Comentário Editorial
A velocidade de onda de pulso, pressão aórtica central e ondas refletidas retrógradas na hipertensão da bata branca
Pulse wave velocity, central aortic pressure, and arterial reflection waves in white coat hypertension
José Mesquita Bastos
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro, Portugal
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A avaliação tensional é feita por monitorização ambulatória da pressão arterial ([MAPA] método preferencial), por automedição de ambulatório em pelo menos três vezes e em momentos diferentes por medição casual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>. Esta entidade foi descrita pela primeira vez por Pickering, na década de 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta situação não deve ser confundida com o fenómeno da subida dos valores tensionais perante a presença do médico – fenómeno da bata branca ou reação de alerta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pois a reação de alerta tanto surge em doentes não hipertensos (HT) como em doentes HT, medicados ou não medicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Para muitos investigadores, a reação de alerta e a HBB são a expressão do mesmo fenómeno fisiopatológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Almeida et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> respeitaram a definição de HBB no artigo que apresentam nesta publicação, ou seja, fenómeno restrito a doentes não medicados. A distinção entre reação de alerta e HBB, conforme referido, implica dois factos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo que provoca a reação de alerta pode não ser o mesmo que provoca a HBB, e Pickering avançou nesse sentido, sugerindo que, no caso da reação de alerta, se pode tratar de resposta adaptada e «fisiológica» do sistema nervoso simpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HBB está associada a ausência de medicação.</p></li></ul></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A premissa da ausência de medicação retira ruído de confusão e interpretação aos resultados, removendo indivíduos categorizados como «HT medicados falsos resistentes» pelas diretrizes europeias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e pela <span class="elsevierStyleItalic">Position paper on ambulatory blood pressure</span> da ESH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que em alguns artigos publicados são categorizados como HBB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14–18</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos fisiopatológicos, é provável que os mecanismos de regulação intrínseca da pressão arterial sejam diferentes em indivíduos normotensos (NT) que apresentam valores de pressão arterial elevados apenas no período da visita médica/período de stresse (HBB) quando em comparação com indivíduos HT, mesmo os que apresentam a pressão arterial controlada (com medicação) e que apresentam valores elevados no período de visita médica. Nestas situações, é também necessário considerar a história da hipertensão arterial e a presença de comorbilidades.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo transversal de Almeida et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span>, compara‐se pela primeira vez, de forma emparelhada para a idade, sexo e índice de massa corporal (IMC), indivíduos NT, HBB e HT, relativamente à velocidade de onda de pulso, índice de rigidez aórtica, onda de pressão central, incluindo ondas de reflexão retrógrada (Orr). Também pela primeira vez, estende‐se o conceito de HBB ao período noturno, uma vez que os trabalhos anteriores referem‐se apenas ao período diurno da MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Acresce que os HT teriam que cumprir terapêutica anti‐hipertensora estável há pelo menos seis meses e com valores tensionais controlados por MAPA de 24 horas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A questão de incluir o período noturno na definição de HBB aumenta o rigor de diagnóstico de HBB, inclui o período com maior significado prognóstico para eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e exclui, de forma eficaz, os indivíduos que possam ser HT apenas durante o período noturno (ex: hipertensão arterial noturna isolada). Além disso, ao emparelhar as amostras HBB, HT e NT ajustadas à idade, género e IMC, reduz‐se o enviesamento da interpretação de resultados, ao nível de casuísticas significativamente diferentes entre amostras de NT, HT e HBB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11,20–23</span></a>. Contudo, o conhecimento, no grupo HT, do grau de severidade e história da hipertensão arterial, e, no caso dos três grupos, da história de comorbilidades como diabetes, dislipidemia, tabagismo facilitaria a análise do modo como estes fatores podem interferir na distensibilidade do vaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11,24,25</span></a>. Os autores, na discussão, destacaram a controvérsia existente na literatura em relação ao valor prognóstico da HBB. Tal deve‐se, em parte, à disparidade de resultados encontrados. Parte dessa disparidade, conforme referido, é fruto do uso incorreto, na mesma amostra, de HBB e de «HT medicados falsos resistentes»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12,26,27</span></a>. Mas, excluindo esse elemento de confusão, os autores verificaram, de forma clara, que os índices de rigidez vascular, a pressão aórtica central e as ORr dos HBB não diferem dos NT e são inferiores aos dos HT. Separando os HBB em dois subgrupos relativos a pressão arterial sistólica avaliada por MAPA (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e 120‐129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), encontram‐se resultados semelhantes, apontando que a HBB possa constituir entidade benigna comparativamente com a hipertensão arterial. Na realidade, os componentes pulsáteis da onda de pressão aórtica são importantes e determinantes dos eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28–30</span></a>. Wimmer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> compararam a pressão central aórtica avaliada através de tonometria de aplanamento, entre NT e HBB, encontrando pressão central aórtica superior nos HBB, sugerindo que estes teriam risco cardiovascular acrescido. É de realçar, contudo, que nessa amostra os HBB eram dez anos mais velhos do que os NT. Sung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> compararam, num estudo longitudinal e com <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> de 15 anos, pré‐HT com HBB, NH e HT. Mas, mais uma vez, nesse estudo os HBB eram dez anos mais velhos que os NT.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, no trabalho publicado, realçam dois pontos: 1) um dos mecanismos determinantes na fisiopatologia da HBB é a idade vascular; 2) a gravidade da HBB poderá depender da intensidade das ORr. Refira‐se que, sobre o ponto 1, Cunha et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span> encontraram, num estudo populacional referente a duas cidades do norte de Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, velocidade de onda de pulso média elevada comparativamente aos valores de referência europeus, principalmente nos indivíduos jovens, refletindo envelhecimento vascular precoce associado a presença de maior comorbilidade. Relativamente ao ponto 2, as ORr de grande intensidade foram associadas à presença de lesões de órgão alvo e risco acrescido de mortalidade cardiovascular, comparativamente com os HBB que não apresentam ORr de grande intensidade. A separação em ORr pouco intensas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> ORr muito intensas é nítida na avaliação das curvas de sobrevivência de Kaplan Meier livre de eventos. Seria assim possível, segundo os autores, através da avaliação das OR, avaliar o prognóstico cardiovascular da HBB.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O trabalho de Almeida et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span> encontrou, nos HBB comparativamente aos HT, um perfil benigno de distensibilidade aórtica e pressão arterial central, sugerindo menor intensidade das ORr. Assim, e pela primeira vez, um estudo transversal compara HBB, HT e NT, e os critérios de inclusão da HBB e HT incluem os valores do período noturno, período com maior valor prognóstico cardiovascular.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">São necessários futuros estudos longitudinais com poder de análise estatística adequado, de forma a confirmar (ou não) o caráter de benignidade da HBB sugerido neste trabalho.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "G. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 13 | 2 | 15 |
| 2024 Outubro | 113 | 34 | 147 |
| 2024 Setembro | 107 | 24 | 131 |
| 2024 Agosto | 80 | 25 | 105 |
| 2024 Julho | 74 | 26 | 100 |
| 2024 Junho | 89 | 18 | 107 |
| 2024 Maio | 111 | 24 | 135 |
| 2024 Abril | 98 | 20 | 118 |
| 2024 Maro | 65 | 23 | 88 |
| 2024 Fevereiro | 83 | 33 | 116 |
| 2024 Janeiro | 85 | 30 | 115 |
| 2023 Dezembro | 48 | 12 | 60 |
| 2023 Novembro | 77 | 26 | 103 |
| 2023 Outubro | 48 | 41 | 89 |
| 2023 Setembro | 32 | 23 | 55 |
| 2023 Agosto | 36 | 13 | 49 |
| 2023 Julho | 52 | 16 | 68 |
| 2023 Junho | 56 | 11 | 67 |
| 2023 Maio | 73 | 23 | 96 |
| 2023 Abril | 76 | 6 | 82 |
| 2023 Maro | 84 | 33 | 117 |
| 2023 Fevereiro | 39 | 17 | 56 |
| 2023 Janeiro | 30 | 17 | 47 |
| 2022 Dezembro | 40 | 17 | 57 |
| 2022 Novembro | 54 | 29 | 83 |
| 2022 Outubro | 38 | 22 | 60 |
| 2022 Setembro | 46 | 29 | 75 |
| 2022 Agosto | 38 | 26 | 64 |
| 2022 Julho | 38 | 45 | 83 |
| 2022 Junho | 51 | 26 | 77 |
| 2022 Maio | 29 | 25 | 54 |
| 2022 Abril | 37 | 27 | 64 |
| 2022 Maro | 40 | 41 | 81 |
| 2022 Fevereiro | 40 | 21 | 61 |
| 2022 Janeiro | 67 | 26 | 93 |
| 2021 Dezembro | 43 | 28 | 71 |
| 2021 Novembro | 47 | 41 | 88 |
| 2021 Outubro | 64 | 35 | 99 |
| 2021 Setembro | 60 | 27 | 87 |
| 2021 Agosto | 40 | 48 | 88 |
| 2021 Julho | 79 | 19 | 98 |
| 2021 Junho | 85 | 26 | 111 |
| 2021 Maio | 81 | 28 | 109 |
| 2021 Abril | 268 | 57 | 325 |
| 2021 Maro | 154 | 21 | 175 |
| 2021 Fevereiro | 130 | 17 | 147 |
| 2021 Janeiro | 123 | 17 | 140 |
| 2020 Dezembro | 123 | 5 | 128 |
| 2020 Novembro | 90 | 18 | 108 |
| 2020 Outubro | 109 | 16 | 125 |
| 2020 Setembro | 126 | 22 | 148 |
| 2020 Agosto | 86 | 6 | 92 |
| 2020 Julho | 114 | 14 | 128 |
| 2020 Junho | 95 | 6 | 101 |
| 2020 Maio | 104 | 14 | 118 |
| 2020 Abril | 133 | 16 | 149 |
| 2020 Maro | 114 | 14 | 128 |
| 2020 Fevereiro | 167 | 29 | 196 |
| 2020 Janeiro | 86 | 8 | 94 |
| 2019 Dezembro | 78 | 9 | 87 |
| 2019 Novembro | 133 | 19 | 152 |
| 2019 Outubro | 61 | 5 | 66 |
| 2019 Setembro | 110 | 11 | 121 |
| 2019 Agosto | 65 | 6 | 71 |
| 2019 Julho | 74 | 13 | 87 |
| 2019 Junho | 106 | 16 | 122 |
| 2019 Maio | 117 | 10 | 127 |
| 2019 Abril | 118 | 22 | 140 |
| 2019 Maro | 114 | 14 | 128 |
| 2019 Fevereiro | 113 | 13 | 126 |
| 2019 Janeiro | 162 | 19 | 181 |
| 2018 Dezembro | 131 | 20 | 151 |
| 2018 Novembro | 103 | 4 | 107 |
| 2018 Outubro | 162 | 9 | 171 |
| 2018 Setembro | 47 | 8 | 55 |
| 2018 Agosto | 63 | 11 | 74 |
| 2018 Julho | 44 | 5 | 49 |
| 2018 Junho | 56 | 8 | 64 |
| 2018 Maio | 58 | 12 | 70 |
| 2018 Abril | 70 | 13 | 83 |
| 2018 Maro | 82 | 18 | 100 |
| 2018 Fevereiro | 47 | 4 | 51 |
| 2018 Janeiro | 37 | 13 | 50 |
| 2017 Dezembro | 80 | 6 | 86 |
| 2017 Novembro | 61 | 14 | 75 |
| 2017 Outubro | 52 | 20 | 72 |
| 2017 Setembro | 60 | 11 | 71 |
| 2017 Agosto | 52 | 11 | 63 |
| 2017 Julho | 44 | 20 | 64 |
| 2017 Junho | 49 | 22 | 71 |
| 2017 Maio | 67 | 27 | 94 |
| 2017 Abril | 39 | 7 | 46 |
| 2017 Maro | 47 | 9 | 56 |
| 2017 Fevereiro | 60 | 18 | 78 |
| 2017 Janeiro | 45 | 10 | 55 |
| 2016 Dezembro | 62 | 31 | 93 |
| 2016 Novembro | 87 | 47 | 134 |
| 2016 Outubro | 22 | 30 | 52 |
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