Caso Clínico
Hipersensibilidade à aspirina e coronariografia urgente: desafio terapêutico
Hypersensitivity to aspirin and urgent percutaneous coronary intervention: A therapeutic challenge
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Atualmente, a maioria das reações verifica‐se com outros compostos deste grupo, pelo que deve ser preferida a designação de hipersensibilidade a AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As reações de hipersensibilidade a AINE classificam‐se de acordo com as manifestações clínicas, a presença de uma doença de base e a reatividade cruzada com outros inibidores da ciclo‐oxigenase tipo 1 (COX‐1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, de acordo com o <span class="elsevierStyleItalic">Position Paper</span> do Grupo de Interesse de Alergia a Fármacos da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica, publicado em 2013, estão definidos cinco tipos de reações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">doença respiratória exacerbada por AINE;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">doença cutânea exacerbada por AINE;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">urticária/angioedema induzidos por AINE;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">urticária/angioedema ou anafilaxia induzida apenas por um AINE (ou por AINE do mesmo grupo químico);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">reação de hipersensibilidade retardada induzida por um único AINE (ou por AINE do mesmo grupo químico).</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos três primeiros grupos, as reações estão associadas à inibição da COX‐1 e subsequentemente à ativação de mastócitos e eosinófilos. Estes tipos de reações verificam‐se para vários grupos químicos de AINE. Nos doentes do grupo 4, a clínica é sugestiva de uma reação imediata IgE mediada. Por sua vez, o último tipo de reação é também imunologicamente mediada, mas por mecanismos de hipersensibilidade celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dupla antiagregação plaquetária com AAS associada a ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel está recomendada (classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, nível de evidência A) na terapêutica da síndrome coronária aguda (SCA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prevalência de doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM) e hipersensibilidade à AAS é incerta, estimando‐se corresponder a 1,5%, sendo nestes doentes a instituição da antiagregação plaquetária um desafio terapêutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma opção terapêutica possível é a dessensibilização, que consiste na administração oral de doses sucessivamente crescentes de AAS até atingir a dose terapêutica pretendida, com o objetivo de reduzir ou eliminar as reações adversas ao fármaco, induzindo uma situação de tolerância ao mesmo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes com reações de hipersensibilidade dos tipos 1 e 3 podem ser submetidos a um protocolo de dessensibilização, de modo seguro e eficaz. Nas reações do tipo 2, este procedimento é controverso e no tipo 4 não existem dados sobre o tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente existem vários protocolos de dessensibilização, contudo as orientações para instituição dos mesmos não são apoiadas por estudos aleatorizados (graus de evidência B e C, conforme a situação), sendo muito limitados os estudos no âmbito dos doentes com doença coronária aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. O protocolo de Wong <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>) é o mais utilizado no contexto de doença arterial coronária (DAC) instável, uma vez que permite a dessensibilização num curto período de tempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o protocolo de dessensibilização podem ocorrer reações: broncospasmo; diminuição do volume expiratório máximo no 1° segundo (FEV1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%; sintomas naso‐oculares (lacrimejo, edema periorbitário, rinorreia, congestão nasal); sintomas cutâneos. Na presença de reação, deve ser iniciada terapêutica dirigida e de acordo com a resposta e a gravidade clínica, devendo ser ponderada a manutenção do protocolo ou a sua suspensão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após uma dessensibilização bem‐sucedida é fundamental manter diariamente a terapêutica com AAS, de modo a prevenir a ressensibilização, dado que o período refratário é de dois a cinco dias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>. De acordo com a escassa bibliografia, em situações emergentes/urgentes (SCA com supradesnivelamento do segmento ST ou SCA sem supradesnivelamento do segmento ST com critérios de elevado risco – angina refratária; insuficiência cardíaca/choque cardiogénico; arritmias ventriculares; alterações dinâmicas do segmento ST e onda T sintomáticas ou silenciosas), sem condições para realizar a dessensibilização antes da angioplastia, as opções terapêuticas sugeridas consistem na utilização de inibidores diretos da trombina ou inibidores de glicoproteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b/<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>a durante o procedimento invasivo, mesmo aquando da implantação de um <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a angioplastia, de modo a minimizar o tempo de dupla antiagregação plaquetária, os <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> não farmacológicos são a melhor opção terapêutica ou angioplastia com balão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta o estudo WARIS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, a varfarina foi superior à AAS na prevenção do <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> combinado de morte, EM recorrente não‐fatal e AVC, contudo associada a mais complicações hemorrágicas, podendo a varfarina ser uma opção terapêutica na fase aguda e na terapêutica a longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AS, sexo masculino, 78 anos, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, dislipidemia, hiperuricemia, hipertrofia benigna da próstata, doença péptica, ex‐fumador, polipose nasal e asma, sob terapêutica broncodilatadora. História documentada de reação de hipersensibilidade aos AINE, nomeadamente AAS, após prova de provocação positiva com reação naso‐ocular e sibilância na dose cumulativa de 460<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de AAS.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente assintomático até uma semana antes do internamento, altura em que referiu episódios de angor classe CCS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, tendo recorrido ao seu médico assistente. Nesse contexto, efetuou uma prova de esforço, positiva para isquemia, com critérios clínicos (angor) e eletrocardiográficos de gravidade – supradesnivelamento do segmento ST 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm nas derivações inferiores, com início aos seis minutos. O doente apresentou alívio sintomático após suspensão da prova e terapêutica com nitroglicerina sublingual (NTG SL), com normalização do ECG, ao fim de cinco minutos. Perante o resultado da prova de esforço, foi enviado de imediato ao serviço de urgência.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">À admissão encontrava‐se assintomático, não apresentando alterações relevantes ao exame objetivo. Analiticamente, biomarcadores de necrose do miocárdio positivos com troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> 1,65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L (<span class="elsevierStyleItalic">cut‐off</span> 0,04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl) e eletrocardiograma, em ritmo sinusal com frequência cardíaca 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm, sem ondas Q ou alterações do segmento ST.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assumiu‐se EAM sem supradesnivelamento do segmento ST com indicação para coronariografia durante o internamento, após dessensibilização à AAS. O doente apresentava à admissão um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> GRACE de 125 (risco intermédio).</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciou terapêutica anti‐isquémica, antiagregação plaquetária apenas com ticagrelor e anticoagulação com fondaparinux.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao 2.° dia de internamento, apresentou recorrência de angor em repouso, sem alívio sintomático com NTG SL, apenas com dinitrato de isossorbido em perfusão. Realizou ECG: FC 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm, ritmo sinusal, ondas Q de novo e ondas T negativas profundas nas derivações inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>); ecocardiograma transtorácico: acinesia da parede inferior; função biventricular mantida; sem alterações valvulares significativas. Analiticamente, elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica, com troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> máxima de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante o agravamento clínico e as alterações nos exames complementares de diagnóstico, considerou‐se que o doente apresentava indicação para estratégia invasiva urgente, tendo‐se procedido de imediato ao protocolo de dessensibilização à AAS.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O protocolo consistiu na administração oral de doses sucessivamente crescentes, com intervalos de 15 minutos, de uma solução de AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg em soro fisiológico 0,9% 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (solução de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml), tendo o doente feito uma dose cumulativa de 323,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de AAS, de acordo com a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente à instituição do protocolo, procedeu‐se a um pré‐tratamento com anti‐histamínico (hidroxizina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg).</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o protocolo, o doente manteve‐se na unidade de cuidados coronários de cardiologia, sob monitorização eletrocardiográfica e tensional, com vigilância constante por parte da equipa médica e de enfermagem.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dessensibilização decorreu sem intercorrências e, ao fim de duas horas, realizou coronariografia: circunflexa (CX) com lesão 90% no segmento proximal e coronária direita (CD) com lesão extensa do segmento proximal, condicionando estenose máxima suboclusiva, com fluxo TIMI 3. Foi submetido a angioplastia da CD proximal com dois <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> não revestidos (BMS) e da CX proximal com um BMS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após a angioplastia, suspendeu a anticoagulação e iniciou dupla antiagregação com AAS e ticagrelor. O internamento decorreu sem intercorrências, nomeadamente angor ou clínica de ressensibilização à AAS.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao 5.° dia de internamento, o doente teve alta com dupla antiagregação, AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e ticagrelor 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, duas vezes dia, e encaminhado para consulta de angioplastia e de imunoalergologia.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> de seis meses, o doente mantém dupla antiagregação com AAS e ticagrelor, até à data sem clínica de ressensibilização.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso clínico descrito, tendo em conta o agravamento da situação clínica, o doente tinha indicação para coronariografia urgente, bem como para dupla antiagregação. A sua história de polipose nasal, com rinite e broncospasmo associados à toma de AAS, configurava uma situação de hipersensibilidade ao AAS manifestada por doença respiratória exacerbada por AINE, situação em que a dessensibilização pode ser efetuada.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de alternativas terapêuticas, nomeadamente com varfarina, mas perante a necessidade uma estratégica invasiva urgente e tendo em conta a experiência positiva de alguns grupos que utilizaram a dessensibilização neste contexto, optou‐se pela dessensibilização ao AAS.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora estejam disponíveis vários protocolos de dessensibilização, alguns requerem um período temporal superior a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, não sendo por isso considerados na DAC instável.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O protocolo de Wong <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>. foi escolhido pela sua rapidez, o que permitiu realizar a coronariografia ao fim de sensivelmente duas horas. De acordo com a bibliografia, este protocolo apresenta uma baixa incidência de eventos adversos e elevada taxa de sucesso na dessensibilização, apesar dos estudos serem em doentes com urticária e angioedema induzidos pela AAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nosso caso clínico, os <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> não farmacológicos foram a opção escolhida, de modo a minimizar o risco associado a uma interrupção precoce da dupla antiagregação, no contexto de um possível insucesso da dessensibilização ou suspensão da terapêutica pelo doente no <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dessensibilização ao AAS revelou‐se, neste caso, segura e eficaz, tendo o doente evoluído sem complicações, de acordo com a experiência de vários grupos.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose de manutenção de AAS necessária para evitar a ressensibilização é desconhecida; contudo, com base em bibliografia recente, em doentes com ticagrelor, a dose cardioprotetora (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) é suficiente para manter a dessensibilização nestes doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas SCA com supradesnivelamento do segmento ST não está indicado realizar protocolo de dessensibilização, visto que isso iria atrasar a reperfusão coronária. Nestas situações, a evidência é escassa, mas sugere que se deve administrar dose de carga de uma tienopiridina e heparina não fracionada. A angioplastia deverá ser realizada preferencialmente com angioplastia de balão ou com implantação de BMS, sob terapêutica com inibidores diretos da trombina ou inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. Contudo, não existe consenso acerca desta estratégia. Na bibliografia revista não há qualquer referência a um protocolo farmacológico peri‐procedimento que inclua terapêutica anti‐histamínica ou corticoterapia. Após o procedimento invasivo, e de acordo com a estabilidade clínica, deverá ser ponderada a instituição do protocolo de dessensibilização. Na maioria dos estudos publicados, o protocolo foi instituído nas primeiras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h após a angioplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusão</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipersensibilidade aos AINE é uma entidade clínica relativamente frequente, constituindo um desafio terapêutico nos doentes com DAC.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dessensibilização à AAS foi eficaz e segura no caso que descrevemos, e parece sê‐lo na maioria dos doentes nestas condições. Contudo, são necessários mais estudos aleatorizados no âmbito da DAC para evidenciar o seu risco‐benefício. Atualmente, a decisão da sua utilização deverá ser ponderada caso a caso.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No futuro, seria importante a elaboração de protocolos de dessensibilização adaptados às várias situações, com base em dados sistematizados da experiência clínica, de modo a facilitar a decisão e a sua aplicação.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção das pessoas e animais</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação de dados de doentes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados que identifiquem o doente neste artigo.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres748716" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec751465" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres748717" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec751464" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção das pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-10" "fechaAceptado" => "2016-03-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec751465" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome coronária aguda" 1 => "Hipersensibilidade aos anti‐inflamatórios não‐esteroides" 2 => "Protocolos de dessensibilização" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec751464" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acute coronary syndrome" 1 => "Hypersensitivity to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs" 2 => "Desensitization protocols" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As reações de hipersensibilidade aos anti‐inflamatórios não‐esteroides são comuns na população em geral, estando definidos cinco tipos de reações. A prevalência desta reação adversa em doentes com enfarte agudo do miocárdio é incerta, constituindo a antiagregação plaquetária um desafio terapêutico nestes doentes. Atualmente existem vários protocolos de dessensibilização, contudo não existem orientações específicas para a sua utilização. Os autores apresentam o caso de um doente com síndrome coronária aguda e hipersensibilidade à aspirina, com necessidade de coronariografia urgente. A dessensibilização à aspirina é eficaz e segura na maioria dos doentes, contudo são necessários mais estudos aleatorizados em doentes com doença coronária para evidenciar os seus benefícios.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs are common and five types of reactions have been defined. The prevalence of such reactions in patients with myocardial infarction is unclear, and so antiplatelet therapy in this population is a challenge. Various desensitization protocols have been developed but there are no specific guidelines for their use. The authors present the case of a patient with acute coronary syndrome and aspirin hypersensitivity referred for urgent coronary angiography. Aspirin desensitization therapy is safe and successful in many patients, but more randomized trials are needed to confirm its benefits in coronary artery disease patients.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2021 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 247572 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de decisão: doentes com DAC e hipersensibilidade à AAS (adaptado do <span class="elsevierStyleItalic">Aspirin Sensitivity: implications for patients with coronary artery disease</span>; JAMA; 2004; Vol 292; No.24).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 777 "Ancho" => 2334 "Tamanyo" => 231987 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eletrocardiograma: ritmo sinusal com frequência cardíaca 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm, ondas Q de novo e ondas T negativas profundas nas derivações inferiores.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1176 "Ancho" => 2250 "Tamanyo" => 292241 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Coronariografia: A) circunflexa com lesão de 90% proximal; 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 76 | 11 | 87 |
| 2024 Outubro | 564 | 103 | 667 |
| 2024 Setembro | 567 | 62 | 629 |
| 2024 Agosto | 449 | 62 | 511 |
| 2024 Julho | 432 | 73 | 505 |
| 2024 Junho | 285 | 71 | 356 |
| 2024 Maio | 273 | 44 | 317 |
| 2024 Abril | 307 | 41 | 348 |
| 2024 Maro | 386 | 44 | 430 |
| 2024 Fevereiro | 309 | 41 | 350 |
| 2024 Janeiro | 321 | 50 | 371 |
| 2023 Dezembro | 314 | 16 | 330 |
| 2023 Novembro | 408 | 44 | 452 |
| 2023 Outubro | 426 | 35 | 461 |
| 2023 Setembro | 360 | 45 | 405 |
| 2023 Agosto | 255 | 38 | 293 |
| 2023 Julho | 154 | 23 | 177 |
| 2023 Junho | 208 | 22 | 230 |
| 2023 Maio | 333 | 36 | 369 |
| 2023 Abril | 268 | 21 | 289 |
| 2023 Maro | 317 | 40 | 357 |
| 2023 Fevereiro | 259 | 35 | 294 |
| 2023 Janeiro | 212 | 30 | 242 |
| 2022 Dezembro | 179 | 31 | 210 |
| 2022 Novembro | 244 | 43 | 287 |
| 2022 Outubro | 243 | 38 | 281 |
| 2022 Setembro | 248 | 43 | 291 |
| 2022 Agosto | 259 | 31 | 290 |
| 2022 Julho | 233 | 44 | 277 |
| 2022 Junho | 228 | 27 | 255 |
| 2022 Maio | 246 | 53 | 299 |
| 2022 Abril | 185 | 42 | 227 |
| 2022 Maro | 256 | 65 | 321 |
| 2022 Fevereiro | 156 | 39 | 195 |
| 2022 Janeiro | 211 | 38 | 249 |
| 2021 Dezembro | 199 | 46 | 245 |
| 2021 Novembro | 163 | 66 | 229 |
| 2021 Outubro | 199 | 63 | 262 |
| 2021 Setembro | 203 | 54 | 257 |
| 2021 Agosto | 197 | 56 | 253 |
| 2021 Julho | 196 | 39 | 235 |
| 2021 Junho | 190 | 34 | 224 |
| 2021 Maio | 162 | 42 | 204 |
| 2021 Abril | 303 | 71 | 374 |
| 2021 Maro | 247 | 44 | 291 |
| 2021 Fevereiro | 216 | 32 | 248 |
| 2021 Janeiro | 177 | 31 | 208 |
| 2020 Dezembro | 179 | 17 | 196 |
| 2020 Novembro | 225 | 30 | 255 |
| 2020 Outubro | 202 | 19 | 221 |
| 2020 Setembro | 228 | 31 | 259 |
| 2020 Agosto | 180 | 33 | 213 |
| 2020 Julho | 173 | 22 | 195 |
| 2020 Junho | 162 | 17 | 179 |
| 2020 Maio | 152 | 17 | 169 |
| 2020 Abril | 189 | 25 | 214 |
| 2020 Maro | 409 | 52 | 461 |
| 2020 Fevereiro | 365 | 45 | 410 |
| 2020 Janeiro | 268 | 20 | 288 |
| 2019 Dezembro | 411 | 36 | 447 |
| 2019 Novembro | 708 | 60 | 768 |
| 2019 Outubro | 526 | 34 | 560 |
| 2019 Setembro | 563 | 37 | 600 |
| 2019 Agosto | 272 | 18 | 290 |
| 2019 Julho | 244 | 20 | 264 |
| 2019 Junho | 240 | 29 | 269 |
| 2019 Maio | 131 | 47 | 178 |
| 2019 Abril | 244 | 38 | 282 |
| 2019 Maro | 248 | 20 | 268 |
| 2019 Fevereiro | 160 | 14 | 174 |
| 2019 Janeiro | 128 | 15 | 143 |
| 2018 Dezembro | 156 | 20 | 176 |
| 2018 Novembro | 178 | 29 | 207 |
| 2018 Outubro | 170 | 32 | 202 |
| 2018 Setembro | 96 | 9 | 105 |
| 2018 Agosto | 190 | 13 | 203 |
| 2018 Julho | 117 | 11 | 128 |
| 2018 Junho | 154 | 10 | 164 |
| 2018 Maio | 176 | 21 | 197 |
| 2018 Abril | 186 | 14 | 200 |
| 2018 Maro | 194 | 10 | 204 |
| 2018 Fevereiro | 95 | 17 | 112 |
| 2018 Janeiro | 109 | 12 | 121 |
| 2017 Dezembro | 127 | 12 | 139 |
| 2017 Novembro | 92 | 13 | 105 |
| 2017 Outubro | 105 | 16 | 121 |
| 2017 Setembro | 59 | 8 | 67 |
| 2017 Agosto | 83 | 16 | 99 |
| 2017 Julho | 58 | 14 | 72 |
| 2017 Junho | 85 | 23 | 108 |
| 2017 Maio | 74 | 23 | 97 |
| 2017 Abril | 39 | 11 | 50 |
| 2017 Maro | 49 | 6 | 55 |
| 2017 Fevereiro | 39 | 8 | 47 |
| 2017 Janeiro | 37 | 14 | 51 |
| 2016 Dezembro | 89 | 30 | 119 |
| 2016 Novembro | 86 | 50 | 136 |
| 2016 Outubro | 39 | 41 | 80 |
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