idade&#44; &#237;ndice de massa corporal&#44; h&#225;bitos tab&#225;gicos&#44; dislipidemia&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e hist&#243;ria familiar de doen&#231;a cardiovascular&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo baseou&#8208;se numa amostra de 336 participantes selecionados ao longo de 16 meses&#46; A PA foi avaliada inicialmente no bra&#231;o esquerdo com esfigmoman&#243;metro oscilom&#233;trico validado&#44; ap&#243;s repouso de 10 minutos&#44; com repeti&#231;&#227;o ap&#243;s 8&#8208;15 dias&#46; Previu&#8208;se um poss&#237;vel vi&#233;s de classifica&#231;&#227;o associado a uma falsa suspeita de HTA ao considerar&#44; por lapso&#44; apenas um valor isolado da PA&#46; Este vi&#233;s foi minimizado pelo registo da m&#233;dia de tr&#234;s determina&#231;&#245;es da PAMC&#44; repetida ap&#243;s uma a duas semanas&#46; A MAPA foi aplicada em caso de manuten&#231;&#227;o de valores elevados&#44; com leituras realizadas no bra&#231;o n&#227;o dominante&#44; durante 24 horas&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para o c&#225;lculo da custo&#8208;efetividade&#44; comparou&#8208;se o custo assistencial &#40;tratamento farmacol&#243;gico&#44; consultas m&#233;dicas e exames laboratoriais&#41; associado ao diagn&#243;stico de HTA por PAMC e MAPA&#46; Realizaram&#8208;se testes param&#233;tricos&#44; aplicando&#8208;se modelos de an&#225;lise estat&#237;stica para estimar os resultados num total de 1000 doentes diagnosticados com HTA&#44; de acordo com a PAMC&#44; e vigiados durante dois anos com e sem informa&#231;&#227;o de MAPA&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o recurso &#224; MAPA&#44; constatou&#8208;se que 206 &#40;61&#44;3&#37;&#41; tinham HTA &#40;PA diurna &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; e 130 &#40;38&#44;7&#37;&#41; HTABB &#40;PA diurna &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Nestes&#44; os valores da PA foram inferiores comparativamente aos indiv&#237;duos com HTA&#44; quer na MAPA quer na PAMC&#44; comprovando um RCV inferior&#46; Os custos evit&#225;veis em casos de HTABB compreendem uma redu&#231;&#227;o do n&#250;mero anual de consultas&#44; exames laboratoriais e f&#225;rmacos prescritos&#44; atenuando a iatrogenia e os custos diretos e indiretos&#44; embora esteja preconizada uma avalia&#231;&#227;o anual por MAPA nos doentes com HTABB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimou&#8208;se uma redu&#231;&#227;o de custos de 23&#37;&#44; equivalente a &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 por 1000 doentes seguidos por dois anos em CSP&#46; Embora a MAPA tenha um custo superior &#40;inerente ao procedimento&#41;&#44; verificou&#8208;se uma poupan&#231;a significativa dos recursos e custos com tratamento&#44; reduzindo&#8208;se o n&#250;mero de exames laboratoriais para metade &#40;NE 2&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A norma de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica inclu&#237;da nesta revis&#227;o baseia&#8208;se nos resultados do estudo posteriormente publicado por Lovibond et al&#46; &#40;discutido acima&#41;&#44; mas que &#224; data da realiza&#231;&#227;o da norma n&#227;o estava conclu&#237;do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Foi estabelecida uma parceria entre o grupo de desenvolvimento da norma e o grupo de trabalho desse estudo&#46; A substitui&#231;&#227;o da estrat&#233;gia tradicional com PAMC pela MAPA ou AMPA para confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica de HTA foi&#44; em 2011&#44; uma prioridade para o NICE pela influ&#234;ncia na economia e na sa&#250;de que representava esta mudan&#231;a de paradigma&#46; Os resultados apresentados foram extra&#237;dos de uma an&#225;lise de custo&#8208;efetividade tendo por base um modelo de Markov com an&#225;lise determin&#237;stica multissens&#237;vel e realiza&#231;&#227;o de 1000 simula&#231;&#245;es&#44; considerando&#8208;se no final a m&#233;dia dos resultados obtidos&#46; Todas as vari&#225;veis e infer&#234;ncias encontram&#8208;se devidamente fundamentadas&#44; alicer&#231;ando&#8208;se numa revis&#227;o exaustiva de revis&#245;es sistem&#225;ticas&#44; meta&#8208;an&#225;lises e dados da unidade de custos da Gr&#227;&#8208;Bretanha&#46; Os resultados foram expressos em QALY&#44; custos para o servi&#231;o nacional de sa&#250;de brit&#226;nico e custos adicionais por QALY ganho&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo o NICE&#44; a MAPA est&#225; recomendada como primeira linha aquando da dete&#231;&#227;o de PAMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; reservando&#8208;se a AMPA para os casos de intoler&#226;ncia ou recusa por parte do doente&#46; O grupo do NICE n&#227;o definiu nenhuma for&#231;a de recomenda&#231;&#227;o&#46; Tendo em conta que se baseou maioritariamente nos resultados do estudo em que colaborou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; os autores desta revis&#227;o decidiram tamb&#233;m n&#227;o atribuir nenhuma&#46; Nesta norma &#233; referido que a AMPA ou a MAPA devem ser consideradas adjuvantes &#224; PAMC no diagn&#243;stico diferencial de casos suspeitos de HTABB&#46; A MAPA apresenta&#8208;se como um m&#233;todo custo&#8208;efetivo e&#44; na maioria dos casos&#44; associada a uma poupan&#231;a significativa e com benef&#237;cio claro para os doentes pela superior precis&#227;o diagn&#243;stica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discuss&#227;o</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tr&#234;s principais m&#233;todos de diagn&#243;stico de HTA s&#227;o a PAMC&#44; MAPA e a AMPA&#46; Destes&#44; a PAMC representa um custo inicial inferior e a AMPA um custo interm&#233;dio&#46; Todavia&#44; os resultados da AMPA s&#227;o mais reprodut&#237;veis e relacionam&#8208;se melhor com les&#227;o de &#243;rg&#227;o&#8208;alvo do que os da PAMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Os seus valores correlacionam&#8208;se bem com a PA m&#233;dia em doentes normotensos&#44; mas n&#227;o em hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Uma meta&#8208;an&#225;lise de 20 estudos e 5683 doentes concluiu que a PAMC e a AMPA s&#227;o desaconselh&#225;veis como m&#233;todo diagn&#243;stico &#250;nico dada a sensibilidade e a especificidade insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; A AMPA pode ser uma alternativa para o diagn&#243;stico apenas quando a MAPA n&#227;o est&#225; dispon&#237;vel em tempo &#250;til ou por desconforto do doente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24</span></a>&#46; Estas recomenda&#231;&#245;es s&#227;o defendidas pelo NICE&#44; mas n&#227;o replicadas nas europeias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> nem nas americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Devido ao seu custo&#44; em muitos pa&#237;ses&#44; incluindo Portugal&#44; a MAPA tem sido utilizada apenas quando h&#225; d&#250;vida no diagn&#243;stico&#44; suspeita de HTABB ou resist&#234;ncia ao tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; &#201; tamb&#233;m essencial&#44; como garantia de qualidade&#44; a valida&#231;&#227;o e manuten&#231;&#227;o dos equipamentos de medi&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MAPA minimiza o vi&#233;s de observa&#231;&#227;o e registo inerente &#224; PAMC e &#224; AMPA&#44; obtendo&#8208;se um perfil tensional mais reprodut&#237;vel e pr&#243;ximo do real&#46; &#201; superior no diagn&#243;stico diferencial entre HTA e HTABB&#44; por&#233;m n&#227;o &#233; um m&#233;todo perfeito e a PAMC dever&#225; continuar a ser usada para o c&#225;lculo do RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A HTABB confere um RCV aumentado&#44; mas inferior ao da HTA sustentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; N&#227;o existem estudos at&#233; ao momento que preconizem a institui&#231;&#227;o de tratamento farmacol&#243;gico nos doentes com HTABB&#44; embora estejam recomendadas altera&#231;&#245;es de estilo de vida e reavalia&#231;&#227;o regular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; A dete&#231;&#227;o de HTABB pela MAPA permite adiar tratamentos e preservar a qualidade de vida dos indiv&#237;duos que n&#227;o necessitam deles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A MAPA &#233; &#250;til tamb&#233;m na dete&#231;&#227;o do quadro inverso&#44; isto &#233;&#44; HTA mascarada&#46; Estes doentes apresentam um RCV superior&#44; pelo menos mais pr&#243;ximo daqueles com diagn&#243;stico de HTA do que daqueles com HTABB&#44; e poder&#227;o merecer interven&#231;&#227;o e&#47;ou acompanhamento regular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os benef&#237;cios adicionais da MAPA&#44; nem todos avaliados nesta revis&#227;o&#44; poder&#227;o ser&#58; maior especificidade do m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; resultando em menor n&#250;mero de falsos positivos&#44; menores custos relacionados com a prescri&#231;&#227;o de medicamentos &#40;pelos doentes e pelo servi&#231;o nacional de sa&#250;de&#41;&#44; melhor controlo da PA&#44; avalia&#231;&#227;o do impacto da institui&#231;&#227;o e&#47;ou altera&#231;&#227;o terap&#234;utica e menor efeito de rotula&#231;&#227;o&#44; limitando os efeitos psicol&#243;gicos delet&#233;rios que o diagn&#243;stico de HTA pode provocar&#46; Face &#224; maior sensibilidade&#44; permite diagnosticar casos que a PAMC n&#227;o detetaria&#44; evitando assim que doentes com RCV aumentado fiquem desprotegidos na doen&#231;a&#46; Adicionalmente&#44; minimiza o tempo necess&#225;rio at&#233; ao estabelecimento do diagn&#243;stico&#44; reduzindo eventuais atrasos relacionados com o agendamento de consultas&#46; Por&#233;m&#44; n&#227;o se encontraram artigos que mostrem a magnitude desse atraso e o respetivo impacto no curso da doen&#231;a&#44; nomeadamente em termos de morbimortalidade&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos inclu&#237;dos nesta revis&#227;o concluem que a MAPA &#233; custo&#8208;efetiva quando utilizada para confirma&#231;&#227;o diagn&#243;stica inicial de HTA&#46; Para Lovibond et al&#46; &#233; o m&#233;todo mais custo&#8208;efetivo&#44; permitindo tamb&#233;m melhores resultados em QALY para homens e mulheres com mais de 50 anos&#46; O recurso &#224; MAPA &#233; especialmente vantajoso se a reavalia&#231;&#227;o dos indiv&#237;duos com HTABB ocorrer em per&#237;odos de 5 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Segundo a an&#225;lise do grupo de estudos de Ont&#225;rio&#44; a MAPA foi custo&#8208;efetiva tamb&#233;m na monitoriza&#231;&#227;o anual da PA de todos os indiv&#237;duos&#44; embora menos do que se s&#243; usada aquando do aumento da PAMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Para Rodriguez&#8208;Roca o custo de um doente bem controlado com MAPA &#233; aproximadamente um quarto de outro controlado com PAMC e a efetividade do controlo da PA &#233; cerca de sete vezes superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Para Krakoff &#233; custo&#8208;efetiva com uma poupan&#231;a entre 3&#8208;14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; O estudo de Pessanha et al&#46; revelou uma poupan&#231;a de 23&#37; em dois anos de seguimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos inclu&#237;dos apresentam algumas limita&#231;&#245;es&#46; Nenhum incluiu nos c&#225;lculos os custos indiretos associados a um diagn&#243;stico de HTA&#44; como o absentismo laboral&#44; impacto psicol&#243;gico e social&#44; deduzindo&#8208;se uma potencial subestima&#231;&#227;o da vantagem da MAPA&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Rodriguez&#8208;Roca baseou&#8208;se numa amostra de conveni&#234;ncia com caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#44; limitando a extrapola&#231;&#227;o das conclus&#245;es apenas para popula&#231;&#245;es id&#234;nticas&#46; A preval&#234;ncia elevada de fatores de RCV e a m&#233;dia de idades podem condicionar altera&#231;&#227;o do perfil tensional&#44; favorecendo PAMC falsamente elevada e o benef&#237;cio da MAPA em distinguir HTA real de HTABB&#46; N&#227;o compara QALY e n&#227;o &#233; clara a estimativa do custo total associado a cada estrat&#233;gia&#44; referindo apenas o custo anual do equipamento para PAMC e dos anti&#8208;hipertensores&#46; A robustez dos resultados est&#225; comprometida pelo per&#237;odo de seguimento curto&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Krakoff&#44; baseado num modelo anal&#237;tico&#44; n&#227;o inclui outros comparativos&#44; nomeadamente QALY&#44; controlo da PA e eventos cardiovasculares&#44; e a composi&#231;&#227;o amostral &#233; incerta&#46; A fonte das preval&#234;ncias de HTABB e das perdas anuais para o seguimento tamb&#233;m n&#227;o &#233; clara&#46; Em termos de custos n&#227;o foram consideradas taxas de desconto&#44; monitoriza&#231;&#227;o do tratamento ou de doentes com HTA refrat&#225;ria&#44; mas os custos parecem inferiores com a MAPA&#46; Foi feita an&#225;lise determin&#237;stica a dois n&#237;veis de sensibilidade &#40;preval&#234;ncia de HTABB e incid&#234;ncia de HTA&#41;&#44; conferindo robustez aos resultados&#46; Assumindo que nem todos os doentes est&#227;o medicados com o anti&#8208;hipertensor mais barato&#44; o benef&#237;cio pode ser maior&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Lovibond et al&#46; &#233; impreciso na caracteriza&#231;&#227;o da amostra&#44; periodicidade das medi&#231;&#245;es com AMPA&#44; ferramentas de avalia&#231;&#227;o de RCV &#40;n&#227;o fundamentado em dados exclusivamente brit&#226;nicos&#41; e atribui&#231;&#227;o de sensibilidade e especificidade m&#225;ximas &#224; MAPA &#40;n&#227;o adaptada &#224; idade ou estadio de sa&#250;de&#41;&#46; Por&#233;m&#44; apresenta an&#225;lise multissens&#237;vel das vari&#225;veis inclu&#237;das e resultados robustos&#46; O benef&#237;cio da MAPA foi subestimado dado que nem todos os doentes est&#227;o medicados com gen&#233;ricos &#40;ao contr&#225;rio do assumido pelos investigadores&#41; e n&#227;o se valorizou o dano subsequente &#224; terap&#234;utica desnecess&#225;ria&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo de Ont&#225;rio&#44; a preval&#234;ncia de patologia coron&#225;ria e cerebrovascular e a composi&#231;&#227;o et&#225;ria da popula&#231;&#227;o assumidas pelos investigadores prov&#234;m de estudos nas popula&#231;&#245;es brit&#226;nica e americana&#44; sendo question&#225;vel a sua equival&#234;ncia &#224; popula&#231;&#227;o canadiana&#46; N&#227;o refere o tipo de anti&#8208;hipertensores considerados no c&#225;lculo nem explica o n&#250;mero de consultas necess&#225;rias durante o seguimento&#44; por&#233;m deduz&#8208;se um efeito subestimado da MAPA&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Pessanha et al&#46; foi o &#250;nico encontrado incidindo na popula&#231;&#227;o portuguesa e cujos resultados n&#227;o decorrem maioritariamente de modelos matem&#225;ticos&#46; Identifica 38&#44;7&#37; de HTABB que se coaduna com literatura d&#237;spar da mais atual podendo sobrestimar o benef&#237;cio da MAPA&#46; Por&#233;m&#44; n&#227;o quantifica os ganhos associados &#224; menor iatrogenia e os custos relacionados com consultas de enfermagem desnecess&#225;rias&#44; embora se presuma uma poupan&#231;a adicional&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram encontradas revis&#245;es sistem&#225;ticas nem meta&#8208;an&#225;lises relativas ao estudo da rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da MAPA&#44; em conson&#226;ncia com o reduzido n&#250;mero de estudos originais nesta &#225;rea&#46; Embora exista evid&#234;ncia s&#243;lida da vantagem da MAPA no controlo da PA e identifica&#231;&#227;o do RCV&#44; em rela&#231;&#227;o &#224; custo&#8208;efetividade a evid&#234;ncia &#233; diminuta&#46; A an&#225;lise custo&#8208;efetividade &#233; exigente e tem sido aperfei&#231;oada por modelos estat&#237;sticos&#44; por&#233;m s&#227;o imperfeitos e n&#227;o representativos do acaso nem de outras vari&#225;veis com impacto&#44; o que pode justificar a escassez de estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os custos inerentes &#224; ado&#231;&#227;o da MAPA como m&#233;todo preferencial de avalia&#231;&#227;o e controlo da PA s&#227;o tamb&#233;m influenciados pela periodicidade com que o exame &#233; realizado&#46; Alguns estudos salvaguardaram a necessidade de bom senso nesta decis&#227;o&#44; referindo&#44; a t&#237;tulo de exemplo&#44; que o recurso &#224; MAPA anualmente deixa de ser custo&#8208;efetivo particularmente nos indiv&#237;duos mais jovens<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#46; Assim&#44; a recomenda&#231;&#227;o para a implementa&#231;&#227;o da MAPA como m&#233;todo mais custo&#8208;eficaz requer evid&#234;ncia que permita definir uma periodicidade adequada&#44; acima da qual deixa de ser economicamente vantajoso recorrer &#224; MAPA em detrimento dos m&#233;todos convencionais&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das limita&#231;&#245;es desta revis&#227;o prende&#8208;se com a natureza deste tipo de an&#225;lise&#44; sujeita &#224;s caracter&#237;sticas de cada popula&#231;&#227;o&#44; &#224; variabilidade temporal dos custos e pol&#237;ticas em sa&#250;de&#44; enquadramento socioecon&#243;mico e vari&#225;veis e unidades utilizadas para exprimir o resultado&#46; Portanto&#44; a comparabilidade &#233; dificultada&#44; limitando a extrapola&#231;&#227;o de conclus&#245;es para popula&#231;&#245;es diferentes daquelas estudadas&#44; pelo que a an&#225;lise de custo&#8208;efetividade da MAPA no diagn&#243;stico e seguimento da HTA deve ser feita idealmente em cada pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos existentes apresentam seguimentos muito curtos&#44; limitando a extra&#231;&#227;o de conclus&#245;es a resultados a m&#233;dio prazo&#46; Esse tipo de estudo seria poss&#237;vel&#44; por&#233;m improv&#225;vel dado o tempo necess&#225;rio at&#233; &#224; sua finaliza&#231;&#227;o&#46; &#201; necess&#225;rio consolidar a evid&#234;ncia em estudos na popula&#231;&#227;o portuguesa para que&#44; no futuro&#44; a MAPA seja uma ferramenta mais dispon&#237;vel e economicamente acess&#237;vel em CSP&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclus&#227;o</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pela maior acuidade diagn&#243;stica comparativamente &#224; PAMC e AMPA&#44; a MAPA pode reduzir as rea&#231;&#245;es adversas associadas &#224; toma desnecess&#225;ria de anti&#8208;hipertensores&#44; o n&#250;mero de exames auxiliares de diagn&#243;stico realizados&#44; o n&#250;mero de consultas m&#233;dicas e de enfermagem destinadas ao controlo da PA e&#44; consequentemente&#44; os custos&#46; Foi demonstrado que os custos superiores associados &#224; MAPA s&#227;o suplantados pelas poupan&#231;as decorrentes da maior precis&#227;o diagn&#243;stica e melhor controlo tensional&#44; apresentando a melhor rela&#231;&#227;o de custo&#8208;efetividade&#46; Com base nos estudos avaliados&#44; a realiza&#231;&#227;o de MAPA como m&#233;todo de primeira linha no diagn&#243;stico de HTA tem uma <span class="elsevierStyleItalic">for&#231;a de recomenda&#231;&#227;o B</span>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o necess&#225;rios estudos que comparem os tr&#234;s m&#233;todos de diagn&#243;stico com tempo de seguimento suficiente para inferir acerca da efetividade em termos de morbilidade e mortalidade&#44; n&#227;o fundamentados maioritariamente por estimativas ou modelos anal&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflito de interesses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introdu&#231;&#227;o e objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia da hipertens&#227;o arterial em Portugal situa&#8208;se entre 29&#44;1 e 42&#44;2&#37;&#46; Estudos internacionais revelam que 13&#37; s&#227;o mascaradas e 13&#37; dos diagn&#243;sticos baseados na press&#227;o arterial medida no consult&#243;rio s&#227;o hipertens&#227;o bata&#8208;branca&#46; M&#233;todos de medi&#231;&#227;o da press&#227;o arterial mais sens&#237;veis e espec&#237;ficos podem evitar custos associados a erros de diagn&#243;stico&#46; O objetivo deste trabalho foi realizar uma revis&#227;o sobre a rela&#231;&#227;o custo&#8208;efetividade da monitoriza&#231;&#227;o ambulat&#243;ria da press&#227;o arterial &#40;MAPA&#41; comparativamente a outros m&#233;todos na abordagem da hipertens&#227;o arterial&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizou&#8208;se uma pesquisa bibliogr&#225;fica nas bases de dados <span class="elsevierStyleItalic">CMA Infobase</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines Finder</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">NGC</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bandolier</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Evidence</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>&#44; DARE&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Medline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trip Database</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">SumSearch</span> e &#205;ndex das Revistas M&#233;dicas Portuguesas&#46; Pesquisaram&#8208;se artigos publicados entre janeiro de 2005 e agosto de 2015 nas l&#237;nguas portuguesa&#44; inglesa e espanhola&#44; usando os termos MeSH &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Hypertension</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Blood Pressure Monitoring&#44; Ambulatory</span>&#187; e &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Cost&#8208;Benefit Analysis</span>&#187; e os DeCS &#171;Hipertens&#227;o&#187;&#44; &#171;Monitoriza&#231;&#227;o Ambulatorial da Press&#227;o Arterial&#187; e &#171;An&#225;lise Custo&#8208;Benef&#237;cio&#187;&#46; Atribu&#237;ram&#8208;se n&#237;veis de evid&#234;ncia e for&#231;a de recomenda&#231;&#227;o segundo a escala da <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Centre for Evidence&#8208;Based Medicine</span>&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram identificados 525 artigos&#46; Inclu&#237;ram&#8208;se cinco estudos originais e uma norma de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Todos relatam que a MAPA &#233; a mais custo&#8208;efetiva&#46; Dois associam&#8208;na a melhor controlo da press&#227;o arterial&#46; Um estudo portugu&#234;s mostrou uma economiza&#231;&#227;o de 23&#37;&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclus&#245;es</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A evid&#234;ncia revela que a MAPA &#233; custo&#8208;efetiva&#44; evitando iatrogenia e gastos com tratamento &#40;for&#231;a de recomenda&#231;&#227;o B&#41;&#46; Os estudos inclu&#237;dos constituem uma base s&#243;lida&#44; mas imp&#245;e&#8208;se reprodutibilidade em estudos n&#227;o fundamentados maioritariamente em modelos anal&#237;ticos&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Amostra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAMC&#44;<br>MAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>241&#44; CSP<br>&#8226; 93&#9794;&#44; 148&#9792;&#59;<br>&#8226; 64&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; 27&#37; diabetes<br>&#8226; 79&#37; dislipidemia<br>&#8226; 47&#37; obesidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; MAPA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC no seguimento<br>Todos&#44; ap&#243;s diagn&#243;stico por PAMC&#58;<br>H1 &#8208; PAMC 3&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M<br>H2 &#8208; PAMC e MAPA&#44; depois PAMC 3&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M<br>ACE&#58; custo do seguimento por PAMC e MAPA por doente controlado<br>&#916; &#40;taxa desconto&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#8208;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; &#37; controlo&#58; MAPA 55&#44;6 &#40;IC95&#37; 49&#44;3&#8208;61&#44;9&#41;&#44; PAMC 8&#44;3 &#40;IC95&#37; 4&#44;8&#8208;11&#44;8&#41;<br>&#8226; N&#176; casos controlados&#47;&#8364; gasto&#58; 0&#44;001064 &#40;PAMC&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#44;004195 &#40;MAPA&#41;<br>&#8226; &#8595; custos diretos &#40;&#8208;74&#44;7&#37;&#41;&#46; Custos adicionais da MAPA cobertos ao fim de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; Limita&#231;&#245;es&#58; amostra de conveni&#234;ncia&#59; &#956;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos&#59; &#62; mulheres&#59; preval&#234;ncia de fatores de RCV&#59; crit&#233;rios de diagn&#243;stico&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Krakoff&#44;<br>2006<br>EUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAMC&#44;<br>MAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1000&#47;grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; poupan&#231;a com MAPA no diagn&#243;stico<br>Ap&#243;s diagn&#243;stico por PAMC&#58;<br>G1 &#8208; PAMC anual<br>G2 &#8208; MAPA para confirmar e depois MAPA anual at&#233; diagn&#243;stico<br>Custos&#58; MAPA &#40;diagn&#243;stico e seguimento anual&#41; e anti&#8208;HTA &#40;diur&#233;ticos&#41;<br>C&#225;lculos para preval&#234;ncias de HTABB de 15&#8208;25&#37;&#44; incid&#234;ncias anuais de HTA de 5&#8208;20&#37; e perdas de 5&#37;&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; G2&#58; &#8595; 3&#8208;14&#37; custos do seguimento e 10&#8208;23&#37; dias de tx&#44; em 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; &#43;&#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156&#47;doente no G1 para efetividade sobrepon&#237;vel &#224; do G2<br>&#8226; Limita&#231;&#245;es&#58; &#8709; outros comparativos&#59; &#171;amostra ideal&#187;&#59; incerteza quanto &#224; fonte das preval&#234;ncias de HTABB e &#37; perdas anuais&#59; &#8709; aplica&#231;&#227;o de taxas de desconto&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lovibond&#44; 2011<br>Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAMC&#44;<br>MAPA&#44;<br>AMPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; CSP&#44;<br>PAMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<br>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; PAMC&#44; AMPA e MAPA no diagn&#243;stico<br>Coortes&#58; &#9794; e &#9792; de 40&#44; 50&#44; 60&#44; 70 e 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>ACE&#58; diagn&#243;stico de HTA com PAMC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#40;mensal&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> AMPA durante a semana <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> MAPA 24 horas<br>QALY ao longo da vida e custos&#44; taxa anual de desconto de 3&#44;5&#37;<br>An&#225;lise determin&#237;stica multissens&#237;vel&#58; &#916; custos&#44; taxas de fal&#234;ncia&#44; Ss&#47;Ee dos testes&#44; RCV e impacto do tx na qualidade de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; MAPA mais barato <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC a longo prazo&#58; &#8211;&#163;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56 &#40;IC95&#37;&#8211;105&#59; &#8211;10&#41; em &#9794; 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A a&#8211;&#163;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>323<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;IC95&#37;&#8211;389&#59; &#8211;222&#41; em &#9792; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; &#43;QALY com MAPA &#40;exceto coorte de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A e &#9792; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#58; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006 &#40;IC95&#37; 0&#8208;0&#44;015&#41; em &#9792; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A a &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022 &#40;IC95&#37; 0&#44;012&#8208;0&#44;035&#41; em &#9794; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; MAPA mais CE em todas as idades e ambos os sexos para diferentes n&#237;veis de an&#225;lise determin&#237;stica<br>&#8226; Limita&#231;&#245;es&#58; dimens&#227;o imprecisa da amostra&#59; frequ&#234;ncia de medi&#231;&#245;es de AMPA n&#227;o especificada&#59; Ss&#47;Ee 100&#37; para MAPA &#40;n&#227;o adaptado ao est&#225;dio ou idade&#41;&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ontario Health Technology Assessment Centre</span>&#44;<br>2012 Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MAPA&#44;<br>PAMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>PAMC &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; MAPA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC no diagn&#243;stico<br>Coortes&#58; 45&#8208;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A e &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>ACE&#58; diagn&#243;stico de HTA com MAPA 24 horas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC<br>QALY ao longo da vida e custos&#44; taxa anual de desconto de 5&#37;<br>An&#225;lise determin&#237;stica multissens&#237;vel&#58; &#916; controlo da PA&#44; eventos CV e tx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; &#8208; &#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;80&#47;doente em avalia&#231;&#245;es m&#233;dicas&#44; no primeiro ano&#44; com MAPA<br>&#8226; 13&#44;04 QALY com MAPA &#40;&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;135 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC&#41;&#44; custando &#43;&#36;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#47;QALY &#40;se MAPA s&#243; quando aumento da PA&#41; e &#43;&#36;4160&#47;QALY &#40;se MAPA anual&#41;<br>&#8226; MAPA CE&#44; em qualquer das op&#231;&#245;es&#44; para 97&#37; dos casos simulados em an&#225;lise determin&#237;stica<br>Limita&#231;&#245;es&#58; per&#237;odo de seguimento impreciso&#59; &#8709; custos para atos de enfermagem no seguimento&#59; &#8709; tipo de anti&#8208;HTA considerado&#59; aplicabilidade das equa&#231;&#245;es de Framingham&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pessanha&#44;<br>2013 Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>336&#44; CSP&#44; HTA n&#227;o tratada<br>&#8226; 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>&#8226; IMC 26&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<br>&#8226; 45&#37; dislipidemia<br>&#8226; 20&#37; fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; MAPA no diagn&#243;stico e seguimento<br>Todos MAPA ap&#243;s PAMC alta &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;<br>Custos&#58; MAPA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> PAMC exclusiva&#44; em 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<br>C&#225;lculo de preval&#234;ncia de HTABB na avalia&#231;&#227;o inicial por MAPA<br>C&#225;lculos segundo custo unit&#225;rio da MAPA &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#41;&#44; anti&#8208;HTA &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;65&#47;dia&#41;&#44; an&#225;lises de rotina &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;42&#41;&#44; consultas m&#233;dicas de vigil&#226;ncia &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41;<br>Avalia&#231;&#227;o de poupan&#231;a estimada em 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3<br>&#40;&#43;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Com MAPA&#44; 61&#44;3&#37; HTA e 38&#44;7&#37; HTABB<br>Nos doentes com HTA&#44; &#8593; PAMC&#44; PA e FC nas 24 horas&#44; PA diurna&#44; noturna e ao acordar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span>&#44; TG e n&#46;&#176; fatores de RCV &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<br>&#8226; &#8595; 23&#37; custos com MAPA &#40;&#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500&#47;1000 doentes acompanhados durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<br>Limita&#231;&#245;es&#58; &#8709; custos de consultas de enfermagem&#59; vi&#233;s de classifica&#231;&#227;o por PAMC&#59; &#8709; custos indiretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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