Artigo Recomendado do Mês
Progresso hemodinâmico e anatómico da estenose aórtica
Comment on “Haemodynamic and anatomic progression of aortic stenosis”
Filipe Macedo
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Progression of AS was strongly related to baseline haemodynamic severity (+2±3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/year in mild AS,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+4±3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/year in moderate AS and +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5±5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/year in severe AS (p=0.01)), and baseline haemodynamic severity was an independent predictor of haemodynamic progression (p=0.0003). Annualised haemodynamic and anatomic progression rates were significantly correlated (r=0.55, p<0.0001), but AVC progression rate was also significantly associated with baseline haemodynamic severity (+141±133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/year in mild AS,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+279±189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/year in moderate AS and<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+361±293<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/year in severe AS, p<0.0001), and both baseline MPG and baseline AVC were independent determinants of AVC progression (p<0.0001).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions</span>: AS progressed faster with increasing haemodynamic or anatomic severity. Our results suggest that a medical strategy aimed at preventing AVC progression may be useful in all subsets of patients with AS including those with severe AS and support the recommended closer follow‐up of patients with AS as AS severity increases.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Clinical Trial Registration</span>: COFRASA (clinicalTrial.gov number NCT00338676) and GENERAC (clinicalTrial.gov number NCT00647088).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estenose aórtica é a patologia valvular mais frequente: na atualidade, afeta 2‐7% dos indivíduos com mais de 65 anos e é espectável que a sua prevalência aumente dramaticamente com o envelhecimento da população<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia mais frequente é a degenerativa ou fibrocalcífica, e a apresentação clínica clássica inclui dispneia de esforço, angina, tonturas e síncope.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico é habitualmente efetuado por ecocardiografia, técnica que permite confirmar a presença da estenose aórtica (determinação do gradiente médio e cálculo da área valvular), explorar o grau de calcificação e anatomia da válvula, avaliar a função ventricular esquerda e despistar a presença de anomalias associadas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação da calcificação valvular por tomografia computorizada emergiu recentemente como uma alternativa na avaliação da estenose aórtica. O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio da válvula aórtica, expressando o conteúdo de cálcio da válvula, permite uma avaliação anatómica da gravidade da doença, independente das condições de carga e da presença de disfunção ventricular ou outra doença valvular concomitante.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente, foram apontados valores de <span class="elsevierStyleItalic">cut‐off</span> específicos para a definição de estenose aórtica grave: 2065<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU para os homens e 1275<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU para as mulheres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Sabe‐se que o grau de calcificação da válvula aórtica se correlaciona com a gravidade hemodinâmica avaliada por ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Assim, o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio pode constituir uma mais‐valia em situações clinicamente mais desafiantes, como na estenose aórtica de baixo fluxo, baixo gradiente paradoxal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não existe terapêutica farmacológica capaz de atrasar/estagnar a progressão da doença, sendo a substituição valvular a única hipótese de tratamento e alívio dos sintomas. As recomendações internacionais preconizam a intervenção na presença de sintomas e/ou sinais de sinais de sobrecarga ventricular esquerda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A progressão da gravidade da estenose aórtica é altamente variável de indivíduo para indivíduo. Nesse contexto, recomenda‐se uma estratégia de vigilância clínica e ecocardiográfica anual ou bianual, com os custos económicos inerentes.É no contexto de tentar predizer a história natural da estenose aórtica e o <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> cirúrgico adequado que surge o trabalho de Nguyen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, publicado na revista <span class="elsevierStyleItalic">Heart</span>, na qual mereceu inclusivé um comentário editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram envolvidos prospectivamente 149 doentes provenientes dos estudos COFRASA (<span class="elsevierStyleItalic">Aortic Stenosis in Elderly: Determinant of Progression</span>) e GENERAC (<span class="elsevierStyleItalic">Genetic of Aortic Valve Stenosis – Clinical and Therapeutic Implications</span>), a maioria com estenose aórtica de grau ligeiro (estenose aórtica ligeira: 104 doentes; estenose aórtica moderada: 36 doentes; estenose aórtica grave: nove doentes). Ao longo de um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> médio de 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,0 anos, foi avaliada a progressão da gravidade da doença por parâmetros hemodinâmicos derivados por ecocardiografia e pelo grau de calcificação valvular calculado por tomografia computorizada (<span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos hemodinâmicos, verificou‐se uma progressão de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/ano no gradiente médio transvalvular. Documentou‐se uma associação estatisticamente significativa entre o grau de progressão hemodinâmica e a gravidade da estenose aórtica na avaliação basal (ligeira<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/ano, moderada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/ano, grave<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg/ano), indicando que a progressão da doença tende a acelerar com o tempo. Mais ainda, o gradiente médio basal foi um preditor independente da progressão da estenose.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatomicamente, foi documentado um agravamento da calcificação de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>188<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>176<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/ano e este agravamento foi mais marcado em fases mais tardias da doença (ligeira<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/ano, moderada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>279<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/ano, grave<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>361<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>293<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AU/ano). Também o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio basal foi um preditor independente da progressão da estenose.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma expectável, verificou‐se uma correlação positiva entre a gravidade hemodinâmica da estenose e o grau de calcificação valvular, bem como entre o agravamento do gradiente médio e a progressão da calcificação.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De realçar que nem a progressão hemodinâmica, nem a progressão anatómica, foram uniformes e, curiosamente, o sexo e a anatomia valvular (bicúspide <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> tricúspide) não foram preditores independentes de progressão da doença.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação à progressão hemodinâmica da estenose aórtica, os achados deste trabalho corroboram o conceito conhecido de que a progressão da doença tende a acelerar com o tempo e de que os doentes em fases mais tardias da mesma beneficiam de um <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> mais apertado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A novidade deste trabalho reside na avaliação da progressão anatómica da lesão valvular avaliada pelo <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio. Tal como acontece com o gradiente médio, o agravamento do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio é mais rápido em fases mais avançadas da doença. No entanto, de forma interessante, verificou‐se que, ao contrário do que acontece com o gradiente médio que sofre apenas modificações ligeiras, a variação do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio é numericamente muito expressiva. Assim, o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio poderá constituir uma técnica mais sensível e mais reprodutível na avaliação da progressão da estenose aórtica, sobretudo em doentes com comorbilidades que dificultem a valorização do gradiente médio (doença valvular concomitante, disfunção ventricular, hipertensão). Mais ainda, poderá ser de particular interesse estudar a associação entre a distribuição anatómica do cálcio e a gravidade hemodinâmica da lesão valvular.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como referido no comentário editorial de Dweck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, os achados deste estudo mostram que «<span class="elsevierStyleItalic">aortic stenosis begets aortic stenosis</span>» e que haverá uma inexorável progressão, tanto mais rápida quanto mais grave a estenose.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, mantém‐se o desafio de encontrar terapêuticas farmacológicas que interrompam (ou, quem sabe, revertam) este ciclo vicioso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nguyen V, Cimadevilla C, Estellat C, Codogno I, Huart V, Benessiano J, Duval X, Pibarot P, Clavel MA, Enriquez‐Sarano M, Vahanian A, Messika‐Zeitoun D. Heart. 2015 Jun;101(12):943‐7. doi: 10.1136/heartjnl‐2014‐307154. Epub 2015 Feb 5</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B. Iung" 1 => "G. Baron" 2 => "E.G. Butchart" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 2 | 9 |
| 2024 Outubro | 47 | 32 | 79 |
| 2024 Setembro | 44 | 22 | 66 |
| 2024 Agosto | 37 | 27 | 64 |
| 2024 Julho | 37 | 24 | 61 |
| 2024 Junho | 26 | 20 | 46 |
| 2024 Maio | 38 | 23 | 61 |
| 2024 Abril | 27 | 33 | 60 |
| 2024 Maro | 38 | 22 | 60 |
| 2024 Fevereiro | 25 | 29 | 54 |
| 2024 Janeiro | 18 | 29 | 47 |
| 2023 Dezembro | 24 | 19 | 43 |
| 2023 Novembro | 28 | 18 | 46 |
| 2023 Outubro | 22 | 15 | 37 |
| 2023 Setembro | 15 | 21 | 36 |
| 2023 Agosto | 23 | 19 | 42 |
| 2023 Julho | 22 | 9 | 31 |
| 2023 Junho | 22 | 8 | 30 |
| 2023 Maio | 35 | 21 | 56 |
| 2023 Abril | 24 | 7 | 31 |
| 2023 Maro | 32 | 21 | 53 |
| 2023 Fevereiro | 49 | 21 | 70 |
| 2023 Janeiro | 24 | 11 | 35 |
| 2022 Dezembro | 31 | 19 | 50 |
| 2022 Novembro | 39 | 22 | 61 |
| 2022 Outubro | 47 | 23 | 70 |
| 2022 Setembro | 26 | 34 | 60 |
| 2022 Agosto | 27 | 19 | 46 |
| 2022 Julho | 29 | 30 | 59 |
| 2022 Junho | 26 | 16 | 42 |
| 2022 Maio | 19 | 20 | 39 |
| 2022 Abril | 40 | 32 | 72 |
| 2022 Maro | 24 | 35 | 59 |
| 2022 Fevereiro | 18 | 16 | 34 |
| 2022 Janeiro | 37 | 26 | 63 |
| 2021 Dezembro | 27 | 25 | 52 |
| 2021 Novembro | 41 | 34 | 75 |
| 2021 Outubro | 51 | 44 | 95 |
| 2021 Setembro | 28 | 29 | 57 |
| 2021 Agosto | 42 | 32 | 74 |
| 2021 Julho | 25 | 31 | 56 |
| 2021 Junho | 26 | 15 | 41 |
| 2021 Maio | 45 | 26 | 71 |
| 2021 Abril | 30 | 7 | 37 |
| 2021 Maro | 54 | 25 | 79 |
| 2021 Fevereiro | 49 | 10 | 59 |
| 2021 Janeiro | 40 | 17 | 57 |
| 2020 Dezembro | 45 | 7 | 52 |
| 2020 Novembro | 40 | 12 | 52 |
| 2020 Outubro | 20 | 11 | 31 |
| 2020 Setembro | 33 | 12 | 45 |
| 2020 Agosto | 24 | 10 | 34 |
| 2020 Julho | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Junho | 25 | 10 | 35 |
| 2020 Maio | 38 | 4 | 42 |
| 2020 Abril | 37 | 14 | 51 |
| 2020 Maro | 53 | 12 | 65 |
| 2020 Fevereiro | 106 | 22 | 128 |
| 2020 Janeiro | 36 | 6 | 42 |
| 2019 Dezembro | 41 | 5 | 46 |
| 2019 Novembro | 50 | 6 | 56 |
| 2019 Outubro | 38 | 7 | 45 |
| 2019 Setembro | 71 | 5 | 76 |
| 2019 Agosto | 28 | 11 | 39 |
| 2019 Julho | 34 | 14 | 48 |
| 2019 Junho | 44 | 8 | 52 |
| 2019 Maio | 35 | 26 | 61 |
| 2019 Abril | 27 | 6 | 33 |
| 2019 Maro | 97 | 17 | 114 |
| 2019 Fevereiro | 29 | 8 | 37 |
| 2019 Janeiro | 47 | 7 | 54 |
| 2018 Dezembro | 45 | 12 | 57 |
| 2018 Novembro | 56 | 4 | 60 |
| 2018 Outubro | 92 | 18 | 110 |
| 2018 Setembro | 35 | 8 | 43 |
| 2018 Agosto | 31 | 9 | 40 |
| 2018 Julho | 32 | 5 | 37 |
| 2018 Junho | 33 | 6 | 39 |
| 2018 Maio | 50 | 11 | 61 |
| 2018 Abril | 55 | 3 | 58 |
| 2018 Maro | 64 | 12 | 76 |
| 2018 Fevereiro | 33 | 5 | 38 |
| 2018 Janeiro | 29 | 8 | 37 |
| 2017 Dezembro | 67 | 8 | 75 |
| 2017 Novembro | 35 | 15 | 50 |
| 2017 Outubro | 38 | 12 | 50 |
| 2017 Setembro | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Agosto | 32 | 11 | 43 |
| 2017 Julho | 27 | 9 | 36 |
| 2017 Junho | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Maio | 39 | 14 | 53 |
| 2017 Abril | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Maro | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Fevereiro | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Janeiro | 17 | 12 | 29 |
| 2016 Dezembro | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Novembro | 18 | 7 | 25 |
| 2016 Outubro | 14 | 4 | 18 |
| 2016 Setembro | 9 | 8 | 17 |
| 2016 Agosto | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Julho | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Junho | 4 | 14 | 18 |
| 2016 Maio | 1 | 11 | 12 |
| 2016 Abril | 27 | 4 | 31 |
| 2016 Maro | 42 | 34 | 76 |
| 2016 Fevereiro | 90 | 55 | 145 |
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