Comentário editorial
Tumores cardíacos primários malignos: resultados cirúrgicos
Primary malignant cardiac tumors: Surgical results
José Fragata
Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE, Hospital de Santa Marta, Lisboa, Portugal
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class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC) publica neste número uma revisão sobre tumores cardíacos primários malignos (TCPM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta é uma série de 12 casos sucessivos, colhidos ao longo de 20 anos, num serviço nacional de alto débito, que terá tratado ao longo desse período um total de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>010 doentes, sendo que 123 se apresentaram com tumores cardíacos, entre benignos e malignos. Nesta série, os TCPM representaram 9,8% de todos os tumores envolvendo o coração.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os TCPM são verdadeiramente raros e só estudos longos e multicêntricos logram conseguir números significativos, razão pela qual esta é uma série com bastante relevância. Numa série extensa, com cerca de 550 casos, os TCPM representavam cerca de 0,008% de todas as neoplasias malignas num registo de mais de sete milhões de tumores malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A maior parte dos TCPM são sarcomas de diversos tipos (angiossarcomas, rabdomiossarcomas e leiomiossarcomas), representando cerca de 65‐68% de todos os TCPM, valor este que é muito uniforme na literatura. Seguem‐se os linfomas com 25‐27%, os mesoteliomas e os tumores epitelioides, com cerca de 5‐10% do total, sendo esta também a distribuição no artigo que inspirou este editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. O ligeiro predomínio feminino e a idade próxima dos 50 anos são também coincidentes para a maioria das séries reportadas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os TCPM são normalmente assintomáticos até fases avançadas da doença, causando sintomas pela invasão das cavidades cardíacas, com resultante perturbação da hemodinâmica. Assim sendo, têm uma apresentação tardia, frequentemente por dispneia, dor torácica, palpitações, edema ou derrame pericárdico. Nalguns casos nesta série, como generalizadamente na literatura, alguns doentes apresentam‐se já com invasão local, ultrapassando os limites do órgão e tendo já metastizado à distância, na altura do diagnóstico. É tipicamente o caso dos sarcomas mais comuns, os angiossarcomas, que frequentemente metastizam para o cérebro, o fígado, os pulmões ou os ossos, em fases iniciais.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo não menciona, mas assume‐se que a maior parte dos diagnósticos foram de «massa cardíaca indeterminada», identificada por um ecocardiograma transtorácico ou mesmo transesofágico, mas estes métodos de imagem não permitem definir claramente os bordos de invasão e elucidar a estrutura, por exemplo, por não permitirem separar o tumor de eventuais trombos (um diagnóstico diferencial que por vezes se impõe). Hoje em dia, a tomografia computorizada, sincronizada com o ECG, permite uma melhor definição da estrutura e dos limites de invasão, bem como da proximidade da anatomia coronária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; no entanto, a ressonância magnética nuclear (RMN) é hoje, e em conjugação com as suas novas metodologias associadas (realce tardio e injeção de <span class="elsevierStyleItalic">gadolinium</span>), o método de eleição para diagnosticar e estadear, tanto localmente como à distância, os tumores cardíacos. De notar que, em alguns casos muito particulares, como no melanoma cardíaco metastático, a natureza paramagnética da melanina já permitiu, mesmo, identificar o tipo de tumor por RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nalgumas outras séries, o diagnóstico histopatológico existe já no momento da intervenção, por biopsia endomiocárdica. Na realidade, face a resultados de sobrevida tão reduzida, particularmente nos sarcomas, seria útil investir nos métodos de imagem para melhor selecionar futuramente os candidatos a submeter a cirurgias, por vezes de enorme extensão; tal é particularmente verdade, como os autores também realçam, nos linfomas cardíacos primários, que tendem a responder bem à quimioterapia. Não é referido no artigo se foram excluídos doentes com base na não ressecabilidade local ou na invasão a distância, presumindo‐se uma atitude cirúrgica agressiva, por vezes, somente mesmo para <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>. Nestes casos, na nossa experiência, mesmo com quimioterapia associada, as taxas de recidiva local são muito expressivas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente às técnicas cirúrgicas utilizadas, os resultados expressos no artigo da RPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> expressam bem a qualidade cirúrgica do centro. Assim, em alguns casos foram realizadas ressecções extensas, algumas mesmo por bordos livres de lesão, a que se associaram reconstruções cardíacas valvulares e parietais extensas. Parece importante, como também realçam os autores, conseguir excisões com margens livres de tumor e, no nosso caso, temos recorrido, regularmente, a exames extemporâneos para diagnóstico do tipo do tumor e das margens de excisão, o que, apesar de demorar o tempo operatório, permitirá, quiçá, individualizar as estratégias. Alguns destes doentes apresentam uma vasoatividade própria, normalmente vasoplégia, situação que os autores parecem não ter encontrado, dado que todos os doentes recuperariam sem agentes inotrópicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores referem ainda, mas na discussão, a transplantação cardíaca como uma alternativa possível, mas «discutível». No entanto, em casos selecionados, em que a localização seja estritamente miocárdica e sem metastização à distância, a transplantação cardíaca pode, e deve, ser encarada. Num caso pessoal, de fibrossarcoma do coração, surgido após radioterapia precordial, a transplantação cardíaca após <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> inicial de um tumor do ventrículo direito permitiu uma sobrevida que é hoje já de mais de 15 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre os resultados, não nos surpreende a taxa de sobrevida limitada, que na série reportada é mesmo elogiosamente superior a outras na literatura, assim: na série reportada na RPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, a sobrevida global para os TCPM foi aos dois anos de 41,7%, sendo para os sarcomas de 37,5%. Numa série extensa, de cerca de 550 TCPM, a sobrevida aos cinco anos, na era recente, foi de 19% para todos os TCPM, sendo de 11% para os sarcomas e de 34% para os linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. É possível que a melhoria da quimioterapia adjuvante possa permitir vir, num futuro próximo, a melhorar este quadro, especialmente nos linfomas, já que para os sarcomas é particularmente negro, mesmo apesar da cirurgia feita por margem segura, secundada por quimioterapia e/ou radiação.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo, os TCPM são raros e parece justificada a necessidade de um registo à escala global, que reúna casuística suficiente para análise de impacto das diversas opções terapêuticas. Deve, igualmente, ser dada atenção ao diagnóstico, idealmente fornecendo um tipo histológico antes das intervenções. Para tal, a RMN e a PET <span class="elsevierStyleItalic">scan</span>, parecem hoje melhor posicionadas. Alternativamente, a deteção de marcadores tumorais em circulação poderia dar aí um contributo de grande utilidade. Se estas duas condições vierem a reunir‐se num futuro próximo, a par com a existência de um registo abrangente e a possibilidade de diagnósticos histopatológicos precoces, será então possível entender o comportamento biológico destes tumores e para eles individualizar esquemas terapêuticos integrados, como ocorre hoje para as outras neoplasias, de modo a melhorar‐lhes a sobrevida. O artigo publicado na RPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> é um contributo muito significativo para esse conhecimento.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumores Cardíacos Primários Malignos: Resultados Cirúrgicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 3 | 4 | 7 |
| 2024 Outubro | 35 | 27 | 62 |
| 2024 Setembro | 42 | 22 | 64 |
| 2024 Agosto | 37 | 31 | 68 |
| 2024 Julho | 30 | 24 | 54 |
| 2024 Junho | 28 | 16 | 44 |
| 2024 Maio | 40 | 27 | 67 |
| 2024 Abril | 28 | 19 | 47 |
| 2024 Maro | 33 | 28 | 61 |
| 2024 Fevereiro | 32 | 22 | 54 |
| 2024 Janeiro | 27 | 26 | 53 |
| 2023 Dezembro | 23 | 22 | 45 |
| 2023 Novembro | 28 | 24 | 52 |
| 2023 Outubro | 26 | 16 | 42 |
| 2023 Setembro | 27 | 23 | 50 |
| 2023 Agosto | 25 | 19 | 44 |
| 2023 Julho | 37 | 13 | 50 |
| 2023 Junho | 29 | 11 | 40 |
| 2023 Maio | 30 | 20 | 50 |
| 2023 Abril | 23 | 1 | 24 |
| 2023 Maro | 23 | 20 | 43 |
| 2023 Fevereiro | 19 | 15 | 34 |
| 2023 Janeiro | 20 | 6 | 26 |
| 2022 Dezembro | 23 | 20 | 43 |
| 2022 Novembro | 25 | 25 | 50 |
| 2022 Outubro | 23 | 23 | 46 |
| 2022 Setembro | 30 | 30 | 60 |
| 2022 Agosto | 18 | 32 | 50 |
| 2022 Julho | 22 | 23 | 45 |
| 2022 Junho | 26 | 25 | 51 |
| 2022 Maio | 26 | 25 | 51 |
| 2022 Abril | 27 | 27 | 54 |
| 2022 Maro | 26 | 24 | 50 |
| 2022 Fevereiro | 28 | 22 | 50 |
| 2022 Janeiro | 21 | 25 | 46 |
| 2021 Dezembro | 16 | 28 | 44 |
| 2021 Novembro | 20 | 34 | 54 |
| 2021 Outubro | 28 | 34 | 62 |
| 2021 Setembro | 17 | 35 | 52 |
| 2021 Agosto | 21 | 31 | 52 |
| 2021 Julho | 14 | 23 | 37 |
| 2021 Junho | 33 | 13 | 46 |
| 2021 Maio | 24 | 32 | 56 |
| 2021 Abril | 63 | 63 | 126 |
| 2021 Maro | 59 | 21 | 80 |
| 2021 Fevereiro | 72 | 21 | 93 |
| 2021 Janeiro | 36 | 16 | 52 |
| 2020 Dezembro | 34 | 6 | 40 |
| 2020 Novembro | 21 | 13 | 34 |
| 2020 Outubro | 23 | 21 | 44 |
| 2020 Setembro | 35 | 15 | 50 |
| 2020 Agosto | 27 | 7 | 34 |
| 2020 Julho | 26 | 8 | 34 |
| 2020 Junho | 29 | 8 | 37 |
| 2020 Maio | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Abril | 31 | 20 | 51 |
| 2020 Maro | 45 | 8 | 53 |
| 2020 Fevereiro | 50 | 32 | 82 |
| 2020 Janeiro | 20 | 6 | 26 |
| 2019 Dezembro | 25 | 4 | 29 |
| 2019 Novembro | 49 | 5 | 54 |
| 2019 Outubro | 31 | 4 | 35 |
| 2019 Setembro | 16 | 7 | 23 |
| 2019 Agosto | 25 | 7 | 32 |
| 2019 Julho | 24 | 11 | 35 |
| 2019 Junho | 36 | 6 | 42 |
| 2019 Maio | 25 | 11 | 36 |
| 2019 Abril | 24 | 14 | 38 |
| 2019 Maro | 36 | 9 | 45 |
| 2019 Fevereiro | 60 | 9 | 69 |
| 2019 Janeiro | 69 | 5 | 74 |
| 2018 Dezembro | 51 | 11 | 62 |
| 2018 Novembro | 182 | 6 | 188 |
| 2018 Outubro | 282 | 16 | 298 |
| 2018 Setembro | 62 | 12 | 74 |
| 2018 Agosto | 36 | 10 | 46 |
| 2018 Julho | 26 | 11 | 37 |
| 2018 Junho | 42 | 7 | 49 |
| 2018 Maio | 49 | 9 | 58 |
| 2018 Abril | 68 | 6 | 74 |
| 2018 Maro | 78 | 14 | 92 |
| 2018 Fevereiro | 65 | 5 | 70 |
| 2018 Janeiro | 73 | 9 | 82 |
| 2017 Dezembro | 77 | 20 | 97 |
| 2017 Novembro | 26 | 25 | 51 |
| 2017 Outubro | 37 | 14 | 51 |
| 2017 Setembro | 21 | 7 | 28 |
| 2017 Agosto | 30 | 10 | 40 |
| 2017 Julho | 25 | 9 | 34 |
| 2017 Junho | 30 | 11 | 41 |
| 2017 Maio | 36 | 8 | 44 |
| 2017 Abril | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Maro | 31 | 7 | 38 |
| 2017 Fevereiro | 54 | 5 | 59 |
| 2017 Janeiro | 45 | 4 | 49 |
| 2016 Dezembro | 29 | 6 | 35 |
| 2016 Novembro | 21 | 4 | 25 |
| 2016 Outubro | 28 | 8 | 36 |
| 2016 Setembro | 46 | 6 | 52 |
| 2016 Agosto | 16 | 11 | 27 |
| 2016 Julho | 17 | 6 | 23 |
| 2016 Junho | 5 | 18 | 23 |
| 2016 Maio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 337 | 14 | 351 |
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