Artigo de revisão
Cardiotoxicidade na terapêutica com antraciclinas: estratégias de prevenção
Cardiotoxicity in anthracycline therapy: Prevention strategies
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Os enormes e contínuos desenvolvimentos verificados a nível terapêutico nas últimas décadas permitiram um aumento da sobrevida destes doentes; todavia, os efeitos adversos causados pelos quimioterápicos, nomeadamente a nível cardíaco, passaram a constituir uma importante causa de morbimortalidade. Estima‐se que a taxa de mortalidade entre doentes oncológicos que desenvolvem cardiotoxicidade seja elevada, com valores superiores a 60% a dois anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; no entanto, o prognóstico pode ser positivamente alterado se houver uma prevenção e uma deteção precoce.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As antraciclinas como a doxorrubicina, daunorrubicina, epirrubicina, mitoxantrona e idarrubicina são os quimioterápicos mais usados na terapêutica farmacológica do cancro e constituem uma reconhecida causa de cardiotoxicidade (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). Os efeitos agudos ou subagudos que se podem manifestar sob a forma de alterações eletrocardiográficas, arritmias ventriculares e supraventriculares, perturbação da condução cardíaca (bloqueios auriculoventriculares ou bloqueios de ramo), disfunção ventricular, aumento do peptídeo natriurético cerebral (BNP) (marcador do aumento da pré‐carga e de insuficiência cardíaca [IC]), miocardite e pericardite, podem ocorrer desde o início do tratamento até duas semanas após o término do mesmo. Estes eventos são relativamente incomuns e, na sua maioria, revertem uma semana após a suspensão do tratamento. Já a cardiotoxicidade crónica pode ser de início precoce, se decorrer no período de um ano após o término da quimioterapia, ou de início tardio, se ocorrer depois deste período. Em qualquer um dos casos, pode verificar‐se disfunção ventricular sistólica ou diastólica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>), que poderá evoluir para cardiomiopatia grave e, inclusivamente, ser causa de morte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Embora alguns estudos sugiram a possibilidade de, através das lesões agudas no miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, se prever o risco de desenvolvimento e gravidade de disfunção ventricular, ainda não está esclarecida a relação entre a toxicidade aguda e a crónica. A questão do diagnóstico de disfunção cardíaca relacionada com a terapêutica oncológica, que tem sido abordada em algumas publicações<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>, baseia‐se, sobretudo, na avaliação de: sintomatologia de IC, exame físico e parâmetros de função ventricular esquerda; uma dessas publicações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> poderá ser considerada referência nesta área.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe uma proposta de classificação para a cardiomiopatia associada ao uso de quimioterápicos, que divide os agentes antineoplásicos em dois tipos: o tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, onde se encontram inseridos fármacos, como as antraciclinas, que provocam essencialmente lesões irreversíveis dependentes da dose utilizada, e o tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, que abrange agentes como o trastuzumab, que não se encontra dependente da dose utilizada e que é, habitualmente, reversível após a descontinuação do tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este segundo tipo não será objeto de abordagem neste artigo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste trabalho, propomo‐nos a abordar possíveis estratégias a aplicar em doentes submetidos a tratamento com antraciclinas, para prevenir ou minorar os seus principais efeitos adversos a nível do cardíaco.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Avaliação inicial</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada a cardiotoxicidade das antraciclinas, todos os doentes candidatos à instituição de um tratamento quimioterápico devem ser avaliados do ponto de vista cardíaco para estabelecer um padrão basal cardiovascular, que permita a comparação durante o regime terapêutico. Esta avaliação deve incluir: elaboração de história clínica e exame físico; realização de um eletrocardiograma (avaliação do ritmo cardíaco e deteção de sinais de isquemia); exame de imagem cardíaca, habitualmente ecocardiograma transtorácico com estudo <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> completo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">Tabelas 3 e 4</a>). Nos casos em que o ecocardiograma não seja esclarecedor, recomenda‐se a realização de ressonância magnética cardíaca (RMC). Os níveis basais de troponinas também devem ser obtidos para futuras comparações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Monitorização terapêutica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante os regimes terapêuticos é importante monitorizar os sinais e sintomas de cardiotoxicidade (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>). O <span class="elsevierStyleItalic">eletrocardiograma</span> de 12 derivações pode ser rotineiramente utilizado na monitorização de arritmias cardíacas decorrentes do efeito tóxico das antraciclinas. No que diz respeito ao acompanhamento e esclarecimento da etiologia de síncopes, que se presumem decorrentes de arritmias ou de bloqueios auriculoventriculares avançados, o recurso ao registo de <span class="elsevierStyleItalic">Holter clássico</span> (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) ou ao <span class="elsevierStyleItalic">registo de eventos</span> poderá ser útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A monitorização da função cardíaca, nomeadamente com <span class="elsevierStyleItalic">ecocardiograma</span>, é aconselhada nos doentes que se encontram a cumprir regimes com antraciclinas. O <span class="elsevierStyleItalic">global longitudinal strain</span> (GLS), obtido através da metodologia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D <span class="elsevierStyleItalic">strain‐speckle tracking</span>, tem‐se revelado um preditor mais sensível de IC do que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, uma vez que, durante o tratamento com antraciclinas, a alteração do primeiro precede a diminuição do segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Não obstante, na prática clínica a fração de encurtamento e a FEVE têm sido os parâmetros mais amplamente utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; no entanto, pela sua «fragilidade», a fração de encurtamento tem vindo a ser menos validada neste contexto. Estas medidas, por se encontrarem dependentes da pré e pós‐carga, não são tão sensíveis na deteção precoce da doença cardíaca pré‐clínica. Diversos estudos sugerem que a avaliação da função diastólica por <span class="elsevierStyleItalic">eco‐Doppler</span> pode constituir um método de deteção precoce de cardiotoxicidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Na presença de uma FEVE <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53% e GLS abaixo do limite do normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabela 6</a>), e/ou níveis aumentados de troponinas, é aconselhável o encaminhamento para consulta de Cardiologia, para que seja efetuada uma avaliação conjunta do risco <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> benefício do tratamento antineoplásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No decorrer do regime terapêutico com antraciclinas, considera‐se que uma diminuição da FEVE em relação ao valor basal se encontra associada ao aumento do risco de eventos cardíacos. Já no que diz respeito ao GLS, apesar de uma redução, relativa ao valor basal, de ‐8% parecer desprovida de significado, uma redução superior a ‐15% é, muito provavelmente, sinónimo de cardiotoxicidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No entanto, para comprovar o diagnóstico, torna‐se essencial a sua confirmação, por repetição do estudo duas a três semanas após primeira deteção. Com o uso da <span class="elsevierStyleItalic">RMC</span> é possível detetar alterações miocárdicas subtis e aumento do volume extracelular, achados consistentes com edema ou fibrose difusa. Apesar de este ser um método bastante sensível e reprodutível para a medição da função cardíaca e caraterização do tecido miocárdico, tem disponibilidade limitada e custo elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Já a <span class="elsevierStyleItalic">angiografia com radionuclídeos</span> é um método disponível e reprodutível mas, como expõe os doentes a radiações ionizantes, contribuindo para um aumento da dose cumulativa de radiação, especialmente quando a medição periódica é requerida, e fornece informação limitada da função diastólica e da morfologia valvular, não deverá ser o método de eleição<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. A <span class="elsevierStyleItalic">biópsia endomiocárdica</span> surge como o exame de maior sensibilidade e especificidade na deteção e monitorização dos efeitos adversos provocados pelas antraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Com este método é possível visualizar‐se a perda de miofibrilas, a vacuolização do citoplasma, dilatação do retículo sarcoplasmático, aumento do número de lisossomas e edema das mitocôndrias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No entanto, o caráter invasivo deste procedimento limita o seu uso na prática clínica. Os <span class="elsevierStyleItalic">biomarcadores</span> têm sido validados em diversos estudos, uma vez que constituem não só métodos específicos de deteção de dano cardiovascular, mas também permitem a determinação da extensão e reversibilidade do mesmo. Assim, enquanto o aumento dos níveis de troponina T e <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> é um indicador de lesão nos cardiomiócitos, os níveis de BNP e de porção N‐terminal do proBNP (NT‐proBNP) podem refletir um aumento do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Daí que, segundo a literatura, a elevação das troponinas pode ser considerada uma medida precoce de deteção de cardiotoxicidade, ao passo que o BNP parece ser menos consistente. Por último, refere‐se que, no caso de a dose de antraciclinas administradas exceder os 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, é aconselhável a realização de avaliações cardíacas antes da administração de ciclos adicionais (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prevenção da cardiotoxicidade</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redução da cardiotoxicidade das antraciclinas associada à manutenção da eficácia terapêutica pode ser obtida através de medidas de prevenção não farmacológicas e farmacológicas.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prevenção não farmacológica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores de risco cardiovascular devem ser detetados e adequadamente tratados aquando do diagnóstico de doença neoplásica. Os doentes devem ser incentivados a adotar um estilo de vida saudável, composto por uma dieta com baixo teor em gorduras saturadas e com restrição salina até 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de sódio por dia, a evitar o consumo de agentes tóxicos como álcool e tabaco, e a manter o índice de massa corporal em valores próximos dos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. A prática de atividade física, de alta ou baixa intensidade, durante o tratamento com antraciclinas aumenta a reserva cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estudos, em modelos animais, têm demonstrado que o exercício pode reduzir a cardiotoxicidade destes agentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Embora o exercício físico se tenha mostrado promissor na melhoria da função cardiopulmonar em sobreviventes de cancro da mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, ainda não existem ensaios clínicos no homem que comprovem o seu papel cardioprotetor. Outra estratégia envolve reduzir, ou mesmo evitar, o uso de fármacos que provocam prolongamento do intervalo QT, nomeadamente antagonistas da 5‐hidroxitriptamina (frequentemente utilizados na prevenção de efeitos adversos da quimioterapia como náuseas ou vómitos), e de anti‐histamínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Salienta‐se, também, a importância de minimizar a exposição à radiação, da correção de distúrbios hidroeletrolíticos e do tratamento de comorbilidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">Tabela 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diminuição da dose de antraciclinas administrada é uma das formas de reduzir a incidência de disfunção sistólica ventricular esquerda (DSVE), como comprovam os resultados obtidos pelo estudo realizado com doses de doxorrubicina de 400, 500 e 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, onde se verificaram incidências de 5, 16 e 26%, respetivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Apesar de as antraciclinas parecerem ter um efeito cardiotóxico independente da dose administrada, vários estudos comprovam que a administração de doses inferiores, e de forma contínua, durante 24‐92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, reduz o risco de lesões cardíacas, sendo inclusivamente descrita como a medida mais efetiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. O aumento do tempo de duração da infusão reduz a cardiotoxicidade sem comprometer a eficácia do tratamento oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, mas uma infusão com duração superior a 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h está associada a maior incidência de estomatite. A única exceção, onde a infusão contínua de doxorrubicina parece não ter um efeito cardioprotetor comparativamente com a dose intravenosa rápida, verifica‐se em crianças com leucemia linfoblástica aguda (LLA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Outros ensaios clínicos avaliaram, através de biópsia endomiocárdica, os danos provocados pela administração de antraciclinas em diferentes esquemas e concluíram que a perfusão contínua provocava danos muito menos significativos, quando comparada com a administração intravenosa rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Estes ensaios clínicos mostraram, também, que os doentes que receberam doses contínuas tiveram maior tolerância para doses cumulativas superiores de doxorrubicina. Embora estudos em modelos animais tenham demonstrado que as concentrações de antraciclinas em tecidos tumorais eram as mesmas, independentemente do método de administração, contínua ou intravenosa rápida, o mesmo não se verificava no tecido cardíaco, onde a infusão rápida atingia concentrações superiores, provocando maior toxicidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevenção farmacológica</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Antioxidantes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de os antioxidantes terem a capacidade de neutralizar a formação de radicais livres provocada pelas antraciclinas e, teoricamente, reduzirem ou prevenirem a cardiotoxicidade, ensaios clínicos com N‐acetilcisteína, coezima Q, L‐carnitina, feniletilamina, amifostina e combinação de vitamina E, vitamina C e N‐acetilcisteína não foram capazes de comprovar o efeito cardioprotetor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Já a eritropoetina e o iloprost<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> mostraram, <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, ser protetoras contra os efeitos cardiotóxicos da doxorrubicina, sem afetar a sua eficácia antitumoral. Será, no entanto, necessário documentar o seu papel cardioprotetor <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>.</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derivados lipossomais</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das opções para a redução dos efeitos adversos cardíacos das antraciclinas é a alteração da apresentação do fármaco ou a associação com outras substâncias, como, por exemplo, os derivados lipossomais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Em estudos que compararam a eficácia da doxorrubicina com a doxorrubicina encapsulada em lisossomas, apesar de não se observarem diferenças na taxa de resposta tumoral, na sobrevida global ou no tempo livre de progressão, verificou‐se que a incidência de IC e de DSVE era inferior nos doentes tratados com a formulação lisossomal. Para além disso, este grupo apresentava menor incidência de outros efeitos adversos, nomeadamente de neutropenia, náuseas, vómitos e diarreia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Dado o seu elevado custo, estes fármacos não são utilizados com frequência e a <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) aprovou a sua administração apenas para o cancro do ovário, sarcoma de Kaposi associado à síndrome da imunodeficiência adquirida e mieloma múltiplo após um ano de tratamento não responsivo a outros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Dexrazoxane</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A administração concomitante de dexrazoxane nos regimes terapêuticos antitumorais manifesta‐se como um mecanismo cardioprotetor, prevenindo o aumento das troponinas e reduzindo a incidência de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Alguns autores atribuíam o efeito cardioprotetor deste quelante do ferro à redução da quantidade de ferro intracelular, o que poderia reduzir a formação de radicais livres induzida pela administração de antraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. No entanto, estudos efetuados com outros quelantes do ferro não se demostraram eficazes na cardioproteção<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>. Tem, também, sido sugerido que o efeito cardioprotetor do dexrazoxane se deve, não só à antagonização da formação do complexo de clivagem da topoisomerase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, como também à rápida degradação da topoisomerase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> beta, sugerindo o envolvimento desta enzima na cardiotoxicidade induzida pela doxorrubicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Quando se avaliou a eficácia da dexrazoxane num estudo com mais 200 crianças com LLA, verificou‐se que limitava a elevação da troponina T em ambos os sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, e que tinha efeito atenuador na redução da fração de encurtamento do VE e na manutenção do rácio espessura‐dimensão do VE a cinco anos, mas apenas em crianças do sexo feminino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Mais recentemente, foram reportados três casos de adultos que realizavam tratamento antineoplásico para o cancro da mama em combinação com dexrazoxane e que desenvolveram leucemia mieloide aguda. No entanto, dois estudos comparativos, placebo <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> dexrazoxane, em crianças com LLA seguidas durante cinco e dez anos, não revelaram diferenças na incidência de malignidade secundária<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. Apesar disso, e tendo por base os efeitos adversos detetados, a FDA e a <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> restringiram o uso de dexrazoxane a adultos do sexo feminino, com cancro da mama metastático, tratados com doses cumulativas de doxorrubicina superiores a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> e que beneficiariam de tratamento adicional com antraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Bloqueadores‐beta</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cardioproteção conferida pelos bloqueadores‐beta (BB) sobre a toxicidade da quimioterapia parece advir do seu efeito antioxidante e das suas propriedades antiapoptóticas, sendo um exemplo de destaque o carvedilol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Este fármaco tem mostrado resultados promissores na diminuição da incidência de cardiomiopatia induzida por antraciclinas, preservando a função sistólica e diastólica. Em crianças, o carvedilol limitou a elevação da troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> e aumentou, quer a fração de encurtamento quer o pico sistólico de <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Segundo alguns estudos, os BB e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), dos quais falaremos de seguida, poderiam prevenir a remodelação verificada na IC através da redução da resposta adrenérgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>. Contudo, não foram observados efeitos cardioprotetores, quer no tratamento com metoprolol quer no tratamento com enalapril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas do recetor da angiotensina</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os IECA e os antagonistas do recetor da angiotensina (ARA) têm mostrado propriedades cardioprotetoras, através de mecanismos potenciais, como a redução do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo, a limitação da remodelação do ventrículo esquerdo (VE) e a diminuição da apoptose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Em crianças, e quando administrado por pelo menos dois anos após o término do regime antineoplásico, o enalapril não demonstrou benefícios na limitação do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> telessistólico da parede ventricular esquerda, nem na diminuição da fração de encurtamento em crianças com DSVE provocada por antraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Contrariamente, em adultos tratados com altas doses de antraciclinas, este fármaco revelou eficácia na prevenção da IC e na prevenção do declínio de parâmetros de avaliação da função cardíaca como a FEVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Estudos em ratos <span class="elsevierStyleItalic">knock‐out</span> para o gene do recetor tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> da angiotensina tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> evidenciaram que a doxorrubicina não provoca cardiotoxicidade neste animais e que a administração de ARA em ratos pode prevenir a cardiomiopatia induzida pela daunorrubicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Apesar de só serem conhecidos dois estudos aleatorizados abordando a função dos ARA, foi demonstrado que o valsartan é capaz de prevenir o prolongamento agudo do intervalo QT corrigido, a dilatação diastólica do VE e a elevação do BNP, durante uma semana de quimioterapia, embora sem efeitos na FEVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> e que o telmisartan é capaz de prevenir a diminuição do pico de <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> durante a administração de altas doses de antraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. No entanto, são necessários mais estudos, com tempo de seguimento superior, para que essa eficácia seja comprovada.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estatinas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As estatinas têm mostrado propriedades antioxidantes e anti‐inflamatórias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Estudos em modelos animais revelaram que a fluvastatina é capaz de atenuar o efeito cardiotóxico induzido pelas antraciclinas, reduzindo o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo, aumentando a expressão da enzima antioxidante mitocondrial superóxido dismutase 2, contribuindo, assim, para menor inflamação cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Num ensaio clínico, onde foi avaliada a eficácia do tratamento contínuo com estatinas em doentes com cancro da mama, em tratamento com antraciclinas, verificou‐se que a incidência de IC era inferior com o uso desses fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Noutro estudo efetuado em doentes com FEVE previamente normal, que foram submetidos a tratamento antineoplásico com antraciclinas, observou‐se, após seis meses, que a FEVE se mantinha inalterada nos doentes tratados com atorvastatina, em comparação com redução de 8% no grupo controlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve, e como ideia final, ser salientado que a evidência da eficácia da prevenção farmacológica é, atualmente, ainda pouco consistente, pelo que a principal estratégia preventiva continua a residir na adequada avaliação prévia dos doentes e na monitorização, seleção e adaptação da dose da terapêutica antioncológica.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamento de insuficiência cardíaca</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após o desenvolvimento de sinais ou sintomas de IC ou da diminuição da FEVE, decorrentes da cardiotoxicidade, o tratamento deve ser feito com base nas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> das sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Apesar da seleção do tratamento a ser aplicado nestas circunstâncias ser importante, um estudo demostrou que o fator preponderante no sucesso diz respeito ao intervalo de tempo decorrido entre o tratamento antineoplásico e o início da instituição da terapêutica para a IC, uma vez que, se este intervalo for superior a seis meses, parece não se verificar recuperação completa da FEVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Perspetivas futuras</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontram‐se, atualmente, em curso diversos estudos com o objetivo de avaliar o grau de proteção conferido por determinadas estratégias terapêuticas, farmacológicas ou não, na prevenção da toxicidade induzida por antraciclinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">Tabela 8</a>). Será necessário, no entanto, um período de alguns anos para que sejam conhecidos os respetivos resultados. Torna‐se, ainda, premente a criação de <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span>, cientificamente reconhecidas, que orientem na avaliação e monitorização clínica destes doentes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusão</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aumento da sobrevida dos doentes submetidos a tratamentos antineoplásicos e o consequente incremento da incidência de cardiotoxicidade induzida pelas antraciclinas estimulam a necessidade de investigar e comprovar os exatos mecanismos que levam a efeitos adversos verificados a nível cardíaco, para que estes sejam evitados. A investigação adicional permitirá que planos de prevenção, específicos e validados, sejam estabelecidos.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres673052" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec679400" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres673051" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec679399" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Avaliação inicial" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Monitorização terapêutica" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Prevenção da cardiotoxicidade" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Prevenção não farmacológica" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Prevenção farmacológica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antioxidantes" ] ] ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derivados lipossomais" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Dexrazoxane" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Bloqueadores‐beta" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas do recetor da angiotensina" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Estatinas" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tratamento de insuficiência cardíaca" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Perspetivas futuras" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusão" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-27" "fechaAceptado" => "2015-12-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec679400" "palabras" => array:4 [ 0 => "Antraciclinas" 1 => "Cardiotoxicidade" 2 => "Prevenção" 3 => "Quimioterapia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec679399" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anthracyclines" 1 => "Cardiotoxicity" 2 => "Prevention" 3 => "Chemotherapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O crescente uso de antraciclinas, aliado ao aumento da sobrevida dos doentes oncológicos, motiva a necessidade de monitorizar os efeitos tóxicos destes fármacos. Para que a sua cardiotoxicidade possa ser detetada, prevenida ou atenuada, torna‐se essencial que todos os doentes sejam, do ponto de vista cardiovascular, submetidos a uma rigorosa avaliação inicial e a um estreito acompanhamento. Diversos ensaios clínicos comprovaram o efeito cardioprotetor produzido por medidas não farmacológicas como o exercício físico, a adoção de um estilo de vida saudável, o controlo de fatores de risco e o tratamento de comorbilidades; foi também verificado um efeito cardioprotetor com estratégias farmacológicas como o uso de bloqueadores‐beta, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, antagonistas do recetor da angiotensina, estatinas, dexrazoxane ou derivados lipossomais. No entanto, atualmente não existe qualquer diretriz científica que oriente as estratégias de prevenção nestes doentes. Com esta revisão propomo‐nos abordar o estado da arte relativo à avaliação, monitorização e, principalmente, à prevenção da cardiotoxicidade provocada pelas antraciclinas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The increasing use of anthracyclines, together with the longer survival of cancer patients, means the toxic effects of these drugs need to be monitored. In order to detect, prevent or mitigate anthracycline‐induced cardiomyopathy, it is essential that all patients undergo a rigorous initial cardiovascular assessment, followed by close monitoring. Several clinical trials have shown the cardioprotective effect of non‐pharmacological measures such as exercise, healthy lifestyles, control of risk factors and treatment of comorbidities; a cardioprotective effect has also been observed with pharmacological measures such as beta‐blockers, angiotensin‐converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor antagonists, statins, dexrazoxane and liposomal formulations. However, there are currently no guidelines for managing prevention in these patients. In this review the authors discuss the state of the art of the assessment, monitoring, and, above all, the prevention of anthracycline‐induced cardiotoxicity.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2397 "Ancho" => 2412 "Tamanyo" => 317784 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Iniciação de um regime potencialmente associado a cardiotoxicidade por antraciclinas.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eco2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D: ecocardiograma 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D; Eco3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D: ecocardiograma 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; GLS: <span class="elsevierStyleItalic">global longitudinal strain;</span> LIN: limite inferior do normal.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Adao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, Liu e Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>, Machado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ca: carcinoma.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos de cardiotoxicidade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos de ação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Utilização terapêutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cardiotoxicidade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="middle">Principais mecanismos:<br>‐ topoisomerase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> beta<br>‐ peroxidação lipídica<br>‐ <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo<br>‐ apoptose e necrose das células cardíacas<br><br>Comprometimento da síntese de DNA, RNA e proteínas, e de fatores de transcrição envolvidos na regulação de genes específicos do coração<br><br>Balanço negativo das proteínas sarcoméricas, nas células cardíacas provocado pela diminuição da expressão proteica e pelo aumento da degradação de miofilamentos. Utilização de terapêuticas combinadas potencia a redução miofilamentar<br><br>Lesões no DNA e alteração da bioenergética ao nível mitocondrial.<br><br>Desequilíbrio na regulação dinâmica da função cardíaca, com alterações na atividade adrenérgica, na adenilcíclase e na homeostasia do cálcio.</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="middle">A formação de um complexo com DNA por conjugação dos anéis planos com pares de bases de nucleótidos provoca inibição dos ácidos nucleicos (DNA e RNA) e a síntese de proteínas. Esta conjugação desencadeia a clivagem do DNA pela topoisomerase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, resultando em atividade citotóxica<br>Inibem a atividade da helicase impedindo a clivagem enzimática da cadeia dupla de DNA, interferindo, assim, com a sua replicação e transcrição<br><br>Estão envolvidas em reações de oxidação/redução através da formação de radicais livres citotóxicos</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doxorrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca avançado do estômago<br>Ca bexiga<br>Ca mama<br>Ca ovários<br>Ca pequenas células do pulmão<br>Ca tiroide<br>Doença de <span class="elsevierStyleItalic">Hodgkin</span><br>Leucemia aguda<br>Linfoma não‐<span class="elsevierStyleItalic">Hodgkin</span><br>Neuroblastoma<br>Sarcoma<br>Tumor de <span class="elsevierStyleItalic">Wilms</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aguda:</span> hipotensão<br>Arritmias<br>Taquicardia<br>Tromboembolismo<br><span class="elsevierStyleItalic">Subaguda:</span> pericardite<br>Miocardite<br><span class="elsevierStyleItalic">Crónica:</span> cardiomiopatia dilatada<br>Disfunção contrátil<br>Insuficiência cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Daunorrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucemia linfoblástica aguda<br>Leucemia mieloide aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Agudas:</span> taquicardia sinusal<br>Taquiarritmias<br>Extrassístoles ventriculares<br>Bloqueio AV<br><span class="elsevierStyleItalic">Crónica:</span> cardiomiopatia dilatada<br>Disfunção contrátil<br>Insuficiência cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Epirrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca avançado do ovário<br>Ca estômago<br>Ca mama<br>Ca pulmão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aguda:</span> taquicardia ventricular<br>Bloqueio auriculoventricular<br>Bloqueio de ramo<br>Bradicardia<br>Tromboembolismo<br><span class="elsevierStyleItalic">Crónica:</span> cardiomiopatia dilatada<br>Disfunção contrátil<br>Insuficiência cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idarrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucemia linfocítica aguda<br>Leucemia mieloide aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aguda:</span> arritmias<br>Fibrilação auricular<br>Enfarte agudo do miocárdio<br>Tromboembolismo<br><span class="elsevierStyleItalic">Crónica:</span> cardiomiopatia dilatada<br>Disfunção contrátil<br>Insuficiência cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mitoxantrona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca avançado da mama<br>Leucemia mieloide aguda em adultos<br>Linfomas não‐<span class="elsevierStyleItalic">Hodgkin</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aguda:</span> arritmias<br>Miocardite<br>Hipertensão arterial<br>Isquemia miocárdica<br><span class="elsevierStyleItalic">Crónica:</span> cardiomiopatia dilatada<br>Disfunção contrátil<br>Insuficiência cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103759.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cardiotoxicidade, farmacocinética e utilização terapêutica das antraciclinas</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Albini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, Seidman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">A presença de um dos critérios apresentados é suficiente para que se estabeleça o diagnóstico de cardiotoxicidade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presença de cardiomiopatia com redução da FEVE, com compromisso global ou com alterações segmentares mais evidentes na região septal; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sintomatologia associada a IC; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deteção de galope S3, taquicardia, ou ambos; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Redução da FEVE de, pelo menos, 5% para níveis inferiores a 55%, com sinais ou sintomas de IC, ou uma queda na FEVE de, pelo menos, 10% para níveis inferiores a 55%, na ausência de sinais ou sintomas, comparativamente com os valores basais do indivíduo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103757.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Critérios utilizados para confirmar ou classificar um diagnóstico preliminar de disfunção cardíaca, definidos pelo Comité de Avaliação e Revisão Cardíaca</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Plana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ASE: American Society of Echocardiography; EAE: European Association of Echocardiography; FC: frequência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; GLS: <span class="elsevierStyleItalic">global longitudinal strain</span>; IAC‐Echo: <span class="elsevierStyleItalic">Intersocietal Accreditation Commission Echocardiography</span>; MAPSE: excursão sistólica do plano do anel mitral; PA: pressão arterial; TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiografia transtorácica padrão</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• De acordo com as <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> ASE/EAE e IAC‐Echo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aquisição de imagem 2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D strain</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Incidência apical: três, quatro e duas câmaras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Obter ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ciclos cardíacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Imagens obtidas simultaneamente mantendo o mesmo <span class="elsevierStyleItalic">frame rate</span> e profundidade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>*<span class="elsevierStyleItalic">Frame rate</span> entre 40‐90 <span class="elsevierStyleItalic">frames</span>/segundo ou ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40% da frequência cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Integral velocidade‐tempo aórtico (tempo/período de ejeção aórtico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Análise da imagem 2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D strain</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Quantificar a <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> segmentar e global (GLS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Mostrar as curvas de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> segmentar na incidência apical num formato quadrangular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Mostrar o <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> global em perspetiva <span class="elsevierStyleItalic">bull's‐eye</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Artefactos da imagem 2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D strain</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Ectopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Respiração \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aquisição de imagem 3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Apical de quatro câmaras, volume total, para avaliar o volume ventricular esquerdo e calcular a FEVE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Resolução espacial e temporal otimizadas para batimentos únicos ou múltiplos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Relatório</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Momento da ecocardiografia em relação à infusão <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> (número de dias antes ou depois) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Sinais vitais (FC, PA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D FEVE/2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D método de <span class="elsevierStyleItalic">Simpson</span> biplano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• GLS (ecocardiógrafo, <span class="elsevierStyleItalic">software</span> e versão utilizadas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Na ausência de GLS, medição do MAPSE medial e lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Ventrículo direito: TAPSE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103760.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendações para o protocolo ecocardiográfico cardio‐oncológico</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Plana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ASE: <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Echocardiography</span>; EAE: <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Echocardiography</span>; Eco2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D: ecocardiograma 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D; Eco3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D: ecocardiograma 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VE: ventrículo esquerdo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Função sistólica ventricular esquerda</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• O ecocardiograma é o método de eleição para a avaliação dos doentes antes, durante e após tratamento oncológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Devem ser realizados cálculos precisos da FEVE através do melhor método disponível no laboratório de ecocardiografia (idealmente Eco3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Quando utilizado o Eco2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, o método biplano de Simpson modificado deve ser a técnica de escolha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• A FEVE deve ser combinada com o cálculo do <span class="elsevierStyleItalic">wall motion score índex</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Na ausência do GLS por <span class="elsevierStyleItalic">speckle‐tracking</span>, é recomendado quantificar a função longitudinal do VE usando a excursão sistólica do plano do anel mitral e/ou o pico de velocidade sistólica (s’) do anel mitral por <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> tecidular pulsado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• A FEVE calculada por Eco2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D falha frequentemente na deteção de pequenas alterações da contratilidade do VE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Função diastólica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Apesar dos parâmetros diastólicos não terem valor prognóstico comprovado na cardiomiopatia induzida por terapêutica com antraciclinas, a avaliação convencional da função diastólica VE, incluindo a estimativa não invasiva das pressões de enchimento do VE, deve ser acrescentada à avaliação da função sistólica VE, segundo as recomendações da ASE/EAE para avaliação da função diastólica com ecocardiografia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103755.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliação ecocardiográfica da função sistólica e diastólica num doente com cancro</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Plana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, Raschi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, Kongbundansuk e Hundley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV: cardiovascular; DAC: doença arterial coronária; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; TFG: taxa de filtração glomerular; VE: ventrículo esquerdo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exames auxiliares de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vantagens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desvantagens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Eletrocardiograma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Não invasivo;<br>Baixo custo;<br>Permite a avaliação do intervalo QT; o seu<br>prolongamento é um reconhecido marcador de cardiotoxicidade; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Não avalia a FEVE;<br>Variabilidade intra e interobservador na avaliação do intervalo QT; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograma/Doppler</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Não invasivo;<br>Baixo custo;<br>Permite a avaliação funcional e morfológica de parâmetros diastólicos (padrão do fluxo venoso pulmonar, razão E/A, tempo de relaxamento isovolumétrico), sistólicos (espessamento da parede durante a sístole, FEVE, fração de encurtamento do VE) e a avaliação da estrutura valvular e do pericárdio; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variabilidade inter e intraobservador;<br>Avaliação da FEVE sujeita a variabilidade e é dependente da qualidade de imagem;<br>Valor preditivo pouco claro na deteção precoce de lesões subclínicas; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Doppler tecidular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Excelente resolução temporal;<br>Permite deteção precoce de lesões subclínicas (através da combinação com marcadores inflamatórios/<span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo);<br>Permite a avaliação funcional das pressões de enchimento (razão E/e’), velocidades, deformação <span class="elsevierStyleItalic">(strain)</span> e taxa de deformação das paredes ventriculares <span class="elsevierStyleItalic">(strain rate) na</span> sístole e na diástole;<br>Permite a deteção de disfunção diastólica isolada; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo de análise superior; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2D strain/speckle tracking – GLS</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superioridade em relação à FEVE na previsão de mortalidade cardiovascular na população geral;<br>Melhor estratificação de risco em pacientes com IC;<br>Capacidade de reconhecer disfunção VE precoce em doentes submetidos a terapêutica cardiotóxica<br>Reprodutível quando realizado por operador experiente; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grande dependência da qualidade de imagem do Eco2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D;<br>Carência de ensaios clínicos a longo prazo que avaliem a capacidade do GLS prever decréscimos persistentes da FEVE ou IC sintomática; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograma</span><br><span class="elsevierStyleItalic">de stress</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Permite a avaliação da reserva contrátil do miocárdio; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Semi‐invasivo;<br>Dados controversos e limitados na deteção precoce de cardiotoxicidade; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Angiografia de radionuclídeos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta reprodutibilidade;<br>Baixa variabilidade interobservador e intraobservador;<br>Validado na determinação da fração de ejeção; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposição a radiação;<br>Baixa resolução espacial e temporal;<br>Volumes ventriculares subestimados;<br>FEVE é sobrestimada em ventrículos com dimensões mais pequenas (crianças e mulheres);<br>Não avalia a função valvular;<br>Informações parcas sobre a função diastólica;<br>Valor preditivo limitado na deteção precoce de lesões subclínicas e de alterações na FEVE; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ressonância magnética</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reprodutível;<br>Ausência de exposição a radiação;<br>Permite a avaliação da perfusão e função miocárdica, pericárdio e deteção de massas miocárdicas;<br>Útil em doentes com má janela ecocardiográfica;<br><span class="elsevierStyleItalic">Gold standard</span> para o cálculo dos volumes do VE e da FEVE;<br>Sequência T2: sensível a aumentos segmentares ou globais do teor de água miocárdico resultante de inflamação, lesão microvascular e dos miócitos; Sequencia T1: fornece informação relativa à lesão miocárdica e fibrose;<br>Contraste (gadolínio) sequência T1: deteção de alterações histopatológicas (vacuolização intracelular), que permitem prever redução da FEVE subsequente;<br>Realce tardio (gadolínio): deteção de fibrose miocárdica associada a prognóstico adverso em doentes com DAC, cardiomiopatia hipertrófica e doenças infiltrativas; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Custo elevado;<br>Disponibilidade limitada;<br>Contraindicado em doentes com dispositivos não compatíveis com ressonância (<span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span>, dispositivos de ressincronização cardíaca e desfibrilhadores implantáveis);<br>Risco de nefrotoxicidade do contraste em doentes com insuficiência renal (TFG <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tomografia</span><br><span class="elsevierStyleItalic">computorizada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagem com boa acuidade;<br>Permite identificar calcificação ou espessamento pericárdico em doentes submetidos a radiação ou cirurgia;<br>Permite visualização das artérias coronárias e avaliação da sua calcificação. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposição a radiação;<br>Presença de calcificação coronária prévia ao tratamento antineoplásico não se mostrou preditora de risco CV nos doentes submetidos a quimioterapia<br>Pouco utilizado para seguimento e deteção de alterações subclínicas da função CV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cintigrafia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Não invasiva;<br>Permite a avaliação funcional e estrutural; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposição a radiação;<br>Disponibilidade limitada;<br>Baixa resolução temporal;<br>Natureza dos dados limitada; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biomarcadores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Não invasivo;<br>Baixa variabilidade interobservador;<br>Permite a avaliação da função cardiovascular e de potenciais sinais de lesão cardíaca;<br>Promissores marcadores na deteção precoce<br>de lesão miocárdica; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valor preditivo indefinido; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biópsia</span><br><span class="elsevierStyleItalic">endomiocárdica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Permite detetar evidências histológicas de lesão cardíaca: perda de miofibrilas, vacuolização do citoplasma, dilatação do retículo sarcoplasmático, aumento do número de lisossomas e edema das mitocôndrias; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Invasivo;<br>Interpretação histológica requer especialista;<br>Não fornece informação funcional;<br>Limitação dos resultados pela quantidade e qualidade da amostra recolhida; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Despiste lesão endotelial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Avaliação alternativa da toxicidade cardiovascular através parâmetros alternativos como as citocinas, as moléculas de adesão e a relação íntima/média da artéria carótida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valor preditivo desconhecido; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Análise genética</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Minimamente invasiva;<br>Permite a avaliação da suscetibilidade individual à cardiotoxicidade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valor preditivo desconhecido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103758.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vantagens e desvantagens dos exames auxiliares de diagnóstico na avaliação da cardiotoxicidade por antraciclinas</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabela 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Takigiku et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">V1: <span class="elsevierStyleItalic">Vivid 7</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">Vivid E9</span> (GE <span class="elsevierStyleItalic">Healthcare</span>); V2: iE33 (<span class="elsevierStyleItalic">Philips Medical Systems</span>); V3: Artida ou Aplio (<span class="elsevierStyleItalic">Toshiba Medical Systems</span>).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0‐19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">20‐29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">30‐39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">40‐49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">50‐59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V1</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐22,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0218 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,1982 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mulher \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐22,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐22,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐22,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐22,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐23,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0348 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p (homem <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> mulher) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4292 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0316 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0178 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0029 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1381 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V2</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐18,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐17,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐16,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐18,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐17,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐16,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐15,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mulher \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐17,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p (homem <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> mulher) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1349 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.0248 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1083 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.4316 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0294 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.0928 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V3</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐18,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐17,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐19,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐18,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐16,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mulher \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐21,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐20,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐18,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐18,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">‐18,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p (homem <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> mulher) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6076 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9787 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9201 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1415 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7374 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0668 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103761.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variação do GLS em função do género, da idade e do ecógrafo</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabela 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doses cumulativas excedentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doses máximas recomendadas (mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doxorrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400‐550 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Daunorrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">550‐800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epirrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">900‐1000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idarrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150‐225 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mitoxantrona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100‐140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doenças CV pré‐existentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Diabetes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Doença vascular periférica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Doença arterial coronária</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Hipertensão arterial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Predisposição genética: sexo feminino, raça negra</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Terapêutica com irradiação mediastínica prévia ou concomitante</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Administração intravenosa em bólus</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Combinação com outros agentes, tais como: ciclofosfamida, trastuzumab e paclitaxel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Período de tempo decorrido desde a conclusão da quimioterapia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Distúrbios eletrolíticos: hipocalcemia e hipomagnesemia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Hemocromatose (mutação C282Y)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Hipertermia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Hepatopatia</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103756.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Doentes com mais de 65 anos ou crianças que podem desenvolver cardiotoxicidade com doses cumulativas inferiores.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Adaptado de Raschi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, Adao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">CV: cardiovasculares.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fatores de risco de cardiotoxicidade com antraciclinas</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabela 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ca: cancro; DSVE: disfunção sistólica ventricular esquerda; FDVE: função diastólica do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; RM: ressonância magnética; TC: tomografia computorizada.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor (referências) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doença \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quimioterápico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Período de seguimento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dados preliminares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Data prevista de conclusão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mavrudis D ClinicalTrials.gov<br>NCT01120171 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distribuição aleatória<br>fase 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclofosfamida <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> doxorrubicina lipossomal encapsulada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 anos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC e RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Maio 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Campbell k ClinicalTrials.gov<br>NCT02006979 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cego<br>fase 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prática de exercício físico agudo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes da infusão de antraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Global longitudinal strain</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dezembro 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cipolla C ClinicalTrials.gov<br>NCT01968200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distribuição aleatória<br>fase 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cancro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enalapril após aparecimento de lesão cardíaca <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> enalapril concomitante à quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">268 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Até um ano após o término tratamento antineoplásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Níveis de troponinas cardíacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Julho 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virani S ClinicalTrials.gov<br>NCT01708798 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Duplamente cego<br>fase 2, 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eplerenona <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FDVE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Maio 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bocchi E ClinicalTrials.gov<br>NCT01724450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Duplamente cego<br>fase 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carvedilol <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 anos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DSVE (10% redução FEVE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Outubro 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Livi L<br>ClinicalTrials.gov<br>NCT02236806 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cego<br>fase 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antraciclinas e Trastuzumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bisoprolol <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> ramipril<br>Bisoprolol <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo<br>Ramipril <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">480 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEVE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Novembro 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Smith K ClinicalTrials.gov<br>NCT02096588 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distribuição aleatória<br>fase 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ca mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sinvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 anos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Global longitudinal strain</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abril 2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1103762.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ensaios clínicos em curso</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:62 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.D. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 175 | 8 | 183 |
| 2024 Outubro | 1320 | 86 | 1406 |
| 2024 Setembro | 1075 | 70 | 1145 |
| 2024 Agosto | 842 | 67 | 909 |
| 2024 Julho | 776 | 59 | 835 |
| 2024 Junho | 793 | 49 | 842 |
| 2024 Maio | 824 | 60 | 884 |
| 2024 Abril | 743 | 54 | 797 |
| 2024 Maro | 662 | 56 | 718 |
| 2024 Fevereiro | 555 | 47 | 602 |
| 2024 Janeiro | 628 | 65 | 693 |
| 2023 Dezembro | 550 | 38 | 588 |
| 2023 Novembro | 682 | 62 | 744 |
| 2023 Outubro | 807 | 65 | 872 |
| 2023 Setembro | 711 | 74 | 785 |
| 2023 Agosto | 534 | 43 | 577 |
| 2023 Julho | 555 | 24 | 579 |
| 2023 Junho | 750 | 68 | 818 |
| 2023 Maio | 892 | 62 | 954 |
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| 2023 Maro | 842 | 80 | 922 |
| 2023 Fevereiro | 519 | 41 | 560 |
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| 2022 Dezembro | 485 | 68 | 553 |
| 2022 Novembro | 820 | 62 | 882 |
| 2022 Outubro | 701 | 57 | 758 |
| 2022 Setembro | 664 | 73 | 737 |
| 2022 Agosto | 619 | 85 | 704 |
| 2022 Julho | 447 | 55 | 502 |
| 2022 Junho | 476 | 77 | 553 |
| 2022 Maio | 372 | 79 | 451 |
| 2022 Abril | 327 | 72 | 399 |
| 2022 Maro | 444 | 61 | 505 |
| 2022 Fevereiro | 365 | 56 | 421 |
| 2022 Janeiro | 400 | 46 | 446 |
| 2021 Dezembro | 300 | 59 | 359 |
| 2021 Novembro | 464 | 77 | 541 |
| 2021 Outubro | 499 | 69 | 568 |
| 2021 Setembro | 408 | 64 | 472 |
| 2021 Agosto | 429 | 77 | 506 |
| 2021 Julho | 480 | 72 | 552 |
| 2021 Junho | 532 | 77 | 609 |
| 2021 Maio | 572 | 87 | 659 |
| 2021 Abril | 1053 | 203 | 1256 |
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| 2021 Fevereiro | 480 | 51 | 531 |
| 2021 Janeiro | 344 | 58 | 402 |
| 2020 Dezembro | 420 | 50 | 470 |
| 2020 Novembro | 504 | 53 | 557 |
| 2020 Outubro | 361 | 42 | 403 |
| 2020 Setembro | 519 | 55 | 574 |
| 2020 Agosto | 356 | 28 | 384 |
| 2020 Julho | 476 | 62 | 538 |
| 2020 Junho | 536 | 49 | 585 |
| 2020 Maio | 525 | 69 | 594 |
| 2020 Abril | 444 | 43 | 487 |
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| 2020 Fevereiro | 464 | 109 | 573 |
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| 2019 Dezembro | 599 | 74 | 673 |
| 2019 Novembro | 974 | 114 | 1088 |
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| 2019 Fevereiro | 216 | 60 | 276 |
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| 2018 Dezembro | 257 | 41 | 298 |
| 2018 Novembro | 299 | 42 | 341 |
| 2018 Outubro | 396 | 60 | 456 |
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| 2018 Maio | 350 | 25 | 375 |
| 2018 Abril | 328 | 20 | 348 |
| 2018 Maro | 448 | 26 | 474 |
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| 2018 Janeiro | 332 | 22 | 354 |
| 2017 Dezembro | 409 | 30 | 439 |
| 2017 Novembro | 158 | 19 | 177 |
| 2017 Outubro | 94 | 23 | 117 |
| 2017 Setembro | 69 | 7 | 76 |
| 2017 Agosto | 62 | 20 | 82 |
| 2017 Julho | 63 | 15 | 78 |
| 2017 Junho | 72 | 19 | 91 |
| 2017 Maio | 95 | 17 | 112 |
| 2017 Abril | 74 | 3 | 77 |
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| 2016 Dezembro | 56 | 7 | 63 |
| 2016 Novembro | 64 | 18 | 82 |
| 2016 Outubro | 80 | 18 | 98 |
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| 2016 Agosto | 66 | 29 | 95 |
| 2016 Julho | 55 | 38 | 93 |
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