Caso Clínico
Causa rara de síndrome coronária aguda: síndrome de Kounis
A rare cause of acute coronary syndrome: Kounis syndrome
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O caso que apresentamos diz respeito a um doente admitido no nosso serviço por síndrome coronária aguda com supradesnivelamento do segmento ST, sem doença coronária epicárdica na coronariografia, a qual terá ocorrido no contexto provável de reação de hipersensibilidade. O enfarte ou angina secundários a uma reação alérgica é conhecido como síndrome de Kounis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente de 85 anos, sexo masculino, caucasiano, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, tabagismo prévio, doença renal crónica (estádio 4), neoplasia maligna vesical em seguimento e alergia a quinolonas. Medicado habitualmente com hidroxizina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd e alprazolam 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi admitido eletivamente em unidade hospitalar para cirurgia de circuncisão e meatoplastia. Durante a administração de ciprofloxacina, no bloco operatório, desenvolveu quadro de desconforto pré‐cordial, tipo aperto, associado a dispneia, hipersudorese e hipotensão arterial. Foi constatado aparente supradesnivelamento do segmento ST na monitorização eletrocardiográfica, suspensa a administração de ciprofloxacina e o doente foi transferido para a sala de emergência desse hospital. O eletrocardiograma mostrava supradesnivelamento do segmento ST (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) em DII, DIII e aVF, com infradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T em aVL e V1‐V3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Dada a suspeita de síndrome coronária aguda com supradesnivelamento de ST ínfero‐posterior, foi realizada medicação com dose de carga de ticagrelor (180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), ácido acetilsalicílico (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) e 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina. Foi referenciado para cateterismo emergente no nosso hospital e a coronariografia, realizada duas horas após o início das queixas, revelou ausência de doença coronária epicárdica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). 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A avaliação laboratorial mostrou leucocitose de 11,72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/uL (valores de referência: 3,8‐10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/uL), neutrofilia (86,8%) e elevação da proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reativa de 5,24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (valores de referência: 0‐0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL), parâmetros inflamatórios que normalizaram nas primeiras 24 horas. A avaliação de biomarcadores cardíacos mostrou ligeira variação de troponina T de alta sensibilidade (descida de 0,051 para 0,035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL às 12 horas, valores de referência: 0,003‐0,014<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL) e NT‐pro‐pepti¿do natriurético B normal (102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL, valores de referência: 0‐450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL). Dada a ausência de doença coronária epicárdica, associada à história prévia de alergia a quinolonas e relação temporal com a administração de ciprofloxacina, foi assumido o diagnóstico de síndrome coronária aguda alérgica (síndrome de Kounis). O doente teve alta após 24 horas de vigilância, medicado com nitrato oral de longa ação e não apresentou quaisquer eventos em dois meses de seguimento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A síndrome de Kounis (também designada angina ou enfarte agudo do miocárdio alérgico) corresponde à ocorrência de uma síndrome coronária aguda concomitante a uma reação de hipersensibilidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Foi descrita pela primeira vez em 1991 pelo Prof. Kounis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e parece estar associada à libertação de mediadores inflamatórios pelas células mastocitárias, em contexto de reação alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre esse mediadores bioquímicos, encontra‐se a histamina que, para além de ativar o fator tecidular e as plaquetas, poderá, em indivíduos suscetíveis, desencadear vasospasmo coronário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A ocorrência desta patologia já foi descrita em contexto de hipersensibilidade a fármacos (maioritariamente antibióticos, anti‐inflamatórios não‐esteroides e antineoplásicos) e exposição ambiental (por exemplo: alimentos ou picada de insetos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem atualmente três subtipos descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>: tipo 1, que ocorre devido a vasospasmo coronário em indivíduos sem doença coronária significativa; tipo 2, em doentes com doença coronária pré‐existente, nos quais a libertação de mediadores pró‐inflamatórios provoca vasospasmo ou instabilidade de placas ateroscleróticas; e o tipo 3, que diz respeito a trombose de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> em contexto de reação de hipersensibilidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso clínico que apresentamos, o doente apresentava história de reação alérgica a quinolonas, o que poderá explicar a rapidez do aparecimento do quadro clínico, dada a existência de sensibilização prévia. A ausência de doença coronária significativa permite também classificar este episódio como tipo 1.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O espetro clínico é muito variável e depende da resposta alérgica inicial, das comorbilidades do doente, da suscetibilidade (nomeadamente história de atopia e, possivelmente, doenças autoimunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>) e da exposição ao alergénio. Pode inclusivamente afetar crianças<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e a gravidade estende‐se desde um quadro clínico transitório como o que descrevemos, até casos de choque cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não existe consenso no que diz respeito ao tratamento da síndrome de Kounis e a maioria dos dados resulta da <span class="elsevierStyleItalic">case‐reports</span>. De qualquer forma, a estratégia terapêutica parece depender do subtipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No tipo 1, o tratamento dirigido à reação alérgica parece resolver a síndrome coronária, caso não ocorra espontaneamente com a evicção do alergénio, como no caso descrito, onde apenas foi efetuada suspensão imediata do fármaco, sem realização de terapêutica antialérgica. Já nos subtipos 2 e 3, é necessário também tratamento dirigido à síndrome coronária aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Para além da terapêutica habitual da síndrome coronária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, a componente vasospástica do evento deverá ser tratada com terapêutica vasodilatadora (nitratos e bloqueadores de canais de cálcio não‐dihidropiridínicos). No que diz respeito à reação alérgica, o tratamento passa pela utilização de anti‐histamínicos e epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, no entanto a utilização da última deverá ser ponderada individualmente em função da gravidade da reação anafilática, dada a existência concomitante de uma síndrome coronária aguda.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusão</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A síndrome de Kounis deverá ser um diagnóstico a ter conta em casos de suspeita de síndrome coronária em contexto de reação alérgica. Os mecanismos desta patologia ainda não são totalmente conhecidos, no entanto o tratamento deverá ser dirigido à reação de hipersensibilidade e ao evento coronário, de acordo com a coronariografia.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres795334" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec793695" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres795335" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec793694" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-12-03" "fechaAceptado" => "2016-03-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec793695" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de Kounis" 1 => "Síndrome coronária aguda" 2 => "Vasospasmo coronário" 3 => "Alergia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec793694" "palabras" => array:4 [ 0 => "Kounis syndrome" 1 => "Acute coronary syndrome" 2 => "Coronary vasospasm" 3 => "Allergy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A síndrome de Kounis corresponde a uma síndrome coronária aguda em contexto de reação de hipersensibilidade. O mecanismo fisiopatológico principal parece estar relacionado com vasospasmo coronário. Apresentamos o caso de um doente com história de alergia a quinolonas, ao qual foi administrado ciprofloxacina antes de um procedimento cirúrgico eletivo e que, durante a administração do fármaco, desenvolve quadro sugestivo de síndrome coronária aguda com supradesnivelamento de ST. O fármaco foi suspenso e a realização de cateterismo cardíaco emergente revelou ausência de doença coronária epicárdica. Duas horas após a interrupção do fármaco, o quadro clínico resolveu completamente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Kounis syndrome is an acute coronary syndrome in the context of a hypersensitivity reaction. The main pathophysiological mechanism appears to be coronary vasospasm.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a patient with a history of allergy to quinolones, who was given ciprofloxacin before an elective surgical procedure and during drug administration developed symptoms and electrocardiographic changes suggestive of ST‐segment elevation acute coronary syndrome. The drug was suspended and coronary angiography excluded epicardial coronary disease. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 22 | 4 | 26 |
| 2024 Outubro | 195 | 44 | 239 |
| 2024 Setembro | 153 | 52 | 205 |
| 2024 Agosto | 142 | 40 | 182 |
| 2024 Julho | 111 | 27 | 138 |
| 2024 Junho | 137 | 28 | 165 |
| 2024 Maio | 138 | 25 | 163 |
| 2024 Abril | 95 | 33 | 128 |
| 2024 Maro | 113 | 33 | 146 |
| 2024 Fevereiro | 101 | 39 | 140 |
| 2024 Janeiro | 127 | 37 | 164 |
| 2023 Dezembro | 115 | 31 | 146 |
| 2023 Novembro | 120 | 31 | 151 |
| 2023 Outubro | 126 | 25 | 151 |
| 2023 Setembro | 100 | 23 | 123 |
| 2023 Agosto | 124 | 15 | 139 |
| 2023 Julho | 170 | 9 | 179 |
| 2023 Junho | 134 | 21 | 155 |
| 2023 Maio | 135 | 28 | 163 |
| 2023 Abril | 103 | 4 | 107 |
| 2023 Maro | 138 | 28 | 166 |
| 2023 Fevereiro | 107 | 18 | 125 |
| 2023 Janeiro | 91 | 25 | 116 |
| 2022 Dezembro | 123 | 25 | 148 |
| 2022 Novembro | 118 | 30 | 148 |
| 2022 Outubro | 91 | 34 | 125 |
| 2022 Setembro | 112 | 45 | 157 |
| 2022 Agosto | 102 | 67 | 169 |
| 2022 Julho | 101 | 51 | 152 |
| 2022 Junho | 99 | 44 | 143 |
| 2022 Maio | 104 | 44 | 148 |
| 2022 Abril | 150 | 40 | 190 |
| 2022 Maro | 133 | 56 | 189 |
| 2022 Fevereiro | 79 | 35 | 114 |
| 2022 Janeiro | 123 | 31 | 154 |
| 2021 Dezembro | 99 | 35 | 134 |
| 2021 Novembro | 117 | 49 | 166 |
| 2021 Outubro | 111 | 57 | 168 |
| 2021 Setembro | 119 | 31 | 150 |
| 2021 Agosto | 222 | 40 | 262 |
| 2021 Julho | 86 | 28 | 114 |
| 2021 Junho | 105 | 30 | 135 |
| 2021 Maio | 136 | 42 | 178 |
| 2021 Abril | 211 | 69 | 280 |
| 2021 Maro | 229 | 30 | 259 |
| 2021 Fevereiro | 174 | 21 | 195 |
| 2021 Janeiro | 133 | 23 | 156 |
| 2020 Dezembro | 168 | 20 | 188 |
| 2020 Novembro | 150 | 22 | 172 |
| 2020 Outubro | 166 | 22 | 188 |
| 2020 Setembro | 126 | 32 | 158 |
| 2020 Agosto | 125 | 10 | 135 |
| 2020 Julho | 241 | 24 | 265 |
| 2020 Junho | 177 | 14 | 191 |
| 2020 Maio | 463 | 11 | 474 |
| 2020 Abril | 190 | 14 | 204 |
| 2020 Maro | 247 | 25 | 272 |
| 2020 Fevereiro | 319 | 38 | 357 |
| 2020 Janeiro | 145 | 15 | 160 |
| 2019 Dezembro | 133 | 13 | 146 |
| 2019 Novembro | 176 | 18 | 194 |
| 2019 Outubro | 403 | 44 | 447 |
| 2019 Setembro | 210 | 8 | 218 |
| 2019 Agosto | 148 | 13 | 161 |
| 2019 Julho | 162 | 18 | 180 |
| 2019 Junho | 251 | 28 | 279 |
| 2019 Maio | 211 | 16 | 227 |
| 2019 Abril | 150 | 20 | 170 |
| 2019 Maro | 205 | 20 | 225 |
| 2019 Fevereiro | 181 | 10 | 191 |
| 2019 Janeiro | 153 | 13 | 166 |
| 2018 Dezembro | 181 | 19 | 200 |
| 2018 Novembro | 124 | 5 | 129 |
| 2018 Outubro | 303 | 19 | 322 |
| 2018 Setembro | 78 | 9 | 87 |
| 2018 Agosto | 94 | 12 | 106 |
| 2018 Julho | 104 | 4 | 108 |
| 2018 Junho | 139 | 11 | 150 |
| 2018 Maio | 228 | 22 | 250 |
| 2018 Abril | 175 | 6 | 181 |
| 2018 Maro | 130 | 18 | 148 |
| 2018 Fevereiro | 82 | 7 | 89 |
| 2018 Janeiro | 78 | 10 | 88 |
| 2017 Dezembro | 74 | 10 | 84 |
| 2017 Novembro | 94 | 10 | 104 |
| 2017 Outubro | 104 | 17 | 121 |
| 2017 Setembro | 53 | 18 | 71 |
| 2017 Agosto | 56 | 19 | 75 |
| 2017 Julho | 38 | 21 | 59 |
| 2017 Junho | 51 | 18 | 69 |
| 2017 Maio | 35 | 16 | 51 |
| 2017 Abril | 18 | 5 | 23 |
| 2017 Maro | 33 | 8 | 41 |
| 2017 Fevereiro | 34 | 16 | 50 |
| 2017 Janeiro | 63 | 12 | 75 |
| 2016 Dezembro | 117 | 53 | 170 |
| 2016 Novembro | 8 | 11 | 19 |
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