Caso Clínico
Duas surpresas potencialmente fatais em avaliação pré‐operatória de adulto jovem assintomático
Two potentially fatal surprises in the preoperative assessment of an asymptomatic young adult
Antonio José Lagoeiro Jorge
, Antonio Alves do Couto, Evandro Tinoco Mesquita, Mario Luiz Ribeiro, Celso Vale de Souza Junior, Wolney de Andrade Martins
Autor para correspondência
Universidade Federal Fluminense, Programa de Pós Graduação em Ciências Cardiovasculares, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil
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"<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cardiomiopatia não compactada isolada do ventrículo (CNCV) foi descrita pela primeira vez por Chin et al., em 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. É uma doença rara, classificada como uma cardiomiopatia genética primária pela <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A fisiopatologia da CNCV é atribuída à interrupção durante a vida intrauterina, da compactação da trama que constitui o miocárdio primordial ou fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prevalência da CNCV na população geral não está estabelecida. Os dados existentes são obtidos principalmente de pacientes submetidos ao ecodopplercardiograma. Uma revisão realizada na Suíça identificou 34 casos, o que correspondeu a 0,014% de todos os ecocardiogramas realizados em quinze anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre os pacientes com insuficiência cardíaca (IC), a prevalência de CNCV foi estimada entre 3‐4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A CNCV parece acometer principalmente pacientes do sexo masculino, conforme demonstrado nas quatro principais séries que avaliaram pacientes com CNCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1,4,6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A história familiar de não compactação variou entre 12‐50% em série de relatos de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A herança autossómica dominante é mais comum que a herança ligada ao cromossoma <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> ou herança autossómica recessiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Há um crescente reconhecimento de uma considerável sobreposição nos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> genéticos implicados na origem das principais cardiomiopatias. O compartilhamento foi encontrado para diferentes fenótipos cardiomiopáticos, incluindo fenótipos sobrepostos para CNCV e cardiomiopatia hipertrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Apesar de a sobreposição genética entre a CNCV e as cardiomiopatias hipertróficas, a CNCV ocorre mais comumente associada às doenças congênitas cardíacas e à síndrome de <span class="elsevierStyleItalic">Wolf‐Parkinson‐White</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação pré‐operatória é uma janela de oportunidade para o clínico identificar condições silenciosas e otimizar o tratamento de doenças cardiovasculares prévias. Nos últimos anos, objetivando reduzir desperdícios de recursos com exames, diretrizes de sociedades médicas estabeleceram protocolos para a solicitação de exames pré‐operatórios. Editorial publicado pela <span class="elsevierStyleItalic">Cleveland Clinic</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, que se encontra em conformidade com a <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> diretriz de avaliação pré‐operatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, questiona o valor do eletrocardiograma (ECG) em cirurgias de baixo risco em indivíduos assintomáticos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Relato do caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino, 35 anos, assintomático, com rutura parcial do tendão calcâneo esquerdo, causada por acidente em prática desportiva. Assintomático cardiovascular. Sem história prévia de cardiopatia ou uso de medicamentos, nega tabagismo. Encaminhado pelo cirurgião para avaliação pré‐operatória. Ao exame físico, apresentou pressão arterial de 134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; frequência cardíaca de 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm; sem alterações dignas de nota. Aparelho móvel de imobilização em membro inferior esquerdo (MIE). Telerradiografia do tórax normal, assim como hemograma completo, glicemia, creatinemia, ureia e INR dentro dos valores de referência. Foi realizado ECG, que mostrou bloqueio do ramo esquerdo (BRE) de terceiro grau. Realizado ecocardiograma com <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> tecidual (EDT), com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 61%; volume do átrio esquerdo indexado (VAE‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>) de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; e massa do ventrículo esquerdo indexada (MVE‐<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>) de 94,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Alterações do relaxamento do VE (E’6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/s) e aumento das pressões de enchimento (E/E’<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16). O EDT mostrou uma hipertrabeculação da parede lateral média e septal. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Como o diagnóstico diferencial da CNCV inclui outras formas de miocardiopatia, o paciente foi encaminhado para angiotomografia coronariana que mostrou sinais de embolia pulmonar bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Dosagem de D‐Dímero (2310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL) O eco <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> do sistema venoso do MIE mostrou as veias poplítea e tibial posterior, com material hipoecogénico no seu interior ocluindo parcialmente a luz do vaso. Foi submetido à ressonância magnética cardíaca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>), que mostrou hipertrofia do VE e acentuação do trabeculado subendocárdico médio‐apical, estimado em 22% da massa miocárdica total; presença de realce tardio do miocárdio compatível com fibrose miocárdica anterosseptal medial e basal inferosseptal medial; disfunção ventricular esquerda global moderada, com FEVE estimada de 38%, confirmando o diagnóstico de CNCV.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizado ECG ambulatorial contínuo pelo sistema <span class="elsevierStyleItalic">Holter</span> de 24 horas, que mostrou episódio de taquicardia supraventricular paroxística e extrassístoles ventriculares. Não houve sintomas durante a monitorização. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A CNCV é uma doença rara, caracterizada pelo excesso de trabeculações na parede ventricular e processos intratrabeculares que se comunicam com a cavidade do ventrículo esquerdo. Na maioria dos casos, a doença é diagnosticada na infância, mas o aparecimento dos sintomas pode, em alguns casos, ser atrasado até a idade adulta. A incidência de CNCV é estimada em 0,05% na população adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A não compactação, geralmente, ocorre associada a outras doenças congénitas como defeitos atriais e septais. Por outro lado, a compactação isolada, a qual ocorre na ausência de outras doenças congênitas, é uma apresentação mais rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Critérios diagnósticos para a CNCV, estabelecidos por Jenni et al., permitem a diferenciação da CNCV de outras formas de hipertrofia ventricular esquerda. Os critérios são: (1) a presença de, pelo menos, quatro trabéculas e/ou recessos intratrabeculares; (2) a presença de fluxo de sangue nos recessos intratrabeculares pelo <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> colorido; (3) os segmentos do miocárdio não compactado envolvem o ápice e a porção inferior e média da parede do VE; (4) tipicamente, mostram uma estrutura com duas camadas, com uma razão maior que dois entre a camada subendocárdica não compactada e a camada subepicárdica compactada e; (5) a ausência de anormalidades cardíacas coexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico de CNCV na população adulta é sempre atrasado devido à similaridade da doença com situações clínicas mais comuns, como cardiopatia hipertensiva na fase dilatada, miocardiopatia infiltrativa, miocardiopatia hipertrófica apical e doença endomiocárdica eosinofílica. O diagnóstico precoce da CNCV é importante, devido ao alto risco desses pacientes apresentarem IC, arritmias ventriculares fatais e embolização<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prognóstico desses pacientes é ruim e o estágio final da IC é tratado com transplante cardíaco. As arritmias ventriculares, com risco de vida, têm indicação de implante de desfibrilador. Os principais mecanismos de morte envolvidos na CNCV são a morte súbita e a IC refratária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente aqui relatado, apesar de se encontrar assintomático, é classificado em estágio B para IC (ACCF/AHA) por apresentar alterações estruturais e funcionais (disfunção sistólica) cardíacas. O paciente encontra‐se em alto risco para desenvolver IC sintomática e, por isso, o tratamento deve ser iniciado precocemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A embolia pulmonar diagnosticada nesse paciente parece estar relacionada à imobilização do MIE, não tendo relação com a CNCV, que tem alto risco para tromboembolismo arterial (acidente vascular encefálico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Médicos cardiologistas são convocados de rotina para avaliar o risco de pacientes antes de uma cirurgia. O objetivo da avaliação pré‐operatória é identificar condições subdiagnosticadas que podem aumentar o risco de morbidade e morte peroperatória e, então, sugerir estratégias que possam reduzir tal risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. A avaliação pré‐operatória é sempre multifatorial e fatores de risco para eventos cardíacos no pós‐operatório incluem o tipo de cirurgia e fatores do próprio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Autores recomendam que o ECG não seja feito de rotina, para pacientes com baixo risco cardíaco que irão se submeter a um procedimento cirúrgico de baixo risco. Nestes pacientes, a realização do ECG poderia atrasar a cirurgia desnecessariamente, aumentando os custos do procedimento e gerando mais ansiedade no paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Em dissonância, algumas diretrizes abordam a possibilidade de se solicitar um ECG no pré‐operatório, mas são, na sua maioria, baseados em evidências de baixo nível e opinião de especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A SBC recomenda que a realização de ECG no pré‐operatório deva ser criteriosa e considera que o ECG de rotina em indivíduos assintomáticos, submetidos a procedimento de baixo risco, tenha grau de recomendação <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> e nível de evidência C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso, o ECG, feito por solicitação do cirurgião, mostrou um BRE do terceiro grau e, como existem evidências de que o BRE tem um significado clínico prognóstico mesmo em indivíduos assintomáticos ou sem doença cardíaca, decidiu‐se pela indicação do EDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, que levou ao diagnóstico de CNCV.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusão</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ECG é uma ferramenta de baixo custo e fácil acesso, que pode ser útil na identificação de doenças miocárdicas e arritmias. O seu emprego de rotina no risco pré‐operatório pode ser importante na identificação de condições que se encontram assintomáticas e podem agravar o risco peri‐operatório. No presente caso, o reconhecimento precoce da CNCV, condição que pode levar a IC, eventos trombo‐embólicos, taquiarritmias ventriculares e morte, pode oferecer um melhor cuidado ao paciente. As recomendações da diretriz da SBC para sua não realização de rotina estão embasadas na opinião de especialistas, devendo essa questão ser respondida de forma definitiva, por estudos de metodologia robustos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fontes de financiamento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não houve financiamentos externos para o presente artigo.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vinculação académica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artigo é parte da linha de pesquisa em insuficiência cardíaca pelo curso de Pós‐Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres799450" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec798086" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres799449" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec798087" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Fontes de financiamento" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Vinculação académica" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-20" "fechaAceptado" => "2015-09-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec798086" "palabras" => array:3 [ 0 => "Miocárdio ventricular isolado não compactado" 1 => "Cuidados pré‐operatórios" 2 => "Embolia pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec798087" "palabras" => array:3 [ 0 => "Isolated left ventricular non‐compaction" 1 => "Preoperative care" 2 => "Pulmonary embolism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cardiomiopatia não compactada isolada do ventrículo é uma doença rara, classificada como uma cardiomiopatia genética primária. A doença é caracterizada por insuficiência cardíaca, embolia sistémica e arritmias ventriculares. O diagnóstico é estabelecido pelo ecodopplercardiograma. Relata‐se o caso de adulto jovem assintomático, sem história prévia de cardiopatia, que realizou avaliação pré‐operatória para cirurgia ortopédica de baixo risco. Eletrocardiograma apresentou bloqueio do ramo esquerdo, que suscitou investigação complementar com ecodopplercardiograma, angiotomografia do tórax e ressonância cardíaca. Concluiu‐se pelo diagnóstico de cardiopatia não compactada isolada do ventrículo e embolia pulmonar. Discutem‐se aspetos da avaliação pré‐operatória em pacientes de baixo risco cirúrgico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Isolated left ventricular non‐compaction is a rare disease classified as a primary genetic cardiomyopathy and is characterized by heart failure, systemic embolism and ventricular arrhythmias. The diagnosis is established by Doppler echocardiography. We report the case of an asymptomatic young adult, with no history of heart disease, who underwent preoperative assessment for low‐risk orthopedic surgery. The electrocardiogram showed left bundle branch block, which prompted further investigation with Doppler echocardiography, cardiac computed tomography angiography and cardiac magnetic resonance imaging. A diagnosis of isolated left ventricular non‐compaction and pulmonary embolism was made. Some aspects of preoperative assessment in low‐risk surgical patients are discussed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 680 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 76736 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma – corte apical quatro câmaras, onde se observa a disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo mais localizada na região ântero‐lateral média e apical. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 8 | 4 | 12 |
| 2024 Outubro | 48 | 34 | 82 |
| 2024 Setembro | 67 | 35 | 102 |
| 2024 Agosto | 62 | 31 | 93 |
| 2024 Julho | 54 | 42 | 96 |
| 2024 Junho | 53 | 29 | 82 |
| 2024 Maio | 62 | 24 | 86 |
| 2024 Abril | 69 | 34 | 103 |
| 2024 Maro | 60 | 35 | 95 |
| 2024 Fevereiro | 54 | 29 | 83 |
| 2024 Janeiro | 62 | 25 | 87 |
| 2023 Dezembro | 63 | 35 | 98 |
| 2023 Novembro | 63 | 42 | 105 |
| 2023 Outubro | 53 | 19 | 72 |
| 2023 Setembro | 54 | 20 | 74 |
| 2023 Agosto | 57 | 24 | 81 |
| 2023 Julho | 81 | 18 | 99 |
| 2023 Junho | 57 | 15 | 72 |
| 2023 Maio | 77 | 40 | 117 |
| 2023 Abril | 74 | 16 | 90 |
| 2023 Maro | 139 | 25 | 164 |
| 2023 Fevereiro | 123 | 22 | 145 |
| 2023 Janeiro | 71 | 30 | 101 |
| 2022 Dezembro | 124 | 31 | 155 |
| 2022 Novembro | 127 | 34 | 161 |
| 2022 Outubro | 127 | 25 | 152 |
| 2022 Setembro | 150 | 42 | 192 |
| 2022 Agosto | 100 | 43 | 143 |
| 2022 Julho | 82 | 45 | 127 |
| 2022 Junho | 62 | 25 | 87 |
| 2022 Maio | 69 | 38 | 107 |
| 2022 Abril | 62 | 47 | 109 |
| 2022 Maro | 59 | 41 | 100 |
| 2022 Fevereiro | 50 | 47 | 97 |
| 2022 Janeiro | 94 | 43 | 137 |
| 2021 Dezembro | 48 | 36 | 84 |
| 2021 Novembro | 68 | 47 | 115 |
| 2021 Outubro | 64 | 54 | 118 |
| 2021 Setembro | 77 | 49 | 126 |
| 2021 Agosto | 98 | 56 | 154 |
| 2021 Julho | 86 | 37 | 123 |
| 2021 Junho | 56 | 34 | 90 |
| 2021 Maio | 69 | 50 | 119 |
| 2021 Abril | 133 | 59 | 192 |
| 2021 Maro | 118 | 46 | 164 |
| 2021 Fevereiro | 120 | 29 | 149 |
| 2021 Janeiro | 82 | 29 | 111 |
| 2020 Dezembro | 81 | 28 | 109 |
| 2020 Novembro | 76 | 22 | 98 |
| 2020 Outubro | 127 | 25 | 152 |
| 2020 Setembro | 161 | 30 | 191 |
| 2020 Agosto | 72 | 15 | 87 |
| 2020 Julho | 96 | 27 | 123 |
| 2020 Junho | 101 | 26 | 127 |
| 2020 Maio | 76 | 16 | 92 |
| 2020 Abril | 71 | 23 | 94 |
| 2020 Maro | 124 | 25 | 149 |
| 2020 Fevereiro | 171 | 62 | 233 |
| 2020 Janeiro | 102 | 14 | 116 |
| 2019 Dezembro | 105 | 14 | 119 |
| 2019 Novembro | 196 | 18 | 214 |
| 2019 Outubro | 202 | 21 | 223 |
| 2019 Setembro | 178 | 20 | 198 |
| 2019 Agosto | 100 | 14 | 114 |
| 2019 Julho | 120 | 12 | 132 |
| 2019 Junho | 109 | 32 | 141 |
| 2019 Maio | 74 | 20 | 94 |
| 2019 Abril | 71 | 30 | 101 |
| 2019 Maro | 145 | 22 | 167 |
| 2019 Fevereiro | 103 | 17 | 120 |
| 2019 Janeiro | 65 | 13 | 78 |
| 2018 Dezembro | 62 | 19 | 81 |
| 2018 Novembro | 156 | 11 | 167 |
| 2018 Outubro | 254 | 20 | 274 |
| 2018 Setembro | 53 | 7 | 60 |
| 2018 Agosto | 72 | 11 | 83 |
| 2018 Julho | 46 | 16 | 62 |
| 2018 Junho | 53 | 20 | 73 |
| 2018 Maio | 92 | 17 | 109 |
| 2018 Abril | 105 | 19 | 124 |
| 2018 Maro | 108 | 20 | 128 |
| 2018 Fevereiro | 102 | 7 | 109 |
| 2018 Janeiro | 34 | 4 | 38 |
| 2017 Dezembro | 122 | 16 | 138 |
| 2017 Novembro | 45 | 16 | 61 |
| 2017 Outubro | 45 | 17 | 62 |
| 2017 Setembro | 36 | 14 | 50 |
| 2017 Agosto | 44 | 9 | 53 |
| 2017 Julho | 22 | 10 | 32 |
| 2017 Junho | 38 | 16 | 54 |
| 2017 Maio | 53 | 11 | 64 |
| 2017 Abril | 43 | 10 | 53 |
| 2017 Maro | 73 | 85 | 158 |
| 2017 Fevereiro | 138 | 106 | 244 |
| 2017 Janeiro | 35 | 6 | 41 |
| 2016 Dezembro | 38 | 21 | 59 |
| 2016 Novembro | 42 | 16 | 58 |
| 2016 Outubro | 38 | 18 | 56 |
| 2016 Setembro | 41 | 12 | 53 |
| 2016 Agosto | 40 | 28 | 68 |
| 2016 Julho | 36 | 24 | 60 |
| 2016 Junho | 2 | 50 | 52 |
| 2016 Maio | 3 | 0 | 3 |
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