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Comentário a «Variáveis medidas durante prova de esforço cardiorrespiratória como preditoras de mortalidade na insuficiência cardíaca crónica com disfunção sistólica»
Comment on “Variables measured during cardiopulmonary exercise testing as predictors of mortality in chronic systolic heart failure”
Ana Abreu
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia, Portugal
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However, few published studies have simultaneously compared the relative prognostic strength of multiple CPX variables.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objectives:</span> The study sought to describe the strength of the association among variables measured during a CPX test and all‐cause mortality in patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF), including the influence of sex and patient effort, as measured by respiratory exchange ratio (RER).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> Among patients (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,100, 29% women) enrolled in the HF‐ACTION (HF‐A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise traiNing) trial, 10 CPX test variables measured at baseline (e.g., peak oxygen uptake [VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>], exercise duration, percent predicted peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> [%ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>], ventilatory efficiency) were examined.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> Over a median follow‐up of 32 months, there were 357 deaths. All CPX variables, except RER, were related to all‐cause mortality (all p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.0001). Both %ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span> and exercise duration were equally able to predict (Wald chisquare: ‐141) and discriminate (c‐index: 0.69) mortality. Peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (ml·kg‐1·min<span class="elsevierStyleSup">‐1</span>) was the strongest predictor of mortality among men (Wald chi‐square: 129) and exercise duration among women (Wald chi‐square: 41). Multivariable analyses showed that %ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, exercise duration, and peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (ml·kg<span class="elsevierStyleSup">‐1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">‐1</span>)were similarly able to predict and discriminate mortality. In men, a 10% 1‐year mortality rate corresponded to a peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> of 10.9 ml·kg<span class="elsevierStyleSup">‐1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">‐1</span> versus 5.3 ml·kg<span class="elsevierStyleSup">‐1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">‐1</span> in women.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, exercise duration, and % ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span> carried the strongest ability to predict and discriminate the likelihood of death in patients with HFrEF. The prognosis associated with a given peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> differed by sex. (Exercise Training Program to Improve Clinical Outcomes in Individuals With Congestive Heart Failure; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT00047437">NCT00047437</a>)</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De há muito se conhece o valor prognóstico da prova de esforço cardiorrespiratória (PECR) na insuficiência cardíaca, contudo, esta técnica continua subutilizada em vários países da Europa, entre os quais Portugal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo fala‐nos da importância da PECR, tendo como inédito o facto de comparar múltiplas variáveis, avaliando o seu poder prognóstico relativo. Estudos prévios dedicaram‐se apenas a uma ou duas variáveis, sendo o consumo pico de oxigénio (VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p) das mais estudadas. Outro aspeto relevante e novo no estudo consiste na avaliação em separado destas variáveis, no sexo masculino e feminino. Também é notória, e confere interesse acrescido aos resultados, a grande dimensão da amostra estudada, englobando 2.100 doentes que realizaram PECR e estiveram envolvidos no ensaio multicêntrico <span class="elsevierStyleItalic">HF‐ACTION‐Trial</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, o maior estudo aleatorizado controlado de intervenção de exercício na insuficiência cardíaca, até à data. Neste <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span>, 51% dos doentes eram isquémicos e 28% mulheres, com fração de ejeção ventricular esquerda mediana de 25%, estando<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98% dos doentes em classe funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> ou <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60% em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>). Destes, sabemos que 357 doentes (17%) morreram aos 32 meses de <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up.</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Das PECR realizadas, dez variáveis foram medidas e analisadas, tendo todas, exceto <span class="elsevierStyleItalic">Respiratory Exchange‐Ratio</span> (RER), valor preditivo de mortalidade. O VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p, de há muito reconhecido como ligado ao prognóstico, a duração de exercício da prova e a percentagem prevista do consumo de oxigénio (%ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p) tiveram a maior capacidade para discriminar a probabilidade de morte.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto interessante do estudo foi o facto de evidenciar a diferente importância prognóstica das múltiplas variáveis nos dois sexos. A variável preditora de mortalidade mais forte nas mulheres foi a duração do exercício na prova de esforço, enquanto nos homens foi o VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p. Ajustado para o peso corporal, que sabemos influenciar esta variável e é inferior no sexo feminino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, o VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p teve valores muito diferentes relativos à capacidade para prever mortalidade de 10% a um ano: 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/min nas mulheres e 10,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/min nos homens. Este resultado é concordante com um estudo prévio de menor dimensão unicêntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e a explicação pode estar no facto de as mulheres terem, para o mesmo peso, mais tecido adiposo que os homens, sendo este tecido aerobicamente inativo. Aceitando esta explicação, uma possível solução seria ajustar o VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p para a massa corporal magra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Das implicações clínicas deste resultado, salienta‐se que, de acordo com o presente estudo, o <span class="elsevierStyleItalic">cut‐off</span> habitual usado na indicação para transplante cardíaco de 14ml/kg/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (12ml/kg/min em doentes betabloqueados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>), indexado à massa corporal total, não deveria ser considerado indiferentemente em ambos os sexos, que apresentam diferente constituição corporal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro resultado importante refere‐se ao RER. Este tem sido indicado como determinante para que variáveis como VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p sejam consideradas com valor prognóstico. Foi definido que seria necessário que o RER atingisse 1,1, indicativo de esforço máximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, para que o valor de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p pudesse ser indicativo de mortalidade. Neste estudo, verifica‐se que o RER, mesmo abaixo de 1,05, não afetou o poder preditivo de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/min, que se manteve um forte preditor de mortalidade. Também a eficiência ventilatória (VE/ VCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleItalic">slope</span>) mostrou manter o poder prognóstico, mesmo com baixo RER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da qualidade deste estudo, teremos que ser cautelosos com a generalização dos resultados. Trata‐se de um estudo observacional, em que a população de insuficientes cardíacos era mais nova que a média habitual (idade média 59 anos), com insuficiência cardíaca estável maioritariamente em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>. Como se pode compreender, estes resultados não são extensíveis a doentes com idade superior e insuficiência cardíaca avançada, nomeadamente com dispositivos implantados. Por outro lado, o protocolo utilizado para a PECR foi o de Naughton, que não é usado em muitas instituições, pelo que os resultados poderão ser diferentes com outros protocolos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente artigo, além dos resultados inovadores que apresenta e que se adicionam aos previamente descritos na literatura, chama a atenção para o forte valor prognóstico na insuficiência cardíaca com disfunção sistólica desta ferramenta que é a PECR. Trata‐se de uma técnica não invasiva que deveria estar presente em todos os serviços de cardiologia, nomeadamente com unidades de insuficiência cardíaca. Além das variáveis previamente comentadas, muita informação adicional pode ser derivada a partir de variáveis menos analisadas, como a análise de pulso de oxigénio (<span class="elsevierStyleItalic">oxygen pulse</span>), os dados de ventilação oscilatória no exercício (<span class="elsevierStyleItalic">exercise oscillatory ventilation</span>) e a medição da concentração de dióxido de carbono no final da expiração (<span class="elsevierStyleItalic">end‐tidal CO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente, uma maior utilização desta técnica é recomendável para benefício dos doentes e sua orientação terapêutica. No campo da investigação clínica, seria interessante, utilizando a mesma análise, estudar doentes com insuficiência cardíaca avançada, nomeadamente com ressincronizadores cardíacos implantados, assim como doentes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Keteyian SJ, Patel M, Kraus WE, et al. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 5 | 6 | 11 |
| 2024 Outubro | 37 | 28 | 65 |
| 2024 Setembro | 49 | 23 | 72 |
| 2024 Agosto | 52 | 27 | 79 |
| 2024 Julho | 36 | 28 | 64 |
| 2024 Junho | 38 | 16 | 54 |
| 2024 Maio | 60 | 24 | 84 |
| 2024 Abril | 44 | 23 | 67 |
| 2024 Maro | 25 | 25 | 50 |
| 2024 Fevereiro | 22 | 21 | 43 |
| 2024 Janeiro | 31 | 24 | 55 |
| 2023 Dezembro | 33 | 16 | 49 |
| 2023 Novembro | 51 | 33 | 84 |
| 2023 Outubro | 22 | 15 | 37 |
| 2023 Setembro | 20 | 19 | 39 |
| 2023 Agosto | 24 | 19 | 43 |
| 2023 Julho | 27 | 8 | 35 |
| 2023 Junho | 21 | 12 | 33 |
| 2023 Maio | 39 | 25 | 64 |
| 2023 Abril | 23 | 4 | 27 |
| 2023 Maro | 31 | 20 | 51 |
| 2023 Fevereiro | 28 | 23 | 51 |
| 2023 Janeiro | 25 | 9 | 34 |
| 2022 Dezembro | 30 | 24 | 54 |
| 2022 Novembro | 45 | 22 | 67 |
| 2022 Outubro | 34 | 21 | 55 |
| 2022 Setembro | 22 | 30 | 52 |
| 2022 Agosto | 28 | 29 | 57 |
| 2022 Julho | 19 | 31 | 50 |
| 2022 Junho | 24 | 26 | 50 |
| 2022 Maio | 22 | 28 | 50 |
| 2022 Abril | 30 | 31 | 61 |
| 2022 Maro | 21 | 34 | 55 |
| 2022 Fevereiro | 25 | 28 | 53 |
| 2022 Janeiro | 25 | 34 | 59 |
| 2021 Dezembro | 37 | 22 | 59 |
| 2021 Novembro | 68 | 37 | 105 |
| 2021 Outubro | 39 | 41 | 80 |
| 2021 Setembro | 23 | 34 | 57 |
| 2021 Agosto | 20 | 31 | 51 |
| 2021 Julho | 13 | 17 | 30 |
| 2021 Junho | 30 | 17 | 47 |
| 2021 Maio | 32 | 33 | 65 |
| 2021 Abril | 56 | 27 | 83 |
| 2021 Maro | 40 | 21 | 61 |
| 2021 Fevereiro | 52 | 18 | 70 |
| 2021 Janeiro | 36 | 11 | 47 |
| 2020 Dezembro | 28 | 19 | 47 |
| 2020 Novembro | 25 | 19 | 44 |
| 2020 Outubro | 8 | 5 | 13 |
| 2020 Setembro | 16 | 12 | 28 |
| 2020 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2020 Julho | 19 | 14 | 33 |
| 2020 Junho | 34 | 9 | 43 |
| 2020 Maio | 21 | 3 | 24 |
| 2020 Abril | 20 | 15 | 35 |
| 2020 Maro | 24 | 9 | 33 |
| 2020 Fevereiro | 119 | 16 | 135 |
| 2020 Janeiro | 23 | 8 | 31 |
| 2019 Dezembro | 22 | 7 | 29 |
| 2019 Novembro | 21 | 12 | 33 |
| 2019 Outubro | 32 | 5 | 37 |
| 2019 Setembro | 10 | 4 | 14 |
| 2019 Agosto | 27 | 9 | 36 |
| 2019 Julho | 24 | 9 | 33 |
| 2019 Junho | 31 | 10 | 41 |
| 2019 Maio | 17 | 7 | 24 |
| 2019 Abril | 17 | 7 | 24 |
| 2019 Maro | 38 | 19 | 57 |
| 2019 Fevereiro | 27 | 8 | 35 |
| 2019 Janeiro | 20 | 3 | 23 |
| 2018 Dezembro | 41 | 10 | 51 |
| 2018 Novembro | 32 | 7 | 39 |
| 2018 Outubro | 82 | 20 | 102 |
| 2018 Setembro | 25 | 10 | 35 |
| 2018 Agosto | 23 | 2 | 25 |
| 2018 Julho | 14 | 9 | 23 |
| 2018 Junho | 30 | 4 | 34 |
| 2018 Maio | 33 | 13 | 46 |
| 2018 Abril | 63 | 10 | 73 |
| 2018 Maro | 44 | 8 | 52 |
| 2018 Fevereiro | 33 | 9 | 42 |
| 2018 Janeiro | 32 | 3 | 35 |
| 2017 Dezembro | 57 | 15 | 72 |
| 2017 Novembro | 43 | 12 | 55 |
| 2017 Outubro | 32 | 14 | 46 |
| 2017 Setembro | 28 | 9 | 37 |
| 2017 Agosto | 27 | 11 | 38 |
| 2017 Julho | 21 | 10 | 31 |
| 2017 Junho | 25 | 10 | 35 |
| 2017 Maio | 21 | 7 | 28 |
| 2017 Abril | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Maro | 15 | 16 | 31 |
| 2017 Fevereiro | 31 | 5 | 36 |
| 2017 Janeiro | 24 | 7 | 31 |
| 2016 Dezembro | 22 | 17 | 39 |
| 2016 Novembro | 26 | 21 | 47 |
| 2016 Outubro | 12 | 17 | 29 |
| 2016 Setembro | 22 | 14 | 36 |
| 2016 Agosto | 23 | 28 | 51 |
| 2016 Julho | 23 | 29 | 52 |
| 2016 Junho | 1 | 47 | 48 |
| 2016 Maio | 2 | 0 | 2 |
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