Comentário Editorial
Pacing multi‐site para ressincronização cardíaca na fibrilhação auricular – uma janela com cenários diferentes
Triple‐site pacing for cardiac resynchronization in atrial fibrillation – an opening onto different scenarios
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A frequente presença destas alterações da condução elétrica (descrita em cerca de 1/3 dos casos com ICC grave), com consequente dessincronia mecânica e disfunção sistólica, associada à demonstração em vários estudos multicêntricos randomizados de grande dimensão, dos benefícios clínicos desta modalidade terapêutica, com melhoria da classe funcional e qualidade de vida e redução significativa da mortalidade e das admissões hospitalares por ICC, tornaram a TRC uma opção cada vez mais estudada e utilizada na prática clínica, com um crescimento sustentado, envolvendo mais especialistas, centros de referência e, sobretudo, muitos milhares de doentes tratados com sucesso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Apesar dos resultados positivos consistentes da ressincronização eletromecânica, com melhoria dos parâmetros hemodinâmicos e do aumento do débito cardíaco, obtenção de remodelagem inversa e, num número significativo de casos, de normalização da função sistólica e volumes do ventrículo esquerdo, permanecem por ultrapassar várias questões relevantes. De facto, melhorar a taxa de não‐respondedores, que se mantém nos 30% apesar de critérios de seleção definidos nas recomendações internacionais, bem como qual a melhor configuração de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> (biventricular ou <span class="elsevierStyleItalic">multi‐site</span>), ou, ainda, como otimizar a resposta à TRC na população com ICC e fibrilhação auricular (FA), presente em mais de 20% dos doentes incluídos no registo europeu de TRC, e em que esta opção terapêutica é considerada indicação classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a (nível de evidência B), pelo facto dos benefícios terapêuticos não serem tão significativos representam importantes aspetos clinicos ainda por resolver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Na realidade, os doentes com FA submetidos a TRC são geralmente mais idosos, com mais comorbilidades e apresentam menores taxas de respondedores e maior mortalidade global, quando comparados com os que se encontram em ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo por Marques et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> compara diferentes configurações de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular em doentes com FA permanente, QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (sem obrigatoriedade de critérios de bloqueio completo de ramo esquerdo) e fração de ejeção (Fej) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%, submetidos a implantação de TRC e, em avaliação única no 1.° mês pós‐implantação, analisa o seu impacto agudo no débito cardíaco (segundo método baseado em análise da pressão arterial invasiva), na duração do QRS e na Fej (calculada por ecocardiografia). Os autores sugerem que o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Tri‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> (<span class="elsevierStyleItalic">ventrículo direito apical e septo alto</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">+</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ventrículo esquerdo</span>) obtém melhores resultados no que se refere à largura do QRS, débito cardíaco e Fej, quando comparado com o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> convencional Bi‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> (<span class="elsevierStyleItalic">ventrículo direito apical ou septo alto + ventrículo esquerdo</span>). Não se trata dum estudo de seguimento clínico com informação relativa à taxa de respondedores clínicos e de remodelagem inversa, mas sim do comportamento de diferentes variáveis em agudo, no 1.° mês pós‐implantação, com análise das várias opções de configuração após 15 minutos de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> estável. O foco num grupo de doentes com FA permanente torna o estudo mais aliciante face aos resultados considerados de menor amplitude nesta população. Na verdade, a questão do <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Tri‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> tem vindo a ser abordada por diferentes autores, embora sempre com amostras de dimensão relativamente reduzida e sem incluir exclusivamente doentes com FA. Rogers et al., em 2012, num trabalho com 43 doentes, mostrou que o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Tri‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>, comparado com o Bi‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> convencional, se associou a melhores resultados clínicos e ecocardiográficos no 1.° ano de <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Neste estudo, apesar de incluir doentes com Fej<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35% e QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, somente 14% dos doentes tinham FA. Além disso, nos 20 doentes em que se usou a configuração «ventrículo direito e septo alto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventrículo esquerdo» não se obtiveram melhores resultados nos parâmetros ecocardiográficos, em comparação com o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Bi‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>. Yoshida et al., num estudo piloto em 21 doentes em ritmo sinusal (classes <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> e <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> da NYHA, Fej<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35% e QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms) mostrou, à semelhança de Marques et al., que, em agudo, o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Tri‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> (<span class="elsevierStyleItalic">pacing ventricular direito apical e septal alto</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">+</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ventrículo esquerdo</span>) encurta o QRS de modo muito significativo, com melhoria no <span class="elsevierStyleItalic">dP/dt</span> ventricular esquerdo e débito cardíaco, da sincronia ventricular por ecocardiografia e da Fej, face ao <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Bi‐V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A possibilidade de mais opções nas configurações de «<span class="elsevierStyleItalic">pacing multi‐site</span>» poderá contribuir para uma melhor ressincronização ao permitir obter um padrão de ativação ventricular que mais se assemelhe à despolarização fisiológica, não só pela possibilidade de mais locais de estimulação, mas também por possibilitar uma otimização da programação dos intervalos <span class="elsevierStyleSmallCaps">VV</span> de acordo com o tipo de dessincronia mecânica observado. No presente estudo, teria sido útil associar à avaliação efetuada uma análise de dessincronia baseada nas diferentes modalidades de ecocardiografia disponíveis (convencional – <span class="elsevierStyleItalic">septal flash</span> ou movimento de dessincronia apical –, TSI, TDI, <span class="elsevierStyleItalic">radial strain</span>, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D), de modo a correlacionar de forma objetiva os benefícios hemodinâmicos observados com o grau de sincronia ventricular, até porque, nos casos em que o elétrodo ventricular esquerdo foi conectado ao canal auricular, houve sempre antecipação (25‐40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms) do <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> esquerdo, enquanto naqueles com o elétrodo septal alto do ventrículo direito conectado no canal auricular a estimulação foi sempre antecipada nesta localização. Esta potencial limitação, resultante da impossibilidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Tri‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> simultâneo, poderia ser testada com um estudo detalhado da dessincronia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa era em que se assiste ao interesse crescente pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacing multi‐site</span> (ou <span class="elsevierStyleItalic">multi‐point</span>), no tratamento da ICC continuam escassos os estudos envolvendo a opção de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular direito <span class="elsevierStyleItalic">dual‐site</span> com <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular esquerdo. Nesse sentido, o presente trabalho aponta uma alternativa exequível, com segurança (sem aumento do tempo de procedimento ou de fluoroscopia) e potencial terapêutico num subgrupo representativo da população com ICC. Apesar da pequena dimensão da amostra, é interessante também a observação de que os resultados envolvendo as diferentes variáveis são sobreponíveis nas opções de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Bi‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> com o elétrodo em posição apical ou septal alta do ventrículo direito. Outros aspetos a considerar, que podem mostrar diferenças com a experiência de outros grupos, dizem respeito à percentagem mais baixa de doentes com cardiopatia isquémica (25%), ao número de doentes que foram submetidos a ablação da junção auriculoventricular (seis em 40; 15%) e, como apontado pelos autores, ao método utilizado para avaliação do débito cardíaco (Vigileo<span class="elsevierStyleSup">TM</span>/Flotrac III<span class="elsevierStyleSup">TM</span> da Edwards Lifesciences, Irvine, EUA), que não tem sido estudado neste contexto.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A necessidade de encontrar soluções viáveis para diminuir (e solucionar) o problema da taxa de não‐respondedores à TRC justifica o investimento nesta modalidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> de ressincronização que, sendo <span class="elsevierStyleItalic">multi‐site</span>, terá o potencial de contribuir para melhorar padrões de ativação eletroanatómica e, consequentemente, o desempenho ventricular. No futuro, importa saber se a mesma modalidade trará benefícios em todos os doentes (“<span class="elsevierStyleItalic">one‐size‐fit all”</span>) ou se a seleção da melhor configuração Tri‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> deverá ser individualizada de acordo com o tipo de dessincronia identificada. O estudo TRIUMPH CRT, desenhado para avaliar o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Tri‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> otimizado (com base no intervalo de pré‐ejeção ventricular esquerdo medido durante a implantação) <span class="elsevierStyleItalic">versus pacing</span> Bi‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> convencional em doentes com disfunção sistólica grave e QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, sem critérios de bloqueio completo do ramo esquerdo, trará informação útil nesta matéria tão importante.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A correlação entre resultados obtidos com variáveis eletrocardiográficas, hemodinâmicas ou ecocardiográficas em agudo e os benefícios clínicos mantidos necessitam de demonstração em estudos randomizados com amostras de maior dimensão e seguimento a longo prazo. Nesse sentido, a presente publicação é mais um contributo válido na definição de opções viáveis no tratamento não farmacológico da ICC.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor é membro do painel internacional de consultores da Medtronic, Biotronik e Livanova.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 4 | 14 |
| 2024 Outubro | 41 | 24 | 65 |
| 2024 Setembro | 62 | 20 | 82 |
| 2024 Agosto | 45 | 35 | 80 |
| 2024 Julho | 51 | 27 | 78 |
| 2024 Junho | 35 | 22 | 57 |
| 2024 Maio | 57 | 22 | 79 |
| 2024 Abril | 32 | 23 | 55 |
| 2024 Maro | 42 | 24 | 66 |
| 2024 Fevereiro | 41 | 29 | 70 |
| 2024 Janeiro | 26 | 25 | 51 |
| 2023 Dezembro | 25 | 22 | 47 |
| 2023 Novembro | 35 | 22 | 57 |
| 2023 Outubro | 21 | 14 | 35 |
| 2023 Setembro | 28 | 22 | 50 |
| 2023 Agosto | 30 | 19 | 49 |
| 2023 Julho | 24 | 7 | 31 |
| 2023 Junho | 18 | 8 | 26 |
| 2023 Maio | 32 | 19 | 51 |
| 2023 Abril | 15 | 8 | 23 |
| 2023 Maro | 18 | 21 | 39 |
| 2023 Fevereiro | 17 | 17 | 34 |
| 2023 Janeiro | 15 | 11 | 26 |
| 2022 Dezembro | 11 | 21 | 32 |
| 2022 Novembro | 26 | 23 | 49 |
| 2022 Outubro | 23 | 19 | 42 |
| 2022 Setembro | 17 | 35 | 52 |
| 2022 Agosto | 26 | 34 | 60 |
| 2022 Julho | 27 | 29 | 56 |
| 2022 Junho | 20 | 32 | 52 |
| 2022 Maio | 20 | 32 | 52 |
| 2022 Abril | 24 | 25 | 49 |
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| 2022 Fevereiro | 18 | 32 | 50 |
| 2022 Janeiro | 22 | 29 | 51 |
| 2021 Dezembro | 21 | 27 | 48 |
| 2021 Novembro | 25 | 35 | 60 |
| 2021 Outubro | 20 | 45 | 65 |
| 2021 Setembro | 19 | 21 | 40 |
| 2021 Agosto | 25 | 32 | 57 |
| 2021 Julho | 16 | 24 | 40 |
| 2021 Junho | 26 | 18 | 44 |
| 2021 Maio | 17 | 29 | 46 |
| 2021 Abril | 23 | 32 | 55 |
| 2021 Maro | 43 | 24 | 67 |
| 2021 Fevereiro | 87 | 11 | 98 |
| 2021 Janeiro | 27 | 20 | 47 |
| 2020 Dezembro | 25 | 10 | 35 |
| 2020 Novembro | 25 | 12 | 37 |
| 2020 Outubro | 18 | 10 | 28 |
| 2020 Setembro | 28 | 8 | 36 |
| 2020 Agosto | 8 | 10 | 18 |
| 2020 Julho | 35 | 11 | 46 |
| 2020 Junho | 31 | 12 | 43 |
| 2020 Maio | 19 | 10 | 29 |
| 2020 Abril | 18 | 14 | 32 |
| 2020 Maro | 32 | 8 | 40 |
| 2020 Fevereiro | 54 | 14 | 68 |
| 2020 Janeiro | 29 | 5 | 34 |
| 2019 Dezembro | 22 | 8 | 30 |
| 2019 Novembro | 28 | 8 | 36 |
| 2019 Outubro | 28 | 7 | 35 |
| 2019 Setembro | 18 | 4 | 22 |
| 2019 Agosto | 14 | 12 | 26 |
| 2019 Julho | 30 | 11 | 41 |
| 2019 Junho | 31 | 12 | 43 |
| 2019 Maio | 42 | 12 | 54 |
| 2019 Abril | 15 | 15 | 30 |
| 2019 Maro | 22 | 8 | 30 |
| 2019 Fevereiro | 14 | 11 | 25 |
| 2019 Janeiro | 18 | 10 | 28 |
| 2018 Dezembro | 36 | 14 | 50 |
| 2018 Novembro | 34 | 6 | 40 |
| 2018 Outubro | 60 | 22 | 82 |
| 2018 Setembro | 23 | 10 | 33 |
| 2018 Agosto | 21 | 6 | 27 |
| 2018 Julho | 20 | 9 | 29 |
| 2018 Junho | 30 | 8 | 38 |
| 2018 Maio | 33 | 12 | 45 |
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| 2018 Maro | 48 | 14 | 62 |
| 2018 Fevereiro | 30 | 8 | 38 |
| 2018 Janeiro | 28 | 10 | 38 |
| 2017 Dezembro | 47 | 15 | 62 |
| 2017 Novembro | 31 | 11 | 42 |
| 2017 Outubro | 24 | 20 | 44 |
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| 2017 Fevereiro | 20 | 8 | 28 |
| 2017 Janeiro | 17 | 5 | 22 |
| 2016 Dezembro | 25 | 10 | 35 |
| 2016 Novembro | 23 | 9 | 32 |
| 2016 Outubro | 18 | 11 | 29 |
| 2016 Setembro | 20 | 8 | 28 |
| 2016 Agosto | 43 | 15 | 58 |
| 2016 Julho | 45 | 28 | 73 |
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