Comentário editorial
Antagonistas da vitamina K todavia, ou nem por isso?
Vitamin K antagonists after all, or possibly not?
Victor Machado Gil
Serviço de Cardiologia, Hospital dos Lusíadas, Lisboa, Portugal
Lido
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No mesmo estudo, apenas 37,8% dos doentes se encontravam medicados com antagonistas da vitamina K (AVK).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das principais limitações ao uso crónico dos AVK na prevenção do tromboembolismo é a estreita janela terapêutica existente com estes fármacos, em muitos casos facilmente oscilando entre diminuição da proteção quando abaixo do intervalo terapêutico e risco hemorrágico quando acima daquele. A dificuldade em manter os doentes dentro de intervalos terapêuticos adequados (calculados pelo <span class="elsevierStyleItalic">time in therapeutic range</span> [TTR]) prende‐se às inúmeras interações e complexidade do metabolismo da varfarina. Entendendo‐se como ideal um TTR de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%, esse é um valor raramente atingido, mesmo em contextos de grupos especialmente controlados. Assim, nos grandes ensaios clínicos que estabeleceram os anticoagulantes orais diretos, os TTR nos grupos de doentes do braço varfarina eram de 66% no RELY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> dabigatrano), 55% no ROCKET‐AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> rivaroxabano), 62,2% no ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> apixabano) e 64,9% no ENGAGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> edoxabano).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo conduzido no Reino Unido, em doentes com FA incluídos na base de dados do <span class="elsevierStyleItalic">UK General Practice Research</span>, envolveu 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>458 doentes tratados com varfarina e 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>449 doentes sem terapêutica antitrombótica. O TTR médio dos doentes tratados foi de 63%. Todavia, a redução do risco mantém uma clara proporcionalidade à eficiência do controlo da coagulação com os AVK e assim, neste mesmo estudo, a redução do risco de AVC entre o grupo com TTR acima de 70% e abaixo de 30% foi de 79%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além disso, o risco hemorrágico é também proporcional ao nível de anticoagulação atingido, sendo especialmente importante quando o International Normalized Ratio (INR) está acima de 4, sobretudo nos primeiros três meses de terapêutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos dados divulgados por Luís Cunha, referentes à casuística do Serviço de Neurologia dos HUC no primeiro trimestre de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, 37,3% dos AVC foram cardioembólicos, 95% dos quais em contexto de FA. Nestes, apenas 34,7% estavam medicados com AVK e só 11% tinham o INR dentro de intervalos terapêuticos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num estudo observacional que envolveu todos os utentes com idade igual ou superior a 30 anos, inscritos em oito unidades de saúde familiar de Vila Nova de Gaia, com diagnóstico de FA, publicado já em 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, a prevalência de FA era menor que a referida no estudo FAMA (1,29 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2,5%) e apenas 56,8% dos doentes com indicação para anticoagulantes orais estavam tratados com esta terapêutica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Marta Guedes e Catarina Rego, publicado no presente número da Revista Portuguesa de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, foi efetuado nas 26 UF que têm programa de hipocoagulação oral (73% do total) dos ACeS Espinho‐Gaia e ACeS Gaia.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Versam 5883 registos correspondentes a 479 doentes com FA não valvular e encontrando‐se sob hipocoagulação oral crónica com AVK. O TTR médio foi de 67,4%, variando entre 55,6‐79,5% nas várias unidades.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados apresentados ombreiam com os melhores publicados no mundo. De facto, como exemplo, na análise feita ao grupo controlo do estudo ROCKET‐AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, o TTR individual (iTTR) foi de 66% na Europa Ocidental e de 65,8% no Canadá/EUA. Há mesmo unidades com os melhores valores reportados (valores médios de iTTR da Suécia, país líder neste campo, de 75% neste grupo).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes resultados mostram bem o que um grupo motivado e focado pode fazer de diferente e melhor. Fica demonstrado que um programa de hipocoagulação bem executado pode, também em Portugal, lograr níveis de eficiência muito altos. No entanto, esta realidade da região de Gaia contrasta com dados portugueses mais recentes, nomeadamente os do estudo SAFIRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, apresentados no último Congresso Português de Cardiologia e referentes à população mais sénior (acima de 65 anos). Nesse estudo, que incluiu 7500 doentes com mais de 65 anos, seguidos em cuidados de saúde primários, hospitais distritais e terceiro setor. A prevalência global de FA foi de 9%, com apenas 43,7% dos doentes tratados com anticoagulantes (cerca de 2/3 dos quais com AVK e 1/3 com anticoagulantes orais diretos). Nos doentes medicados com AVK, o TTR médio foi de 41,7%. Parece‐nos que este é mais o retrato do mundo real, em sintonia, aliás, com a experiência que vamos acumulando na coordenação de programas de hipocoagulação.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O critério de inclusão adotado no estudo de Marta Guedes e Catarina Rego foi o de terem, pelo menos, seis visitas com registos de INR no ano de 2014. Trata‐se de uma avaliação pulsada de um registo retrospetivo, sem informação longitudinal. Não sabemos, portanto, a data de início de ACO/tempo de duração da ACO. Além disso, é importante ter informação da permanência dos doentes no programa ao longo do tempo, conhecida que é a elevada taxa descontinuação da terapêutica anticoagulante habitualmente referida (20‐25% nos ensaios clínicos dos anticoagulantes orais diretos – ACOD).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todo o modo, os resultados são impressivos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitos reclamavam que, em doentes bem anticoagulados com AVK (TTR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70), as potenciais vantagens dos novos ACOD se perderiam em termos de eficácia clínica. Não parece, todavia, ser o caso. Apesar de que os melhores resultados com ACOD se obtêm nos grupos com TTR mais baixos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, o certo é que o efeito do tratamento com os diversos ACOD, em comparação com a varfarina na prevenção do cardiotromboembolismo, foi sempre consistente nos diferentes patamares de TTR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seria útil confrontar a metodologia do grupo de Gaia com a usada noutras regiões com piores resultados, de forma a introduzir nestas as melhorias apropriadas. A otimização organizativa e logística dos programas de acompanhamento dos doentes tratados com AVK certamente terá impacto clínico favorável. No entanto, mesmo em confronto com programas como o de Gaia, com tratamento otimizado com AVK, os ACOD mantêm, em minha opinião, a primazia na opção terapêutica, mesmo se em subgrupos de equivalência clínica: pela comodidade, pela menor taxa de hemorragias intracranianas, pela quase ausência de interferências alimentares e até pela demonstrada boa relação custo‐eficácia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, já que a questão do antídoto é um problema já resolvido para um deles e em vias de resolução para os restantes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalência de fibrilhação auricular na população portuguesa com 40 ou mais anos. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 7 | 17 |
| 2024 Outubro | 104 | 47 | 151 |
| 2024 Setembro | 91 | 39 | 130 |
| 2024 Agosto | 75 | 30 | 105 |
| 2024 Julho | 58 | 46 | 104 |
| 2024 Junho | 57 | 33 | 90 |
| 2024 Maio | 70 | 36 | 106 |
| 2024 Abril | 60 | 58 | 118 |
| 2024 Maro | 76 | 60 | 136 |
| 2024 Fevereiro | 57 | 74 | 131 |
| 2024 Janeiro | 141 | 80 | 221 |
| 2023 Dezembro | 72 | 40 | 112 |
| 2023 Novembro | 74 | 26 | 100 |
| 2023 Outubro | 56 | 18 | 74 |
| 2023 Setembro | 43 | 15 | 58 |
| 2023 Agosto | 34 | 16 | 50 |
| 2023 Julho | 49 | 5 | 54 |
| 2023 Junho | 40 | 10 | 50 |
| 2023 Maio | 46 | 18 | 64 |
| 2023 Abril | 30 | 7 | 37 |
| 2023 Maro | 50 | 11 | 61 |
| 2023 Fevereiro | 50 | 26 | 76 |
| 2023 Janeiro | 35 | 9 | 44 |
| 2022 Dezembro | 39 | 24 | 63 |
| 2022 Novembro | 56 | 24 | 80 |
| 2022 Outubro | 46 | 9 | 55 |
| 2022 Setembro | 38 | 30 | 68 |
| 2022 Agosto | 41 | 36 | 77 |
| 2022 Julho | 57 | 33 | 90 |
| 2022 Junho | 35 | 19 | 54 |
| 2022 Maio | 43 | 28 | 71 |
| 2022 Abril | 43 | 21 | 64 |
| 2022 Maro | 77 | 30 | 107 |
| 2022 Fevereiro | 50 | 20 | 70 |
| 2022 Janeiro | 61 | 17 | 78 |
| 2021 Dezembro | 35 | 21 | 56 |
| 2021 Novembro | 46 | 38 | 84 |
| 2021 Outubro | 73 | 43 | 116 |
| 2021 Setembro | 70 | 23 | 93 |
| 2021 Agosto | 55 | 31 | 86 |
| 2021 Julho | 41 | 24 | 65 |
| 2021 Junho | 71 | 24 | 95 |
| 2021 Maio | 70 | 36 | 106 |
| 2021 Abril | 153 | 26 | 179 |
| 2021 Maro | 109 | 29 | 138 |
| 2021 Fevereiro | 90 | 17 | 107 |
| 2021 Janeiro | 59 | 13 | 72 |
| 2020 Dezembro | 69 | 4 | 73 |
| 2020 Novembro | 62 | 21 | 83 |
| 2020 Outubro | 89 | 8 | 97 |
| 2020 Setembro | 62 | 7 | 69 |
| 2020 Agosto | 50 | 8 | 58 |
| 2020 Julho | 56 | 12 | 68 |
| 2020 Junho | 53 | 20 | 73 |
| 2020 Maio | 50 | 10 | 60 |
| 2020 Abril | 76 | 22 | 98 |
| 2020 Maro | 60 | 9 | 69 |
| 2020 Fevereiro | 129 | 47 | 176 |
| 2020 Janeiro | 65 | 11 | 76 |
| 2019 Dezembro | 57 | 7 | 64 |
| 2019 Novembro | 77 | 9 | 86 |
| 2019 Outubro | 79 | 12 | 91 |
| 2019 Setembro | 151 | 9 | 160 |
| 2019 Agosto | 62 | 6 | 68 |
| 2019 Julho | 35 | 8 | 43 |
| 2019 Junho | 56 | 9 | 65 |
| 2019 Maio | 47 | 5 | 52 |
| 2019 Abril | 49 | 11 | 60 |
| 2019 Maro | 55 | 9 | 64 |
| 2019 Fevereiro | 56 | 7 | 63 |
| 2019 Janeiro | 67 | 7 | 74 |
| 2018 Dezembro | 105 | 17 | 122 |
| 2018 Novembro | 99 | 7 | 106 |
| 2018 Outubro | 178 | 16 | 194 |
| 2018 Setembro | 55 | 16 | 71 |
| 2018 Agosto | 60 | 19 | 79 |
| 2018 Julho | 56 | 17 | 73 |
| 2018 Junho | 76 | 23 | 99 |
| 2018 Maio | 94 | 26 | 120 |
| 2018 Abril | 86 | 18 | 104 |
| 2018 Maro | 84 | 34 | 118 |
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| 2017 Dezembro | 49 | 43 | 92 |
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| 2017 Maio | 34 | 38 | 72 |
| 2017 Abril | 33 | 44 | 77 |
| 2017 Maro | 41 | 32 | 73 |
| 2017 Fevereiro | 19 | 55 | 74 |
| 2017 Janeiro | 24 | 41 | 65 |
| 2016 Dezembro | 37 | 29 | 66 |
| 2016 Novembro | 38 | 79 | 117 |
| 2016 Outubro | 111 | 49 | 160 |
| 2016 Setembro | 93 | 88 | 181 |
| 2016 Agosto | 35 | 57 | 92 |
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